外科第七章麻醉文档资料

1第一节第一节 绪绪 论论2麻醉学发展史麻醉学发展史n古代古代n国国外外 棍棍击击、放放血血、捆捆扎扎、酒酒精精（西西方方）阿片罂粟、莨菪合用（埃及）阿片罂粟、莨菪合用（埃及）n我我国国 针针灸灸镇镇痛痛（扁扁鹊鹊）、麻麻沸沸散散、酒酒精精（华华佗佗）、洋洋金金花花（曼曼陀陀罗罗花花）（李李时珍）时珍）n问题问题 病人安全无保障，镇痛不完善病人安全无保障，镇痛不完善3麻醉学发展史麻醉学发展史n近代（近代（150年）年）n乙乙醚醚：1842年年（CW Long）首首次次发发现现、1846年（年（WT Morton）肿瘤切除）肿瘤切除n笑笑气气：1844年年（H Wells）拔拔牙牙、1868年（年（andrews）与氧合用）与氧合用n氯氯仿仿：1847年年1853年年（Simpson）无痛分娩无痛分娩4第一阶段第一阶段:麻醉麻醉（Anesthesia）n时间：时间：1846年年20世纪世纪30年代年代n概概念念及及特特征征：用用药药物物或或其其他他方方法法使使病病人人整整个个机机体体或或机机体体的的一一部部分分暂暂时时失失去去感感觉觉，以达无痛目的以达无痛目的 （医疗技术为主）（医疗技术为主）n内涵：药物或方法的开发、创新和使用内涵：药物或方法的开发、创新和使用5事事 件件n1854年发明空心金属针（年发明空心金属针（Wood）n1871年笑气压缩罐（年笑气压缩罐（Brothers）n1884年年 可可 卡卡 因因 用用 于于 局局 部部 麻麻 醉醉（Koller）n1885年年 神神 经经 阻阻 滞滞 及及 浸浸 润润 麻麻 醉醉（Halstead）n1885年硬膜外阻滞麻醉（年硬膜外阻滞麻醉（Corning）n1898年蛛网膜下腔阻滞麻醉（年蛛网膜下腔阻滞麻醉（Bier）6事事 件件n1905年合成年合成procaine（Einhorn）n1917年氧气面罩（年氧气面罩（Poulton）n1920年年传传递递吸吸入入麻麻醉醉药药的的气气管管导导管管（Magill）n1930年年麻麻醉醉呼呼吸吸回回路路及及CO2吸吸收收装装置置（Sword）n1933年年 环环 丙丙 烷烷 用用 于于 手手 术术 麻麻 醉醉（Water）n1934年硫喷妥钠用于麻醉诱导年硫喷妥钠用于麻醉诱导7第一阶段第一阶段:麻醉麻醉（Anesthesia）n意意义义：为为麻麻醉醉方方法法学学奠奠定定基基础础，是是外外科学发展重要里程碑。科学发展重要里程碑。n问题问题n具有显著的医技特征具有显著的医技特征n缺乏理论指导（依赖经验）缺乏理论指导（依赖经验）n麻醉安全性差（并发症多）麻醉安全性差（并发症多）n人员缺乏培训（兼职）人员缺乏培训（兼职）8第二阶段第二阶段:临床麻醉学临床麻醉学（Clinical Anesthesiology）n时时间间：20世世纪纪30年年代代50年年代代（24年）年）n概概念念及及特特征征：消消除除病病人人手手术术疼疼痛痛，保保证证病病人人安安全全，为为手手术术创创造造良良好好条条件件的的一一门门科学，从医技转入对病人的诊治。科学，从医技转入对病人的诊治。n内内涵涵：提提供供无无痛痛、肌肌松松及及其其他他所所必必需需的的条条件件，保保障障病病人人术术中中安安全全，减减少少并并发发症症，术后顺利康复。术后顺利康复。9第二阶段第二阶段:临床麻醉学临床麻醉学（Clinical Anesthesiology）n主要内容：主要内容：n对病人的评估与准备对病人的评估与准备n麻醉技术与实施麻醉技术与实施n专科麻醉处理专科麻醉处理n危重疑难病例麻醉处理危重疑难病例麻醉处理n并发症防治并发症防治(含术后含术后)10事事 件件n1942年年箭箭毒毒用用于于临临床床麻麻醉醉（Griffith，Johnson）n1943年合成年合成Lidocaine（Lofgren）n1949年年 succinylcholine用用 于于 临临 床床（Phillips，Fusco）11第三阶段第三阶段:现代麻醉学现代麻醉学（Morden Anesthesiology）n时间：时间：50年代至今年代至今n概概念念及及特特征征：研研究究临临床床麻麻醉醉、急急救救复复苏苏、危危重重医医学学、疼疼痛痛机机理理及及诊诊治治的的综综合合性性学学科。科。n内内涵涵：围围术术期期安安全全：监监测测、治治疗疗与与调调控控，RR，ICU，CPCR，疼痛研究及治疗。，疼痛研究及治疗。n工工作作范范围围：门门诊诊、临临床床麻麻醉醉、病病房房（RR、ICU）、疼痛诊疗。）、疼痛诊疗。12事事 件件n1956年氟烷用于临床（年氟烷用于临床（Johnson）n1959年年甲甲氧氧氟氟烷烷用用于于临临床床（Artusio，Van Poznak）n1972年恩氟烷用于临床年恩氟烷用于临床n1981年异氟烷用于临床年异氟烷用于临床n1981年：若干新药相继用于临床年：若干新药相继用于临床13第三阶段第三阶段:现代麻醉学现代麻醉学（Morden Anesthesiology）n意义意义n麻麻醉醉学学的的飞飞跃跃阶阶段段，吸吸取取基基础础医医学学，临临床床医医学学，生生物物医医学学工工程程及及多多种种边边缘缘科科学学中中的的有有关关理理论论与与工工程程技技术术经经发发展展形形成成麻麻醉醉学学自自身身的的理理论论与与技技术术体体系系 成成为为二二级级学学科科、一一级级临临床床科科室室，自自立立于于临临床床学学科之林。科之林。14麻醉的分类麻醉的分类n全身麻醉全身麻醉：n吸入全身麻醉吸入全身麻醉n静脉全身麻醉静脉全身麻醉n基础麻醉基础麻醉n直肠途径直肠途径n肌肉途径肌肉途径n静脉途径静脉途径n局部麻醉：局部麻醉：n神经阻滞：干、丛或节（坐骨神经阻滞：干、丛或节（坐骨N、颈、臂丛）、颈、臂丛）n区域阻滞和局部浸润麻醉：神经末梢、皮肤区域阻滞和局部浸润麻醉：神经末梢、皮肤 n表面麻醉：粘膜（咽喉气道、眼、鼻）表面麻醉：粘膜（咽喉气道、眼、鼻）15麻醉的分类麻醉的分类n椎管内麻醉：椎管内麻醉：n蛛网膜下隙阻滞（腰麻）蛛网膜下隙阻滞（腰麻）n硬脊膜外阻滞（硬膜外麻醉）硬脊膜外阻滞（硬膜外麻醉）n骶管阻滞骶管阻滞n复合麻醉：复合麻醉：n吸入复合麻醉吸入复合麻醉n静吸复合麻醉静吸复合麻醉n全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉n联合麻醉联合麻醉n全麻全麻-非全麻联合应用非全麻联合应用n低温麻醉及神经安定镇痛麻醉低温麻醉及神经安定镇痛麻醉16第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前用药17麻醉前病情评估麻醉前病情评估n麻醉前访视麻醉前访视n病情评估病情评估nASAASA（American American society society of of Anesthesiologist,ASA)Anesthesiologist,ASA)分级分级18ASAASA分级和围术期死亡率分级和围术期死亡率分级分级标准标准死死亡亡率率（%）体格健康，发育营养良好，各器官功能正常体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.060.060.080.08除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.270.270.040.04并并存存病病较较严严重重，体体力力活活动动受受限限，但但尚尚能能应应付付日日常活动常活动1.821.824.304.30并并存存病病严严重重，丧丧失失日日常常活活动动能能力力，经经常常面面临临生生命威胁命威胁7.807.8023.023.0无无论论手手术术与与否否，生生命命难难以以维维持持2424小小时时的的濒濒死死病病人人9.409.4050.750.719麻醉前准备事项麻醉前准备事项n纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态n心理方面的准备心理方面的准备n胃肠道的准备胃肠道的准备n麻醉设备、用具及药品的准备麻醉设备、用具及药品的准备20麻醉前用药麻醉前用药n目的目的n情绪、痛阈、分泌、反射情绪、痛阈、分泌、反射n常用药物常用药物n安定镇静：苯二氮卓类安定镇静：苯二氮卓类n催眠：巴比妥类催眠：巴比妥类n抗胆碱：抗胆碱：M受体拮抗剂受体拮抗剂n麻醉性镇痛药：阿片受体激动剂麻醉性镇痛药：阿片受体激动剂21第三节第三节 全身麻醉全身麻醉22全身麻醉概念全身麻醉概念 麻麻醉醉药药经经呼呼吸吸道道吸吸入入或或静静脉脉、肌肌肉肉注注射射进进入入人人体体内内，产产生生中中枢枢神神经经系系统统的的抑抑制制，临临床床表表现现为为神神志志消消失失，全全身身的的痛痛觉觉丧丧失失，遗遗忘忘，反反射射抑抑制制和和一一定定程程度度的的肌肌肉肉松松弛弛，这这种种方方法法称称为为全全身麻醉。身麻醉。23全身麻醉的原理全身麻醉的原理n机制机制n特特异异性性与与突突触触膜膜上上各各类类离离子子通通道道蛋蛋白白结结构发生结合，直接改变通道的功能；构发生结合，直接改变通道的功能；蛋白学说：蛋白学说：与神经突触通道蛋白上作用靶位结合与神经突触通道蛋白上作用靶位结合-使使配体门控离子通道发生变化配体门控离子通道发生变化24全身麻醉的原理全身麻醉的原理n机制机制n非非特特异异性性作作用用于于通通道道蛋蛋白白周周围围的的脂脂质质，使使突突触触膜膜的的生生理理特特性性发发生生改改变变，间间接接影影响整体膜蛋白的功能。响整体膜蛋白的功能。脂质学说：与神经组织脂质可逆性物理脂质学说：与神经组织脂质可逆性物理-化学结合化学结合 神经细胞神经细胞各组分的正常关系发生变化各组分的正常关系发生变化25全身麻醉的原理全身麻醉的原理n结果结果n两两种种机机制制的的最最终终作作用用均均导导致致离离子子通通道道功功能能受受抑抑、神神经经信信息息在在突突触触部部位位的的传传导导过过程受抑制，导致全身麻醉的产生。程受抑制，导致全身麻醉的产生。26全身麻醉的要素全身麻醉的要素n四大要素：四大要素：n充分镇静充分镇静n完善镇痛完善镇痛n满意肌松满意肌松 n合理控制应激合理控制应激27吸入麻醉药吸入麻醉药n概念概念n指指经经呼呼吸吸道道吸吸入入，可可逆逆性性地地抑抑制制中中枢枢神神经经系系统统，使使病病人人意意识识消消失失而而不不感感到到周周身身疼痛，从而产生全身麻醉作用的药物。疼痛，从而产生全身麻醉作用的药物。n 特点特点n药药物物在在体体内内代代谢谢、分分解解少少，大大部部分分以以原原形形从从肺肺排排出出体体外外，麻麻醉醉深深度度容容易易控控制制。麻醉四要素，一药可兼有其三。麻醉四要素，一药可兼有其三。28吸入麻醉药吸入麻醉药n理化性质理化性质n血气分配系数血气分配系数n在血浆中的溶解度在血浆中的溶解度n决定麻醉的可控性：越小，可控性越高决定麻醉的可控性：越小，可控性越高n油气分配系数油气分配系数n在脂肪组织中的溶解度在脂肪组织中的溶解度n决定麻醉强度：越大，强度越大决定麻醉强度：越大，强度越大n麻醉强度麻醉强度nMAC29药物名称药物名称分子量分子量油油/气气血血/气气代谢率（代谢率（%）MAC（%）乙醚乙醚7465122.1-3.61.9笑气笑气441.40.470.004105氟烷氟烷1972242.415-200.75恩氟烷恩氟烷184981.92-51.7异氟烷异氟烷184981.40.21.15七氟烷七氟烷20053.40.652-32.0地氟烷地氟烷16818.70.420.026.0常用吸入麻醉药的理化性质常用吸入麻醉药的理化性质30吸入麻醉药吸入麻醉药n吸入麻醉药肺泡浓度的影响因素吸入麻醉药肺泡浓度的影响因素n通气效应通气效应n浓度效应浓度效应n心排出量心排出量n麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差注意血气分配系数对注意血气分配系数对F FA A/F/FI I上升速度的影响上升速度的影响31吸入麻醉药吸入麻醉药n代谢与毒性代谢与毒性n肝毒性肝毒性n氟氟烷烷性性肝肝炎炎：三三氟氟乙乙酸酸与与蛋蛋白白、多多肽肽及及氨氨基基酸酸结结合合具具有有抗抗原原性性，在在机机体体内内形形成成抗抗体体，再再次接触氟烷产生免疫反应次接触氟烷产生免疫反应n肾毒性肾毒性n无机氟（无机氟（F-）n七氟烷与钠石灰产生反应生成复合物七氟烷与钠石灰产生反应生成复合物A32吸入麻醉药吸入麻醉药优点优点缺点缺点氟烷氟烷对对呼呼吸吸道道无无刺刺激激，舒舒张张支支气气管管平平滑滑肌肌可可致致氟氟烷烷相相关关性性肝肝炎炎，麻麻醉醉诱诱导导和和苏苏醒醒缓缓慢慢恩氟烷恩氟烷苏醒较平稳苏醒较平稳可能诱发癫痫，对肾功能有潜在的损害可能诱发癫痫，对肾功能有潜在的损害异氟烷异氟烷扩张血管适于控制性降压扩张血管适于控制性降压高浓度可能导致心肌窃血高浓度可能导致心肌窃血七氟烷七氟烷对呼吸道无刺激对呼吸道无刺激在钠石灰中不稳定在钠石灰中不稳定地氟烷地氟烷麻醉加深和苏醒迅速麻醉加深和苏醒迅速呼吸道刺激性强，兴奋交感神经呼吸道刺激性强，兴奋交感神经氧氧化化亚亚氮氮（笑气）（笑气）对对循循环环抑抑制制轻轻，对对呼呼吸吸道道无无刺刺激激，麻醉诱导和苏醒快麻醉诱导和苏醒快麻麻醉醉作作用用弱弱，使使用用高高浓浓度度时时易易发发生生缺缺氧氧，增加体腔的积气增加体腔的积气常用吸入麻醉药主要优缺点的比较常用吸入麻醉药主要优缺点的比较33静脉麻醉药静脉麻醉药n概念概念n为为经经静静脉脉注注入入人人体体后后，可可使使病病人人镇镇静静、催眠、遗忘，直至神志完全消失的药物。催眠、遗忘，直至神志完全消失的药物。n特点特点n主主要要在在体体内内代代谢谢，作作用用迅迅速速，以以镇镇静静催催眠眠作作用用为为主主，大大多多数数药药物物无无镇镇痛痛作作用用，麻醉可控性小。麻醉可控性小。34静脉麻醉药静脉麻醉药单单次次给给药药后后起起效效/苏醒时间苏醒时间主要优点主要优点主要缺点主要缺点硫喷妥钠硫喷妥钠30S/5 min诱诱导导迅迅速速，苏苏醒醒快快，降降低低颅颅内内压压和和脑脑氧氧代谢代谢CO下下降降，外外周周血血管管扩扩张张，反反复复给给药药体体内内蓄积，无镇痛作用，诱发喉和支气管痉挛蓄积，无镇痛作用，诱发喉和支气管痉挛丙泊酚丙泊酚30S/5 min诱诱导导迅迅速速，连连续续给给药药体体内内无无蓄蓄积积，苏苏醒醒完完全全彻彻底底，降降低低颅颅内内压压和和脑脑氧氧代代谢谢，镇镇吐、抗瘙痒吐、抗瘙痒CO下下降降，外外周周血血管管扩扩张张，无无镇镇痛痛作作用用，注射痛注射痛咪达唑仑咪达唑仑30S/17 min抗抗焦焦虑虑、镇镇静静、催催眠眠、抗抗惊惊厥厥，顺顺行行性性遗忘，中枢性肌松遗忘，中枢性肌松呼呼吸吸抑抑制制，无无镇镇痛痛作作用用，降降低低血血管管阻阻力力和和血压血压氯胺酮氯胺酮60S/20 min(iv)150S/30min(im)镇镇痛痛，支支气气管管扩扩张张，易易保保留留自自主主呼呼吸吸，保持咽喉反射，有分离麻醉现象保持咽喉反射，有分离麻醉现象苏苏醒醒时时常常有有梦梦幻幻、恐恐惧惧及及情情绪绪改改变变，交交感感兴兴奋奋，直直接接抑抑制制心心肌肌（解解除除交交感感兴兴奋奋情情况况下下），呼呼吸吸道道分分泌泌物物多多，增增加加颅颅内内压压和和脑脑氧代谢氧代谢依托咪酯依托咪酯30S/10 min对对循循环环系系统统几几无无影影响响，呼呼吸吸抑抑制制轻轻，降降低颅内压低颅内压无无镇镇痛痛作作用用，可可出出现现肌肌震震颤颤，反反复复给给药药抑抑制肾上腺皮质功能制肾上腺皮质功能-羟基丁酸钠羟基丁酸钠5 min/2 h呼呼吸吸、循循环环抑抑制制轻轻，肝肝肾肾毒毒性性低低，下下颌颌松弛，显著增加气道难受性松弛，显著增加气道难受性无无镇镇痛痛作作用用，兴兴奋奋迷迷走走神神经经，呼呼吸吸道道分分泌泌物增加，引起低钾物增加，引起低钾常用静脉麻醉药主要优缺点比较常用静脉麻醉药主要优缺点比较35肌肉松弛药肌肉松弛药n概念概念n是是指指能能够够阻阻断断神神经经-肌肌肉肉传传导导功功能能而而使使骨骨骼骼肌肌松弛的药物。松弛的药物。n特点特点n按按照照作作用用机机制制分分为为去去极极化化肌肌松松药药和和非非去去极极化化肌肌松松药药两两类类；对对心心肌肌和和平平滑滑肌肌不不产产生生松松弛弛作作用用；非非去去极极化化肌肌松松药药有有拮拮抗抗剂剂；大大部部分分肌肌松松药药经经肝肝肾肾代代谢谢，部部分分经经血血浆浆假假胆胆碱碱酯酯酶酶水水解解，个个别别药药物通过霍夫曼效应水解。物通过霍夫曼效应水解。36肌肉松弛药肌肉松弛药n作用原理和分类作用原理和分类n竞争性阻滞（竞争性阻滞（competitive neuromuscular block）n非竞争性阻滞（非竞争性阻滞（non-competitive neuromuscular block）n接头外和接头前膜作用接头外和接头前膜作用3738肌肉松弛药肌肉松弛药n作用原理和分类作用原理和分类n竞争性阻滞竞争性阻滞n肌肌松松药药能能与与接接头头后后膜膜的的乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体相相结结合合，但但受受体体构构型型不不改改变变，离离子子通通道道不不开开放放，不不引引起起接接头头后后膜膜的的去去极极化化。且且肌肌松松药药与与受受体体的的Ach结结合合位位点点结结合合后后，阻断阻断Ach进一步与受体结合。进一步与受体结合。n当当接接头头后后膜膜 75%80%以以上上的的乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体被被非非去去极极化化肌肌松松药药占占据据后后，神神经经冲冲动动虽虽可可引引起起乙乙酰酰胆胆碱碱的的释释放放，但但没没有有足足够够的的受受体体相相结结合合，肌肌纤纤维维不不能能去去极极化，从而阻断神经肌肉的传导化，从而阻断神经肌肉的传导3940肌肉松弛药肌肉松弛药n作用原理和分类作用原理和分类n非竞争性阻滞非竞争性阻滞n肌肌松松药药与与受受体体结结合合后后，受受体体构构型型发发生生改改变变，通通道道开开放放，引引起起突突触触后后膜膜的的去去极极化化，有有短短暂暂的的肌肌颤颤，随随后后产产生生松松弛弛性性麻麻痹痹，还还可可通通过过阻阻塞塞离离子子通通道道或或脱脱敏敏感感阻阻滞滞产产生生阻阻滞滞作作用。用。n相阻滞和相阻滞和相相阻滞阻滞n离子通道阻断：阻塞离子通道阻断：阻塞n脱敏感阻滞：失敏脱敏感阻滞：失敏41肌肉松弛药肌肉松弛药n作用原理和分类作用原理和分类n去极化肌松药：去极化肌松药：n非竞争性阻滞非竞争性阻滞n代表药物：琥珀胆碱代表药物：琥珀胆碱n非去极化肌松药非去极化肌松药n竞争性阻滞竞争性阻滞n代表性药物：潘库溴铵、维库溴铵等代表性药物：潘库溴铵、维库溴铵等42肌松药肌松药EDED9595（mg/kgmg/kg）插管剂量插管剂量（mg/kgmg/kg）起效时间起效时间（minmin）临床时效临床时效T25T25恢复（恢复（minmin）T95T95恢复时间恢复时间（minmin）琥珀胆碱琥珀胆碱 0.5 1.0 1.0 612 1215阿曲库铵阿曲库铵 0.2 0.30.4 23 4050 5070顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 0.05 0.2 2.62.7 6670 8391杜什氯铵杜什氯铵 0.03 0.05 57 7283109133米库氯铵米库氯铵 0.08 0.2 23 1215 30氯筒箭毒碱氯筒箭毒碱 0.3 0.6 34 90110140160 氯二甲箭毒氯二甲箭毒 0.25 0.30.4 24 100120180240潘库溴铵潘库溴铵 0.05 0.080.1 23 90100120150哌库溴铵哌库溴铵 0.045 0.08 23 90120120150维库溴铵维库溴铵 0.04 0.080.1 23 4560 6080罗库溴铵罗库溴铵 0.3 0.6 1.5 2375 6070（选自（选自现代麻醉学现代麻醉学第三版）第三版）肌松药的插管剂量及临床时效肌松药的插管剂量及临床时效43肌肉松弛药肌肉松弛药n应用肌松药的注意事项应用肌松药的注意事项n人工通气技术的支持人工通气技术的支持n辅助药物，不能单独应用辅助药物，不能单独应用n不能用于解除支气管痉挛和扩张血管不能用于解除支气管痉挛和扩张血管n注注意意琥琥珀珀胆胆碱碱可可引引起起颅颅内内压压、眼眼内内压压和和血血钾钾升升高高，严严重重创创伤伤、烧烧伤伤、截截瘫瘫病病人人禁用禁用n低低温温、抗抗菌菌素素、吸吸入入麻麻醉醉药药、硫硫酸酸镁镁等等增强肌松药作用增强肌松药作用44肌肉松弛药肌肉松弛药n应用肌松药的注意事项应用肌松药的注意事项n重重症症肌肌无无力力患患者者慎慎用用或或在在肌肌松松监监测测下下应应用非去极化肌松药用非去极化肌松药n部部分分肌肌松松药药有有组组胺胺释释放放作作用用，哮哮喘喘、过过敏体质病人慎用敏体质病人慎用n新斯的明拮抗与阿托品合用新斯的明拮抗与阿托品合用n注意肌松药的残余作用注意肌松药的残余作用45麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n概念概念n是是指指能能作作用用于于中中枢枢神神经经系系统统解解除除或或减减轻轻疼疼痛痛，并能消除因疼痛而引起的情绪反应的药物。并能消除因疼痛而引起的情绪反应的药物。n特点特点n生生物物碱碱提提取取或或半半合合成成；阿阿片片受受体体激激动动剂剂；具具有有成成瘾瘾性性但但，大大多多数数药药物物一一次次给给药药不不至至于于导导致致成成瘾瘾；镇镇痛痛作作用用较较强强；有有拮拮抗抗剂剂；大大多多数数经经肝肝肾肾代谢，个别药物经血浆胆碱酯酶水解。代谢，个别药物经血浆胆碱酯酶水解。46麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n常用药物常用药物n吗啡吗啡n芬太尼芬太尼n舒芬太尼舒芬太尼n雷米芬太尼雷米芬太尼47麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n临床应用临床应用n麻醉诱导麻醉诱导n麻醉维持麻醉维持n大剂量用于心血管手术麻醉大剂量用于心血管手术麻醉48二、麻醉机的基本结构和应用二、麻醉机的基本结构和应用n气源气源n蒸发器蒸发器n呼吸环路系统呼吸环路系统n麻醉呼吸器麻醉呼吸器495051三、气管内插管术三、气管内插管术n目的目的n保持气道通畅保持气道通畅n控制呼吸控制呼吸n吸入麻醉吸入麻醉n方法方法n经口明视经口明视n经鼻盲探经鼻盲探n并发症（损伤、心血管反应、导管并发症（损伤、心血管反应、导管 因素）因素）52插管用具插管用具n面罩和气管导管面罩和气管导管53插管用具插管用具n麻醉喉镜麻醉喉镜MacintoshMagillMcCoymiller54经口明视插管法经口明视插管法55经口明视插管法经口明视插管法n导管插入气管导管插入气管n显显露露声声门门后后，右右手手以以握握毛毛笔笔状状持持气气管管导导管管从从口口腔腔的的右右侧侧进进入入，将将导导管管前前端端对对准准声声门门后后，轻轻柔柔的的插插入入气气管管内内，直直至至套套囊囊完完全全进进入入声声门。门。56经口明视插管法经口明视插管法57四、全身麻醉的实施四、全身麻醉的实施n全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导n吸入诱导吸入诱导n静脉诱导静脉诱导n全身麻醉的维持全身麻醉的维持n吸入维持吸入维持n静脉维持静脉维持n静吸复合维持静吸复合维持n全身麻醉深度的判断全身麻醉深度的判断n血流动力学血流动力学n脑电双频谱（脑电双频谱（BIS）监测）监测n诱发电位诱发电位58五、全身麻醉的并发症及处理五、全身麻醉的并发症及处理59呼吸系统并发症呼吸系统并发症n呼吸抑制呼吸抑制n中枢性呼吸抑制中枢性呼吸抑制n呼吸中枢抑制或损伤呼吸中枢抑制或损伤n外周性呼吸抑制外周性呼吸抑制n呼吸机和呼吸机和/或相应运动神经功能一直或受损或相应运动神经功能一直或受损60呼吸系统并发症呼吸系统并发症n呕吐与误吸呕吐与误吸n诱因诱因n饱胃饱胃n意识不清意识不清n危害危害n固体固体n酸性胃液酸性胃液61呼吸系统并发症呼吸系统并发症n呼吸道梗阻呼吸道梗阻n上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻n喉水肿喉水肿n喉痉挛喉痉挛n下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻n支气管分泌物支气管分泌物n支气管痉挛支气管痉挛n急性肺不张急性肺不张n分泌物分泌物n血液血液n组织组织n导管位置导管位置62循环系统并发症循环系统并发症n低血压低血压n高血压高血压n心律失常心律失常n心跳骤停心跳骤停63体温异常体温异常n体温升高体温升高n抗胆碱药抗胆碱药n过敏反应过敏反应n散热不良散热不良n恶性高热恶性高热n低温低温n保温不良保温不良n室温室温n抑制产热抑制产热64第四节第四节 局部麻醉局部麻醉65一、局麻药的药理一、局麻药的药理n化学结构和分类化学结构和分类n根据化学结构分类：根据化学结构分类：n酯酯类类（中中间间链链为为酯酯链链结结合合）：普普鲁鲁卡卡因因、氯氯普普鲁鲁卡卡因、丁卡因因、丁卡因n酰酰胺胺类类（中中间间链链为为酰酰胺胺链链结结合合）：利利多多卡卡因因、布布比比卡因、罗哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、依替卡因卡因、罗哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、依替卡因n根据作用时间分类：根据作用时间分类：n短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因n中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因n长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因、依替卡因长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因、依替卡因66普鲁卡因氯普鲁卡因丁卡因可卡因利多卡因马比佛卡因布比卡因依替卡因丙胺卡因局麻药的化学结构局麻药的化学结构67一、局麻药的药理一、局麻药的药理n理化性质和麻醉效能理化性质和麻醉效能n脂溶性：决定麻醉强度脂溶性：决定麻醉强度n分子量、分子量、pKa：影响起效时间：影响起效时间n蛋白结合率：决定作用时间蛋白结合率：决定作用时间n浓度：影响作用时间浓度：影响作用时间68局麻药局麻药pKa脂溶性脂溶性蛋蛋白白结结合合率（率（%）强度强度起效时间起效时间（min）持续时间持续时间（h）分子量分子量普鲁卡因普鲁卡因8.90.65.81130.75273氯普鲁卡因氯普鲁卡因9.10.442350.75305丁卡因丁卡因8.4807685102300利多卡因利多卡因7.82.9642131271甲哌卡因甲哌卡因7.71.0772131285布比卡因布比卡因8.12895651024324罗哌卡因罗哌卡因8.114794851524328依替卡因依替卡因7.91419485152431269麻醉药麻醉药普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因利多卡因利多卡因布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因理化性质理化性质pKa 8.98.47.88.18.1分配系数分配系数3.1541110560230蛋蛋白白结结合合率率（%）5.876649594作用强度作用强度低低高高中等中等高高高高毒性毒性低低高高中等中等中等中等中等中等使用浓度使用浓度表面麻醉表面麻醉无无1%2%2%4%无无无无局部浸润局部浸润0.25%1%0.1%0.25%0.5%0.2%0.25%0.2%神经阻滞神经阻滞1%2%0.1%0.3%1%2%0.25%0.25%0.5%作作用用时时间间（min）456012018060120300420240480一一次次最最大大用用量量（mg）100014mg/kg 7511.2mg/kg4005007mg/kg 1502mg/kg 2003mg/kg70一、局麻药的药理一、局麻药的药理n吸收、分布、生物转化与清除吸收、分布、生物转化与清除n局麻药的不良反应局麻药的不良反应n毒性反应毒性反应n原因原因n一次用量超过最大剂量一次用量超过最大剂量n误入血管误入血管n吸收过快吸收过快n注射部位血运丰富或有炎症反应，药中未加肾上腺素注射部位血运丰富或有炎症反应，药中未加肾上腺素n病人体衰，耐受性差病人体衰，耐受性差n高敏反应（高敏反应（Hypersusceptibility）n剂量的剂量的1/32/3即发生中毒反应即发生中毒反应n表现表现71兴奋型兴奋型抑制型抑制型轻度轻度 精精神神紧紧张张、耳耳鸣鸣、口口舌舌麻麻木木、头头晕晕、定定向向障障碍碍、心率轻度增快。心率轻度增快。神神志志淡淡漠漠、嗜嗜睡睡甚甚至至神志突然消失。神志突然消失。中度中度 烦烦躁躁不不安安、恐恐惧惧、有有窒窒息息感感、呼呼吸吸频频率率和和幅幅度度明明显显增增加加、心心率率增增快快、血血压升高。压升高。呼呼吸吸浅浅而而慢慢、有有时时出出现呼吸暂停。现呼吸暂停。重度重度缺缺氧氧症症状状明明显显，紫紫绀绀、心心率率和和血血压压波波动动剧剧烈烈、肌肌张张力力增增高高、肌肌肉肉震震颤颤、惊惊厥厥、有呼吸心跳停止的可能。有呼吸心跳停止的可能。脉脉 搏搏 徐徐 缓缓（常常 50pbm50pbm）、心心律律失失常常、血血压压降降低低，最最终终发发生生心心跳跳停停止。止。72一、局麻药的药理一、局麻药的药理n局麻药的不良反应局麻药的不良反应n过敏反应过敏反应73二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n表面麻醉表面麻醉n概概念念：将将穿穿透透力力强强的的局局麻麻药药施施用用于于粘粘膜膜表表面面，使使其其穿穿透透粘粘膜膜作作用用于于粘粘膜膜下下神神经经末末梢梢而而产产生生的的局局部部麻麻醉醉作作用用，称称为表面麻醉（为表面麻醉（topical anesthesia）。）。n临临床床应应用用：眼眼、耳耳鼻鼻喉喉、气气管管、尿尿道道等等部部位位浅浅表表手手术术，常常用用药药物物为为丁丁卡卡因因、利多卡因等。利多卡因等。74二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n表面麻醉表面麻醉75二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n局部浸润麻醉局部浸润麻醉n概概念念：将将局局麻麻药药注注射射于于手手术术区区的的组组织织内内，分分层层阻阻滞滞组组织织中中的的神神经经末末梢梢而而产产生生麻麻醉醉作作用用，称称为为局局部部浸浸润润麻麻醉醉（local infiltration anesthesia）。）。n临临床床应应用用：体体表表短短小小手手术术、有有创创性性检检查查和和治治疗疗，常常用用药药物物为为普普鲁鲁卡卡因因、利利多多卡卡因、布比卡因、罗哌卡因等。因、布比卡因、罗哌卡因等。76二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n局部浸润麻醉局部浸润麻醉77二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉n概概念念：围围绕绕手手术术区区四四周周和和底底部部注注射射局局麻麻药药，阻阻滞滞进进入入手手术术区区的的神神经经纤纤维维的的传传导导，使使该该手手术术区区产产生生麻麻醉醉作作用用称称为为区域阻滞麻醉（区域阻滞麻醉（field block）。）。n临临床床应应用用：短短小小手手术术，如如包包块块切切除除、疝疝修修补补等等。用用药药种种类类与与浸浸润润麻麻醉醉基基本本相同。相同。78二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉79二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉n概概念念：将将局局麻麻药药注注射射到到神神经经干干、神神经经丛丛、或或神神经经节节旁旁，暂暂时时地地阻阻断断该该神神经经的的传传导导功功能能，使使受受该该神神经经支支配配的的区区域域产产 生生 麻麻 醉醉 作作 用用，称称 为为 神神 经经 阻阻 滞滞（nerve blockde）。神神经经阻阻滞滞也也称称 传传 导导 阻阻 滞滞 或或 传传 导导 麻麻 醉醉（conduction anesthesia）。）。80二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉n注意事项：注意事项：n盲探性操作，寻找异感，需病人配合盲探性操作，寻找异感，需病人配合n成功有赖于穿刺入路的正确定位成功有赖于穿刺入路的正确定位n同同样样的的神神经经阻阻滞滞可可有有几几种种不不同同的的入入路路方方法法，宜选用简便、安全、易于成功的方法宜选用简便、安全、易于成功的方法n操作时，动作要准确、轻巧操作时，动作要准确、轻巧n警惕局麻药毒性反应警惕局麻药毒性反应81二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n颈颈 神神 经经 丛丛 阻阻 滞滞（cervical plexus block）n解剖（解剖（C14）n颈神经丛浅支（皮支）：颈神经丛浅支（皮支）：n枕小神经（枕小神经（C2）n耳大神经（耳大神经（C2、3）n颈横神经（颈横神经（C2、3）n锁骨上神经（锁骨上神经（C3、4）n颈神经丛深支（颈神经丛深支（C24后根）：后根）：82二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n颈神经丛阻滞颈神经丛阻滞n颈神经丛皮支的体表分布：颈神经丛皮支的体表分布：83二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n颈神经丛阻滞颈神经丛阻滞n阻滞方法阻滞方法n浅支：浅支：胸锁乳突肌后缘中点（体表标志）胸锁乳突肌后缘中点（体表标志）n深深支支：锁锁骨骨中中点点与与乳乳突突连连线线的的中中点点，胸胸锁锁乳乳突突肌肌后后缘缘与与颈颈外外静静脉脉交交叉叉处处附附近近（体体表表标标志志），C4横突（骨性标志）横突（骨性标志）n常用药物常用药物n布比卡因、罗哌卡因、利多卡因布比卡因、罗哌卡因、利多卡因84二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n颈神经丛阻滞颈神经丛阻滞n阻滞方法阻滞方法85二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n颈神经丛阻滞颈神经丛阻滞n并发症：并发症：n高位硬膜外阻滞、全脊麻高位硬膜外阻滞、全脊麻n局麻药中毒局麻药中毒n膈神经阻滞膈神经阻滞n喉返神经阻滞喉返神经阻滞nHorners综综合合征征（眼眼睑睑、瞳瞳孔孔、眼眼结结膜膜、鼻粘膜、皮肤、汗）鼻粘膜、皮肤、汗）n椎动脉损伤血肿椎动脉损伤血肿86二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n臂臂神神经经丛丛阻阻滞滞（brachial plexus block）n解剖（解剖（C5T1）87二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞n臂神经丛的体表分布：臂神经丛的体表分布：88二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞n阻滞方法阻滞方法n肌肌 间间 沟沟 阻阻 滞滞 法法（interscalene approach）：前前斜斜角角肌肌、中中斜斜角角肌肌之之间间的的间间隙（体表标志），隙（体表标志），C6横突（骨性标志）。横突（骨性标志）。n锁锁 骨骨 上上 阻阻 滞滞 法法（supraclavicular approach）：锁锁骨骨中中点点上上方方11.5cm处处（体表标志）。（体表标志）。n腋腋路路阻阻滞滞法法（axillary approach）：腋腋动动脉搏动最高点（体表标志）。脉搏动最高点（体表标志）。89二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞n臂神经丛阻滞方法的不同径路：臂神经丛阻滞方法的不同径路：90二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞n肌间沟阻滞法肌间沟阻滞法91二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞n锁骨上阻滞法锁骨上阻滞法92二、常用局部麻醉方法二、常用局部麻醉方法n臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞n腋路阻滞法腋路阻滞法93第五节第五节 椎管内麻醉椎管内麻醉94概念概念 椎椎管管内内有有两两个个可可用用于于麻麻醉醉的的腔腔隙隙，即即蛛蛛网网膜膜下下隙隙和和硬硬膜膜外外隙隙。将将局局麻麻药药注注入入上上述述腔腔隙隙中中即即能能产产生生一一定定部部位位的的麻麻醉醉。根根据据局局麻麻药药注注入入的的腔腔隙隙不不同同，分分为为蛛蛛网网膜膜下下隙隙阻阻滞滞，硬硬膜膜外外间间隙隙阻阻滞滞及及腰腰麻麻-硬硬膜膜外外间间隙隙联联合合阻阻滞滞，统统称称 为为 椎椎 管管 内内 麻麻 醉醉（intrathecal anesthesia）。）。95一、椎管内麻醉的解剖基础一、椎管内麻醉的解剖基础n脊柱和椎管脊柱和椎管n颈曲（颈曲（C3）、腰曲（）、腰曲（L3）n胸曲（胸曲（T5）、骶曲（）、骶曲（S4）96一、椎管内麻醉的解剖基础一、椎管内麻醉的解剖基础n韧带韧带n脊髓、脊膜与腔隙脊髓、脊膜与腔隙n根根脊脊膜膜、根根蛛蛛网网膜膜和根软膜和根软膜n骶管骶管n脊神经脊神经97二、椎管内麻醉的机制及生理二、椎管内麻醉的机制及生理n药物作用部位药物作用部位n腰麻腰麻n脊神经前根、后根：药物直接到达脊神经前根、后根：药物直接到达n脊髓：药物籍两个途径到达脊髓：药物籍两个途径到达 透过软脑膜；透过软脑膜；沿沿virchow-robin间间隙隙穿穿过过软软膜膜到达脊髓深部到达脊髓深部98二、椎管内麻醉的机制及生理二、椎管内麻醉的机制及生理n药物作用部位药物作用部位n硬脊膜外阻滞硬脊膜外阻滞n经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根n椎旁阻滞椎旁阻滞n跨跨硬硬膜膜弥弥散散进进入入蛛蛛网网膜膜下下隙隙产产生生延延迟迟的的脊脊麻麻99二、椎管内麻醉的机制及生理二、椎管内麻醉的机制及生理n麻醉平面与阻滞作用麻醉平面与阻滞作用n麻醉平面：痛觉消失的范围麻醉平面：痛觉消失的范围n阻滞作用：阻滞作用：n交感神经交感神经n感觉神经感觉神经n运动神经运动神经100二、椎管内麻醉的机制及生理二、椎管内麻醉的机制及生理n椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响n对呼吸的影响对呼吸的影响n肋间肌肋间肌n膈神经膈神经n支气管平滑肌支气管平滑肌n对循环的影响对循环的影响n血压血压n心率心率静脉心静脉心静脉心静脉心脏反射脏反射脏反射脏反射小动脉小动脉扩张扩张组织灌流组织灌流量增多量增多小静脉小静脉扩张扩张周围血管周围血管阻力下降阻力下降心率减慢心率减慢心排出量心排出量下降下降低血压低血压回心血回心血量减少量减少右心房右心房压下降压下降 心心脏脏作作功功下下降降冠状动脉灌冠状动脉灌流量下降流量下降 交感神经交感神经阻滞阻滞椎管内麻醉对循环的影响椎管内麻醉对循环的影响102二、椎管内麻醉的机制及生理二、椎管内麻醉的机制及生理n椎管内麻醉对生理的影响椎管内麻醉对生理的影响n对其他系统的影响对其他系统的影响n胃肠道胃肠道n肝肾肝肾n膀胱尿道膀胱尿道103三、蛛网膜下隙阻滞三、蛛网膜下隙阻滞n概念概念n分类分类n穿刺术穿刺术n常用药物常用药物n麻醉平面的调节麻醉平面的调节n穿刺间隙穿刺间隙n体位体位n注药速度注药速度104三、蛛网膜下隙阻滞三、蛛网膜下隙阻滞n并发症并发症n术中并发症术中并发症n低血压低血压n呼吸抑制呼吸抑制n恶心呕吐恶心呕吐105三、蛛网膜下隙阻滞三、蛛网膜下隙阻滞n并发症并发症n术后并发症术后并发症n头痛头痛n尿储留尿储留n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎n神经并发症神经并发症n脑神经麻痹脑神经麻痹n粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎n马尾综合征马尾综合征106三、蛛网膜下隙阻滞三、蛛网膜下隙阻滞n适应证和禁忌证适应证和禁忌证n禁忌证禁忌证n中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病n休克休克n穿刺部位感染穿刺部位感染n脓毒血症脓毒血症n脊柱外伤或结核脊柱外伤或结核n急性心力衰竭或冠心病发作急性心力衰竭或冠心病发作107四、硬膜外阻滞四、硬膜外阻滞n概念概念n穿刺术穿刺术n硬膜外间隙的确定硬膜外间隙的确定n阻力消失阻力消失n负压现象负压现象n置管置管110四、硬膜外阻滞四、硬膜外阻滞n给药方法：给药方法：n试试验验剂剂量量：误误入入蛛蛛网网膜膜下下隙隙；误误入入血血管管；阻滞平面范围及心血管系统反应。阻滞平面范围及心血管系统反应。n追加剂量：每节段胸颈追加剂量：每节段胸颈 11.5ml，腰，腰 2mln麻醉平面的调节麻醉平面的调节n药物容量药物容量n穿刺间隙穿刺间隙n导管方向导管方向n给药方式给药方式n病人情况病人情况111四、硬膜外阻滞四、硬膜外阻滞n并发症并发症n术中并发症术中并发症n全脊麻全脊麻n局麻药中毒局麻药中毒n血压下降血压下降n呼吸抑制呼吸抑制n恶心呕吐恶心呕吐112四、硬膜外阻滞四、硬膜外阻滞n并发症并发症n术后并发症术后并发症n神经损伤神经损伤n硬膜外血肿硬膜外血肿n脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征n硬膜外脓肿硬膜外脓肿n导管拔出困难导管拔出困难113四、硬膜外阻滞四、硬膜外阻滞n适应证和禁忌证适应证和禁忌证n禁忌证禁忌证n穿刺部位感染穿刺部位感染n凝血功能障碍凝血功能障碍n休克休克n脊柱畸形脊柱畸形n中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患114五、骶管阻滞五、骶管阻滞n穿刺术穿刺术n药物药物n并发症并发症115六、腰六、腰-硬联合阻滞硬联合阻滞n两点法两点法n一点法一点法n针内针技术针内针技术116第六节第六节 麻醉期间和麻醉恢麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理复期的监测和管理117一、麻醉期间的监测和管理一、麻醉期间的监测和管理n呼吸监测呼吸监测n循环监测循环监测n全身情况全身情况n并发症并发症118二、麻醉恢复期的监测和管理二、麻醉恢复期的监测和管理n监测监测n全麻后清醒延迟的处理全麻后清醒延迟的处理n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n维持循环系统的稳定维持循环系统的稳定n恶心、呕吐的处理恶心、呕吐的处理119第七节第七节 控制性降压和全身低温控制性降压和全身低温120一、控制性降压一、控制性降压n概念概念n基本原则基本原则n保证组织灌注保证组织灌注n严格掌握血压控制标准严格掌握血压控制标准n重视体位调节重视体位调节n加强监测加强监测n方法方法n适应证和禁忌证适应证和禁忌证121二、全身低温二、全身低温n对生理的影响对生理的影响n适应证适应证n常用方法常用方法122第八节第八节 体外循环体外循环123一、体外循环的装置与功能一、体外循环的装置与功能n血泵血泵n氧合器氧合器n变温器变温器n微栓过滤器微栓过滤器n附属装置附属装置124二、体外循环的实施二、体外循环的实施n体外循环的准备体外循环的准备n方案方案n预冲预冲n体外循环的实施体外循环的实施n建立体外循环建立体外循环n体外循环与低温体外循环与低温n体外循环转流体外循环转流n监测监测125三、心肌保护三、心肌保护n低温低温n停跳液停跳液n预处理预处理126 CLASS CLASS OVEROVER谢谢！127128129