肺栓塞患者护理查房.ppt

肺 栓 塞 患 者 护 理 查 房 介 入 科 2016.5.26 l 肺 栓 塞 (pulmonary embolism, PE)是 以 各 种 栓 子阻 塞 肺 动 脉 系 统 为 其 发 病 原 因 的 一 组 疾 病 或 临 床综 合 征 的 总 称 ; 包 括 ： 肺 血 栓 栓 塞 症 、 羊 水 栓 塞 、 脂 肪 栓 塞 和 空气 栓 塞 等 ;l 肺 血 栓 栓 塞 症 (pulmonary thromboembolism, PTE),栓 子 为 血 栓 ， 占 肺 栓 塞 的 绝 大 多 数 ， 是 最 常见 类 型 , 即 通 常 所 称 肺 栓 塞 高 发 病 率 （ 常 见 病 、 多 发 病 ） ； 高 病 死 率 （ 如 未 及 时 诊 治 ） ；高 致 残 率 （ 如 未 及 时 诊 治 ， 心 肺 功 能 损 害 不能 完 全 恢 复 ） ；高 漏 诊 率 高 误 诊 率 继 发 危 险 因 素 ： 高 龄 恶 性 肿 瘤 血 栓 性 静 脉 炎 制 动 静 脉 曲 张 妊 娠 和 服 用 避 孕 药 外 科 手 术 植 入 人 工 假 体 等 骨 折 和 创 伤 肥 胖 心 肺 脑 血 管 疾 病 吸 烟 肾 病 综 合 症 长 途 旅 行 一 、 肺 栓 塞 症 状 ：l 不 明 原 因 的 呼 吸 困 难 ： 栓 塞 后 即 刻 出 现 ， 活 动后 明 显 ， 呼 吸 频 率 20次 /分l 胸 痛 (胸 膜 炎 胸 痛 或 心 绞 痛 性 胸 痛 )l 晕 厥 ： PTE的 唯 一 或 首 发 症 状 ,表 现 为 突 然 发 作的 一 过 性 意 识 丧 失 。l 烦 燥 不 安 、 惊 恐 甚 至 濒 死 感l 咯 血 ： 当 呼 吸 困 难 、 胸 痛 和 咯 血 同 时 出 现 时 称为 “ 肺 梗 死 三 联 征 ”l 咳 嗽 二 、 肺 栓 塞 体 征l呼 吸 系 统 体 征 ： 呼 吸 急 促 、 发 绀 ； 肺 部 可 闻 及 哮鸣 音 和 (或 )细 湿 啰 音 ；l循 环 系 统 体 征 ： 颈 静 脉 充 盈 或 异 常 搏 动 ； 心 率 加快 ， 严 重 时 可 出 现 血 压 下 降 甚 至 休 克 ；l发 热 ： 多 为 低 热 ， 少 数 病 人 体 温 可 达 38 以 上 。 三 、 深 静 脉 血 栓 形 成 的 表 现 l如 肺 栓 塞 继 发 于 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 ，可 伴 有 患 肢 肿 胀 、 周 径 增 粗 、 疼 痛 或压 痛 、 皮 肤 色 素 沉 着 和 行 走 后 患 肢 易疲 劳 或 肿 胀 加 重 。 l确 诊 在 临 床 表 现 和 初 步 检 查 提 示 PTE的 情况 下 ， 应 安 排 PTE的 确 诊 检 查 ， 包 括 以 下 4项， 其 中 1项 阳 性 即 可 明 确 诊 断 。 放 射 性 核 素 肺 通 气 灌 注 扫 描 螺 旋 CT和 电 子 束 CT 磁 共 振 显 像 （ MRI） 肺 动 脉 造 影 l 一 般 处 理 与 呼 吸 循 环 支 持 治 疗l 抗 凝 治 疗l 溶 栓 治 疗l 肺 动 脉 血 栓 摘 除 术l 肺 动 脉 导 管 碎 解 和 抽 吸 血 栓l 放 置 腔 静 脉 滤 器 l 一 般 处 理 ： 监 测 生 命 体 征 ， 绝 对 卧 床 ， 通 便 ， 止 痛 等 对 症治 疗l 呼 吸 循 环 支 持 治 疗 ： 有 低 氧 血 症 者 可 经 鼻 导 管 或 面 罩 给 氧 血 管 活 性 药 物 ： 多 巴 胺 ， 多 巴 酚 丁 胺 ， 去 甲 肾上 腺 素 ， 异 丙 间 羟 胺 l抗 凝 的 禁 忌 症 ： 活 动 性 大 出 血 、 凝 血 功 能障 碍 、 未 予 控 制 的 严 重 高 血 压 等 。 抗 凝 药 物 ： 普 通 肝 素 （ UFH） 、 低 分 子 肝(LMWH)、 华 法 林 （ 口 服 ）l 普 通 肝 素 静 脉 ： 2000 5000IU或 80IU/kg静 注 ， 继以 18IU/kg/h持 续 静 滴 ； 皮 下 ： 2000 5000IU， 继 250IU/kg/12hl 低 分 子 肝 素 我 科 常 用 的 有 低 分 子 肝 素 钠 和低 分 子 肝 素 钙 皮 下 注 射 根 据 体 重 给 药 每 日 1 2次 ， 需 使 用 5 10天 华 法 林 ：l使 用 方 法 ： 低 分 子 肝 素 开 始 应 用 的 第 1 3天 加用 ,肝 素 达 有 效 治 疗 水 平 后 加 用 初 始 剂 量 35mg/d， 依 国 际 标 准 化 比 率 (INR)调 节 ,与 肝 素 /低 分 子 肝 素 重 叠 至 少 4 5d, INR连 续 二 天 达 2-3后 停 用l监 测 方 法 ： 凝 血 酶 原 时 间 (PT)或 INRl持 续 应 用 时 间 ： 视 致 栓 原 因 ， 3 6个 月 ， 或终 生 时 机 选 择 ：l 溶 栓 的 时 间 窗 一 般 定 为 14天 以 内l 溶 栓 应 尽 可 能 在 PTE确 诊 的 前 提 下 慎 重 进 行适 应 证 ：l 大 面 积 PTE；l 次 大 面 积 PTE， 无 禁 忌 证 可 考 虑 进 行 溶 栓 ；l 血 压 和 右 室 功 能 均 正 常 者 不 推 荐 进 行 溶 栓 l 尿 激 酶 (UK） 负 荷 量 4400 IU/kg， 静 注 10min， 随 后 以 2200 IU/kg/h 持 续 静 滴 12h或 以 20000 IU/kg量 持 续 静 滴 2hl 链 激 酶 (SK) 负 荷 量 250000 IU， 静 注 30min， 随 后 以 100000 IU/h持 续 静滴 24hl 重 组 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (rt-PA) 50-l00mg 持 续 静 脉 滴 注 2h 患 者 ， 马 顺 海 ， 男 性 ， 45岁 ， 主 诉 ： 反 复 胸 闷 、 气 憋并 咯 血 2天 。 患 者 于 两 天 前 无 明 显 诱 因 开 始 出 现 胸 闷 、气 憋 ， 间 歇 性 发 作 ， 并 进 行 性 加 重 ， 后 逐 渐 出 现 胸 部 疼痛 ， 吸 气 及 咳 嗽 时 加 重 ， 不 能 平 卧 ， 伴 咳 嗽 、 咳 痰 ， 咳出 黄 色 粘 痰 、 混 有 暗 红 色 血 液 ， 在 家 自 服 “ 救 心 丸 ” 等药 物 后 ， 上 述 症 状 未 见 缓 解 ， 为 求 进 一 步 治 疗 来 我 院 急诊 ， 急 诊 行 胸 部 CT示 ： 双 肺 感 染 、 左 肺 为 著 ， 肺 动 脉 增宽 。 故 急 诊 以 “ 肺 动 脉 栓 塞 ， 双 肺 感 染 ” 收 住 我 科 。 患者 于 2016年 5月 6日 10： 20平 车 推 入 病 房 ， 测 T36.2 P122次 /分 R 22次 /分 BP111/80mmHg Spo 81%,入 院 后遵 医 嘱 给 与 外 科 一 级 护 理 ， 低 盐 低 脂 饮 食 ， 通 知 病 重 ，绝 对 卧 床 休 息 ， 持 续 低 流 量 吸 氧 ， 记 24小 时 出 入 量 ， 万脉 舒 皮 下 注 射 2次 /日 ， 扩 血 管 、 化 痰 药 物 静 点 ， 溶 栓 、抗 凝 药 物 微 量 泵 持 续 泵 入 ， 并 给 与 普 米 克 令 舒 氧 气 雾 化吸 入 2次 /日 ； 于 5月 7日 病 情 平 稳 ， 遵 医 嘱 停 一 级 护 理 ，改 为 二 级 护 理 ， 并 给 予 抗 炎 药 物 静 点 Q12h； 于 5月 10日给 予 白 蛋 白 10g/日 静 点 ， 呋 塞 米 20mgiv， 现 患 者 病 情 平稳 ， T、 R与 BP正 常 ， P80次 /分 右 ,SPO 88%-97%之 间 。 l 肺 动 脉 造 影 ： 右 肺 动 脉 主 干 、 右 肺 上 叶 、 下 叶各 肺 动 脉 分 支 及 左 肺 下 叶 肺 动 脉 分 支 多 发 栓 塞 ，部 分 管 腔 完 全 阻 塞l CT扫 描 ： 双 肺 感 染 、 左 肺 为 著 ， 肺 动 脉 增 宽l 腹 部 B超 ： 脂 肪 肝l 心 电 图 ： 窦 性 心 动 过 速 106次 /分 凝 血 ： PT14.9sec PT%55.7% FIB6.072g/L TT23.6sec D-Di8.14ug/ml P-FDP14.18ug/ml血 常 规 ： WBC18.46*10 9/L RBC6.08*10 12/L HGB191g/L 血 沉 58mm/h特 二 组 : C3 184mg/dl C4 38.3mg/dl C-反 应 蛋 白 44.5mg/dl生 化 全 项 ： DBIL19.3umol/L ALB22.69g/L BUN9.35mmol/L UA435.7umol/L Fe 4.89umol/L GLU8.85mmol/L 日 常 生 活 自 理 能 力 ： 30分 3级压 疮 Braden 评 估 表 ： 13分 中 危 5月 17日 17分 低 危Morse跌 倒 评 估 量 表 ： 35分 中 危血 栓 风 险 评 估 量 表 ： 27分 5月 9日 30分 高 危 首 优 护 理 诊 断 气 体 交 换 受 损 与 突 发 的 严 重 呼 吸 困 难 、 胸 痛 有 关 疼 痛 与 肺 部 血 栓 引 起 局 部 血 管 腔 堵 塞 ， 组 织 缺 血 、 缺 氧 引 起中 优 护 理 诊 断 潜 在 并 发 症 :重 要 脏 器 缺 氧 性 损 伤 、 出 血 、 再 栓 塞 。 有 受 伤 的 危 险 ： 出 血 与 抗 凝 治 疗 有 关 次 优 护 理 问 题 活 动 无 耐 力 与 严 重 呼 吸 困 难 有 关 焦 虑 、 恐 惧 与 突 发 的 严 重 呼 吸 困 难 、胸 痛 有 关 1.一 般 护 理 患 者 应 绝 对 卧 床 休 息 ， 严 密 观 察 病 情 变化 ， 监 测 生 命 体 征 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 。 抬 高 床 头 ，指 导 患 者 进 行 深 慢 呼 吸 ， 以 降 低 耗 氧 量 ， 遵 医 嘱 给予 吸 氧 ， 氧 流 量 3 4升 /分 ,遵 医 嘱 给 予 雾 化 吸 入 2次/日 ， 并 指 导 患 者 正 确 的 咳 嗽 ， 咳 痰 。2.疼 痛 护 理 患 者 胸 痛 ， 教 会 患 者 分 散 注 意 力 的 方 法（ 如 听 音 乐 、 看 书 ） ， 疼 痛 明 显 时 遵 医 嘱 给 予 止 疼药 物 应 用 。 3.饮 食 指 导 给 予 高 蛋 白 、 清 淡 、 质 软 易 消 化 的 饮 食， 避 免 刺 激 性 食 物 ， 以 免 加 重 呼 吸 困 难 。4.密 切 观 察 出 血 征 象 如 皮 肤 发 绀 、 穿 刺 部 位 出 血 过多 、 血 尿 、 腹 部 或 背 部 疼 痛 、 严 重 头 痛 、 神 志 改变 等 。5.观 察 有 无 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 征 象 单 侧 下 肢 肿 胀最 为 常 见 ， 因 此 需 测 量 和 比 较 双 下 肢 周 径 ， 并 观察 有 无 局 部 皮 肤 颜 色 的 改 变 ， 如 发 绀 等 。 6.心 理 护 理 应 多 与 患 者 沟 通 ， 增 加 患 者 的 安 全 感 ， 减 少恐 惧 感 ， 并 讲 解 成 功 病 例 ， 增 强 战 胜 疾 病 的 信 心 。7.抗 凝 与 溶 栓 治 疗 的 护 理 按 医 嘱 及 时 、 正 确 给 予 抗 凝及 溶 栓 制 剂 ， 监 测 疗 效 及 不 良 反 应 。 肝 素 或 低 分 子 肝 素 ： 应 用 前 应 测 定 基 础 APTT、 PT及 血常 规 ， 观 察 有 无 出 血 征 象 。 溶 栓 制 剂 ： 密 切 观 察 出 血 征 象 及 血 压 ， 每 次 穿 刺 结 束需 延 长 按 压 时 间 ， 以 防 出 血 。 l 1.患 者 呼 吸 困 难 明 显 缓 解 ， 无 胸 闷 、 气 憋 ，Spo 90%以 上 ；l 2.患 者 疼 痛 明 显 缓 解 ， 无 疼 痛 ；l 3.患 者 抗 凝 、 溶 栓 治 疗 期 间 ， 未 发 生 再 栓 塞 和 出血 ， 且 无 出 血 倾 向 ；l 4.患 者 活 动 耐 量 增 加 ， 活 动 后 无 头 晕 、 气 促 或 体位 性 低 血 压 出 现 ；l 5.患 者 焦 虑 、 恐 惧 明 显 改 善 卧 床 期 间 忌 挖 鼻 或 用 力 擦 鼻 ， 选 用 软 质 的 牙 刷 ， 勿 用力 咳 嗽 ， 以 免 引 起 咯 血 。指 导 患 者 对 早 期 出 血 征 象 和 体 征 的 自 我 监 测 ， 包 括 牙龈 、 鼻 腔 、 皮 肤 粘 膜 、 大 小 便 颜 色 等 。 如 出 现 头 痛 、腹 痛 、 呕 吐 等 应 及 时 就 医 。饮 食 易 清 淡 、 质 软 、 易 消 化 ， 保 证 蛋 白 质 、 维 生 素 、粗 纤 维 食 物 的 摄 入 。 抗 凝 治 疗 需 要 6个 月 ， 患 者 不 可 参 加 剧 烈 运 动 ， 以 免造 成 损 伤 后 出 血 危 险 。 在 接 受 治 疗 处 置 前 告 知 医 师 自己 在 服 抗 凝 剂 。防 止 血 液 淤 滞 对 存 在 发 生 危 险 因 素 的 人 ，避 免 长 时 间 保 持 坐 位 ， 特 别 是 架 腿 而 坐 ； 穿 束 膝 长 筒袜 、 长 时 间 站 立 等 。降 低 血 液 凝 固 度 适 当 增 加 液 体 摄 入 防 止 血 液 浓 缩