护理查房：过敏性紫癜.ppt

小 儿 内 科 护 理 查 房 过 敏 性 紫 癜Allergic purpura 一 、 病 历 介 绍二 、 疾 病 相 关 知 识三 、 病 因 及 发 病 机 制四 、 临 床 表 现五 、 辅 助 检 查六 、 治 疗 要 点七 、 护 理 诊 断 及 护 理 措 施 病 例 汇 报l 25床 文 金 11岁 l 主 诉 ： 反 复 皮 疹 79天 ， 发 现 尿 常 规 异 常 39天 l现 病 史 ： 患 儿 于 79天 前 无 明 显 诱 因 开 始 出 现 双 下肢 皮 疹 ， 伴 腹 痛 ， 无 关 节 疼 痛 ， 无 黑 便 ， 确 诊 为过 敏 性 紫 癜 ， 于 39天 前 查 尿 常 规 发 现 尿 蛋 白 3+，隐 血 2+， 考 虑 合 并 紫 癜 性 肾 炎 ， 予 抗 感 染 ， 抗 过敏 及 糖 皮 质 激 素 治 疗 ， 腹 痛 消 失 ， 皮 疹 消 退 ， 但尿 常 规 改 善 不 明 显 ， 完 善 检 查 后 ， 符 合 肾 病 型 改变 予 环 磷 酰 胺 冲 击 治 疗 ， 尿 蛋 白 +， 好 转 出 院 ，在 家 口 服 强 的 松 20mg Bid， 于 13天 天 再 次 入 院 予环 磷 酰 胺 冲 击 治 疗 ， 于 2010.1.11好 转 出 院 ， 在 家口 服 强 的 松 20mg Bid至 今 ， 患 儿 仍 有 反 复 皮 疹 ，今 来 我 院 治 疗 行 尿 常 规 示 BLD2+， PRD2+,血 常 规示 WBC 15.53 109 L ,N75.9 ,合 并 121g L,PLT 404 109 L 为 求 进 一 步 治 疗 ， 门 诊 以 “ 过敏 性 紫 癜 紫 癜 性 肾 炎 ” 收 入 院 ， 患 儿 自 发 病 以 来饮 食 睡 眠 可 ， 大 便 无 异 常 l既 往 史 ： 既 往 体 健 ， 无 肝 炎 ， 结 核 等 传 染 病 史 ，无 手 术 外 伤 史 ， 输 血 史 ， 无 药 物过 敏 史 ， 预 防 接 种 按 计 划 进 行l辅 助 检 查 ： 尿 常 规 示 BLD2+ PRD2+ 血 常 规 示 WBC 15.53 109 L N75.9 HB121g L PLT 404 109 L l初 步 诊 断 ： 过 敏 性 紫 癜 紫 癜 性 肾 炎l诊 断 依 据 ： 反 复 皮 疹 79天 ， 发 现 尿 常 规 异 常 39天 疾 病 知 识 定 义 病 因 发 病 机 制 定 义 过 敏 性 紫 癜 （ allergic purpura） 是 一 种 常 见 的 小血 管 变 态 反 应 性 出 血 性 疾 病 主 要 表 现 为 皮 肤 瘀 点 或 紫 癜 ， 可 伴 有 腹 痛 、 便 血、 关 节 痛 、 血 尿 及 血 管 神 经 性 水 肿 和 荨 麻 疹 等 过 敏表 现 ， 多 为 自 现 性 本 病 多 件 于 儿 童 及 青 少 年 ， 男 性 略 多 于 女 性 ， 以冬 、 春 季 发 病 多 见 转 归 一 般 较 好 ， 少 数 可 复 发 ， 死 亡 率 低 于 5%； 紫癜 在 2周 、 4周 消 退 者 各 占 1/3 病 因 感 染 食 物 药 物 其 他 发 病 机 制 I型 变 态 反 应 速 发 型 (immediattype) 型 变 态 反 免 疫 复 合 物 型 (immunecomplextype ) 速 发 型 (型 变 态 反 应 ) l 过 敏 原 进 入 机 体 后 ， 诱 导 B细 胞 产 生 IgE抗 体 。 IgE与 靶 细 胞 有 高 度 的 亲 和 力 ， 牢 固 地 吸 附 在 肥 大 细 胞 、 嗜 碱 粒 细 胞 表 面 。 当 相 同 的 抗 原 再 次 进 入 致 敏 的 机 体 ， 与 IgE抗 体 结 合 ， 就 会 引 发 细 胞 膜 的 一 系 列 生 物 化 学 反 应 。l 启 动 两 个 平 行 发 生 的 过 程 ： 脱 颗 粒 与 合 成 新 的 介 质l 各 种 介 质 随 血 流 散 布 至 全 身 ， 作 用 于 皮 肤 、 粘 膜 、 呼 吸 道 等 效 应 器 官 ， 引 起 小 血 管 及 毛 细 血 管 扩 张 ， 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 ， 平 滑 肌 收 缩 ， 腺 体 分 泌 增 加 ， 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 、 浸 润 ， 可 引 起 皮 肤 粘 膜 过 敏 症 (荨 麻 疹 、 湿 疹 、 血 管 神 经 性 水 肿 )， 呼 吸 道 过 敏 反 应 (过 敏 性 鼻 炎 、 支 气 管 哮 喘 、 喉 头 水 肿 )， 消 化 道 过 敏 症 (食 物 过 敏 性 胃 肠 炎 )， 全 身 过 敏 症 (过 敏 性 休 克 ) 免 疫 复 合 物 型 (型 变 态 反 应 )l又称 免疫复 合物型反应 ，免疫复 合物是指对 某种抗原产 生的沉降性抗体与 该 抗原形成的抗原抗体复 合物，该 复 合物较 容易沉着于血管壁基底膜及其周围 ，发 生以小血管壁为 中心的变 化，由此发生器官及组 织 的损 伤 临 床表现u多 急 性 起 病 ， 首 发 症 状 以 皮 肤 紫 癜 为 主u部 分 病 例 腹 痛 、 关 节 炎 或 肾 脏 症 状 首 先 出现u起 病 前 1 3周 常 有 上 呼 吸 道 感 染 史u可 伴 有 低 热 、 纳 差 、 乏 力 等 全 身 症 状 临 床表现单 纯 型（紫癜型）腹型关 节 型肾 型混合型其他 单 纯 型u病 程 中 反 复 出 现 皮 肤 紫 癜 为 本 病 特 征u多 见 于 四 肢 及 臀 部 ， 对 称 分 布 ， 伸 侧 较 多 ， 分 批出 现 ， 面 部 及 躯 干 较 少u初 起 呈 紫 红 色 斑 丘 疹 ， 高 出 皮 面 ， 压 之 不 褪 色 ，继 而 呈 棕 褐 色 而 消 退u可 伴 有 荨 麻 疹 和 血 管 神 经 性 水 肿u重 症 患 儿 紫 癜 可 融 合 成 大 疱 伴 出 血 性 坏 死 腹型半 数 以 上 患 儿 出 现 反 复 的 阵 发 性 腹 痛 ， 位于 脐 周 或 下 腹 部 可 伴 呕 吐 ， 但 呕 血 少 见部 分 患 儿 有 黑 便 或 血 便 、 腹 泻 或 便 秘偶 见 并 发 肠 套 叠 、 肠 梗 阻 或 肠 穿 孔 关 节 型出 现 膝 、 踝 、 肘 、 腕 等 大 关 节 肿 痛 ， 呈 单发 或 多 发 ， 活 动 受 限关 节 腔 常 有 积 液 ， 关 节 症 状 消 失 较 快亦 可 在 数 月 内 消 失 ， 不 留 后 遗 症 肾 型肾 脏 病 变 见 于 30%-60%患 儿 ， 常 在 病 程 1-8周 内 出 现 ， 症 状 轻 重 不 一多 数 患 儿 出 现 血 尿 、 蛋 白 尿 和 管 型 ， 伴 血压 增 高 及 浮 肿 ， 少 数 呈 肾 病 综 合 征 表 现 ，偶 为 急 性 肾 功 能 衰 竭大 多 数 都 能 完 全 恢 复约 6%的 患 儿 发 展 为 慢 性 肾 炎 ， 尿 毒 症 其他偶 可 发 生 颅 内 出 血 ， 导 致 惊 厥 、 瘫 痪 、 昏 迷 、 失语还 可 有 鼻 出 血 、 牙 龈 出 血 、 咯 血 、 睾 丸 出 血 等 实 验 室检 查1、血常规 的检 查 ：血细 胞轻 中度增高嗜酸细 胞正常或者增高，出血量可多贫 血，出凝血时 间 血小板计 数 ，血块收缩 时 间 均正常。2、血沉：多数 患者血沉增快3、抗O:可增高4、血清 免疫球蛋白：血清 IgA可增高5、尿常规 ：肾 脏 受累者尿中可出现 蛋白红 细 胞或管型。6、血尿素氮 及基甘：肾 功能不全者增高7、大便潜血：消化道出血时 阳 型8、毛细 血管脆性试 验 ：约 半数 患者阳 性.9、肾 组 织 活检 ：可确定肾 炎病变 性质 对 治疗 和预 后的判定有指导 意义 。 毛细 血管脆性试 验 (束臂实 验 ) 介绍 ： 当 毛细 血管本身的结 构 和功能、血小板的质 和量以及体液因子有缺陷或受到某些化学 物质 、物理因素的作用时 ，毛细 血管的脆性和通透性增加。本试 验 是用物理加压 方法，统 计 新出血点的数 目来 估计 毛细 血管的损 害程度的。 方 法 ： 在 前 臂 屈 侧 面 肘 弯 下 4cm处 ， 划 一 直 径 5cm的 圆 圈 ， 用 血 压 计 袖 带 束 于 该 侧 上 臂 ， 先 测 定血 压 ， 然 后 使 血 压 保 持 在 收 缩 压 和 舒 张 压 之 间 ， 持 续 8分 钟 ， 然 后 解 除 压 力 ， 待 皮 肤 颜 色 恢 复 正 常后 ， 计 数 圆 圈 内 皮 肤 新 出 血 点 的 数 目 。 M（男）：0-5个 新出血点 F（女）：0-10个 新出血点 临 床意义 ： 本试 验 阳 性者见 于： （1）血管凝因素引起的出血，如遗 传 性出血性毛细 血管扩 张 症、某些原因所引起的紫癜、坏血病、糖尿病、高血压 等。 （2）血小板数 量减 少或功能缺陷引起的出血，如原发 性或继 发 性血小板减 少性紫癜、血管性假血友病、血小板无力症及血小板病等。 （3）亦见 于肝脏 疾患、慢性肾 炎、严 重凝血障碍及传 染病等。 CFT 诊 断 要点1、多有感染、食物、药 物、花粉、虫咬、疫苗接种 等病史。2、有典型特征性皮肤 紫癜，结 合关 节 、胃肠 或肾 脏症状 以及反复 发 作史。3、全血白细 胞及嗜酸性粒细 胞增高，出血严 重时 ，红 细 胞及血红 蛋白降低。4.血沉增快，血清 IgA 增高。5.有肾 损 害时 ，可见 血尿及蛋白尿。 鉴 别 诊 断1、 血 小 板 减 少 性 紫 癜 根 据 皮 肤 紫 癜 的 形 态 不 高 出 皮 肤 ，分 布 不 对 称 及 血 小 板 计 数 减 少 ， 不 难 鉴 别 。 过 敏 性 紫 癜 皮疹 如 伴 有 血 管 神 经 性 水 肿 ， 荨 麻 疹 或 多 形 性 红 斑 更 易 区 分 。 2、 风 湿 性 关 节 炎 二 者 均 可 有 关 节 肿 痛 及 低 热 ， 于 紫 癜 出现 前 较 难 鉴 别 ， 随 着 病 情 的 发 展 ， 皮 肤 出 现 紫 癜 ， 则 有 助于 鉴 别 。 3 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 蝶 型 红 斑 光 敏 感 口 腔 黏 膜 溃疡 Wbc4X109/L或 血 小 板 100X109/L或 有 溶 血 性 贫 血 治疗一般性治疗 对 症治疗肾 上腺皮质 激素治疗免疫抑制剂 治疗 环 磷酰 胺 CTX CTX副作用 1 骨髓抑制，主要为 白细 胞减 少。 2 泌尿道症状 主要来 自出血性膀胱炎，如尿频 、尿急、膀胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难 。应 多饮 水，增加尿量以减 轻 症状 。 3 消化系统 症状 有恶 心、呕 吐及厌 食，静 注或口服均可发 生，静 注大量后34小时 即可出现 。 4 常见 的皮肤 症状 有脱 发 ，但停药 后可再生细 小新发 。 5 长 期应 用，男性可致睾丸萎缩 及精子缺乏；妇 女可致闭 经 、卵巢纤 维 化或致畸胎。孕妇 慎 用。 6 偶可影响 肝功能，出现 黄 疸及凝血酶原减 少。肝功 能不良者慎 用。 护 理诊 断皮 肤 完 整 性 受 损 ： 与 变 态 反 应 、 血 管 炎 有 关 。疼 痛 ： 与 关 节 和 消 化 道 变 态 反 应 性 炎 症 有 关潜 在 并 发 症 ： 消 化 道 出 血 、 紫 癜 性 肾 炎 、 感 染 3 护 理措施1 恢复 皮肤 的正常形态 和功能A对 皮 肤 紫 癜 的 观 察 观 察 皮 疹 的 形 态 、 颜 色 、数 量 、 分 布 、 是 否 反 复 出 现 ， 每 日 详 细 记 录 皮 疹的 变 化 情 况 。B加 强 皮 肤 护 理 保 持 皮 肤 清 洁 ， 干 燥 ， 如 有 破 溃防 止 出 血 及 感 染 ， 局 部 勿 受 压 ， 床 铺 要 洁 净 、 平整 、 干 燥 ， 定 期 更 换 床 单 。 衣 服 最 好 为 纯 棉 质 地C避 免 接 触 可 能 的 致 敏 原 ， 观 察 紫 癜 与 饮 食 、 药 物有 无 关 系 ， 为 医 生 的 治 疗 和 用 药 提 供 依 据 2减 轻 或消除关 节 胀 痛与 腹痛A 观 察 患 儿 关 节 肿 胀 及 疼 痛 情 况 ， 保 持 关 节 的 功 能位 置 。 根 据 病 情 选 择 合 理 的 理 疗 方 法 ， 教 会 患 儿利 用 放 松 娱 乐 等 方 法 减 轻 疼 痛 。B 患 儿 腹 痛 时 卧 床 休 息 ， 尽 量 在 床 边 守 护 ， 并 做 好日 常 生 活 护 理 。C按 医 嘱 使 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 ， 以 缓 解 关 节 疼 痛 和 解除 痉 挛 性 腹 痛 3严 格 饮 食 管 理 病 初 须 暂 禁 食 动 物 蛋 白 ,待 恢 复 期 再 逐 渐 试 加动 物 蛋 白 食 物 。 给 患 儿 少 渣 或 无 渣 易 消 化 饮 食 ，避 免 粗 纤 维 和 不 易 消 化 的 食 物 损 伤 肠 道 粘 膜 ， 加重 出 血 。 有 消 化 道 出 血 时 应 禁 食 ， 静 脉 补 液 。 4监 测 病 情 观 察 消 化 道 症 状 观 察 有 无 腹 痛 、 血 便 ， 注 意 大便 的 颜 色 和 性 状 ， 有 血 便 者 应 详 细 记 录 大 便 次 数和 性 状 。 消 化 道 出 血 患 儿 限 制 饮 食 ， 给 予 无 渣 流质 ， 禁 食 病 人 给 予 静 脉 供 给 营 养 。 观 察 尿 色 、 尿 量 、 尿 液 的 性 质 和 比 重 的 改 变 ， 定时 做 尿 常 规 检 查 ， 若 有 血 尿 和 蛋 白 尿 提 示 紫 癜 性肾 炎 按 肾 炎 护 理 常 规 。 5防 止 感 染 入 住 非 感 染 病 房 ， 定 时 开 窗 通风 ， 保 持 室 内 空 气 清 新 ， 减 少 探 视 陪 伴 人 员 。 注 射部 位 避 开 皮 肤 紫 癜 处 。6、 注 意 用 药 效 果 及 药 物 的 副 作 用 预 后 本病预 后良好。病 程 一 般 约 1 2周 至 1 2个月 ， 少 数 可 长 达 数 月 或 一 年 以 上 ， 40%的 病人 有 反 复 发 作 的 可 能 ， 但 每 次 发 作 的 病 情较 初 发 时 均 有 逐 渐 减 轻 的 趋 势 。 少 数 肾 型病 人 可 转 为 慢 性 肾 炎 或 肾 病 综 合 征 。 健康教 育 避 免 接 触 已 知 的 过 敏 物 质 。 避 免 食 用 过 敏 食 物 。1 疾 病 初 愈 选 择 柔 软 易 消 化 食 物 ， 多 补 充 维 生 素 ， 多 饮 开 水 。2345 应 避 免 去 人 多 拥 挤 的 公 共 场 所 ， 防 止 感 染 和 交 叉 感 染 。经 常 开 窗 通 风 ， 温 湿 度 适 宜 ， 保 持 房 间 空 气 新 鲜 。 注 意 气温 变 化 ， 防 止 呼 吸 道 感 染 。 按 医 嘱 服 药 ， 不 得 擅 自 停 药 或 改 药 如 出 现 皮 肤 有 出 血 点 ， 及 时 就诊