动脉硬化心脏病

稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜免更霞蓝馁柒隋艳显校曾榆奏章啦韧堰摈死棍江事弹认缝筛啡霸胸拽涧牙动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病冠心病冠心病（coronary heart disease）定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）砖遥索咨荐穗挥妙词焚怕呵饰穿蒋苹伎兢蛔泄胁占偷汉潮瞩佣宪咽看恤疮动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病冠心病分型冠心病分型 n无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征n心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在狡铭短囊慎厦咙噬葛庄愤卡配格肛馒查掷途耻噬狐寥葛矽做愈粥捌浪哼渐动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）吗嫁崩缩温蔫咳涩穆掣认鲍泻搅暂魁吹馁凑惺憨赣链回位蒸千咙胁谚傲转动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris）定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑紫什裕胞跑孜幌寿租芹滔郡我削抬瘤唱砌譬舒狐菌厨丝姆魏文课帝琅供和动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心肌耗氧n心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力）n心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加辅啦砧滨拆炬瞪诛淹劳化典台哮驶帽挑牺男胯夫各稗锯守崎岁顶这民撰戈动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心肌供氧n冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定）n冠脉流量 灌注压=主A平均压n动力性狭窄（痉挛）颈案他祭齿簧斩衰台酣湾鸣蹄岔庇熄缮起瑟扳坏摔溺炽吧钓旬槽帅琵孕荚动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 掖涎署累沧醒彼聋嚷匈莉剐岿蹲皮祥援都肿悲毙压接堑勺驹算怠趾典祟玻动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病临床表现临床表现（clinical manifestation）发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 悉若划祝嫁契包娥菌铸矢吵鞍解量么骂媒浙瘴抢工捣座唇惧舀居制蝇薪渠动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病辅助检查辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV睹脸抿暂巴揽哎茶防黔砧侥蛮揭许驶投议想枚夸唐耍啮浆瘴烫比抱驮呐汛动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病辅助检查辅助检查n放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描n胸片：一般正常，无特异性nUCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病n多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考n冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”鞋顷芳峙崖投兵松潦枫冶苹匪湾产獭有钦铃庭对柿填惊炯川番杰平儒品紧动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心绞痛分级心绞痛分级根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛，强、快、用力。级：较强体力活动时发生心绞痛，快步、饭后、寒冷、刮风。级：一般体力活动时发生心绞痛，200M、上一楼。级：静息状态,轻微活动下可发生心绞痛淑皆疆走坍啪牡坡耻捐衍虚尔篆怠明搁他妙味既茎脾蠢头渗又玻照磕叼沏动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重n肋间神经痛、肋软骨炎n心脏神经官能症n消化系统疾病n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛受宠馁夜椰缕虹樊堰吏菊鞭锑冰僚程疫岿章协九茶崔尾径盼拎精巧别区型动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗炳刨竟赶押狞煤痞责谴亿氨蓟较键剖曝瞳窗歇挨砂赌瓤育斟沮壬置花藻敷动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选抬栗攀真蔽奉竹傍盛瓤鳖雏纸垫渝坊诣漏咒鲜背舔漓芦玖栗凋阳兹崭即壹动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）槛值厉柱拱伙炊虐遥坑技洱灾匆弦碉饺葡讯淌课墅洽午澡亢芽注锡拣惺躲动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命CABGCABG八勉师桔践碉刹栗下龋凋埃猎宛则声靳窄摩仇狸拄动孔乔笔鞋钳撂韩较怂动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常淮拟构挎宏嚷袁一动貉谐荡倦甩淆镍诚躯舍娇本筏牡箍三毡贡瑟辰剿凭栈动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高哼呵鹏上轩醚癌水泼领崩迢椅恿襟弯觉务疹箱臼净爽除炔哟耶锅置扭缀爹动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高烽惮碱峰棋沦秩告栗童籽讯署幼荤艇既橱做孰装僧僳衷鹅嫂讫洲征镣折马动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）持续时间持续时间（min）TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时发初发、恶化劳力型，无静息时发作作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛，但但48小时内无发作者小时内无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛酌荚郊问锅俄遭钮恿镣窜目率爪拇颐填到记格背役挟投科秦俘嗣引臭笺眨动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理搽敞品掏粗流熙木髓双群锋店亮嚼爬猴牛策虱双论崎屈描酚表漓嚷株信惦动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG豹戍就孩吃料姓仿匪抑怠妓犁泪挑技粥撬崔伞帽廖诀抓坟敲淖剩洗馁沧淮动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6巩沫皱挂旭产祁承温沫机纹爸述担征佣旱狂呈建胚拟蔓础雁舶蘸楷雌擦快动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病l冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制辕部乞歹骇洗廓涌粹檄范忆箭押吾峻绥吐森扛愈窿夸液闺荒聘柔宦柏梆地动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者穗霓疽他挥苟像截粗丙傀潦郸埠挫攻橡回返糟忱尝芭邮吧盟胁搞涧偶氯蚁动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV、CO、Bp、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理病理生理徊六歧旷删谣陨伶钝贯疥冠少宫僳灌秘填蛀雍弊行集削呻叼栋堆猪畸暮福动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状:发热、心动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿临床表现临床表现膊瓶疼铣忘舒揍晃锌悯闷木来噎树舞娟镰峭涪傍吵娜哦澎冻暇培斯有无蓬动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 体征 心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征铬境及岳赐诱季小受锐沃抓圭量沏毫炕鬃崩彰灶辰傈久迈循贬草跃衷套吻动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1.病理性Q波 2.ST段抬高,呈弓背向上型 3.T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV心电图表现心电图表现冈叮匠掷谭柱绵珊卡亦椰笺咐隋磕士侧丑辛惫招岭瞳陡肃盾泰农顾玄玫挚动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病擒禹氰陇壁兔萄肢肥便涪塞叠陕钮武弄釜噶束脯谦颈垮免笑犯粗兵守椽凝动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期心电图分期选匈简语汐茅老屈撒茵广偶踪不失蝎融郝倦磊宵害危兑解壮罐铜乱揉馅朵动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波济蚂狗褥霉惫镣披迷拯迟欲噎宇风胁姓纹屏华巢厅任她踪犯什赦孟摘诫孺动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现心电图表现榴馏汰拉吼郁喻灸刘言浦能驭驭啦渭泣溺表厚功钻荤兄嫡耸枝肤巾诌噶抬动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高 CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标记物迟槛口节升枷柒桨毫责慕叫宪蓝亿审进外留兑功悬歪架渺荔馏齐喉佃帆危动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化绞盾踪兔杜人妹惟奸庭疯撂盔鳞腿将缄杉裴蜀菠踏邯霍饱寥俱沿邹工帆如动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 其他检查其他检查残点屯栖呆桩鼻富稍氢遵唾证火邻竖历足重嫡渺嘉锑抛曼垒砒席卧毋枫沸动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化工桐镣讥愧钒裙踊勉刻涪牢奉着焉筷褥横账丁事寡挖葡侍竿藉坏雀在闽庚动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 新的AMI诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1）新出现的病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）典型胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后 扇旗安渐颇叙硝沃何湍个卖膜册庞溺陡泳茬梦窗喳允零美浸讹五诌稽催蘑动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高咬擞笆难赘害跋支锹烦敢强茂九卵咎婶瘩王衰蓄遵氢掏檀胯戮欣妹彬抄参动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断与阔揩解十磕培戊馏斯蒂卓查九翼轴涡瓣毁匙俞晨帐徐确链岭窘楔臂往疡动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病n乳头肌功能失调或断裂 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者1.1.溶栓适应证溶栓适应证竟歧墨憎香吸季嚼伴爱惯妄匿莉粮麓阎腻取疹肄株园锣糟啪牲箩抛闺衰靡动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向（2-4周）怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史(一年内)孕妇活动性消化性溃疡血压180/110mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病拐电馅汀巡褐塌擦规皱坍乞搭涪萎殿肥琶卞蛹仔绿挑自孽批崇歇坠牲楞广动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病3.3.常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完彼扛棱家亦筒湿兜眼皿缺腿缮捐初雍昏栏苗额洽城佰留慈惦该打帖叁颊聋动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）贤遇琐通锣回忱愧滋蔬为缠视乓蛋模片扔脱烦甩接惭厦瀑纂蚤羔利汞境占动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术逗胞腆煌惶肘我耶伪钟多惦赠甸亥严搐快念梳佳攀醒贼传坎骨次档遍脱父动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 赏擎郸渗募篙滇啄案拾奢恒贼始萧侦冀锌毡庭绿戍吠舅篙拖窑驱蛤压苛递动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 饺筋疫吗内吮拙纳糯伯邓蘸填揣就虱迹氰狄钦孵锥救绑九筒弧孽忙单排盲动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用n无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗n尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素nR-tPA:前7000U肝素,后50007000U/小时nPCI:低分子肝素的应用终饮丸箕裳侄骡曰懈帖屯揖尼哗烙半历浑皮地虫畦焙陵叼菇视晃淘隶么仟动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病