病理学肾盂肾炎课件.ppt

肾 盂 肾 炎 一 概 述(一 )细 菌 感 染 引 起 的 累 及 肾 盂 、 肾 间 质 和 肾小 管 的 炎 性 疾 病 ， 是 泌 尿 系 统 的 多 发 病 ，常 见 病 ， 分 为 急 性 和 慢 性 两 类 ， 女 性 多 见 ，男 女 发 病 率 1： 10。(二 )临 床 症 状 ： 发 热 ， 腰 部 酸 痛 ， 血 尿 ， 脓尿 ， 晚 期 可 以 出 现 肾 功 能 不 全 和 高 血 压 ，甚 至 是 尿 毒 症 。 急 性 肾 盂 肾 炎 细 菌 感 染 引 起 的 肾 盂 、 肾 间 质 和 肾 小 管 化 脓 性 炎 症 下 尿 路 感 染 的 重 要 部 分 , 急 性 肾 盂 肾 炎 多 为 单 一 细 菌 感 染 两 条 感 染 途 径 ： n 血 源 性 (下 行 性 )感 染 ： 败 血 症 或 感 染 性 心 内 膜 炎 引 起 ， 累及 双 肾 。 致 病 菌 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 。 n 上 行 性 感 染 ： 主 要 感 染 途 径 。 下 尿 路 感 染 引 起 。 致 病 菌 为革 兰 阴 性 杆 菌 。 单 侧 或 双 侧 性 病 变 。 主 要 致 病 因 素 ： 尿 道 粘 膜 损 伤 、 尿 路 梗 阻 和 膀 胱 输 尿 管 反流 等 。一 概 述 泌 尿 道 逆 行 血 液 循 环大 肠 杆 菌 G- 葡 萄 球 菌 G梗 阻 逆 流 脓 毒 血 症 ， 抵 抗 力 单 侧 多 双 侧 多肾 盂 炎 较 重 ， 向 皮 质 条 索 状 蔓 延 肾 小 球 或 间 质 化 脓 性 炎 ，向 髓 质 ， 肾 盂 蔓 延 肾 盂 肾 炎 不 同 感 染 途 径 的 比 较 上 行 感 染 血 源 性 感 染 途 径 病 因 发 病 因 素 部 位 病 变 特 点 泌 尿 道 逆 行 血 液 循 环大 肠 杆 菌 G- 葡 萄 球 菌 G梗 阻 逆 流 脓 毒 血 症 ， 抵 抗 力 单 侧 多 双 侧 多肾 盂 炎 症 较 重 ， 向皮 质 条 索 状 蔓 延 肾 小 球 或 间 质 化 脓 性 炎 ，向 髓 质 ， 肾 盂 蔓 延 二 病 理 变 化 n 上 行 性 感 染 病 变 可 为 单 、 双 侧 性 。 血 源 性 感 染 多为 双 侧 性 。 (一 )大 体 ： n 肾 脏 增 大 ， 表 面 充 血 ， 有 散 在 、 稍 隆 起 的 黄 白 色脓 肿 ， 周 围 见 紫 红 色 充 血 带 。 n 病 灶 可 弥 漫 可 局 限 。 多 个 病 灶 可 融 合 ， 形 成 大 脓肿 。 n 切 面 肾 髓 质 内 见 黄 色 条 纹 ， 并 向 皮 质 延 伸 ， 可 有脓 肿 形 成 。 n 肾 盂 粘 膜 充 血 水 肿 ， 表 面 有 脓 性 渗 出 物 。 严 重 时 ，肾 盂 内 有 脓 汁 蓄 积 。 肾 肿 大 ， 表 面 充 血 、有 黄 白 色 大 小 不 等 脓 肿 ,切 面 肾 髓 质 内 见 黄 色 条纹 ， 向 皮 质 延 伸 ； 肾 盂粘 膜 充 血 、 出 血 ， 表 面积 脓 (二 ) 镜 下 ： 灶 状 的 间 质 性 化 脓 性 炎 或 脓 肿 形 成 和 肾 小 管 坏 死 肾 间 质 有 大 量 中 性 粒 细 胞 浸 润 ， 肾 小 管 腔 内 有脓 性 渗 出 物 。肾 间质 化脓 性炎 n 上 行 性 感 染 ： 肾 盂 （ 局 部 粘 膜 充 血 ， 组 织 水 肿并 有 大 量 中 性 粒 细 胞 浸 润 ， 脓 肿 形 成 ） 肾 间质 肾 小 管 （ 肾 小 管 内 充 满 中 性 粒 细 胞 ， 可 形成 中 性 粒 细 胞 管 型 ， 上 皮 细 胞 变 性 、 坏 死 ） 。很 少 累 及 肾 小 球 。 n 血 源 性 感 染 ： 肾 皮 质 肾 小 球 肾 小 管 肾 间质 肾 盂 。n 急 性 期 后 ， 中 性 粒 细 胞 减 少 ， 巨 噬 细 胞 、 淋 巴细 胞 及 浆 细 胞 增 多 。 局 部 胶 原 纤 维 增 多 ， 形 成疤 痕 。 伴 肾 盂 和 肾 盏 的 变 形 。 三 并 发 症 n 坏 死 性 乳 头 炎 (necrotizing papillitis) n 肾 盂 积 脓 (pyonephrosis) n 肾 周 围 脓 肿 (perinephric abscess) 肾 盂 积 脓 四 临 床 病 理 联 系 (一 )全 身 ： 起 病 急 ， 发 热 、 寒 战 ， 白 细 胞 增 多(二 )腰 痛 、 肾 区 扣 击 痛 (三 )尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 (四 )脓 尿 、 菌 尿 、 蛋 白 尿 、 管 型 尿 、 血 尿 另 外 ， 由 于 病 变 呈 灶 性 分 布 ， 并 且 很 少 累 及 肾小 球 ， 一 般 不 出 现 高 血 压 ， 氮 质 血 症 和 肾 功 能衰 竭 五 预 后n 积 极 合 理 治 疗 痊 愈 （ 大 多 数 ） n 梗 阻 、 返 流 因 素 持 续 存 在 ， 免 疫 力 低 ，治 疗 不 当 慢 性 肾 盂 肾 炎 慢 性 肾 盂 肾 炎 一 概 述n 病 变 特 点 ： 慢 性 间 质 性 炎 症 、 纤 维 化 和 疤痕 形 成 ， 伴 肾 孟 和 肾 盏 的 纤 维 化 和 变 形 。是 活 动 性 炎 症 与 再 生 ， 纤 维 化 和 瘢 痕 形 成交 织 进 行 所 导 致 的 综 合 改 变 。n 慢 性 肾 功 能 衰 竭 常 见 原 因 之 一 三 病 理 变 化 n (一 )大 体 ： 体 积 缩 小 ， 上 、 下 极 不 规 则 疤痕 ， 病 变 两 侧 不 对 称 ， 切 面 皮 髓 质 界 限 不清 ， 肾 乳 头 萎 缩 ， 肾 盏 和 肾 盂 变 形 ， 肾 盂粘 膜 粗 糙 。 (二 )镜 下 ： 慢 性 非 特 异 性 炎 1.局 灶 性 的 间 质 纤 维 化 和 淋 巴 细 胞 、 浆 细 胞 浸 润 。 2.部 分 肾 小 管 萎 缩 ， 部 分 扩 张 ， 腔 内 有 均 质 红 染 的 胶样 管 型 。 3.肾 盏 粘 膜 及 粘 膜 下 组 织 慢 性 炎 细 胞 浸 润 及 纤 维 化 。 4.细 、 小 动 脉 玻 璃 样 变 和 硬 化 。 5.后 期 部 分 肾 小 球 纤 维 化 和 玻 璃 样 变 。 6.急 性 发 作 时 ， 出 现 大 量 中 性 粒 细 胞 浸 润 ， 并 有 小 脓肿 形 成 。 肾 盂 粘 膜 和 肾 间 质 纤 维 组 织 增 生 及 淋 巴 细 胞 、 浆 细 胞 浸 润 。部 分 肾 小 球 纤 维 化 、 玻 变 ， 肾 小 管 萎 缩 慢 性 肾 盂 肾 炎肾 盂 粘 膜 慢 性 炎 性 细 胞 浸 润 三 临 床 病 理 联 系 (一 )间 歇 性 无 症 状 性 菌 尿 或 急 性 肾 盂 肾 炎 症 状 的 间 隔 性 发 作 (二 )多 尿 、 夜 尿 肾 小 管 病 变 较 严 重 ， 尿 浓 缩 功 能(三 )低 钠 、 低 钾 血 症 、 代 谢 性 酸 中 毒 多 尿 引 起 钠 钾 丢 失(四 )高 血 压 肾 组 织 纤 维 化 和 肾 小 管 硬 化 ， 肾 组 织 缺 血 ，肾 素 增 加(五 )氮 质 血 症 、 尿 毒 症 肾 组 织 大 量 破 坏 四 结 局 ： 及 时 治 疗 并 消 除 诱 发 因 素 ， 病 情 可 被控 制 。 严 重 者 可 发 生 尿 毒 症 ， 也 可 因 高血 压 引 起 心 力 衰 竭 ， 危 及 生 命 。 肾 小 球 肾 炎 肾 盂 肾 炎病 因 由 多 种 抗 原 引 起 细 菌 ， 上 行 性 感 染 为 主病 变 性 质 变 态 反 应 性 炎 化 脓 性 炎发 病 机 制 免 疫 复 合 物 形 成 细 菌 直 接 作 用病 变 特 点 弥 漫 性 肾 小 球 损 伤 ，双 肾 同 时 受 累 肾 盂 、 肾 间 质 化 脓 性 炎 ，双 侧 肾 脏 不 对 称 性 病 变临 床 表 现 急 性 肾 炎 综 合 征 或肾 病 综 合 征 等 高 热 寒 战 腰 痛 脓 尿 蛋 白 尿膀 胱 刺 激 征 病 例 讨 论n 病 史 摘 要 ： 患 者 ， 女 性 ， 46岁 ， 家 庭 妇女 。 因 体 弱 、 疲 乏 2 年 ， 终 日 思 睡 伴 恶 心 、呕 吐 、 纳 差 1月 入 院 。 2年 前 开 始 出 现 乏 力 、身 体 虚 弱 ， 常 有 低 热 （ 体 温 38C左 右 ） ，且 小 便 逐 渐 频 繁 。 近 2月 来 ， 皮 肤 搔 痒 ， 1月 前 出 现 终 日 思 睡 ， 感 恶 心 ， 偶 伴 呕 吐 ， 1周 前 气 促 ， 呼 出 气 中 有 氨 味 。 l 体 格 检 查 ： 慢 性 病 容 、 嗜 睡 ， 面 色 苍 白 ，体 温 37.8 ， 脉 搏 104次 min， 呼 吸 25次 min， 血 压 135/75mmHg。 多 处 皮 肤搔 痒 抓 痕 ， 浅 表 淋 巴 结 无 异 常 ， 双 肺 散 在湿 鸣 ， 胸 骨 柄 两 侧 可 闻 及 心 包 摩 擦 音 。 腹部 ： 无 异 常 发 现 。 神 经 系 统 检 查 未 引 出 病理 反 射 。 血 培 养 ： 无 细 菌 生 长 。 尿 液 ： 蛋 白 （ ） ，比 重 1.008， 查 见 白 细 胞 、 红 细 胞 及 管 型 。 尿培 养 ： 大 肠 杆 菌 生 长 。 X线 检 查 ： 两 肺 野 呈 不规 则 片 状 模 糊 阴 影 ， 以 下 部 多 见 。 心 界 不 增 大 。肾 影 稍 缩 小 。 入 院 后 予 以 支 持 及 对 症 治 疗 ， 但 体 温 不 退 。2周 后 体 温 升 高 ， 且 不 规 则 ， 住 院 期 间 输 血 数次 ， 病 情 无 好 转 。 入 院 后 第 22日 神 志 不 清 ， 第26日 抢 救 无 效 死 亡 。 尸 检 摘 要 ： 双 肺 重 1650g， 切 面 见 部 分 区域 实 变 ， 但 挤 压 时 仅 少 量 液 体 溢 出 ， 镜 下 见 肺淤 血 、 水 肿 ， 肺 泡 腔 内 大 量 纤 维 蛋 白 及 少 许 单核 细 胞 ， 特 殊 染 色 未 查 见 病 原 体 。 心 包 上 有 纤维 蛋 白 附 着 ， 心 脏 各 瓣 膜 未 见 畸 形 和 赘 生 物 ，组 织 切 片 检 查 ： 心 肌 纤 维 变 性 ， 心 外 膜 大 量 纤维 蛋 白 附 着 ， 其 间 少 量 淋 巴 细 胞 浸 润 。 肾 脏 ： 左 肾 65g， 右 肾 75g， 双 肾 表 面 见 大 小 不一 之 颗 粒 状 改 变 ， 并 见 多 个 不 规 则 分 布 的 凹 陷性 瘢 痕 ， 切 面 皮 髓 质 分 界 不 清 ， 肾 盂 黏 膜 粗 糙 。组 织 切 片 见 多 数 肾 小 球 纤 维 化 、 透 明 变 性 ， 相应 肾 小 管 消 失 ， 代 之 以 大 量 纤 维 组 织 并 有 多 量淋 巴 细 胞 及 少 许 嗜 中 性 粒 细 胞 浸 润 ， 部 分 肾 小球 呈 代 偿 性 肥 大 ， 相 应 肾 小 管 高 度 扩 张 ， 管 腔内 有 管 型 。 脑 重 1450g， 脑 沟 变 浅 ， 脑 回 增 宽 ，小 脑 扁 桃 体 疝 形 成 ， 组 织 切 片 见 部 分 神 经 细 胞变 性 ， 脑 水 肿 。 讨 论1 诊 断 、 死 因2 请 用 病 理 改 变 解 释 临 床 症 状 。 一 、 病 理 解 剖 诊 断 ： 慢 性 肾 盂 肾 炎 伴 尿 毒 症 1 双 肾 慢 性 肾 盂 肾 炎 2 尿 毒 症 （ 1） 双 肺 纤 维 素 性 炎 （ 2） 纤 维 素 性 心 包 炎 、 心 肌 变 性 （ 3） 脑 水 肿 伴 小 脑 扁 桃 体 疝 二 、 死 亡 原 因 ： 尿 毒 症 及 小 脑 扁 桃 体 疝 。