持续气道正压通气

呼吸机的临床应用 呼 吸 机 的 功 能 组 成 基 本 功 能p 产 生 呼 吸 机 驱 动 力p 调 节 吸 气 时 间 及 吸 入 气 量p 完 成 吸 气 向 呼 气 的 转 化p 呼 气 时 间 、 气 流 和 压 力 的 调 节 p 完 成 呼 气 向 吸 气 的 转 化 次 级 功 能p 调 节 FiO2p 加 温 加 湿p 压 力 安 全 阀 通 气 方 式 的 调 节 和 实 施 附 属 功 能p 报 警 系 统 p 监 测 系 统p 记 录 系 统 机 械 通 气 的 基 本 原 理 在 呼 吸 道 开 口 （ 口 腔 、 鼻 腔 或 气 管 插管 及 气 管 切 开 插 管 导 管 ） 以 气 体 直 接施 加 正 压 力 ， 超 过 肺 泡 压 产 生 压 力 差 ，气 体 进 入 肺 吸 气 释 去 压 力 ， 肺 泡 压 高 于 大 气 压 ， 肺 泡气 排 出 体 外 呼 气 呼 吸 机 的 临 床 分 类 按 通 气 作 用 于 机 体 的 部 位 分 类p 直 接 气 道 加 压 呼 吸 机p 体 外 式 呼 吸 机 ： 铁 肺 、 胸 甲 式 、 带 式 按 驱 动 方 式 分 类 p 气 动 呼 吸 机p 电 动 呼 吸 机 按 吸 气 向 呼 气 转 化 的 方 式 分 类p 定 压 呼 吸 机p 定 容 呼 吸 机p 定 时 呼 吸 机p 流 速 控 制 呼 吸 机 p 混 合 型 多 功 能 呼 吸 机 按 通 气 频 率 的 高 低 分 类p 常 频 呼 吸 机p 高 频 喷 射 呼 吸 机p 高 频 振 荡 呼 吸 机 按 应 用 的 对 象 分 类p 成 人 呼 吸 机p 小 儿 呼 吸 机p 成 入 儿 童 兼 用 呼 吸 机 呼 吸 机 的 临 床 应 用 呼 吸 机 治 疗 的 目 的 是 帮 助 病 人 完 成 有 效 的 肺 泡 通 气 和交 换 。 在 应 用 呼 吸 机 时 必 然 考 虑 两 个 主 要 问 题 一 是 病 人 自 主 呼 吸 的 目 前 情 况 ， 需 要 让 呼 吸 机 完 成 哪 方 面的 不 足 ？ 若 自 主 呼 吸 完 全 停 上 ， 毫 无 疑 问 需 要 呼 吸 机 完 成替 代 ； 若 尚 有 自 主 呼 吸 ， 则 需 要 呼 吸 机 辅 助 自 主 呼 吸 ； 若肺 泡 气 体 交 换 障 碍 ， 需 用 呼 吸 机 提 高 功 能 残 气 量 二 是 呼 吸 机 本 身 的 功 能 是 否 满 足 病 人 的 需 要 ？ 怎 样 调 节 呼吸 机 才 能 保 证 既 解 决 病 人 的 通 气 不 足 ， 又 能 减 少 对 病 人 的生 理 干 扰 机 械 通 气 目 的 和 应 用 指 征 纠 正 急 性 呼 吸 性 酸 中 毒 纠 正 低 氧 血 症 降 低 呼 吸 功 耗 ， 缓 解 呼 吸 肌 疲 劳 防 止 肺 不 张 为 使 用 镇 静 和 肌 松 剂 保 驾 稳 定 胸 壁 机 械 通 气 目 的 和 应 用 指 征符 合 下 述 条 件 应 实 施 机 械 通 气 病 情 恶 化 意 识 障 碍 呼 吸 形 式 严 重 异 常 频 率 35 40次 /分 或 6 8次 /分 ， 节 律 异 常 ， 自 主 呼 吸 微 弱 或 消失 血 气 分 析 提 示 严 重 通 气 和 /或 氧 合 障 碍 PaO250mmHg， 尤 其 是 充 分 氧 疗 后 仍 50mmHg PaCO2进 行 性 升 高 ， pH动 态 下 降 机 械 通 气 的 目 的 维 持 适 当 的 通 气 量 ， 使 肺 泡 通 气 量 满 足 机 体 需 要 改 善 气 体 交 换 功 能 ， 维 持 有 效 的 气 体 交 换 减 少 呼 吸 肌 的 作 功 肺 内 雾 化 吸 入 治 疗 预 防 性 机 械 通 气 ， 用 于 开 胸 术 后 或 败 血 症 、 休 克 、严 重 创 伤 情 况 下 的 呼 吸 衰 竭 预 防 性 治 疗 使 用 呼 吸 机 的 基 本 步 骤 确 定 是 否 有 机 械 通 气 的 指 征 判 断 是 否 有 机 械 通 气 的 相 对 禁 忌 证 ， 进 行 必 要 的 处 理 确 定 机 械 通 气 模 式 确 定 机 械 通 气 的 分 钟 通 气 量 （ MV） 确 定 机 械 通 气 所 需 的 频 率 （ f） 、 潮 气 量 （ VT） 和 吸 呼 比（ Ti:Te） 确 定 FiO2： 一 般 从 0.3开 始 ， 根 据 PaO2的 变 化 渐 增 加 。 长 时 间通 气 时 不 超 过 0.5 确 定 PEEP： 当 FiO 2 0.6而 PaO2仍 小 于 60mmHg， 应 加 用PEEP， 并 将 FiO2降 至 0.5以 下 。 PEEP的 调 节 原 则 为 从 小 渐 增 ，达 到 最 好 的 气 体 交 换 和 最 小 的 循 环 影 响 确 定 报 警 限 和 气 道 压 安 全 阀 调 节 温 化 、 湿 化 器 。 一 般 湿 化 器 的 温 度 应 调 至 34-36 调 节 同 步 触 发 灵 敏 度 。 根 据 病 人 自 主 吸 气 力 量 的 大 小 调 整 。 一般 为 -2 -4cmH2O或 0.1L/S（ 6L/min） 10 建 立 开 展 NIPPV的 基 础 条 件 人 员 培 训 （ 专 业 组 ， 医 生 ， 呼 吸 治 疗 师 ， 护 士 ）基 础 知 识 ， 适 应 症 ， 禁 忌 症 ， 操 作 ， 监 护 等 场 地 （ ICU， 普 通 病 房 ， 人 员 /病 人 比 例 ） 设 备 （ 呼 吸 机 及 配 件 ） 监 护 和 紧 急 插 管 的 条 件 11 NIPPV的 基 本 工 作 程 序1.合 适 的 工 作 /监 护 条 件2.掌 握 适 应 症 和 禁 忌 症3.患 者 的 教 育4.体 位 (头 高 30度 以 上 ）5.选 择 和 试 配 带 合 适 的 连 接器6.选 择 呼 吸 机 7.开 动 和 连 接 呼 吸 机 ， 参 数 的 初 始化 和 连 接 患 者8.逐 渐 增 加 辅 助 通 气 的 压 力 和 容 量(适 应 过 程 ）9.严 密 的 监 护 （ 漏 气 ， 咳 痰 等 ）10.治 疗 的 时 间 和 疗 程11.防 治 并 发 症 和 不 良 反 应12.辅 助 治 疗 （ 湿 化 ， 排 痰 等 ） 无 创 人 工 通 气 的 参 考 指 征 COPD或其 他 原 因引 起 的 急性 呼 吸 衰竭 1. 有 急 性 呼 吸 窘 迫 的 症 状 和 体 征 （ 1） 中 重 度 气 促 或 气 促 比 平 时 明 显 加 重 （ 2） 呼 吸 频 率 24次 /分 ， 辅 助 呼 吸 肌 动 用 ， 反 常 呼 吸 。 2. 气 体 交 换 的 异 常 ： （ 1） PaCO2 45 mmHg, pH 7.35; （ 2） PaO2/FIO2 200 mmHg.限 制 性 胸廓 疾 病 或中 枢 性 的低 通 气 引起 的 慢 性 呼 吸 衰 竭 1. 症 状 ： 疲 劳 ， 早 晨 头 痛 ， 嗜 睡 ， 恶 梦 ， 遗 尿 ， 气 促 等 ； 2.体 征 ： 肺 心 病 的 体 征 ； 3.气 体 交 换 的 指 标 ： （ 1） 白 天 PaCO2 45 mmHg或 （ 2） 夜 间 血 氧 饱和 度 下 降 （ SatO2 90%持 续 5分 钟 或 超 过 10%的 总 睡 眠 时 间 ） ； 4.其 它 的 指 征 ： （ 1） 急 性 呼 吸 衰 竭 的 恢 复 期 伴 有 CO2潴 留 ； （ 2） 因急 性 呼 吸 衰 竭 而 反 复 住 院 ； （ 3） 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 经 单 纯 CPAP治 疗 无 效 。阻 塞 性 肺疾 病 引 起的 慢 性 呼吸 衰 竭 1. 症 状 ： 疲 劳 ， 嗜 睡 ， 气 促 等 ； 2.气 体 交 换 的 异 常 ： （ 1） PaCO255 mmHg或 PaCO2在 5054 mmHg之 间 伴 SatO2 88%的 时 间 超 过 10%的 监 测 时 间 （ 常 规 吸 氧 下 ） ； 3.经 合 适 的 治 疗 后 无 改 善 ： （ 1） 大 剂 量 的 支 气 管 舒 张 剂 和 /或 激 素 ； （2） 氧 疗 （ 符 合 长 期 氧 疗 指 征 者 ） ； 4. 中 重 度 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 经 单 纯 CPAP治 疗 无 效 。 5. 治 疗 2个 月 后 再 评 价 ； 如 果 依 从 性 足 够 （ 4小 时 /天 ） 和 有 效 者 继 续使 用 。 NIPPV应 用 指 征 多 种 疾 病 引 起 的 呼 吸 衰 竭 ：COPD急 性 发 作I型 呼 吸 衰 竭 （ 心 源 性 肺 水 肿 ， 急 性 肺 损 伤 ， 急 性 呼 吸 窘 迫 综合 征 ）手 术 后 呼 吸 衰 竭神 经 肌 肉 疾 病辅 助 脱 机 和 拨 管 后 的 呼 吸 衰 竭哮 喘 及 低 通 气 综 合 征胸 廓 疾 病 引 起 的 限 制 性 通 气 功 能 障 碍睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征呼 吸 康 复 治 疗 13 无 创 通 气 的 禁 忌 症绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止 气道分泌物多/排痰障碍 自主呼吸微弱、昏迷 严重感染误吸可能性高 极度紧张合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 严重的氧血症（PaCO 245 mmHg）/严重酸中毒（pH 7.20） 面部创伤/术后/畸形（正压通气） 近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压通气） 严重肥胖不合作 上气道阻塞 呼 吸 机 治 疗 的 相 对 禁 忌 证 大 咯 血 或 严 重 误 吸 引 起 的 窒 息 性 呼 吸 衰 竭 伴 有 肺 大 泡 的 呼 吸 衰 竭 张 力 性 气 胸 病 人 心 肌 梗 塞 继 发 的 呼 吸 衰 竭 NIPPV在 呼 吸 衰 竭 中 的 地 位 16 不 同 病 因 呼 衰 的 呼 吸 机 治 疗 选 择 时 机 上 呼 吸 道 梗 阻 引 起 的 呼 吸 衰 竭 ， 主 要 表 现 为 吸 气 困 难 或 吸呼 性 困 难 。 治 疗 的 关 键 是 解 除 梗 阻 或 建 立 人 工 气 道 。 然 后再 根 据 自 主 分 钟 通 气 量 是 否 满 足 机 体 需 要 而 决 定 是 否 应 用呼 吸 机 由 于 吸 入 气 体 氧 浓 度 不 足 而 致 的 低 氧 血 症 ， 主 要 表 现 为 呼吸 频 率 （ RR） 增 快 、 MV增 加 ， 治 疗 的 关 键 是 提 高 吸 入 氧浓 度 。 应 注 意 吸 入 氧 浓 度 应 逐 步 提 高 ， 以 防 突 然 吸 入 纯 氧而 引 起 呼 吸 暂 停 。 如 果 发 生 了 继 发 性 的 中 枢 或 肺 部 功 能 障碍 ， 应 给 予 呼 吸 机 治 疗 不 同 病 因 呼 衰 的 呼 吸 机 治 疗 选 择 时 机 COPD或 慢 性 神 经 肌 肉 疾 患 所 致 的 慢 性 呼 吸 衰 竭 恶 化 时 ，主 要 表 现 为 缺 氧 、 呼 吸 性 酸 中 毒 、 意 识 障 碍 。 在 吸 氧 过 程中 如 出 现 呼 吸 性 酸 中 毒 进 行 性 加 重 ， PaO2仍 45mmHg，RR 30次 /分 ， 或 pH7.25， 应 开 始 机 械 通 气 神 经 肌 肉 疾 患 引 起 的 呼 吸 衰 竭 ， 主 要 特 点 为 呼 吸 驱 动 力 不足 ， 如 最 大 吸 气 负 压 不 足 25cmH2O或 肺 活 量 15ml/kg，或 RR 30次 /min， 均 应 开 始 用 呼 吸 机 不 同 病 因 呼 衰 的 呼 吸 机 治 疗 选 择 时 机 由 ARDS、 充 血 性 心 力 衰 竭 、 肺 炎 、 肺 水 肿 、 支 气 管 哮 喘等 所 致 的 呼 吸 衰 竭 ， 主 要 表 现 为 进 行 性 缺 氧 、 进 行 性 呼 吸性 酸 中 毒 、 气 体 交 换 障 碍 。 在 吸 入 氧 浓 度 达 到 60 的 条 件下 ， PaO2仍 低 于 60mmHg或 PaCO2大 于 45mmHg， pH小 于 7.3， 应 开 始 机 械 通 气 治 疗 由 镇 静 剂 过 量 、 脑 外 伤 、 脑 水 肿 等 所 致 的 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 ，在 呼 吸 中 枢 抑 制 尚 不 严 重 时 ， 为 减 少 呼 吸 功 消 耗 ， 防 止 呼吸 突 然 停 止 ， 应 积 极 保 证 呼 吸 道 通 畅 ， 早 期 开 始 呼 吸 机 通气 有 创 通 气 与 无 创 通 气 的 区 别 (一 )有创通气 无创通气连接方式 经口气管插管经鼻气管插管气管切开 面罩鼻罩创伤性 有 无方便性 不方便 方便机器大小 笨重 轻巧控制模式 压力控制容量控制 压力控制 有 创 通 气 与 无 创 通 气 的 区 别 (二 )有创通气 无创通气通气模式 A/CSIMVCPAP S S/TTCPAP通气容量 有保证 无保证触发灵敏度 低 高漏气补偿 弱 强大流量(L/min) 低 高(4060) 有 创 通 气 与 无 创 通 气 的 区 别 (三 )有创通气 无创通气报警设置 多 少镇定剂 可用 慎用痰液清除 容易 困难患者配合 要求低 必须配合入睡后气道阻塞 无 有 NIPPV与 有 创 正 压 通 气 的 比 较 NIPPV 有 创 通 气连 接 方 法 罩 或 接 口 器 插 管 或 切 开死 腔 增 大 减 小密 封 紧 固 性 较 差 好同 步 触 发 较 差 较 好吸 气 相 压 力 需 较 低 可 较 高辅 助 通 气 的 保 证 较 低 较 高 镇 静 药 物 使 用 不 能 可 以病 人 的 舒 适 性 和 配 合 要 求 高 要 求 低清 除 分 泌 物 困 难 容 易入 睡 后 出 现 上 气 道 阻 塞 有 无 无 创 人 工 通 气 的 优 点1. 减 少 气 管 插 管 及 其 合 并 症2. 减 少 病 者 的 痛 苦 （ 不 适 ）3. 无 需 用 镇 静 剂4. 正 常 吞 咽 、 进 食5. 能 讲 话6. 生 理 性 咳 嗽7. 保 留 上 气 道 加 温 、 湿 化 和 过 滤 功 能8. 可 以 使 用 不 同 的 通 气 模 式 、 间 歇 使 用 、 容 易 脱 机 呼 吸 机 的 回 路 连 接 不 带 加 湿 器 25 正 确 的认 知 25 呼 吸 机 的 回 路 连 接近 端 压 力 测 量 管 一 次 性 漏 气 口 PEV平 台 漏 气 口 26 正 确 的认 知 无 创 呼 吸 机 的 通 气 模 式S/T： 自 主 呼 吸 /时 间 控 制 自 动 切 换 模 式CPAP： 持 续 气 道 正 压 通 气 模 式 ， 常 用 于 I型 呼 衰 和OSAS患 者其 它 模 式 ： PCV， AVAPS， 27 正 确 的认 知 Bi PAP呼 吸 机 无 创 通 气 的 概 念nIPAPn 相 当 于 气 道 峰 压 PIPn 帮 助 病 人 克 服 阻 力 ， 增 大 病 人 通 气 量 ， 减 少 病 人 呼 吸 作 功nEPAPn 相 当 于 呼 气 末 正 压 PEEP或 CPAPn 抵 消 病 人 的 内 源 性 PEEP， 防 止 持 续 过 度 充 气 ； 增 加 功 能 残 气 量 ，改 善 氧 合 ； 减 轻 肺 水 肿 ； 减 少 CO2重 复 呼 吸nPS = IPAP - EPAPn 与 病 人 的 潮 气 量 相 关 ， 增 加 PS 有 助 于 增 大 潮 气 量 28 正 确 的认 知 无 创 呼 吸 机 的 通 气 模 式设 置 初 始 通 气 参 数 *模 式 : S/TIPAP: 6cmH2O, EPAP: 4 cmH2OBPM: 8次 /分Ti： 1.5秒 设 置 初 始 报 警 参 数 * High Pressure高 压 ： 40cmH2O Low Pressure低 压 ： 10cmH2O Low P Time低 压 延 迟 报 警 ： 60秒 Apnea窒 息 时 间 ： 20秒 Low Min Vent低 分 钟 通 气 量 ：3L High Rate高 呼 吸 频 率 ： 35次 /分 Low Rate低 呼 吸 频 率 ： 8次 /分 Disconnection面 罩 脱 落 ： On*参 数 设 置 仅 供 参 考 29 正 确 的认 知 无 创 呼 吸 机 的 通 气 模 式IPAP设 置 *每 隔 5-10分 钟 上 调 1-2cmH2O， 以 潮 气 量 足 够 ， 病 人 舒 适 为 准 ；EPAP上 调 时 ， IPAP随 即 上 调 ； IPAP一 般 12-20cmH2OEPAP设 置 *每 隔 5-10分 钟 上 调 1-2cmH2O， 以 氧 饱 和 度 90%以 上 ， 病 人 不觉 呼 气 困 难 为 准 ； EPAP一 般 4-8cmH 2O； ARDS可 达15cmH2O*参 数 设 置 仅 供 参 考 30 正 确 的认 知 设 置 合 适 的 频 率频 率 设 置 当 病 人 可 能 出 现 窒 息 时 确 认 设 置 了 备 用 频 率建 议 设 置 为 8到 12 BPM 频 率 设 置 太 高 的 问 题呼 吸 由 备 用 时 间 触 发 和 切 换人 机 不 同 步NIV是 根 据 有 自 主 呼 吸 的 病 人 设 计 的设 置 频 率 太 高 就 类 似 PCV了 3131 支 持 压 力 与 潮 气 量PS=+6 PS=+12PS=+9 7508501000 32 正 确 的认 知 32 V60 的 新 通 气 模 式无 创 通 气 进 入 新 境 界AVAPSPCV 带 C-Flex的 CPAP 33 正 确 的认 知 潮 气 量 可 变 并 受 下 列 因 素 影 响支 持 压 力 水 平吸 气 时 间 压 力 支 持 通 气PressureSupportVentilationS/T 压 力 控 制 通 气PressureControlledVentilation 病 人 仍 可 自 主 触 发 吸 气 ， 但 是 吸 气 时间 是 固 定 的 34 V60 的 新 通 气 模 式更 好 的 无 创 通 气 AVAPSPCV 带 C-Flex的 CPAP 35 正 确 的认 知 平 均 容 量 保 证 压 力 支 持Averaged Volume Assured Pressure SupportIPAPMaxIPAPMin EPAPVte=Vtpatient 2.5cmH2O/minTargetVtAVAPS模 式 下 ， 自 动 调 节 支 持 压 力 以 保 证 均 匀 通 气 36 正 确 的认 知 V60 的 新 通 气 模 式更 好 的 无 创 通 气 AVAPSPCV 带 C-Flex的 CPAP 37 正 确 的认 知 CPAP模 式 下 的 C-FlexFlow C-Flex1C-Flex2C-Flex3 1 23吸 气 呼 气4567321 呼 气 压 力 释 放 与 呼 气 流 速 相 关呼 气 结 束 之 前 压 力 回 到 设 定 的 CPAP水 平 CPAP 38 正 确 的认 知 Front Panel近 端 压 力 测 量 管 接 口气 体 输 出接 口电 源 开 关 电 池 LED指 示 灯 报 警 LED指 示 灯 导 航 轮 确 认 按 钮报 警 扬 声 器输 出彩 色触 摸 屏 特 点 利 益低 惯 性 小 型 鼓 风 机提 前 控 制 提 供 准 确 的 流 量 和 压 力长 效 电 池 (68小 时 )医 院 内 转 运 安 全 通 气全 触 摸 屏 操 作 快 速 设 置 通 气 参 数增 强 的 Auto-Trak功 能全 自 动 调 节 触 发 和 切 换 时 机 优 化 人 机 同 步可 选 择 预 设 的 面 罩 和 呼 气 口 使 呼 吸 机 响 应 更 准 确精 确 分 析 病 人 流 量 适 用 于 成 人 到 儿 童 的 无 创 通 气 适 用 于 急 症 通 气ISO60601-2-12 无 创 通 气 可 适 用 于 更 广 泛 的 病 人 群 体有 助 于 组 建 有 创 通 气 安 全 网 络新 通 气 模 式PCV,AVAPS 长 期 通 气有 创 、 无 创 通 气待 机 模 式 和 C-Flex功 能 舒 适人 机 交 互HL7兼 容 的 数 据 通 讯 可 整 合 进 入 病 人 监 护 通 讯 系 统 ICU呼 吸 机 ICU呼 吸 机 ICU呼 吸 机 ICU呼 吸 机 ICU呼 吸 机 ICU呼 吸 机 小 溪 汇 成 大 海