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从 四 磨 汤 谈 消 化 不 良 的药 学 服 务 策 略主 讲 人 ： 湖 南 食 品 药 品 职 业 学 院 药 学 系 黄 瀚 四磨汤简介u组方：源于重订严氏济生方，全方由木香、枳壳、乌药、槟榔组成；u功效：顺气降逆，消积止痛之功。 u药理活性：对不同机能状态胃肠道运动具有双向调节作用；u临床应用：主要用于功能性消化不良。 消化不良定义u消化不良( dyspepsia) 是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群,可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。消化不良分类（病因） 器质性消化不良( organic dyspepsia, OD) 功能性消化不良( functional dyspepsia, FD) 消化不良的流行病学u亚洲消化不良患病率为8% 23% 之间；u广东城镇居民进行问卷调查显示消化不良患病率为18.9%；u天津市部分居民的调查表明FD 的患病率为23.2%。u女性较男性FD 发病率高（why?)。 OD的病因 胃肠道疾病：如消化性溃疡、胃食管反流病、急慢性胃炎、胃癌等；消化系统疾病 肝胆疾病：如急慢性肝炎、胆囊炎等； 胰腺疾病：如慢性胰腺炎等；消化系统以外的疾病 充血性心力衰竭； 慢性肾功能衰竭； 糖尿病； 甲亢； 硬皮病等；药物：具胃肠刺激作用的药物如NSAID、茶碱、补钾剂、某些抗生素等。 FD的病因 运动功能障碍 内脏高敏感性 反应性胃酸分泌增加 幽门螺杆菌(H. pylori) 感染 精神心理因素：兴奋和抑郁 药物 胃肠运动抑制药：如M受体阻断药 消化酶抑制药：如糖苷酶抑制剂 食欲抑制剂：如氟西汀 FD 罗马标准uFD的诊断标准u必须包括: 以下1 项或多项: a. 餐后饱胀; b. 早饱感; c. 上腹痛; d. 上腹烧灼感 无可以解释上述症状的结构性疾病的证据( 包括胃镜检查)uFD分型（依据症状） 餐后不适综合征( postprandial distress syndrome, PDS) 上腹痛综合征( epigastric pain syndrome, EPS) PDS 的诊断标准u必须包括以下1 项或2 项: 发生在进平常餐量后的餐后饱胀, 每周发作数次 早饱感使其不能完成平常餐量的进食, 每周发作数次u 支持诊断的条件有: 上腹胀或餐后恶心或过度嗳气 可同时存在EPS EPS 的诊断标准u必须包括以下所有条件:至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感, 每周至少1 次 疼痛为间断性 不放射或不在腹部其他区域/胸部出现 排便或排气后不缓解 不符合胆囊或Oddi 括约肌功能障碍的诊断标准u支持诊断的条件有: 疼痛可为烧灼样, 但不向胸骨后传导 疼痛常因进餐诱发或缓解, 但也可发生在空腹状态 可同时存在PDS 消化不良的药学服务策略接待顾客与病史采集 消化不良症状及其程度和频度; 症状的发生与进餐的关系, 有无夜间出现症状(why？)以及症状与体位、排便(why？)的关系; 进食量有无改变, 有无体质量下降以及营养状况； 患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量; 有无重叠症状, 如烧心、反酸、腹泻或便秘等； 引起消化不良的可能病因 消化不良的药学服务策略警报征象关注与告知 消瘦 贫血 上腹包块 频繁呕吐 呕血或黑便 年龄40 岁的初发病者 有肿瘤家族史等警报征象 消化不良的药学服务策略辅助检查建议 胃镜检查； 腹部超声检查； 肝、肾功能以及血糖等生化检查； 消化系统肿瘤标志物检测（AFP、CEA、糖链抗原CA199、癌抗原CA125); 胃功能检查:胃电图、胃排空、胃容纳功能和感知功能 消化不良的药学服务策略治疗原则uOD:针对原发病uFD:身心整体调节;治疗方案个体化 消化不良的药学服务策略FD知识教育 帮助患者认识、了解病情； 指导患者改善生活方式、调整饮食结构、饮食方式与习惯； 去除与症状发生有关的发病因素。 消化不良的药学服务策略药物推荐一、主要针对上腹痛，上腹烧灼感的药物： 抗酸剂: 常用铝碳酸镁, 疗效不如抑酸剂 。铝碳酸镁除具有抗酸作用外, 还具有吸附胆汁的功能,可用于伴有胆汁反流者可选用。 抑酸剂: 常用抑酸剂包括 H2 受体拮抗剂( H2RA)和质子泵抑制剂( PPI ) 两大类 。常用药物有雷尼替丁和法莫替丁等。小剂量 PPI 能有效治疗 FD , 常用 PPI 制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。 消化不良的药学服务策略药物推荐二、主要针对餐后饱胀、早饱感的药物：1.胃肠动力药 多巴胺受体拮抗剂：多潘立酮（难以透过血脑屏障）、依托必利（拮抗多巴胺 D2 受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性）； 5-HT4 受体激动剂: 莫沙必利； 胃动素受体激动剂: 红霉素及衍生物（主要促进胃肠复合运动）； 中药、中成药：槟榔、四磨汤等。 消化不良的药学服务策略药物推荐二、主要针对餐后饱胀、早饱感的药物：2.消化酶和促消化酶制剂 泌特（复方阿嗪米特肠溶片）：利胆作用、强消胀作用 强。适于各类消化不良，胆源性及腹胀明显者尤好； 达吉：利胆作用强、对蛋白质作用强。适于各种消化不良，胆源性尤好； 慷彼申（米曲菌胰酶片）：不受酸碱环境影响，补充与促进相结合，协同作用强。适于各种消化不良, 低酸性消化不良尤好； 中药、中成药：鸡内金、健胃消食片 消化不良的药学服务策略药物推荐二、主要针对餐后饱胀、早饱感的药物：3.微生态制剂（益生菌、益生元、合生元，why？) 成人:培菲康胶囊（双歧杆菌、嗜酸乳酸杆菌、肠球菌三联活菌胶囊）；金双歧 （双歧杆菌、乳酸杆菌、嗜热链球菌三联活菌片）；丽珠肠乐（双歧杆菌活菌制剂）；整肠生胶囊（地衣芽孢杆菌）。 儿童:妈咪爱（枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒）；米雅（口服酪酸梭菌活菌细粒） 消化不良的药学服务策略药物推荐3.根除幽门螺杆菌治疗:略；4.精神心理治疗：伴有明显精神心理障碍的患者可选择三环类抗抑郁药或选择性5-HT 再摄取抑制剂( SSRI )。特别提醒：FD经验治疗时间一般为 24 周，无效者应建议患者行进一步检查 案例分析1u小刘，男，28岁，在一电气公司的销售部们工作，应酬很多。时间一长，小王的身体也开始出现状况，间或出现胃痛、腹胀，严重的时候甚至恶心、呕吐，酒后加重。u该患者如何处理，请给出药师建议！ 案例分析2王先生，男，31岁，某通信公司软件工程师，平时工作紧张，几乎天天加班，每天吃饭没有固定的时间，近1月来间或出现食欲不振、腹胀嗳气等症状，伴便秘。该患者如何处理，请给出药师建议！ 案例分析3老李，男，73岁，平素体健，自诉在3月前的一次感冒后，一直食欲不好，近一月来自觉腹胀、腹痛，偶有呕心呕吐。该患者如何处理，请给出药师建议！