肺结节的评估课件.pptx

2013 美 国 胸 科 医 师 学 会 （ ACCP） 肺 结 节 评 估 指 南2015 肺 部 结 节 诊 治 中 国 专 家 共 识2016 中 国 肺 部 结 节 分 类 、 诊 断 与 治 疗 指 南2016 亚 洲 共 识 指 南 ： 肺 结 节 的 评 估杭 州 艾 迪 康 健 康 体 检 中 心 明 恒 泰 l 孤 立 性 肺 结 节 (经 典 定 义 )： 单 发 、 球 形 、 边 界 清 楚 、 直 径 3cm的 高 密 度 阴 影 ， 周 围 完 全 由 充 气 的 肺 组 织 包 绕 不 伴 有肺 不 张 、 肺 门 肿 大 和 胸 腔 积 液l 亚 厘 米 级 结 节 ： 直 径 8mm， 形 态 可 呈 球 形 或 非 球 形 。 两 种形 态 均 可 见 于 恶 性 结 节l 肺 内 小 结 节 ： 直 径 10mml 肿 块 (masses)： 直 径 3cm的 病 灶 被 称 为 肿 块 而 不 再 称 为 结节 。 在 明 确 诊 断 前 原 则 上 应 认 为 恶 性原 来 的 胸 片 发 现 的 0.2%到 现 在 肺 癌 低 剂 量 CT筛 查 研 究 中 的 约 4060%肺 癌 基 线 筛 查 时 发 现 小 结 节 病 变 占 8%51% 7个 CT肺 癌 筛 查 研 究 表 明 ：不 同 大 小 的 肺 结 节 的 恶 性率 为 5 mm 0 1 % 5 -1 0 mm 6 2 8 % 1 1 -2 0 mm 3 3 6 4 % 2 0 mm 6 4 8 2 %在 无 癌 症 病 史 的 患 者 5mm的 极 小 肺 结 节 恶 性 比 例 低 于 1%Midthun等 发 现 ： 不 同大 小 结 节 的 恶 性 可 能 性比 率 为 3 mm 0.2% 4-7 mm 0.9% 8-20 mm 18% 20 mm 50% 实 性 结 节 可 能 为 ：良 性 肉 芽 肿局 部 瘢 痕肺 内 淋 巴 结原 发 恶 性 肿 瘤 、 转 移 瘤 亚 实 性 结 节 ：一 过 性 出 现 的 亚 实 性 结 节 往 往 是 良 性 的 ， 代 表 出 血 或 感 染持 续 存 在 的 亚 实 性 结 节 可 能 代 表 不 同 类 型 的 腺 癌无 论 是 良 性 肺 结 节 还 是 恶 性 肺 结 节都 能 在 CT 上 显 示 实 性 或 半 实 性 影 像 肺 半 实 性 结 节 伴 分 叶 征 实 性 结 节横 断 扫 描 1mmCT， 左上 肺 显 示 一 可 疑 的 毛刺 状 实 性 结 节 （ 箭 ） 。外 科 手 术 证 实 为 浸 润性 腺 癌 8mm孤 立 性 实 性 非 钙 化 结 节 的 监 测直 径 8 mm的 孤 立 性 实 性 非 钙 化 结 节推 荐 3 个 月 进 行 CT随 访同 时 结 合 正 电 子 放 射 断 层 （ PET） 和 CT（ PET/CT） ，或 /和 组 织 活 检 8 mm孤 立 结 节 的 肺 癌 平 均 风 险 仅 约 为 3 %， 但 对一 些 特 定 的 患 者 来 说 ， 风 险 可 以 明 显 高 于 3 % 6 mm的 实 性 结 节 无 需 全 部 常 规 随 访 ， 6 mm的 结 节 其 肺 癌 的 风 险 1 %， 即 使 在 高 危 患 者 群 假 如 结 节 虽 6 mm但 形 态 可 疑 ， 位 于 上 叶 ， 或 两 项均 符 合 者 ， 其 肺 癌 的 风 险 率 增 加 至 1 %5 %， 应 该 根据 患 者 的 伴 随 疾 病 及 患 者 的 个 人 意 愿 ， 考 虑 在 第 1 2个 月 进 行 随 访 不 推 荐 更 早 期 的 随 访 ； 经 验 表 明 ， 这 样 小 的 结 节 ，即 使 为 恶 性 ， 在 1 2 个 月 的 时 间 内 罕 有 进 展 ， 而 短 期随 访 检 查 显 示 其 无 明 显 变 化 反 而 会 误 导 其 为 良 性 6 -8 mm孤 立 实 性 非 钙 化 结 节 推 荐 在 6 -1 2 个 月 间 作 首 次 随 访 ， 在 1 8 -2 4 个 月 时 再 次随 访 这 种 大 小 的 结 节 恶 性 的 平 均 风 险 约 为 0 .5 %2 .0 %， 从众 多 筛 查 研 究 的 结 果 推 导 而 来 ， 最 瞩 目 的 如PanCan,BCCA,及 NELSON等 研 究 准 确 的 随 访 间 隔 应 该 根 据 个 体 的 风 险 因 素 和 个 人 意愿 来 进 行 调 整 有 些 患 者 的 结 节 是 否 稳 定 不 确 定 时 ， 需 进 一 步 监 测 。但 无 论 如 何 ， 两 次 随 访 检 查 对 绝 大 多 数 结 节 来 讲 已经 足 够 多 发 实 性 非 钙 化 性 结 节 直 径 6 mm， 推 荐 不 需 常 规 随 访 。 这 种 大 小 的 小 结 节 通 常 是 良 性 的 。 最 常 见 于 炎 症 后 遗 留 的 已 经 愈合 的 肉 芽 肿 （ 尤 其 见 于 好 发 特 定 真 菌 感 染 的 地 区 ） 或 肺 内 淋 巴 结 在 高 风 险 患 者 ， 可 以 考 虑 1 2 个 月 后 进 行 随 访 如 至 少 有 一 个 结 节 直 径 6 mm者 推 荐 约 3 -6 个 月 随 访 6 mm不 推 荐 常 规 随 访 。 6 mm的 磨 玻 璃 结 节非 常 多 见 ， 不 推 荐 对 每 一 例 患 者 进 行 扫 描 随 访 但 是 ， 应 有 选 择 地 对 大 小 接 近 6 mm， 同 时 形 态可 疑 ， 或 伴 有 其 他 风 险 因 数 病 例 进 行 随 访 。 建 议 对 处 于 高 风 险 的 特 定 病 例 进 行 2 -4 年 的 随 访 1 0 %的 此 类 结 节 会 增 大 ， 接 近 1 %的 结 节 经 过 多年 后 会 进 展 为 腺 癌 6 mm推 荐 在 6 -1 2 个 月 进 行 随 访 扫 描 ， 此 后每 2 年 随 访 一 次 满 5 年 大 量 的 文 献 报 告 已 经 显 示 6 mm或 更 大 的 纯 磨玻 璃 结 节 随 访 5 年 是 安 全 的 ， 通 常 经 过 3 -4 年即 可 确 诊 其 是 否 增 大 ， 或 有 少 数 病 例 被 诊 断发 展 成 浸 润 性 癌 有 些 患 者 对 等 待 1 2 月 才 随 访 感 到 不 安 ， 在 这种 情 况 下 ， 可 以 提 前 随 访 ， 因 为 这 类 病 灶 可能 会 被 吸 收 或 没 有 变 化 ， 使 患 者 得 到 安 慰 右 上 肺 横 断 1mm薄 层 CT显 示 一6mm部 分 实 性 结 节 ， 实 性 部 分 4mm 4个 月 后 复 查 ， 没 有 经 过 任 何 治 疗 病灶 吸 收 ， 符 合 良 性 病 因 ， 如 局 灶 性 感染 部 分 实 性 结 节 是 指 拥 有 实 性 成 分 ， 大 磨 玻 璃 成分 50%。 若 CT 显 示 实 性 成 分 较 多 ， 浸 润 性病 变 的 可 能 性 越 大 。 尽 管 经 验 性 抗 菌 治 疗 会 给 病 人 带 来 一 定 的 伤 害 ，但 如 果 患 者 肺 癌 的 发 病 风 险 低 ， 如 抗 结 核 治 疗或 抗 菌 治 疗 可 以 考 虑 选 择 。 6 mm不 推 荐 常 规 随 访 ， 这 类 结 节 的 临 床 处 理 与 同 等 大 小 的 纯 磨玻 璃 结 节 一 样 6 mm， 其 实 性 成 分 直 径 6 mm者 推 荐 3 -6 个 月 随 访 ， 然 后 每 年 随 访 一 次 至 少 满 5 年 孤 立 性 部 分 实 性 结 节 其 实 性 成 分 6 mm， 应 考 虑 3 -6 个 月 的 短 期 随 访 CT以 评 价 结 节 是 否 存 在 。 结 节 的 形 态 出 现 特 别 可 疑 征 象 者 （ 如 边 缘 分 叶或 含 有 囊 性 成 分 ） ， 实 性 成 分 增 多 ， 或 实 性 成 分 8 mm， 推 荐 PET/CT、活 检 、 或 切 除 大 量 的 证 据 使 我 们 坚 信 ， 实 性 成 分 越 多 ， 浸 润 和 转 移 的 风 险 越 高 。实 性 成 分 5 mm与 可 能 的 局 灶 浸 润 相 关 部 分 实 性 结 节 可 由 短 暂 的 感 染 所 致 ， 短 期 随 访 可 以 观 察 到 吸 收 。推 荐 在 3 -6 个 月 间 至 少 进 行 一 次 随 访 ， 病 灶 依 然 存 在 者 ， 推 荐 每 年随 访 一 次 满 5 年 ， 评 价 实 性 部 分 的 稳 定 性 直 径 6 mm者 必 须 考 虑 感 染 性 原 因 。 如 果 病 灶在 3 -6 个 月 首 次 随 访 后 保 持 不 变 ， 推 荐 随 访 2 -4年 以 确 定 其 稳 定 性 多 发 亚 实 性 结 节 病 灶 中 ， 如 至 少 有 一 个 结 节6 mm， 须 考 虑 感 染 性 病 因 。 如 果 结 节 在 3 -6 个月 依 然 存 在 ， 要 考 虑 多 发 的 原 发 性 腺 癌 可 疑 结 节 超 过 一 个 时 ， 与 孤 立 结 节 相 比 ， 其 肺癌 的 总 体 可 能 性 会 增 加 危 险 因 素 为 患 者 和 结 节 本 身 特 征 即 使 同 样 的 结 节 ， 患 者 不 同 背 景 会 导 致 结 节 良 恶 性 概 率 不 同 重 度 吸 烟 史 石 棉 、 放 射 性 物 质 暴 露 家 族 史 年 龄 性 别 （ 男 女 ） 种 族 （ 黑 人 白 色 ） 结 节 大 小 、 部 位 、 形 态 、 数 量 、 增 长 速 度 肺 气 肿 和 肺 纤 维 化肺 结 节 其 良 恶 性 的 可 能 性 受 上 列 因 素 的 影 响 恶 性 病 变 的 风 险 因 素 结 节 的 多 样 性 结 节 总 数 计 数 为 1 到 4 个 时 ， 原 发 性 肺 癌 的 风 险 增 加 但 当 计 数 为 5 个 或 更 多 者 ， 风 险 反 而 降 低 ， 这 些 结 节 绝 大 多 数 为 之 前的 肉 芽 肿 性 感 染 性 疾 病 所 遗 留 结 节 的 增 长 率 实 性 肺 癌 的 容 积 倍 增 时 间 已 经 明 确 （ 容 积 倍 增 1 倍 相 当 于 直 径 增 加2 6 %） ， 倍 增 时 间 幅 度 在 1 0 0 4 0 0 天 之 间 的 占 大 多 数 。 亚 实 性 肺 癌 结 节 ， 即 相 当 于 原 发 腺 癌 ， 生 长 更 为 惰 性 是 非 常 普 遍 的 ，其 平 均 倍 增 时 间 大 约 为 3 -5 年 生 长 速 度 ： 倍 增 时 间 为 20-400天 （ 大 多 数 的 实 性 结 节 200天 ） ； 如 果 增 长 速 度非 常 快 提 示 是 感 染 或 炎 症 。 （ 容 积 增 加 一 倍 ， 直 径 增 加 26%） 位 置 ： 肺 结 节 分 布 在 两 肺 上 叶 恶 性 病 变 的 可 能 性 较 大 （ 亚 洲 因 肺 结核 发 病 率 较 高 导 致 其 诊 断 的 意 义 减 低 ） 边 缘 ： 分 叶 状 与 恶 性 密 切 相 关 ， 胸 膜 凹 陷 征 -浸 润 的 腺 癌 空 洞 ： 不 规 则 厚 壁 空 洞 （ 壁 厚 15 mm） 与 恶 性 病 变 相 关 大 小 ： 结 节 随 着 其 最 大 直 径 的 增 大 其 恶 性 病 变 的 可 能 性 也 逐 渐 增大 （ 2 cm的 结 节 为 恶 性 的 可 能 性 较 大 ， 但 2 cm的 结 节 也 不 能 排除 恶 性 病 变 的 可 能 性 ） 钙 化 ： 结 节 内 钙 化 为 小 斑 点 靠 近 边 缘 时 ， 为 恶 性 病 变 的 可 能 性 大 其 他 ： 血 管 集 束 征 、 支 气 管 充 气 征 右 肺 下 叶 纯 磨 玻 璃 密 度 结 节 ， 2年 复 查 增 大 ， 手 术 证 实 为 恶 性