《医疗质量管理》PPT课件

医 院 质 量 管 理 医疗服务质量概念示意图医 疗 服 务 质 量非 特 异 性 医 疗 服 务 医 疗 质 量 特 异 性 医 疗 服 务生 活 设 备 诊 断环 境后 勤 保 障供 应 社 会 服 务 治 疗辅 助 诊 疗药 剂 病 历科 研 工 作 保 健 工 作 教 学 工 作扩 展 工 作 质 量护理质量诊断质量 治疗质量服务质量 人文关怀 目 前 质 量 存 在 问 题政 府 投 入 严 重 不 足以 副 养 医 以 药 补 医加 强 管 理 鼓 励 创 收收 入 归 己 自 行 支 配过 度 追 求 经 济 收 益医 院 公 益 性 质 淡 化1.政 策 导 向 问 题 2.医 护 人 员 认 识 问 题领 导 重 视 程 度 不 够质 量 管 理 制 度 缺 欠医 护 人 员 认 识 不 足科 室 忙 于 业 务 工 作质 量 自 查 不 够 认 真医 院 检 查 流 于 形 式医 疗 质 量 难 以 提 高 3.医 院 领 导 的 问 题医 院 需 要 生 存 发 展经 济 效 益 作 为 重 点实 行 科 室 经 济 承 包淡 化 医 疗 质 量 管 理 4.质 量 管 理 问 题组 织 机 构 不 够 健 全监 督 机 构 不 够 完 善信 息 系 统 软 件 欠 缺质 量 检 查 简 单 重 复出 现 问 题 处 理 不 严奖 金 挂 钩 不 甚 紧 密 5.医 疗 质 量 本 身 的 问 题涉 及 方 面 较 为 广 泛影 响 质 量 因 素 较 多质 量 控 制 较 为 复 杂标 准 制 定 难 度 较 大检 查 细 则 细 化 困 难评 价 标 准 不 好 统 一质 量 检 查 费 时 费 力质 量 管 理 浮 于 表 面 6.卫 生 主 管 部 门 的 问 题主 管 部 门 监 管 不 力缺 乏 统 一 规 范 标 准考 核 目 标 过 于 简 单督 促 检 查 力 度 不 够 质 量 管 理 原 则 与 理 念质 量 重 点 、 顾 客 第 一领 导 亲 抓 、 全 员 参 与全 程 管 理 、 突 出 过 程量 化 管 理 、 系 统 控 制持 续 改 进 、 不 断 提 高 医 院 质 量 管 理 任 务建 立 质 量 管 理 组 织制 定 质 量 管 理 方 案强 化 质 量 管 理 教 育健 全 各 项 规 章 制 度完 善 质 量 保 证 体 系建 立 质 量 信 息 系 统开 展 质 量 监 测 评 价 管 理 核 心 、 管 理 体 系 、 管 理 组 织规 章 制 度 、 操 作 规 范 、 常 规 标 准常 抓 基 础 、 环 节 重 点 、 总 结 终 末追 溯 制 度 、 监 督 机 制 、 评 价 标 准优 质 安 全 、 服 务 周 到 、 持 续 改 进分 配 制 度 、 挂 钩 质 量 、 重 点 倾 斜医 疗 质 量 管 理 总 体 要 求 医 疗 质 量 管 理 要 素 医 疗 质 量 管 理健 立 质 量 管 理 体 系 ， 组 织 健 全 (二 级 )制 定 医 疗 工 作 制 度 ， 监 督 协 调实 行 目 标 责 任 制 度 ， 责 任 明 析制 定 科 学 考 核 细 则 ， 内 容 明 确 (诊 疗 标 准 )建 立 可 行 考 核 程 序 ， 考 核 人 员设 有 监 督 约 束 机 制 ， 法 人 工 程预 案 流 程 全 面 合 理 ， 优 化 重 组强 化 质 量 安 全 教 育 ， 全 员 普 及质 量 奖 金 紧 密 挂 钩 ， 奖 惩 得 当建 立 质 量 信 息 系 统 ， 持 续 改 进 (HIS) 医 疗 质 量 管 理 要 素检 查 流 程 合 理 顺 畅 ， 优 化 重 组制 定 科 学 考 核 细 则 ， 内 容 明 确 (诊 疗 标 准 )选 拔 正 直 考 核 人 员 ， 相 对 固 定质 量 奖 金 紧 密 挂 钩 ， 奖 惩 得 当质 量 考 核 具 体 操 作按 照 程 序 注 重 过 程 、 认 真 检 查查 找 问 题 充 分 推 敲 、 力 求 准 确检 查 指 导 互 相 交 流 、 依 据 充 分定 期 总 结 通 报 结 果 、 及 时 客 观医 疗 质 量 管 理 要 素 医 疗 质 量 管 理 的 实 施 内 容 策 划组 织 机 构 、 计 划 制 定人 员 培 训 、 流 程 管 理信 息 管 理 、 绩 效 评 估 全 员 参 与宣 传 发 动 、 树 立 典 型职 责 明 晰 、 分 工 合 作定 期 监 测 、 及 时 整 改质 量 评 估 、 施 行 奖 惩 医 疗 质 量 管 理医 院 领 导 高 度 重 视 ， 纳 入 日 程 (定 期 研 究 )健 立 质 量 管 理 体 系 ， 组 织 健 全 (二 级 )完 善 质 量 管 理 制 度 ， 监 督 执 行实 行 目 标 责 任 制 度 ， 责 任 明 析建 立 管 理 协 调 机 制 ， 部 门 协 调建 立 可 行 追 朔 制 度 ， 查 找 原 因设 有 监 督 约 束 机 制 ， 法 人 工 程强 化 质 量 安 全 教 育 ， 全 员 普 及建 立 质 量 信 息 系 统 ， 总 结 提 高 (HIS) 组 织 架 构 与 管 理 制 度 质 量 管 理 组 织 架 构 一级二 级 质 量 控 制 标 准 (一 )医 院 质 量 标 准 项 目 1.医 疗 质 量 标 准 (终 未 质 量 ） 2.工 作 质 量 标 准 (环 节 质 量 ) 诊 断 、 治 疗 、 护 理 、 医 技 药 剂 、 卫 生 、 教 学 、 科 研 后 勤 、 服 务 、 经 济 、 组 织 3.基 础 质 量 标 准 （ 要 素 质 量 ） (二 )医 院 质 量 标 准 分 类1.质 量 控 制 标 准 (SQC) 绝 对 控 制 : 器 械 物 品 消 毒 药 品 质 量 标 准 生 化 检 验 质 控 不 符 合 不 能 用警 戒 控 制 : 超 出 控 制 界 限 立 即 采 取 措 施 2.质 量 评 价 标 准 （ 工 作 效 率 ）3.质 量 判 定 标 准 （ 医 疗 效 果 ） 4.措 施 实 施 质 量 标 准 (SQP) 职 责 条 例 、 规 章 制 度 技 术 常 规 、 操 作 常 规5.质 量 目 标 (QT) 方 针 目 标 、 保 证 质 量 全 面 质 量 管 理医 院 各 个 方 面 质 量 全 部 过 程 建 立 管 理 组 织健 全 管 理 制 度制 定 检 查 方 案规 范 控 制 流 程贯 彻 实 施 反 馈要 求 全 员 参 与 全 面 质 量 管 理 工 作 流 程 图院感控制质量 诊疗标准落实 核心制度落实 医技质量检查 医保工作检查 各种病历检查 临床路径检查 科室经济效益 科室工作数量 科室质量考评 科室服务考评 科室业务开展 医疗质量分析 护理质量分析 季度工作数量 季度经济效益 季度服务质量 季度院感分析 院务工作总结 医疗工作总结 职能科室总结总务财务总结医保工作总结 月 质 量奖 惩 通 报 护理工作总结质 控 办 组 织 有 关 部 门医 疗 质 量管 委 员 会 质 量 控 制 办 公 室 :医 务 ,护 理 ,院 感 ,总务 ,信 息 ,经 管 办 月 质 量 会 :领 导 ,质 控 ,医 疗 护 理 ,院 感 总 务 ,经 管 ,信 息 等 年 度 质 量 总 结参 加 人 员 同 季度 分 析 会季 度 质 量 会 议 :全院 领 导 职 能 科 室 ,科 主 任 ,护 士 长 等临 床路径管理 科室医护质量 落实人员培训 科室服务质量 终末质量分析 医疗质量分析 医德医风检查 制度职责检查 依法执业检查 医疗运行情况 医疗纠纷处理 核心制度落实 临床路径管理 临床流程优化 保障供应情况 经济运行情况 工 作 总 结情 况 通 报 计算机管理系统医 院 各 科质 量 小 组 信 息 科统 计 室 医 务 科 科 教 科 院 办 公 室总 务 财 务 季 度 质 量分 析 通 报 党 政 联席 会 议护理质量检查 科室管理考评 医德医风总结 党 委 办人 事 科科室经济分析 运行质量分析 教学科研检查 员工培训计划 协调工作情况 持续改进 全 程 质 量 管 理 制 定 方 案 、 组 织 实 施核 心 制 度 、 关 键 环 节重 点 部 门 、 重 要 岗 位全 员 质 量 、 安 全 教 育操 作 规 范 、 三 基 达 标评 价 反 馈 、 持 续 改 进 全 程 质 量 管 理 提 高 认 识 、 建 立 组 织制 定 方 案 、 组 织 实 施核 心 制 度 、 关 键 环 节重 点 部 门 、 重 要 岗 位全 员 质 量 、 安 全 教 育三 基 三 严 、 考 核 达 标操 作 规 范 、 诊 疗 常 规评 价 反 馈 、 持 续 改 进 科 室 质 量 管 理突 出 质 量 管 理强 化 质 量 意 识增 强 服 务 理 念狠 抓 规 章 制 度施 行 目 标 管 理明 确 学 科 建 设注 重 人 才 梯 队 医 疗 质 量 管 理 三 个 环 节1.基 础 质 量人 员 、 技 术 、 物 质 、 制 度 、 时 间编 制 规 模 、 人 员 结 构 、 卫 生 法 规医 疗 设 备 、 医 德 医 风 、 地 理 位 置环 境 建 筑 、 信 息 建 设 、 服 务 意 识质 量 管 理 、 卫 生 管 理 、 行 政 管 理2.环 节 质 量 医 疗 环 节 质 量 、 护 理 环 节 质 量 医 疗 过 程 关 键 环 节核 心 制 度 、 关 键 环 节诊 断 符 合 、 治 疗 结 果手 术 指 症 、 术 式 选 择医 患 沟 通 、 知 情 同 意医 疗 缺 陷 、 风 险 防 范重 要 部 位 、 重 点 人 物部 门 衔 接 、 流 程 顺 畅三 级 查 房 、 加 强 会 诊全 员 质 量 、 安 全 教 育操 作 规 范 、 三 基 达 标 护 理 环 节 质 量执 行 医 嘱 :认 真 查 对 、 执 行 及 时 准 确转 抄 医 嘱 :精 力 集 中 、 严 防 差 错 事 故交 班 接 班 :重 点 、 简 练 、 准 确 重 点 到 床 头分 级 护 理 :严 肃 、 认 真 、 到 位 重 点 在 一 级观 察 病 人 :全 面 、 细 致 、 周 到 严 防 并 发 症抢 救 工 作 :组 织 严 密 、 分 工 明 确 、 流 程 合 理 药 械 齐 全 、 技 术 熟 练 、 医 护 协 同三 查 八 对 :专 心 自 治 、 不 受 干 扰 、 认 真 查 对护 理 文 书 :按 规 填 写 、 文 字 简 练 、 通 俗 易 懂 记 录 整 齐 、 严 禁 涂 改 、 术 语 准 确差 错 报 告 :严 肃 认 真 、 不 询 私 情 、 报 告 真 实 护 理 环 节 质 量 无 菌 技 术严 格 树 立 无 菌 观 念执 行 消 毒 隔 离 制 度有 菌 无 菌 区 分 存 放杜 绝 护 理 交 叉 感 染 操 作 常 规了 解 目 的 抓 住 重 点熟 练 掌 握 操 作 规 范 3.终 末 质 量（ 出 院 病 历 质 量 、 医 疗 指 标 质 量 ） 病 床 使 用 、 平 均 住 院 、 住 院 死 亡 确 诊 时 间 、 诊 断 符 合 、 治 疗 结 果 并 发 症 状 、 院 内 感 染 、 费 用 高 低 综 合 服 务 、 出 院 回 访 、 延 续 服 务 三 个 质 量 的 运 行 过 程 反 馈 初 始过 程职 能 部 门 进 行全 面 监 督 检 查 质 量 管 理 组 织总 结 评 价 奖 惩有 关 业 务 部 门认 真 进 行 整 改职 能 部 门 组 织业 务 部 门 实 施 终 未质 量 管 理质 量 管 理 医 疗 质 量 管 理 的 实 施 内 容 策 划组 织 机 构 、 计 划 制 定人 员 培 训 、 流 程 管 理信 息 管 理 、 绩 效 评 估 全 员 参 与宣 传 发 动 、 树 立 典 型职 责 明 晰 、 分 工 合 作定 期 监 测 、 及 时 整 改质 量 评 估 、 施 行 奖 惩 (二 )质 量 管 理 主 要 基 础 工 作制 度 化 管 理标 准 化 要 求程 序 化 运 行人 员 与 设 备时 间 与 信 息 某 医 院 在 职 员 工 基 础 学 历 统 计 本 科 专 科 中 专 高 中 以 下人 数 比 例（ %） 人 数 比 例（ %） 人 数 比 例（ %） 人 数 占 全 院 比例 （ %）临 床 172 15.3 33 2.93 24 2.13 84 7.47医 技 28 2.5 31 2.76 54 4.8 139 12.36护 理 0 0 10 0.89 200 17.8 160 14.2行 政 8 0.71 10 0.89 23 2.04 149 13.24合 计 208 18.5 84 7.5 301 26.76 532 47.29在 职 总 数 ： 1125人 中 专 以 下 学 历 从 事 临 床 、 医 技 人 数 占 其 总 人 数 的 53.3% 某 三 级 医 院 在 职 员 工 基 础 学 历 统 计 本 科 专 科 中 专 高 中 以 下人 数 比 例（ %） 人数 比 例（ %） 人数 比 例（ %） 人 数 比 例（ %） 临 床 313 172 55.0 33 10.5 24 7.7 84 26.8医 技 252 28 11.1 31 12.3 54 21.4 139 55.2合 计 565 200 35.4 64 11.3 78 13.8 223 39.5总人数注 :在 临 床 医 和 技 科 室 中 ，中 专 和 高 中 以 下 学 历 占 总 人 数 52.3% 从 上 表 不 难 看 出基 础 质 量 、 不 容 忽 视结 构 调 整 、 势 在 必 行人 才 培 养 、 迫 在 眉 睫增 加 编 制 、 严 格 把 关基 础 教 育 、 任 重 道 远 4. 医 疗 质 量 控 制 点病 历 书 写 、 手 术 质 量会 诊 制 度 、 三 级 查 访急 诊 抢 救 、 重 症 监 护基 本 操 作 、 消 毒 隔 离三 查 七 对 、 事 故 防 范 处 理 内 部 “ 衔 接 ” 部 位医 疗 与 护 理 门 诊 与 住 院急 诊 与 临 床 临 床 与 医 技临 床 与 治 疗 外 科 与 麻 醉麻 醉 与 辅 检 医 疗 与 后 勤 临 床 工 作 的 关 键 环 节诊 断 质 量 、 治 疗 质 量手 术 质 量 、 服 务 质 量医 患 沟 通 、 知 情 同 意保 护 隐 私 、 服 务 质 量管 理 制 度 、 工 作 效 率医 疗 缺 陷 、 风 险 防 范 5.医 疗 质 量 评 价 方 法单 一 病 例 评 价统 计 评 价 方 法综 合 指 数 评 价质 量 控 制 图 表病 种 质 量 控 制 控 制 医 疗 缺 欠 选 择 病 种 、 制 定 标 准实 施 控 制 、 考 评 方 法诊 断 、 治 疗 、 病 历 、 抢 救手 术 、 护 理 、 感 染 、 其 它以 病 历 记 录 作 为 资 料按 治 疗 过 程 进 行 判 断 1.危 重 症 抢 救 成 功 率 802.疑 难 病 症 好 转 率 903.无 菌 手 术 切 口 甲 级 愈 率 974.无 菌 手 术 切 口 感 染 率 0.55.麻 醉 死 亡 率 0.026.尸 捡 率 157.医 院 感 染 率 10 8.医 院 感 染 漏 报 率 109.临 床 检 验 室 间 质 评 全 年 平 均 及 格 (vis 120)10.血 液 室 间 质 评 全 年 平 均 及 格 (di 2)11.免 疫 室 间 质 评 全 年 平 均 成 绩 在 全 国 平 均 水 平 以 上12.细 菌 室 间 质 评 鉴 定 正 确 率 80%13.副 主 任 医 师 以 上 出 普 通 门 诊 人 数 占 全 院 医 师 人 数 比 例 60%14.内 急 会 疹 到 位 时 间 10分 钟15.急 诊 留 观 时 间 48小 时16.急 救 物 品 完 好 率 100% 17.甲 级 病 历 率 90%18.处 方 合 格 率 95%19.开 展 成 分 输 血 比 例 85%20.全 血 和 成 分 输 血 适 应 证 合 格 率 90% 指 标 具 体 要 求 21.服 务 窗 口 等 候 时 间 10分 钟22.大 型 设 备 自 报 告 到 出 结 果 时 间 48小 时23.其 它 设 备 出 结 果 时 间 30分 钟24.术 中 冰 冻 切 片 出 结 果 时 间 30分 钟25.均 住 院 日 16天26.择 期 手 术 患 者 术 前 平 均 住 院 日 3天27.床 位 使 用 率 90%28.药 品 收 入 占 总 收 入 比 例 45%29.基 础 护 理 合 格 率 90%30.危 重 患 者 护 理 合 格 率 90%31.医 疗 器 械 消 毒 灭 菌 合 格 率 100%32.病 房 床 位 与 病 房 护 士 比 例 1:0.433.职 工 对 领 导 和 管 理 结 构 满 意 度 80%34.患 者 医 师 与 护 理 人 员 对 ： 检 验 、 影 像 、 药 学 和 后 勤 满 意 度 90%35.社 会 对 医 疗 服 务 满 意 度 90% 3.医 院 常 用 质 量 控 制 图 质 量 因 素 分 析 图 ： 因 果 图 、 排 列 图 质 量 控 制 图 1.计 量 指 标 控 制 图 (正 态 分 布 ) 单 值 控 制 图 极 差 控 制 图 平 均 数 控 制 图 积 累 和 控 制 图 尤 登 氏 控 制 图 标 准 化 控 制 图 中 位 数 控 制 图 2.计 数 指 标 控 制 图 (二 项 、 泊 松 分 布 ) 率 控 制 图 因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管 理 能 力业 务 水 平 合 理 分 工事 业 心 强 制 度 健 全执 行 认 真检 查 及 时处 理 得 当 人 员 素 质技 术 水 平继 续 教 育进 修 学 习 设 备 齐 全运 转 正 常操 做 合 理报 告 准 确 及 时 符 合 设 计 要 求标 识 明 确流 程 顺 畅布 局 合 理 人 性 化 服 务美 化 绿 化肃 静 温 馨清 洁 舒 适 患 者 配 合其 他 因 素 质量控制图 (上 控 制 线 ) (上 警 告 线 ) (中 心 线 ) (下 警 告 线 ) (下 控 制 线 )质量特性数据 四 、 医 疗 质 量 管 理 措 施院 长 挂 帅 、 分 工 明 确部 门 指 导 、 密 切 协 作检 查 考 核 、 评 价 监 督主 任 负 责 、 责 任 追 究 （ 一 ） 院 级 质 量 管 理计 划 周 密 、 标 准 科 学组 织 实 施 、 互 相 检 查查 找 问 题 、 反 馈 准 确处 理 得 当 、 持 续 改 进 （ 二 ） 科 级 质 量 管 理 核 心 制 度 、 关 键 环 节重 点 部 门 、 重 要 岗 位全 员 质 量 、 安 全 教 育操 作 规 范 、 三 基 达 标 （ 三 ） 医 疗 技 术 管 理功 能 任 务 与 业 务 水 平 相 适 应科 目 技 术 要 符 合 国 家 的 规 定专 业 人 员 支 持 系 统 安 全 有 效 医 疗 技 术 准 入建 立 应 用 监 督 评 价 制 度完 善 医 疗 技 术 损 害 预 案建 立 技 术 风 险 预 警 机 制 技 术 项 目 的 开 展 技 术 力 量 、 设 备 、 设 施符 合 规 范 确 保 安 全新 技 术 项 目 开 展质 量 安 全 、 疗 效 、 费 用追 踪 价 评 建 档 备 查 主要专业部门质量管理 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 主 要 专 业 部 门 质 量 管 理 与 持 续 改 进1.非 手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进 落 实 核 心 制 度 保 证 医 疗 安 全 住 院 诊 疗 计 划 符 合 规 范 要 求 诊 断 及 时 准 确 规 范 临 床 用 药 运 行 病 历 监 管 提 高 诊 疗 质 量 高 难 有 创 操 作 按 照 手 术 管 理 积 极 创 造 条 件 开 展 病 种 管 理 2.手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进落 实 核 心 制 度 保 证 医 疗 安 全手 术 分 级 管 理 重 大 手 术 报 批术 前 准 备 充 分 预 防 用 药 合 理麻 醉 准 备 充 分 意 外 处 理 及 时输 血 科 学 合 理 复 苏 全 程 观 察运 行 病 历 监 管 提 高 病 历 质 量缩 短 住 院 日 数 病 种 质 量 控 制术 前 :术 前 诊 断 明 确术 前 讨 论 充 分术 式 选 择 合 理完 成 签 署 手 续 术 中 :手 术 操 作 规 范意 外 处 理 得 当术 式 改 变 告 知患 者 家 属 签 字 术 后 :观 察 应 及 时 严 密并 发 症 尽 早 发 现治 疗 要 科 学 合 理提 高 诊 断 符 合 率医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业围手术期管理 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 3.门 诊 工 作 质 量 管 理 与 持 续 改 进门 诊 布 局 科 学 合 理实 行 门 诊 首 诊 负 责建 立 科 间 会 诊 制 度合 理 安 排 技 术 人 员提 高 门 诊 确 诊 能 力保 证 门 诊 诊 疗 质 量规 范 门 诊 医 疗 文 书制 定 紧 急 处 理 预 案不 断 提 高 反 应 能 力 4.急 诊 质 量 管 理 与 持 续 改 进加 强 管 理 、 落 实 制 度 、 全 程 监 控独 立 设 置 、 队 伍 稳 定 、 人 员 固 定设 施 完 备 、 布 局 合 理 、 设 备 完 好满 足 需 要 、 药 品 齐 备 、 操 作 熟 练绿 色 通 道 、 及 时 安 全 、 便 捷 有 效留 观 病 人 、 加 强 管 理 、 缩 短 时 间文 书 规 范 、 及 时 完 整 、 沟 通 充 分流 程 合 理 、 人 员 培 训 、 配 合 默 契医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 监 护 病 房 布 局 合 理 人 员 设 备 设 施 齐 全建 立 质 量 管 理 制 度 实 行 岗 位 准 入 管 理强 化 理 论 技 能 培 训 落 实 人 员 岗 位 职 责规 范 患 者 全 程 管 理 严 密 观 察 及 时 处 理严 格 入 出 病 房 标 准 实 行 危 重 程 度 评 分认 真 落 实 核 心 制 度 严 格 按 照 规 范 要 求加 强 运 行 病 历 监 控 确 保 安 全 及 时 有 效强 化 病 房 感 染 管 理 执 行 手 部 卫 生 规 范5.重 症 监 护 病 房 管 理 与 持 续 改 进严 格 制 度 、 坚 守 岗 位 、 高 度 负 责 、 服 务 到 位合 理 配 置 、 素 质 较 好 、 技 术 较 高 、 善 于 协 调科 室 管 理 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 6.传 染 病 管 理严 格 执 行 法 律 法 规 技 术 操 作 规 范 及 常 规建 立 健 全 规 章 制 度 预 防 疾 病 传 播 和 感 染专 人 负 责 疫 情 报 告 按 规 定 进 行 网 络 直 报重 点 科 室 建 设 合 理 知 识 和 技 能 定 期 培 训相 关 科 室 要 求布 局 合 理 、 分 区 明 确 、 通 道 顺 畅组 织 健 全 、 制 度 完 善 、 执 行 认 真定 期 监 测 、 及 时 反 馈 、 持 续 改 进 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 7.检 验 质 量 管 理 与 持 续 改 进落 实 规 定 、 执 行 制 度 、 严 加 管 理集 中 设 置 、 统 一 管 理 、 资 源 共 享统 一 标 准 、 统 一 质 控 、 保 证 质 量布 局 合 理 、 流 程 安 全 、 符 合 要 求开 展 项 目 、 符 合 规 定 、 满 足 临 床全 面 质 控 、 文 件 完 整 ， 分 析 反 馈报 告 及 时 、 准 确 规 范 、 严 格 审 核操 作 规 范 、 定 期 校 对 、 试 剂 合 格患 者 、 医 师 、 护 理 人 员 服 务 满 意 病 原 微 生 物 试 验 室 生 物 安 全 管 理 条 例 医 疗 机 构 临 床 试 验 室 管 理 办 法 主 要 原 始 记 录 包 括日 常 实 验 结 果 登 记质 控 失 控 处 理 记 录室 间 质 评 处 理 记 录仪 器 维 护 保 养 记 录试 剂 冰 箱 温 度 记 录 写 所 做 、 做 所 写 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 8.病 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进布 局 设 施 流 程 合 理执 行 质 量 管 理 制 度建 立 标 本 核 对 制 度报 告 及 时 准 确 规 范严 格 报 告 审 核 制 度冰 冻 蜡 切 符 合 率 高标 本 保 存 符 合 规 定病 理 工 作 满 足 临 床服 务 工 作 各 方 满 意 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 9.影 像 质 量 管 理 与 持 续 改 进落 实 法 规 、 执 行 操 作 规 范设 备 人 员 、 符 合 功 能 要 求满 足 临 床 、 全 天 提 供 服 务操 作 规 范 、 实 行 质 量 控 制资 料 质 量 、 清 晰 准 确 规 范报 告 及 时 、 严 格 审 核 制 度环 境 保 护 、 个 人 防 护 达 标服 务 工 作 、 院 内 各 方 满 意 放 射 诊 疗 管 理 规 定 放 射 诊 疗 许 可 证 大 型 医 用 设 备 配 置 许 可 证 放 射 性 同 位 素 与 射 线 装 置 安 全 管 理 条 例 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 10.药 事 质 量 管 理 与 持 续 改 进贯 彻 落 实 ， 有 关 法 规布 局 合 理 ， 管 理 规 范流 程 顺 畅 、 服 务 到 位 (人 性 ) 药 品 供 应 ， 满 足 临 床 临 床 药 学 ， 配 合 临 床 (临 床 药 师 )合 理 用 药 ， 监 督 指 导处 方 点 评 、 提 高 质 量特 殊 用 药 ， 安 全 保 管服 务 工 作 、 各 方 满 意 药 品 管 理 法 医 疗 机 构 药 事 管 理 暂 行 规 定 处 方 管 理 办 法 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 11.输 血 质 量 管 理 与 持 续 改 进落 实 输 血 有 关 法 规严 禁 医 院 非 法 采 血设 立 科 室 满 足 临 床健 全 质 量 全 程 监 控掌 握 指 征 合 理 用 血操 作 规 范 控 制 感 染严 格 用 血 管 理 制 度完 善 输 血 登 记 报 告感 染 反 应 调 查 处 理 献 血 法 临 床 用 血 管 理 办 法 临 床 输 血 技 术 规 范 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 12.医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进落 实 法 规 、 健 全 制 度 、 认 真 执 行布 局 设 施 、 流 程 合 理 、 符 合 要 求感 染 监 测 、 报 告 及 时 、 诊 断 准 确重 点 部 门 、 重 点 项 目 、 加 强 管 理无 菌 操 作 、 消 毒 隔 离 、 手 部 卫 生器 械 消 毒 、 耐 药 菌 株 、 开 展 察 测职 业 管 理 、 自 我 保 护 、 保 障 安 全 医 院 感 染 管 理 办 法 总 体 要 求 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 12.医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进 医 院 感 染 管 理 管 理 办 法 特 殊 部 门感 染 科 、 口 腔 科 、 手 术 室新 生 儿 、 分 娩 室 、 内 窥 镜透 析 室 、 导 管 室 、 检 验 科I C U 、 消 毒 供 应 室 重 点 项 目呼 吸 机 相 关 肺 炎血 管 内 导 管 感 染手 术 部 位 感 染气 管 插 管 性 肺 炎透 析 相 关 感 染布 局 合 理 、 三 区 明 确 、 流 程 顺 畅制 度 健 全 、 执 行 严 格 、 定 期 检 查定 期 监 测 、 及 时 纠 正 、 持 续 改 进 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 13.病 案 质 量 管 理 与 持 续 改 进医 疗 文 书 、 及 时 准 确 、 完 整 规 范病 历 质 量 、 全 程 评 价 、 实 时 监 控 (运 行 )病 案 管 理 、 保 存 时 限 、 符 合 规 定病 历 借 阅 、 复 印 资 料 、 保 护 隐 私 医 疗 事 故 处 理 条 例 病 历 书 写 基 本 规 范 (试 行 ) 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 14.介 入 诊 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 心 血 管 疾 病 介 入 诊 疗 技 术 管 理 规 范 落 实 法 规 取 得 资 质 符 合 规 定设 备 设 施 人 员 配 备 达 到 要 求质 量 控 制 操 作 规 范 定 期 评 价因 病 施 治 合 理 治 疗 严 格 指 征器 材 登 记 追 溯 来 源 一 次 一 用 环 境 保 护 防 护 达 标 保 障 健 康 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量护 理 质 量医 疗 质 量主 要 专 业 15.血 液 净 化 质 量 管 理 与 持 续 改 进设 备 设 施 人 员 配 备 达 到 要 求质 量 管 理 落 实 措 施 保 障 安 全感 染 控 制 监 测 记 录 应 急 预 案透 析 设 备 透 析 液 体 符 合 规 定 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量主 要 专 业医 疗 质 量护 理 质 量 护 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进1.医 院 有 健 全 的 护 理 管 理 体 系2.护 理 人 力 资 源健 全 护 理 管 理 体 系 ， 责 任 明 确实 行 目 标 责 任 制 度 ， 职 责 明 晰制 定 护 理 工 作 制 度 ， 监 督 协 调设 置 质 量 管 理 组 织 ， 质 量 管 理资 源 岗 位 、 总 体 比 例 、 达 到 要 求单 元 配 置 、 符 合 标 准 、 保 证 质 量紧 急 状 态 、 调 配 方 案 、 保 障 安 全三 基 培 训 、 落 实 计 划 、 全 员 达 标护 士 卫 技 人 员 50%护 士 /床 位 =0.4/1ICU为 2.5 3:1 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量主 要 专 业医 疗 质 量护 理 质 量 （ 五 ） 护 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进3.建 立 健 全 护 理 工 作 制 度护 士 岗 位 职 责 和 工 作 标 准各 科 疾 病 护 理 常 规 和 技 术 操 作 规 程健 全 制 度 、 保 证 实 施工 作 制 度 、 岗 位 职 责护 理 常 规 、 操 作 规 程4.制 定 并 落 实 护 理 考 核 标 准 考 核 办 法 和 持 续 改 进 方 案基 础 质 量 、 专 科 质 量追 朔 制 度 、 文 件 书 写重 点 环 节 、 预 案 流 程 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量主 要 专 业医 疗 质 量护 理 质 量 知 情 同 意 、 隐 私 保 护各 种 护 理 、 措 施 完 善护 理 治 疗 、 服 务 规 范术 前 术 后 、 符 合 要 求医 技 检 查 、 措 施 到 位观 察 病 情 、 记 录 正 确康 复 计 划 、 健 康 指 导5.以 病 人 为 中 心 体 现 人 性 化 服 务 提 供 基 础 和 专 业 护 理 服 务 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量主 要 专 业医 疗 质 量护 理 质 量 6.危 重 患 者 的 护 理 质 量健 全 制 度 、 加 强 管 理护 理 常 规 、 措 施 具 体记 录 及 时 、 准 确 完 整重 点 部 门 、 重 点 管 理定 期 检 查 、 持 续 改 进设 备 完 好 、 消 毒 可 靠查 房 会 诊 、 病 例 讨 论重 点 部 门急 诊 科 、 ICU、 手 术 室 、CCU、 透 析 室 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量主 要 专 业医 疗 质 量护 理 质 量 7.制 定 实 施 护 理 差 错 报 告和 管 理 制 度 管 理 制 度建 立 护 理 差 错 报 告 制 度 、 认 真 执 行完 善 专 项 质 量 管 理 制 度 、 加 强 管 理能 够 应 对 护 理 差 错 评 价 、 及 时 整 改 医 疗 技 术院 科 二 级全 程 质 量主 要 专 业医 疗 质 量护 理 质 量 8.手 术 室 与 供 应 室 的 管 理布 局 流 程 合 理 符 合 感 控 要 求制 定 相 关 制 度 掌 握 操 作 常 规加 强 沟 通 机 制 满 足 患 者 需 要 某医院某年护理原因表原 因 发 生 次 数 百 分 比 累 计 服 错 药 打 错 针 烫 伤 断 针 化 脓 褥 疮 其 他 合 计 一 的 项 目 为 主 要 因 素 ， 为 次 要 因 素 ， 项 目 为 一 般 因 素 。 护 理 质 量 控 制 流 程 图 医 疗 纠 纷 处 理 流 程 图 急 诊 批 量 病 人 联 络 工 作 流 程 示 意 图 医 务 科总 值 班 上 级 主 管部 门 住 院 或手 术留 观 或出 院 护 理 人 员医 技人 员 110中 心急 救中 心 后 勤保 证 疾 控中 心保 卫 科 新 闻媒 体 转 院急 诊抢 救 医 务人 员 医 院 分 管领 导