结核性胸膜炎.ppt

Tuberculous Pleural Effusion结 核 性 胸 膜 炎华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院呼 吸 内 科张 惠 兰 Anatomy：解 剖 学 ：Visceral pleura脏 层 胸 膜Parietal pleura壁 层 胸 膜Latent space潜 在 腔 隙 I. Etiology and PathogenesisI. 病 因 和 发 病 机 制 Etiology : Mycobacterium tuberculosis 病 因 ： 结 核 分 枝 杆 菌 Discovered by Dr.Koch in 1882由 Dr.Koch 于 1882年 发 现Acid-fast抗 酸 染 色 Pathogenesis :two theories发 病 机 制 ： 两 种 学 说 Delayed hypersensitive reaction 迟 发 性 高 敏 反 应 Pleural infection 胸 膜 感 染 II. Pathology 病 理 变 化 1.Pleural congestion with cell infiltration, unilateral in most cases. 胸 膜 充 血 ， 细 胞 浸 润 ， 多 数 病 例 累 及 单 侧 胸 膜 In the early stage, polymorphs predominate. 早 期 以 多 型 核 细 胞 为 主 Typically, lymphocytes predominate. 典 型 表 现 以 淋 巴 细 胞 为 主 q 2. Tuberculous nodules 结核结节q 3. Exudative effusion 渗出液 III.Clinical FeaturesIII. 临 床 表 现 Symptoms 症 状1. Age, often seen in young people, but also in elderly people1. 年 龄 ， 多 见 于 年 轻 人 ， 但 也 可 见 于 老 年 人2. Fever, typically 37-38C, but can be 39C2. 发 热 ， 典 型 者 37-38C， 但 也 有 39C者 3. Chest pain, more severe when there is only little fluid.3. 胸 痛 ， 胸 水 少 时 明 显4. Breathlessness, when there is a lot of fluid.4. 气 短 ， 胸 水 多 时 明 显 Physical signs 体 征1. Inspection: fullness of chest in the involved side.1. 视 诊 ： 患 侧 胸 廓 饱 满2. Palpation: trachea shifts to the other side, weakness of vocal fremitus .2. 触 诊 ： 气 管 向 健 侧 移 位 ， 触 觉 语 颤 减 低 3. Percussion: dullness in the involved side.3. 叩 诊 ： 患 侧 实 音4. Auscultation: disappearance of breathing sound4. 听 诊 ： 患 侧 呼 吸 音 消 失 IV. Lab. ExaminationsIV. 实 验 室 检 查 1. Chest X-ray 胸 片 Fluid is visible only when more than 300 ml. 胸 水 超 过 300ml时 胸 片 可 以 发 现 CT is needed in a few cases. 少 数 病 例 需 做 CT Pericardial effusion心包积液 2. Ultrasonic examination 超 声 检 查 More accurate than X-rays. 诊 断 胸 水 比 X线 准 确 Can provide vital information for thoracentesis. 能 为 胸 腔 穿 刺 术 提 供 关 键 资 料 3. Thoracentesis and fluid examination - essential 胸 腔 穿 刺 术 诊 断 的 关 键 （1）Fluid routine - exudate 胸 水 常 规 渗 出 液 specific gravity 1.018; 比 重 1.018 WBC 500106/L, predominated by polymorphs at early stage and lymphocytes later; 白 细 胞 计 数 500 106/L, 早 期 以 多 型 核 细 胞 为主 ， 以 后 以 淋 巴 细 胞 为 主 protein 3gram/dl. 蛋 白 含 量 3gram/dl (2) Acid-fast staining for acid-fast bacilli (not sensitive).(2)抗酸染色（不敏感）(3) Culture for tuberculous bacilli (time consuming).(3) 结核杆菌培养（费时间）(4) Others: culture for bacteria, cytological exam, etc.(4) 其他：细菌培养，细胞学检查，等等 4. Pleural needle biopsy - tub. granuloma 4. 胸 膜 活 检 发 现 结 核 结 节5. Others: Eos. count, liver function, immunoglobulin, 5. 其 他 检 查 ： 血 嗜 酸 细 胞 计 数 ， 肝 功 能 ， 免 疫球 蛋 白 ， 等 等 V. Diagnosis 诊 断 symptoms + physical signs + fluid exam. 症 状 体 征 胸 水 检 查 retrospective, exclusive. 回 顾 性 ， 排 他 性 胸腔积液体征视诊触诊叩诊听诊中或大量积液少量积液患侧胸廓饱满气管移向健侧患侧呼吸动度语颤浊音或实音呼吸音可无阳性体征 VI. Differential Diagnosis Is there pleural effusion? 有 无 胸 水 ？ Is it transudate or exudate? 胸 水 是 漏 出 液 还 是 渗 出 液 ？ What is the specific etiology? 胸 水 的 病 因 是 什 么 ？ Transudate 漏 出 液 Exudate 渗 出 液 （4）真菌性胸膜疾病曲霉菌病芽生菌病 球孢子菌病 隐球菌病 （5）寄生虫性胸腔积液阿米巴病 包虫病 肺吸虫病 （6）肺栓塞（7）胃肠道疾病所致胸腔积液 急性胰腺炎 慢性胰源性胸腔积液 食管穿孔 腹腔内脓肿 （8）胶原血管疾病引起的胸腔积液 类风湿性胸膜炎 狼疮性胸膜炎 （9）Meigs综合征 Meigs综合征(Meigs syndrome)是一种少见的妇科合并症，表现为卵巢良性实体肿瘤合并腹水或胸腔积液 （10）药物反应所致的胸腔积液 引起胸腔积液的药物有：呋喃坦啶、硝苯呋海因、麦角胺、溴隐亭、甲基卞肼、胺碘酮、IL-2、丹曲林、甲氨蝶呤、美西麦角和氯氮平等。因药物不同，可表现为急性、亚急性或者慢性起病。 VII. Treatment 治 疗1. anti-tuberculous chemotherapy1. 抗 结 核 病 化 疗In the same way as pul. Tuberculosis与 肺 结 核 相 同 Keys 关 键Initiate treatment as early as possible 早 期Use multiple drug regimen 联 合Use adequate dosage 适 量Give medicines in a regular bases 规 律Treat patients long enough(6 mon.) 足 程 2. drainage of pleural fluid2. 引 流 胸 水 q 3. corticosteroids - controversialq 3. 糖皮质激素 有争议 疗效不肯定。有全身毒性症状严重、大量胸腔积液者，在抗结核治疗基础上，可尝试加用泼尼松30mg日，分3次口服，待体温正常、全身毒性症状减轻、胸腔积液减少时应逐渐减量直至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。一般疗程46周。 VIII. Prognosis 预 后 Good in most cases. 大 多 数 患 者 预 后 良 好 病例分析 男性，35岁，低热伴右侧胸痛2周，患者2周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。查体：T37.4，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽无充血，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩诊不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。 诊断：右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大。 进一步检查： n胸片；胸部B超胸水定位；n胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查；nPPD或血清结核抗体测定；n肝肾功能检查。 思考题n 1. 试述胸膜的解剖特点。n 2. 结核性渗出性胸膜炎会传染给家人吗？n 3. 结核性渗出性胸膜炎抗结核治疗疗程及副作用？