护理安全警示教育 课件.ppt

“ 病 人 以 性 命 相 托 ， 我 们 怎 能 不 诚 惶 诚恐 ， 如 临 深 渊 ， 如 履 薄 冰 。 ” 著 名 内 科 专 家 、 医 学 教 育 家 张 孝 骞 1、 安 全 是 一 种 责 任 ， 作 为 一 名 护 理 工 作者 ， 病 人 的 安 全 就 是 我 们 自 己 的 安 全 ，面 对 当 今 医 疗 纠 纷 频 发 的 形 势 ， 我 们 就是 工 作 在 风 口 浪 尖 上 的 人 。 2、 护 理 安 全 警 示 ， 心 中 长 鸣 。 护 理 安 全 是 指 患 者 在 接 受 护 理 的 过 程 中 ，不 发 生 法 律 和 法 定 的 规 章 制 度 允 许 范 围以 外 的 心 理 、 机 体 结 构 或 功 能 上 的 损 害 、障 碍 、 缺 陷 或 死 亡 。 护 理 安 全 是 护 理 高 质 量 的 基 础 ， 是 优 质 护 理 服 务 的 关 键 。 因 护 士 责 任 心 不 强 、 不 执 行 操 作 规 程 、不 执 行 核 心 制 度 ， 给 病 人 未 造 成 伤 害 、造 成 轻 微 伤 害 、 造 成 严 重 伤 害 ， 引 发 或未 引 发 投 诉 纠 纷 的 事 件 。 事 件 1: 22:00一 患 儿 以 发 烧 收 入 传 染病 病 房 ， 入 院 后 两 名 护 士 给 予 入 院 介绍 ， 并 告 知 紫 外 线 灯 的 开 关 不 能 随 意打 开 。 早 晨 6点 护 士 巡 视 病 房 ， 发 现 紫外 线 灯 开 着 ， 赶 紧 关 了 ， 并 问 了 一 句 ：什 么 时 间 打 开 了 ？ 事 后 ， 患 儿 和 陪 人发 生 了 不 同 程 度 的 不 良 反 应 ， 多 次 到医 院 要 求 赔 偿 。 分 析 原 因 ：1、 紫 外 线 的 开 关 安 装 的 位 置 不 合 适 。2、 护 士 巡 视 不 到 位 。3、 护 士 的 安 全 意 识 不 强 。 事 件 2： 一 患 者 做 B超 检 查 显 示 有尿 ， 但 患 者 自 述 排 不 出 ， 于 早 晨 7点 行 导 尿 术 。 晨 会 8点 护 士 交 班 说 ：患 者 行 导 尿 术 后 无 尿 液 排 出 。 交班 后 到 患 者 床 前 查 看 ， 发 现 尿 管和 尿 袋 内 无 尿 液 。 检 查 后 发 现 导尿 管 的 管 道 堵 头 未 拔 ， 拔 出 后 ，尿 液 顺 利 排 出 。 分 析 原 因 ：1、 护 士 未 按 操 作 规 程 进 行 操 作 。2、 操 作 结 束 后 ， 未 有 尿 液 排 出 ， 应查 找 原 因 。3、 患 者 1小 时 没 有 尿 液 排 出 ， 应 该报 告 医 生 ， 及 时 处 理 ， 应 考 虑 患 者病 情 异 常 。 事 件 3： 患 者 常 规 输 液 ， 液 体 未 滴 完 ，护 士 拔 了 针 （ 情 况 一 患 者 未 挂 输 液 卡 ，情 况 二 患 者 悬 挂 输 液 卡 ） ， 发 现 还 有液 体 后 给 患 者 解 释 ， 并 重 新 进 行 输 液 。 分 析 原 因 ：1、 护 士 未 做 好 三 查 七 对 。2、 护 士 未 执 行 操 作 流 程 。 输 液 流 程 ： 医 生 下 长 期 医 嘱 主 班 护 士处 理 医 嘱 并 与 治 疗 班 护 士 查 对 医 嘱 护士 打 印 输 液 核 对 卡 治 疗 班 护 士 查 对 姓名 、 药 物 ， 配 制 药 液 责 任 护 士 再 次 查对 姓 名 、 床 号 ， 进 行 输 液 操 作 ， 在 巡 视卡 上 签 名 ， 注 明 时 间 护 士 更 换 液 体 ，每 瓶 要 签 名 注 明 时 间 液 体 滴 完 ， 查 看巡 视 卡 ， 拔 针 。 事 件 4： 一 位 甲 状 腺 术 后 的 病 人 ，感 觉 憋 闷 ， 医 生 吩 咐 护 士 带 其 去走 廊 活 动 ， 次 日 清 晨 ， 病 人 窒 息死 于 床 上 。 护 士 承 担 所 有 的 责 任 。 分 析 原 因 :1、 护 士 首 先 执 行 了 口 头 的错 误 的 医 嘱 。2、 未 及 时 巡 视 病 房 。 事 件 5： 有 一 位 年 过 花 甲 的 男 性 病 人 ， 到 一 个 职工 医 院 看 病 ， 医 生 医 嘱 ： 青 霉 素 试 敏 。 护 士 严 格 按 操 作 规程 配 置 了 试 敏 液 并 做 了 试 敏 。 结 果 “ 阴 性 ” 。 按 医 嘱 为 病人 静 点 青 霉 素 。 扎 上 针 不 一 会 儿 ， 病 人 感 觉 心 慌 、 心 难 受 ，呼 吸 费 劲 ， 护 士 赶 紧 叫 来 了 医 生 ， 医 生 诊 断 心 脏 问 题 ， 急检 心 电 ， 测 量 血 压 ， 并 立 即 给 予 药 物 治 疗 。 结 果 无 效 死 亡 。家 属 不 能 接 受 这 一 事 实 ， 申 请 医 疗 鉴 定 ， 专 家 讨 论 认 定 病人 死 于 “ 青 霉 素 过 敏 ” 。 并 认 为 ， 护 士 操 作 无 误 ， 但 医 生 、护 士 对 病 人 的 病 情 估 计 不 足 ， 诊 断 有 误 是 病 人 死 亡 的 原 因 。假 如 当 时 就 确 定 是 青 霉 素 过 敏 并 按 青 霉 素 过 敏 实 施 抢 救 ，病 人 有 可 能 免 于 死 亡 。 提 示 ： 在 青 霉 素 过 敏 试 验 结 果 阴 性的 人 群 当 中 ， 仍 然 有 7%的 人 有 发 生 过 敏性 休 克 的 可 能 。 事 件 6： 一 位 个 体 医 生 ， 用 挺 便 宜 的 价 格买 了 一 批 “ 先 锋 霉 素 5号 ” 。 一 天 ， 他 病 了 ，他 躺 在 自 己 诊 所 的 诊 察 床 上 ， 自 己 为 自 己 静 点他 自 己 诊 所 的 刚 买 的 “ 先 锋 霉 素 5号 ” 。 不 一会 儿 他 夫 人 从 里 屋 出 来 ， 发 现 丈 夫 静 静 的 躺 在床 上 没 动 静 ， 走 进 一 看 ： 已 经 死 了 。 结 果 ： 个体 医 生 买 进 的 、 价 格 便 宜 的 “ 先 锋 霉 素 5号 ”安 瓶 内 实 际 装 的 是 “ 青 霉 素 ” ， 而 标 签 却 是“ 先 锋 霉 素 5号 ” 。 提 示 ： 护 士 有 职 业 护 士 证 不 假 ，但 是 ， 当 不 知 道 药 物 的 确 切 来 源 时 ， 千万 不 要 随 便 为 别 人 注 射 药 物 ， 出 事 就 糟糕 了 。 保 护 自 己 是 最 重 要 的 。 事 件 7： 有 个 鼻 中 隔 术 后 患 者 ， 主 班 护士 处 理 术 后 长 期 医 嘱 时 只 抄 写 了 一 张 输 液 卡 ，而 未 按 医 嘱 更 改 治 疗 单 ， 而 当 天 全 科 总 医 嘱已 核 对 过 了 ， 第 二 天 ， 第 三 天 是 休 息 日 ， 主班 都 未 按 常 规 核 对 医 嘱 ， 致 使 患 者 两 天 未 用止 血 药 ， 她 们 执 行 的 仍 然 是 术 前 的 长 期 医 嘱 ！好 在 患 者 并 未 出 现 切 口 出 血 的 情 况 。 教 训 ： 1.处 理 医 嘱 时 要 养 成 好 习 惯 ，执 行 单 双 人 核 对 后 再 签 字 。 2.任 何 时 候不 要 有 侥 幸 心 理 ， 查 对 制 度 不 能 走 过 场 。 海 恩 法 则 ： 是 德 国 飞 机 涡 轮 机 的 发 明 者 德国 人 帕 布 斯 海 恩 提 出 一 个 在 航 空 界 关 于 飞行 安 全 的 法 则 。 海 恩 法 则 指 出 : 每 一 起 严重 事 故 的 背 后 ， 必 然 有 29次 轻 微 事 故 和300起 未 遂 先 兆 以 及 1000起 事 故 隐 患 。 海 恩 法 则 强 调 两 点 ： 一 是 事 故 的 发 生 是 量的 积 累 的 结 果 ； 二 是 再 好 的 技 术 ， 再 完 美的 规 章 ， 在 实 际 操 作 层 面 ， 也 无 法 取 代 人自 身 的 素 质 和 责 任 心 。 1、 2010年 6月 29日 上 午 ， 常 州 一 家 医 院 一 名 护 士 在 给病 人 挂 盐 水 时 ， 误 将 打 入 食 道 的 营 养 液 当 成 了 盐 水 输 入了 病 人 的 静 脉 ， 虽 经 医 院 积 极 救 治 ， 但 病 人 还 是 不 治 而亡 。 护 士 未 做 好 三 查 七 对 。2、 有 一 位 高 热 病 人 ， 极 度 衰 竭 ， “ 恶 液 质 ” 状 态 。 一日 ， 病 人 烦 躁 ， 进 修 医 生 医 嘱 ： 冬 眠 灵 一 支 肌 肉 注 射 。一 位 年 资 高 的 护 士 值 班 。 护 士 说 ： 医 生 ， 请 你 写 上 剂 量 。医 生 急 眼 了 ： 让 你 打 一 支 就 打 一 支 ， 你 是 医 生 还 是 我 是医 生 ！ ！ ！ 护 士 拿 了 一 支 50mg的 冬 眠 灵 给 病 人 肌 肉 注射 。 结 果 病 人 血 压 下 降 ， 再 也 没 升 上 来 。 3、 一 位 护 士 ， 把 止 血 带 扎 在 一 个 女 孩 右 手 腕 上 准 备 静脉 点 滴 ， 突 然 有 人 叫 她 ， 她 急 匆 匆 跑 出 去 ， 再 也 没 回 来 。女 孩 的 妈 妈 顺 便 放 下 了 女 孩 的 袖 子 。 过 了 一 会 儿 ， 另 外一 位 护 士 发 现 女 孩 的 点 滴 没 扎 上 ， 负 责 任 的 为 女 孩 扎 上了 静 点 。 输 液 结 束 ， 女 孩 和 妈 妈 回 家 了 ， 女 孩 出 去 玩 ，一 个 小 孩 跑 来 找 女 孩 的 妈 妈 ， 说 ： 为 什 么 女 孩 的 手 是 黑紫 的 呀 ？ 妈 妈 急 忙 一 看 ： 止 血 带 还 在 女 孩 的 手 腕 上 扎 着呢 。 从 此 ， 女 孩 失 去 了 右 手 。4、 医 院 停 电 后 ， 护 士 把 婴 儿 放 在 暖 气 片 上 ， 后 来 电 后婴 儿 被 烤 死 。 原 因 是 护 士 交 班 内 容 不 全 不 细 。 5、 一 病 人 请 假 到 时 间 了 未 归 ， 护 士 没 有 及 时 催 返 ，病 人 意 外 死 亡 。 原 因 是 护 士 没 有 及 时 告 知 家 属 ， 没有 采 取 任 何 措 施 。6、 香 港 玛 嘉 烈 医 院 发 生 护 士 烫 伤 男 婴 事 件 ， 院 方成 立 调 查 小 组 结 果 批 评 该 名 护 士 “ 走 快 捷 方 式 ” ，只 用 手 掌 未 用 手 肘 试 水 温 ， 铸 成 大 错 。 采 取 的 改 正措 施 是 购 入 洗 澡 用 的 温 度 计 ， 检 讨 护 理 程 序 ， 培 训及 监 督 年 资 较 浅 护 理 人 员 。 事 发 在 广 东 省 深 圳 市 龙 岗 坂 田 雪 象 医 院 ， 新 生 儿 父 母 称 儿 子 刚 出 生 不 到 一 天 ， 被 护 士 抱去 洗 澡 时 不 慎 烫 伤 严 重 ， 目 前 正 在 市 二 医 院 重症 监 护 室 治 疗 。 烫 伤 面 积 为 7% 小 婴 儿 的 屁 股两 侧 均 被 严 重 烫 伤 l 一 位 62岁 的 脑 出 血 女 性 患 者 ， 由 于 护 士 错 误 输血 而 死 亡 。 护 士 在 给 该 患 者 输 血 前 没 有 注 意 到 这个 病 房 的 床 位 发 生 了 变 化 ， 错 误 将 其 他 患 者 备 用的 A型 血 液 输 给 了 本 来 是 B型 血 的 该 患 者 ， 当 这 位护 士 发 现 错 误 时 ， 血 液 已 被 输 入 约 50ml， 结 果 该患 者 因 急 性 肾 功 能 衰 竭 16天 之 后 死 亡 。 lM玉 和 N玉 二 位 患 者 同 名 不 同 姓 ， 即 两 位 患 者 名 字 仅 一字 之 差 。 护 士 将 患 者 M玉 的 电 脑 治 疗 单 误 打 成 N玉 ， 并将 治 疗 单 贴 在 N玉 输 液 患 者 的 输 液 瓶 上 ， 正 准 备 给 N玉配 药 时 因 其 他 患 者 呼 叫 拔 针 而 离 开 。 某 实 习 生 未 严 格查 对 ， 按 照 错 误 的 治 疗 单 加 药 后 ， 将 M玉 的 药 输 给 了 N玉 。 约 10分 钟 左 右 患 者 发 现 药 物 不 对 ， 护 士 立 即 拔 针 ，患 者 无 反 应 。 （ M玉 用 药 为 阿 奇 霉 素 ， N玉 用 药 为 林 可 霉 素 ， 患 者 无 不 良 反 应 。 ） 患 者 ， 男 性 ， 45岁 ， 因 腰 痛 、 腰 背 部 活 动 功 能 受限 3d入 院 。 入 院 后 第 3天 ， 主 班 护 士 （ 护 理 师 职 称 ）于 11： 00将 两 盒 头 孢 拉 定 发 给 了 患 者 ， 患 者 及 时提 出 质 疑 ， 认 为 医 生 晨 间 查 房 时 并 没 有 交 待 需 服用 口 服 药 ， 后 经 查 实 ， 发 现 药 是 邻 床 患 者 的 。 根 据 文 献 报 道 ， 给 药 问 题 在 医 院 风 险 管 理 问 题 中 占首 位 。 给 药 疏 漏 、 给 药 错 误 、 给 药 延 误 等 方 面 ， 问题 出 现 的 原 因 主 要 是 查 对 制 度 执 行 不 好 。 不 认 真 执行 各 种 查 对 制 度 在 不 良 事 件 中 占 较 高 比 例 。 具 体 表现 在 用 药 查 对 不 严 ， 在 给 病 人 输 液 、 输 血 时 未 能 将液 体 瓶 上 的 标 签 内 容 与 患 者 腕 带 、 床 头 卡 、 输 液 单 、输 血 单 认 真 核 对 ， 而 造 成 差 错 。 l病 例 介 绍 ：患 者 ， 女 性 ， 72岁 ， 因 慢 性 肾 功 能 不 全 入 院 治 疗 ，在 住 院 过 程 中 发 生 左 心 衰 ， 给 予 紧 急 抢 救 ， 抢 救 过程 中 静 脉 输 液 部 位 发 生 渗 漏 ， 由 于 患 者 皮 肤 干 燥 ，弹 性 性 差 ， 拔 针 揭 胶 布 时 将 皮 肤 撕 破 1厘 米 乘 2厘 米伤 口 。l专 家 意 见 及 点 评 ：这 是 一 起 由 护 士 操 作 引 起 的 直 接 护 理 风 险 ， 在 护 理过 程 中 要 保 护 患 者 不 发 生 损 伤 ， 揭 取 胶 布 时 如 果 胶布 与 皮 肤 粘 贴 太 紧 ， 不 应 该 强 行 揭 取 ， 可 用 生 理 盐水 浸 湿 胶 布 后 轻 揭 ， 防 止 皮 肤 受 损 。 老 年 患 者 抵 抗力 低 下 ， 皮 肤 受 伤 后 难 以 愈 合 。 案 例 介 绍 ：患 者 男 性 ， 31岁 ， 因 外 伤 入 院 ， 入 院 后 需 急 诊 手 术 治 疗 ， 术前 医 嘱 急 查 血 常 规 及 凝 血 四 项 ， 但 医 生 在 检 验 申 请 单 上 没 注明 “ 急 查 ” 字 样 ， 护 士 处 理 医 嘱 时 ， 没 有 发 现 医 生 失 误 ， 造成 血 标 本 送 至 检 验 科 后 ， 检 验 科 未 按 急 诊 检 验 处 理 ， 检 验 结果 发 放 延 迟 导 致 手 术 不 得 不 推 迟 。专 家 点 评（ 1） 医 嘱 本 身 不 完 善 ， 有 缺 陷 却 被 执 行 ， 差 错 与 医 生 、 护 士都 有 关 ， 可 见 二 者 之 间 存 在 耦 合 性 ， 这 类 差 错 时 医 疗 缺 陷 在先 ， 护 理 差 错 在 后 ， 为 医 护 耦 合 性 差 错 。（ 2） 由 于 护 士 是 执 行 医 嘱 的 终 端 者 ， 护 士 必 须 消 除 “ 医 嘱 错误 与 护 士 无 关 ” 的 错 误 思 想 ， 对 医 嘱 做 好 查 对 及 把 关 ， 否 则将 承 担 连 带 责 任 。 病 例 介 绍 ；患 者 A， 女 性 ， 74岁 ， 因 急 性 上 消 化 道 出 血 、 失 血 性 休 克 在家 神 志 不 清 ， 由 “ 120” 接 急 诊 室 抢 救 。 在 抢 救 过 程 中 患 者出 现 间 断 性 呕 吐 鲜 血 200ml， 给 予 胃 肠 减 压 引 出 600ml血 性 胃内 容 物 ， 根 据 病 情 扩 容 输 入 红 细 胞 悬 液 ， 据 医 嘱 查 血 常 规 及血 型 。 因 在 抢 救 此 患 者 前 抢 救 室 收 治 了 另 一 位 低 血 糖 休 克 的B患 者 ， 也 抽 了 血 常 规 标 本 未 及 时 送 检 。 一 实 习 护 士 匆 忙 之中 取 错 标 本 将 B患 者 的 标 本 给 A患 者 检 验 ， 因 检 验 结 果 与 化 验单 诊 断 不 符 ， 检 验 师 提 出 怀 疑 ， 电 话 通 知 当 班 护 士 ， 经 查 对发 现 送 错 标 本 ， 后 给 A患 者 重 抽 血 检 验 避 免 了 一 起 差 错 事 件的 发 生 。 专 家 意 见 及 点 评 ：此 案 例 属 于 直 接 护 理 风 险 ， 由 护 理 人 员 的 行 为 所 致 。虽 经 检 验 人 员 的 质 疑 后 未 发 生 严 重 的 后 果 ， 但 通 过 重新 抽 血 也 给 患 者 带 来 了 痛 苦 。此 案 例 存 在 两 方 面 的 问 题 ：（ 1） 实 习 学 生 未 严 格 履 行 查 对 制 度 ， 查 对 的 概 念 未在 脑 中 留 下 深 刻 的 印 象 ， 未 查 清 楚 患 者 的 姓 名 、 诊 断 、检 验 项 目 匆 匆 送 走 了 标 本 。（ 2） 暴 露 出 带 教 工 作 中 弊 端 ， 实 习 生 脱 离 老 师 独 自操 作 ， 未 做 到 带 教 工 作 “ 放 手 不 放 眼 ” 的 原 则 ， 违 反第 四 章 第 十 九 条 ：“ 护 理 专 业 在 校 生 进 行 专 业 实 习 ， 必 须 按 照 卫 生 部 的有 关 规 定 在 护 士 的 指 导 下 进 行 。 ” l案 例 介 绍 ： 患 者 ， 女 ， 84岁 ， 于 2012年 11月 11日 ， 因 言语 不 清 伴 左 侧 肢 体 活 动 障 碍 5天 入 院 ， 小 便 失 禁 ，给 予 保 留 导 尿 ， 导 尿 管 标 识 齐 全 。 家 属 陪 护 一 人 。患 者 于 11月 13日 7:20突 发 烦 躁 ， 自 行 将 导 尿 管 拔出 。事 件 原 因 分 析 ： （ 1） 患 者 突 发 烦 躁 ， 未 及 时 采 取 措 施 。 （ 2） 护 士 巡 视 病 房 时 ， 未 及 时 排 查 患 者 安 全 隐患 。 （ 3） 气 囊 内 注 入 盐 水 较 少 ， 管 道 固 定 不 牢 固 。 l案 例 介 绍 ：l 2008年 9月 3日 起 ， 西 安 交 大 医 学 院 第 一 附 院 新 生 儿 科 9名 新 生 儿 相 继出 现 发 热 、 心 率 加 快 、 肝 脾 肿 大 等 临 床 症 状 ， 其 中 8名 新 生 儿 9月 5日 15日 间 发 生 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 相 继 死 亡 ， 1名 新 生 儿 经 医 院 治 疗 好 转 。卫 生 部 于 9月 23日 接 到 关 于 该 事 件 的 举 报 信 息 后 ， 立 即 组 织 专 家 调 查 组赶 赴 该 院 ， 与 陕 西 省 专 家 调 查 组 共 同 开 展 实 地 调 查 。专 家 调 查 分 析 结 论 ：新 生 儿 科 建 筑 布 局 和 工 作 流 程 不 合 理 ， 人 流 与 物 流 相 互 交 叉 ； 对 部 分新 生 儿 使 用 的 物 品 和 器 具 采 用 了 错 误 的 消 毒 方 法 ； 医 务 人 员 没 有 规 范地 进 行 手 卫 生 ； 用 于 新 生 儿 的 肝 素 封 管 液 无 使 用 时 间 标 识 等 。 据 对 部分 医 务 人 员 的 手 、 病 房 物 体 表 面 、 新 生 儿 使 用 的 奶 瓶 和 奶 嘴 、 新 生 儿暖 箱 注 水 口 等 进 行 检 测 ， 发 现 细 菌 超 标 严 重 ， 有 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 肺炎 克 雷 伯 杆 菌 的 明 显 污 染 。 是 一 起 严 重 医 院 感 染 事 件 。 l案 例 简 介 ： 责 任 护 士 未 及 时 将 临 时 输 液 添 加 在 输 液 执 行 单 上并 告 知 患 者 ， 输 液 完 毕 后 ， 家 属 自 行 拔 针 。 责 任 护 士 巡 视 病房 时 发 现 ， 向 患 者 及 家 属 道 歉 ， 做 好 解 释 工 作 取 得 谅 解 ， 重新 给 予 输 液 。l事 件 原 因 分 析 ： 1、 责 任 护 士 未 执 行 操 作 流 程 ， 把 临 时 医 嘱 添 加 在 输 液 执 行单 上 。 2、 沟 通 不 良 ， 由 于 工 作 忙 未 能 及 时 与 患 者 进 行 沟 通 ， 导 致因 未 及 时 治 疗 而 造 成 患 者 的 不 满 。 3、 巡 视 病 房 不 及 时 。 l案 例 简 介 ：白 班 责 任 护 士 17点 40分 为 患 者 接 化 疗 泵 输 注 药 物 ，忘 记 打 开 调 节 夹 。 至 次 日 7点 30分 ， 患 者 家 属 发现 调 节 夹 关 闭 ， 通 知 值 班 护 士 打 开 ， 化 疗 药 物 才开 始 输 入 。l事 件 原 因 分 析 ：1、 责 任 护 士 对 化 疗 泵 操 作 流 程 不 熟 练 。2、 未 严 格 交 接 班 制 度 ， 夜 班 护 士 巡 视 病 房 不 认 真 。3、 护 士 长 监 督 力 度 不 够 ， 特 别 是 重 点 环 节 、 重 点时 段 的 管 理 。 l案 例 简 介 ：患 者 x月 x日 医 嘱 NS100ml+奥 美 拉 唑 80mg静 滴 qd,改 为NS100ml+奥 美 拉 唑 40mg静 滴 bid.当 日 未 执 行 ， 电 脑 录 奥 美拉 唑 80mgbid（ 处 理 医 嘱 正 确 ） ， 治 疗 护 士 审 核 未 发 现 错 误 ，当 班 查 对 医 嘱 及 第 二 天 查 对 治 疗 单 、 液 体 瓶 ， 均 未 发 现 错 误 ，直 到 第 三 天 静 脉 输 液 查 对 时 发 现 ， 立 即 报 告 护 士 长 、 科 主 任 ，立 即 改 正 。l原 因 分 析（ 1） 在 执 行 给 药 环 节 两 人 查 对 只 看 到 药 名 ， 没 有 注 意 剂 量 的改 变 。（ 2） 医 嘱 查 对 时 精 力 不 集 中 ， 粗 心 大 意 ， 流 于 形 式 。（ 3） 责 任 护 士 对 病 人 病 情 改 变 及 用 药 目 的 不 能 掌 握 。 l案 例 简 介 ：患 者 手 术 后 应 用 止 痛 泵 镇 痛 ， 输 液 结 束 4小 时 后 ， 患 者 感 穿 刺部 位 （ 手 腕 部 ） 上 方 胀 痛 ， 轻 微 红 肿 ， 考 虑 为 止 痛 泵 药 液 外 渗引 起 ， 取 下 留 置 针 未 做 处 理 。 次 日 ， 患 者 左 上 肢 红 肿 、 瘙 痒 ，用 50%硫 酸 镁 湿 敷 ， 用 药 12小 时 后 红 肿 消 失 。 观 察 两 天 无 异 常 。l原 因 分 析 ：（ 1） 留 置 针 在 手 腕 部 ， 固 定 不 牢 固 ， 活 动 容 易 引 起 针 芯 脱 出血 管 外 致 药 液 渗 出 。（ 2） 责 任 护 士 巡 视 病 房 不 及 时 。（ 3） 发 现 液 体 外 渗 时 未 积 极 处 理 。 l案 例 介 绍 ：患 者 手 术 后 返 回 病 房 ， 遵 医 嘱 给 予 氧 气 吸 入 、 心 电 监 护 ， 主管 医 生 观 察 患 者 供 氧 不 足 ， 血 氧 饱 和 度 维 持 在 80%左 右 ， 多方 查 找 原 因 ， 发 现 氧 气 管 道 未 与 湿 化 瓶 连 接 ， 属 无 效 吸 氧 。立 即 更 换 吸 氧 管 ， 正 确 连 接 。 血 氧 饱 和 度 随 即 上 升 至 95%，患 者 缺 氧 症 状 改 善 。l原 因 分 析 ：（ 1） 新 护 士 违 反 操 作 规 程 ， 接 错 氧 气 管 道 接 口 ， 未 检 查 氧 气管 道 是 否 通 畅 。（ 2） 该 事 件 发 生 在 周 日 下 午 ， 节 假 日 护 士 工 作 松 懈 。（ 3） 护 士 长 对 新 入 科 护 士 培 训 不 到 位 ， 对 重 点 人 群 、 重 点 时段 缺 乏 有 效 的 管 理 。 护 理 不 良 事 件 的 发 生 原 因 ：1、 责 任 心 不 强 ， 对 病 人 关 爱 不 够 。2、 护 理 人 员 理 论 知 识 和 操 作 技 能 欠 缺 。3、 违 反 护 理 制 度 （ 查 对 制 度 、 执 行 医 嘱 制 度 、 分 级护 理 制 度 ， 交 接 班 制 度 ） 操 作 规 程 （ 输 液 流 程 、 吸氧 ， 手 卫 生 等 ） 。4、 医 患 沟 通 、 护 患 沟 通 不 到 位 。5、 其 他 因 素 。 1.操 作 过 程 中 专 心 致 志 ， 操 作 结 束 再 查 一 下 是 否 一 切已 处 置 妥 当 。2.患 者 有 异 常 征 象 ， 即 使 医 生 在 旁 边 也 应 汇 报 并 记 录 。3.健 康 指 导 应 体 现 人 文 关 怀 ， 并 了 解 患 者 的 理 解 和 接受 能 力 。4.各 种 操 作 前 切 记 查 对 姓 名 ， 并 向 病 号 说 明 床 位 不 可随 意 调 换 。5.常 用 药 物 的 剂 量 应 牢 记 ， 对 不 熟 悉 的 药 物 应 向 医 生核 对 剂 量 。 6.特 殊 药 物 输 注 过 程 加 强 观 察 ， 并 向 患 者 及 家 属 作 必 要 的 宣教 以 协 助 观 察 。7.药 物 过 敏 试 验 阴 性 者 输 液 过 程 也 应 加 强 观 察 ， 首 次 输 液 速度 应 先 调 慢 ， 观 察 一 段 时 间 无 反 应 再 调 整 速 度 。 实 在 忙 不过 来 时 ， 请 家 属 协 助 观 察 。8.对 你 记 录 的 每 个 数 据 负 责 。9.病 情 观 察 是 护 士 最 富 挑 战 性 的 一 项 工 作 ， 它 需 要 丰 富 的 学识 、 敏 锐 的 观 察 力 和 对 患 者 高 度 负 责 的 精 神 。10.除 抢 救 过 程 外 不 执 行 口 头 医 嘱 ！ 执 行 口 头 医 嘱 后 及 时 请医 生 补 医 嘱 ！ 11.不 要 为 任 何 人 注 射 来 源 不 明 的 药 物 。12.明 确 不 执 行 的 医 嘱 及 时 请 医 生 “ DC” 。13.手 术 过 程 中 “ 要 求 医 生 必 须 针 不 能 离 针 持 ,不 能 离 手 ,不能 空 针 送 回 ” ； “ 关 腹 前 和 关 完 腹 、 缝 合 切 口 完 毕 都 要 仔细 清 点 个 数 ” 。14.牢 记 250ml液 体 加 钾 不 超 7.5ml， 500ml液 体 加 钾 不 超 15ml。15.药 盒 里 的 药 也 有 装 错 的 时 候 ， 抽 药 前 、 抽 药 后 、 用 药 前切 记 保 留 安 剖 查 对 。 根 本 问 题 分 析 法 ：问 题 ： 发 生 了 什 么 事 ？原 因 ： 事 情 为 什 么 会 这 样 发 生 ？ 多 问 几 个 为 什 么 。措 施 ： 如 何 可 预 防 再 次 发 生 类 似 事 件 ?输 液 事 件 ： 液 体 未 滴 完 拔 了 针 ， 为 什 么 不 知 道 还有 液 体 ， 没 找 到 ， 为 什 么 按 照 操 作 规 程 该 有 巡 视卡 ， 如 果 没 有 为 什 么 ？ 如 果 有 ， 为 什 么 还 拔 错 ？ 是 护 士 不 想 写 还 是 不 知 道 要 写 ？ 我 们 有 流 程 吗 ？ 护士 都 会 吗 ？ 结 果 是 我 们 修 订 完 善 我 们 的 流 程 ， 并 且人 人 都 会 ， 都 按 规 范 的 去 做 。 十 不 查 对 、 十 不 执 行 ：1、 医 嘱 不 “ 三 查 八 对 ” 不 执 行 。2、 口 头 医 嘱 不 复 述 两 遍 不 执 行 。3、 转 抄 或 重 整 医 嘱 不 经 过 两 人 核 对 不 执 行 。4、 服 药 、 注 射 、 输 液 有 疑 问 不 查 询 不 执 行 。5、 药 物 质 量 、 标 签 、 有 效 期 不 检 查 不 执 行 。6、 药 物 的 作 用 配 伍 禁 忌 不 清 楚 不 执 行 。7、 易 过 敏 的 药 物 不 做 过 敏 试 验 不 执 行 。8、 集 体 摆 药 不 经 两 人 核 对 不 执 行 。9、 使 用 毒 、 麻 、 剧 药 品 不 反 复 核 对 不 执 行 。10、 输 血 不 经 两 人 核 对 不 执 行 。 不 交不 接病 人 病 情 不 清 病 人 输 液 外 渗不 处 理 抢 救 病 人 抢 救 经过 不 清危 重 病 人 床 单位 不 清 洁治 疗 药 物 不 清 当 班 护 理 记 录不 完 整 病 房 物 品 药 品不 齐 药 物 过 敏 试 验 结 果未 观 察 病 人 特 殊 治 疗未 完 成 新 入 院 病 人 评 估未 完 成 一 提 高 ： 提 高 对 病 人 的 生 理 、心 理 、 社 会 、 精 神 、 文化 等 全 方 位 的 整 体 护 理水 平 。 四 不 准 ：1、 不 准 在 护 士 站 扎 堆 聊 天 ， 看 与 护 理无 关 的 书 籍 。2、 不 准 在 工 作 时 间 谈 恋 爱 ， 带 小 孩 。3、 不 准 在 工 作 场 所 内 大 声 喧 哗 ， 听 音乐 。4、 不 准 以 任 何 理 由 顶 撞 或 态 度 生 硬 地对 待 病 人 及 家 属 。 七 主 动 ：1、 主 动 迎 接 新 病 人 、 迅 速 安 排 好 床 位 、 送 病 人到 床 旁 。2、 主 动 向 来 护 士 站 的 人 （ 家 属 、 病 人 、 本 院 职工 、 陌 生 人 ） 打 招 呼 ， 询 问 有 何 事 并 给 予 帮 助 。3、 主 动 了 解 病 人 的 检 查 结 果 ， 必 要 时 向 医 生 汇报 。4、 主 动 向 医 生 报 告 病 人 病 情 。5、 主 动 向 病 人 做 好 各 项 宣 教 内 容 ， （ 入 院 、 用药 、 治 疗 、 检 查 、 术 前 、 疾 病 、 出 院 指 导 等 ） 。6、 主 动 向 病 人 及 家 属 征 求 意 见 。7、 主 动 护 送 病 人 出 院 。 十 个 一 句 ：入 院 时 多 介 绍 一 句 ， 以 减 少 病 人 的 紧 张 。操 作 时 多 说 一 句 ， 让 病 人 感 到 放 心 。晨 晚 间 护 理 时 多 问 候 一 句 ， 让 病 人 感 到 舒 心 。手 术 前 多 解 释 一 句 ， 以 解 除 病 人 恐 惧 。手 术 后 多 安 慰 一 句 ， 让 病 人 感 到 亲 切 发 药 时 多 嘱 咐 一 句 ， 让 病 人 服 药 安 心 。送 检 时 多 呵 护 一 句 ， 让 病 人 减 轻 焦 虑 。失 望 消 极 时 多 鼓 励 一 句 ， 让 病 人 增 加 信心 。宣 教 时 多 重 复 一 句 ， 让 病 人 记 得 准 确 。出 院 时 多 关 照 一 句 ， 使 病 人 感 到 温 馨 。 护 理 工 作 环 环 相 扣 ！护 理 安 全 人 人 有 责 ！任 何 阶 段 、 任 何 护 理 人 员 都 是 关 键 ！任 何 不 良 事 件 都 是 可 以 预 防 的 ! 谢 谢