ICU多重耐药物菌.ppt

ICU多 重 耐 药 菌 感 染 病 例 介 绍 病 史n 患 者 男 ， 74岁n 以 “ 头 晕 伴 左 侧 肢 体 无 力 2天 ” 于 2012.12.11入我 院 神 经 内 科 。n 查 体 ： T36.5 ， P80次 /分 ， R19次 /分 ，BP162/72mmHg。 神 志 清 楚 ， 双 肺 呼 吸 音 清 ， 未 及明 显啰音 ， 心 律 齐 ， 未 及 明 显 杂 音 。 神 经 查 体 ：左 侧 肢 体 肌 力 4级 ， 右 侧 正 常 。n 入 院 诊 断 ： 脑 梗 塞 、 高 血 压 病 、 冠 心 病 、 糖 尿 病 。n 入 院 后 给 予 抗 血 小 板 聚 集 、 稳 定 斑 块 、 营 养 神 经 、活 血 化 淤 等 治 疗 ， 监 测 血 糖 、 血 压 等 情 况 。 但 患者 入 院 后 感 左 侧 肢 体 无 力 加 重 ， 同 时 出 现 进 食 及饮 水 呛 咳 改 变 ， 伴 痰 多 ， 不 易 咳 。 病 史n 12.18患 者 出 现 呼 吸 急 促 ， 无 法 咳 痰 ， 反 应 迟 钝 ， 氧流 量 8/Lmin下 血 氧 饱 和 度 85 左 右n 入 科 时 患 者 神 志 嗜 睡 ， 无 法 言 语 ， 呼 吸 急 促 ， 气 道 内吸 出 大 量 黄 色 脓 痰n 查 体 ： T： 36.5 ， P： 112次 /分 ， R： 33次 /分 ， BP：170/85mmHg， 神 志 嗜 睡 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径2.0mm， 对 光 反 射 灵 敏 ， 双 眼 球 向 右 凝 视 ， 左 侧 鼻 唇沟 变 浅 ， 伸 舌 不 能 。 口 唇 紫 绀 。 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 闻 及大 量 痰 鸣 音 ， 心 律 齐 ， 未 及 明 确 杂 音 。 全 腹 软 ， 无 压痛 、 反 跳 痛 。 双 下 肢 无 浮 肿 。 左 侧 肢 体 肌 张 力 低 ， 左侧 肢 体 肌 力 0级 ， 右 侧 肢 体 肌 力 及 肌 张 力 正 常 ， 左 侧巴 氏 征 阳 性 。 辅 助 检 查 （ 2012.12.18）n 血 常 规 ： WBC10.7*109/L ,N8.44*109/L ,N%78.9 ，Hb118g/L， PLT228*109/Ln 肝 肾 功 ： ALB31.9g/L ， GLU15.6mmol/L ，BUN10.2mmol/L， CREA63.2umol/L；n 血 气 分 析 ： PH7.48,PO2 55mmHg ,PCO2 40mmHg，SBC29.6mmol/Ln NT-proBNP1960pg/mln 心 肌 酶 学 ： 未 见 异 常 ； 凝 血 常 规 ： 未 见 异 常 ；n 痰 涂 片 ： 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 、 阳 性 球 菌 n 床 边 胸 片 ： 双 下 肺 炎 症 ， 双 侧 胸 腔 少 量 积 液 ， 主 动 脉 硬 化 ，左 心 室 增 大 ， 心 功 能 不 全 。n 床 边 心 脏 彩 超 ： 二 尖 瓣 钙 化 伴 少 量 反 流 ， 主 动 脉 瓣 钙 化 。全 腹 彩 超 ： 脂 肪 肝 ； 左 肝 囊 肿 ； 双 肾 囊 肿 胸 片 （ 2013.12.18)n 双 下 肺 炎 症 ， 双 侧胸 腔 少 量 积 液 ， 主动 脉 硬 化 ， 左 心 室增 大 ， 心 功 能 不 全 入 科 诊 断n 脑 梗 塞 （ 右 侧 大 脑 半 球 多 发 ）n 肺 部 感 染 、 1型 呼 吸 衰 竭n 冠 心 病 、 慢 性 心 功 能 不 全 ， 心 功 能 4级n 高 血 压 病 2级 （ 极 高 危 ）n 2型 糖 尿 病n 低 蛋 白 血 症n 脂 肪 肝 、 左 肝 囊 肿 n 双 肾 囊 肿 初 始 治 疗n 气 管 插 管 接 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 并 行 纤 维 支 气 管镜 吸 痰 送 检 （ 气 道 粘 膜 充 血 明 显 ， 右 肺 各 段 气管 口 见 黄 色 粘 稠 痰 液 ）n 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林 霉 素 0.6q12h抗 感 染n 盐 酸 氨 溴 索 （ 90mgq12h iv） 、 沐 舒 坦（ 30mgq8h） 氯 吡 格 雷 （ 75mg qd） 、 阿 托 伐 他汀 （ 40mgqn） 、 甘 露 醇 （ 125ml q8h） 、 依 达拉 奉 （ 30mgq12h） 、 奥 拉 西 坦 （ 4.0qd） 、 红花 黄 氯 化 钠 （ 80mgqd） 、 余 维 持 电 解 质 、 酸 碱平 衡 治 疗 n 并 给 予 鼻 饲 营 养 治 疗 。n 注 意 监 测 血 糖 、 血 压 、 神 志 瞳 孔 情 况 治 疗 第 1-4天 体 温 、 血 白 细 胞 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林 霉 素 0.6q12h 治 疗 第 1天 、 第 4天 肺 部 影 像 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林 霉 素 0.6q12h 治 疗 第 4天 12.21n 患 者 神 志 清 楚 ， 继 续 气 管 插 管 接 呼 吸 机 辅 助 呼 吸呼 吸 机 模 式 CPAP PSV 10cmH2O,PEEP4cmH2O,FiO239%n 体 温 最 高 37.5 ， 双 肺 湿 性 罗 音 较 前 减 少n 血 常 规 WBC17.9*109/L ,N15.32*109/L ,N%85.6 ， Hb126g/L， PLT244*109/Ln 血 气 分 析 ： PH7.48， PO2 98mmHg,PCO2 38mmHg,SBC27.6mmol/L n 痰 培 养 （ 12.18送 检 ） ： 大 肠 埃 希 菌 。 大 肠 埃 希 菌 对美 罗 培 南 敏 感 。 n 胸 片 ： 双 下 肺 炎 症 较 前 略 吸 收 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林 霉 素 0.6q12h 治 疗 调 整 ？n 抗 感 染 ： 继 续 现 有 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林霉 素 0.6q12hn 拔 除 气 管 插 管 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林 霉 素 0.6q12h 治 疗 后 第 6天 12.24n 出 现 痰 不 易 咳 ， 呼 吸 急 促n 最 高 体 温 38.0n 血 氧 饱 和 度 波 动 于 90%左 右 （ 面 罩 给 氧8L/min下 ）n 气 管 插 管 ， 留 痰 培 养 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林 霉 素 0.6q12h 治 疗 后 第 8天 12.26n 神 志 清 楚 ， 继 续 气 管 插 管 接 呼 吸 机 辅 助 呼 吸n 体 温 最 高 38.3 ， 双 肺 闻 及 湿 性 罗 音 。n 胸 片 示 双 肺 炎 症 ， 与 前 比 较 有 所 增 多 。 双 侧 胸腔 少 量 积 液 ， 主 动 脉 硬 化 ， 左 心 室 增 大 ， 心 功能 不 全 。n 痰 培 养 ： 唐 菖 蒲 伯 克 霍 尔 德 菌 、 粪 肠 球 菌 。 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林 霉 素 0.6q12h 治疗8天体 温 12.18-12.26拔气管插管再插气管插管 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林 霉 素 0.6q12h 治疗8天血 白 细 胞 12.18-12.26拔气管插管再插气管插管 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林 霉 素 0.6q12h 肺部影像拔气管插管再插气管插管 美 罗 培 南 1.0q8h联 合 克 林 霉 素 0.6q12h 治 疗 调 整 ？n 根 据 痰 培 养 调 整 抗 生 素 ， 予 头 孢 哌 酮 舒 巴坦 3.0q12h联 合 利 奈 唑 胺 600mgq12h抗 感 染n 同 时 行 气 管 切 开 术 抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 体 温 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 3.0q12h联 合 利 奈 唑 胺 600mgq12h 抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 血白 细 胞 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 3.0q12h联 合 利 奈 唑 胺 600mgq12h 抗菌素调整后第12天 2013.1.7n患者神志清楚，无气促，气管切开内给氧n无发热，双肺湿性罗音较前明显减少n 复 查 血 常 规 ： WBC9.0*109/L，N7.11*109/L,N%79.1 ， Hb87g/L ，PLT169*109/L。n 血 气 分 析 ： PH7.43， PO2 92mmHg,PCO2 40mmHg,SBC25.3mmol/L n复查胸片提示：左心室增大，主动脉硬化，双肺间质改变 n 痰 培 养 （ 2012.12.30、 1.2） ： 鲍 曼 不 动 杆 菌头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 3.0q12h联 合 利 奈 唑 胺 600mgq12h 抗菌素调整治疗12天 肺部影像 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 3.0q12h联 合 利 奈 唑 胺 600mgq12h 治 疗 调 整 ？n 根 据 痰 培 养 调 整 抗 生 素 ， 继 续 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦3.0q12hn 暂 停 利 奈 唑 胺 治 疗 抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 血小板 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 3.0q12h联 合 利 奈 唑 胺 600mgq12h 抗菌素调整治疗12天 12.26-1.7 肝肾功 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 3.0q12h联 合 利 奈 唑 胺 600mgq12h ALT6 4 AST5 0 TBIL3 0 .2 GGT5 1 .0 ALP1 2 0 BUN7 .5 CREA9 71 2 .2 6 4 7 2 6 3 4 .5 7 0 1 0 1 1 0 .6 5 9 .11 2 .3 0 2 9 2 6 2 5 .8 4 2 8 5 1 1 .3 7 9 .11 .4 7 9 6 6 1 9 .6 4 0 1 0 3 9 .6 8 8 .81 .7 6 4 3 8 2 3 .5 4 2 1 1 3 8 .9 7 5 .3 小结n患者老年男性，基础情况差，合并脑梗塞，四肢肌力差，卧床休息，咳嗽能力差，肺部感染反复发作n利奈唑胺（斯沃）对阳性球菌尤其是院内获得性多耐药阳性菌有强大的治疗效果 n利奈唑胺副作用较少，安全性较高 2 0 2 1 -6 -7 confidential for internal use 2 6 讨 论1.肠球菌的发病情况及目前的治疗状况2.临床常见的治疗耐药G+球菌的安全性分析及组织分布情况 利奈唑胺在肺组织中快速达到并维持较高的浓度n在12h给药期间，利奈唑胺在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90 一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h, 给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度 给药后时间(小时) 肺上皮细胞衬液浓度血浆浓度平均浓度(ug/mL)金葡菌MIC Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480. 常用抗G+球菌药物的组织分布浓度组 织 /体 液 万 古 霉 素 替 考 拉 宁 利 奈 唑 胺骨 7-13%1 50-60%8 60%12脑 脊 液 0-18%2,3 10%9 70%13上 皮 细 胞 衬 液 11-17%4,5 31% 450%13炎 性 渗 出 液 - 77% 10 104%14肌 肉 30%6 40%11 94%12腹 透 液 20%7 40%10 61%15汗 液 - - 55% 1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. 利奈唑胺可快速分布于灌注良好的组织 ZEPHyR研究安全性结果利奈唑胺肾脏不良事件发生率更低 n=224n=224n=43/587n=22/597意向治疗人群中肾衰竭/肾损害/氮质血症发生率 改良的意向治疗人群中肾毒性发生率改良的意向治疗人群：培养结果证实为MRSA的意向治疗人群肾毒性：定义为基线值正常时血清肌酐水平升高0.5 mg/mL；或基线值异常时，升幅达50%患者百分比（%）Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis. 2012;54(5):621-629. 总 结n 肠 球 菌 是 医 院 感 染 的 重 要 病 原 菌 ， 我 国 有 增 加趋 势n 利 奈 唑 胺 （ 斯 沃 ） 对 肠 球 菌 （ 万 古 霉 素 敏 感 和耐 药 株 ） 有 高 度 敏 感 性n 利 奈 唑 胺 （ 斯 沃 ） 在 肺 组 织 中 快 速 达 到 并 能维 持 较 高 的 浓 度n 利 奈 唑 胺 （ 斯 沃 ） 其 不 良 反 应 少 、 安 全 性 高 ，是 抗 肠 球 菌 感 染 的 一 把 利 刃