放化疗骨髓移植机.ppt

临 汾 市 肿 瘤 医 院李 涛 发病机制诊 断临床表现治 疗 发 病 机 制 正 常 情 况 下 ， 骨 髓 内 细 胞 的 增 殖 、 成 熟和 释 放 与 外 周 血 液 中 粒 细 胞 的 衰 老 死 亡 、 破坏 和 排 出 呈 相 对 恒 定 状 态 。 肿 瘤 在 其 治 疗 过程 中 破 坏 了 这 种 平 衡 ， 即 出 现 白 细 胞 减 少 甚至 全 血 细 胞 减 少 。 1 .放疗的影响： （ 1） 各 种 放 射 线 对 骨 髓 的 抑 制 多 见 于 肿 瘤 放 射 治 疗 中 及放 射 治 疗 后 。 放 射 线 不 仅 可 使 骨 髓 抑 制 ， 而 且 可 以 直 接杀 伤 粒 细 胞 或 引 起 染 色 体 改 变 ， 其 微 循 环 的 改 变 往 往 在相 当 时 间 内 得 不 到 恢 复 。 （ 2） 放 疗 增 敏 作 用 的 化 疗 药 物 如 DNR， ADM等 在 增 加 放疗 敏 感 性 的 同 时 ， 也 增 加 了 副 作 用 。 由 于 骨 髓 和 淋 巴 组织 增 殖 旺 盛 ， 分 化 程 度 低 ， 对 放 射 线 高 度 敏 感 ， 所 以 骨髓 损 害 程 度 取 决 于 放 射 剂 量 的 大 小 、 照 射 范 围 和 部 位 、照 射 时 间 等 放 疗 所 致 的 骨 髓 抑 制 远 较 化 疗 为 轻 ， 主 要影 响 粒 细 胞 系 ， 大 面 积 可 影 响 BPC。 2 .化 疗 药 物 的 影 响 ： （ 1） 化 疗 药 物 (抗 肿 瘤 药 物 )可 作 用 于 癌 细 胞 增殖 周 期 的 不 同 环 节 ， 抑 制 DNA分 裂 增 殖 能 力 ， 从而 起 到 对 肿 瘤 的 治 疗 作 用 。 但 由 于 化 疗 药 物 缺乏 选 择 性 ， 在 杀 死 大 量 肿 瘤 细 胞 的 同 时 亦 可 杀死 不 少 正 常 骨 髓 细 胞 ， 尤 其 是 对 粒 细 胞 系 影 响最 大 ， 从 而 出 现 骨 髓 抑 制 ， 见 白 细 胞 减 少 ， 甚则 全 血 细 胞 减 少。 （ 2） 肿 瘤 病 人 在 化 疗 中 随 着 化 疗 药 物 在 体 内 累 积量 的 增 加 ， 其 骨 髓 抑 制 也 逐 渐 加 重 。 多 数 抗 癌 药 物的 骨 髓 抑 制 ， 出 现 于 用 药 后 1-3周 ， 持 续 2-4周 恢 复 。但 HN2抑 制 淋 巴 细 胞 ， 却 发 生 在 给 药 后 24小 时 。 如亚 硝 脲 类 的 骨 髓 抑 制 出 现 较 迟 ， 最 低 值 见 于 第 3-4周 ， 恢 复 期 亦 长 约 6-8周 。 （ 3） 联 合 化 疗 除 注 意 骨 髓 储 备 功 能 外 ， 应 避 免 骨髓 毒 性 叠 加 的 药 物 并 用 ， 或 适 当 减 少 并 用 时 的 剂 量 。由 于 粒 细 胞 和 血 小 板 的 半 衰 期 短 ， 而 红 细 胞 的 半 衰期 较 长 （ 120天 ） 。 故 红 细 胞 系 干 细 胞 的 减 少 情 况不 容 易 在 外 周 循 环 池 中 表 现 出 来 。 诊 断n查 血 常 规 即 可 发 现 。 临 床 表 现l贫 血l血 小 板 减 少 症l白 细 胞 减 少 症 治 疗 1 贫 血 的 防 治 1) 补 充 铁 剂 鼓 励 病 人 多 休 息 ， 防 止 发 生 体 位 性低 血 压 ， 必 要 时 吸 氧 使 血 氧 饱 和 度 90%， 进 食 含铁 丰 富 的 食 物 , 加 强 营 养 。 多 数 患 者 虽 然 血 清 铁 及血 清 铁 蛋 白 正 常 , 但 存 在 着 铁 代 谢 紊 乱 ， 主 要 为 铁的 利 用 障 碍 。 应 用 重 组 人 促 红 细 胞 生 成 素( recombinant human erythropoietin, rHuEPO ) 治 疗 , 即 可 解 除 铁 利 用 障 碍 , 从 而 有 效 地 消 耗 体 内储 存 铁 。 如 果 总 铁 量 不 足 ,势 必 使 红 系 造 血 亦 受 到一 定 限 制 。 2) 输 血 指 征 ： 肿 瘤 病 人 贫 血 多 为 慢 性 起 病 和 骨 髓 功 能 低 下 所 致 。 （ 1） Hgb 100 g/L 以 上 时 无 输 血 指 征 。 （ 2） Hgb 85 g/L 时 ， 应 结 合 病 人 的 临 床 表 现 ， 如极 度 疲 劳 、 头 晕 头 痛 、 心 动 过 速 、 低 血 压 及 心 脏 缺血 表 现 ， 可 考 虑 输 浓 缩 红 细 胞 。 （ 3） Hgb70g/L， 且 血 容 量 正 常 时 ， 通 常 需 输 注 浓缩 红 细 胞 ， 只 有 肿 瘤 病 人 有 活 动 性 出 血 ， 需 要 同 时补 充 血 容 量 和 红 细 胞 时 ， 才 考 虑 输 全 血 。 3) 促 红 细 胞 生 成 素 EPO 开 始 广 泛 用 于 化 疗 相 关 性 贫血 的 治 疗 。 应 用 目 的 有 : (1) 用 于 合 并 贫 血 的 肿 瘤 患 者 可 以 为 其 顺 利 完 成 化 疗提 供 保 障 ； (2) 化 疗 的 同 时 使 用 rHuEPO 可 以 预 防 贫 血 发 生 ； (3) 治 疗 化 疗 后 出 现 的 贫 血 ； (4) rHuEPO 与 其 它 造 血 细 胞 刺 激 因 子 合 用 对 缓 解 化 疗所 致 的 多 源 性 骨 髓 抑 制 具 有 协 同 作 用 ； (5) 骨 髓 移 植 治 疗 过 程 中 ， 对 患 者 预 处 理 后 同 时 应 用rHuEPO 和 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (G-CSF)或 粒 细 胞 巨 噬 细胞 集 落 刺 激 因 子 (GM-CSF) 以 增 加 造 血 干 细 胞 的 动 员 量 ，缩 短 骨 髓 移 植 后 造 血 功 能 恢 复 时 间 。 应 用 rHuEPO 须 符 合 如 下 条 件 ， 红 细 胞 比 (Hct)30%或Hgb90g/L 加 上 以 下 5项 中 的 任 何 一 项 ： (1) 正 在 接 受 化 疗 或 放 疗 ； (2) 骨 髓 受 肿 瘤 侵 犯 ； (3) 骨 髓 异 常 增 生 综 合 征 (MDS)； (4) 转 铁 蛋 白 饱 和 率 100 ng/ml。 rHuEPO 剂 量 为 100 150 U/k， 每 周 3 次 ， 2 4 周后 起 效 ， 如 果 二 周 内 Hct 增 加 4%， 则 剂 量 减 少 50%，如 果 4 6周 后 Hct 增 加 36%或 Hgb达到 120g/L 以 上 ， 可 考 虑 停 药 。 2 血 小 板 减 少 症 的 防 治 血 小 板 100 109/L 可 诊 断 为 血 小 板 减 少 症 。 血 小 板 低 于 50 109/L 时 ， 存 在 出 血 的 危 险性 ， 可 有 皮 肤 、 黏 膜 出 血 。 血 小 板 低 于 20 109/L 时 , 有 自 发 性 出 血 的高 度 危 险 性 。 血 小 板 低 于 10 109/L 则 极 高 度 危 险 。 1) 一 般 处 理 处 理 血 小 板 减 少 症 时 , 应 注 意以 下 几 点 : 1. 血 小 板 50 109/L 时 , 应 减 少 活 动 , 预 防 损伤 , 避 免 搬 运 重 物 , 防 治 便 秘 ; 2. 维 持 收 缩 压 在 18.7 kPa (140 mmHg)以 下 , 预防 颅 内 出 血 ; 3. 避 免 使 用 非 甾 体 消 炎 药 或 含 有 阿 司 匹 林 的 药 物 ; 4. 避 免 肌 肉 注 射 等 创 伤 性 操 作 , 操 作 后 必 须 局 部按 压 5 10 分 钟 以 上 ; 5. 一 过 性 血 小 板 减 少 时 可 考 虑 应 用 小 剂 量 糖 皮 质激 素 ; 6.血 小 板 低 于 20 109/L 或 有 出 血 时 可 考 虑 输 注血 小 板 ; 7. 输 血 小 板 后 发 生 寒 颤 时 应 及 时 使 用 哌 替 啶 。 2) 输 血 小 板 的 指 征 输 血 小 板 依 然 是 治 疗 血 小 板 减 少 症 的 标 准 方 法 。 一般 血 小 板 低 于 20 109/L时 , 有 指 征 输 注 血 小 板 , 但 也有 学 者 认 为 血 小 板 10 109/L 以 下 时 才 考 虑 输 血 小 板 。血 小 板 输 注 1 4小 时 后 , 应 评 价 血 小 板 增 加 数 量 , 每输 1 单 位 血 小 板 一 般 会 增 加 5 10 109/L 。 3) 血 小 板 生 成 素 ( thrombopo ietin, TPO) 重 组 人 血 小 板 生 成 素 ( rhTPO ) 已 进 入 临 床 , 它 能降 低 患 者 因 化 疗 所 致 血 小 板 减 少 症 的 严 重 度 和 持 续 时间 ； 减 少 输 注 血 小 板 量 , 具 有 明 显 促 进 血 小 板 恢 复 作用 。 国 产 商 品 名 “ 巨 和 粒 ” ， 1.5mg/支 ， 常 用 剂 量 为50 Lg/kg。 主 要 毒 副 反 应 有 液 体 潴 留 、 呼 吸 困 难 、 心律 失 常 等 。 3.白 细 胞 减 少 症 的 防 治 周 围 白 细 胞 低 于 4 109/L 称 为 白 细 胞 减 少 症 。 细 胞 周 期特 异 性 药 物 引 起 中 性 粒 细 胞 最 低 值 为 第 7 14天 , 一 般 8 天后 可 恢 复 ; 而 细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物 引 起 中 性 粒 细 胞 最 低值 为 第 10 14 天 , 第 21 24 天 恢 复 。 中 性 粒 细 胞 绝 对 计数 低 于 2 109/L 为 中 性 粒 细 胞 减 少 症 。 中 性 粒 细 胞 绝 对 计数 低 于 0.5 109/L ,称 中 性 粒 细 胞 缺 乏 症 。 中 性 粒 细 胞 减少 症 患 者 体 温 超 过 38 , 常 称 中 性 粒 细 胞 减 少 性 发 热 。 有时 发 热 是 唯 一 的 可 靠 体 征 。 常 见 的 感 染 部 位 有 呼 吸 道 、 皮肤 黏 膜 、 肛 周 、 会 阴 、 尿 道 以 及 各 种 导 管 、 引 流 管 放 置 处 , 也 可 伴 有 口 腔 炎 、 中 耳 炎 、 支 气 管 炎 、 肺 炎 等 继 发 感 染 。中 性 粒 细 胞 缺 乏 症 起 病 急 骤 , 易 在 2 4 天 内 发 生 严 重 的细 菌 感 染 。 口 腔 、 咽 喉 、 直 肠 、 肛 门 、 阴 道 或 子 宫 等 黏 膜均 可 有 坏 死 性 溃 疡 ,并 迅 速 进 展 至 脓 毒 血 症 。 中 性 粒 细 胞 缺乏 症 引 发 脓 毒 败 血 症 时 , 若 不 及 时 处 理 死 亡 率 极 高 , 必 须 引 起 足 够 的 重 视 。 1) 一 般 处 理 p中 性 粒 细 胞 减 少 症 的 处 理 重 在 预 防 。（ 1） 减 少 由 外 源 性 微 生 物 引 起 感 染 的 危 险 性 , 避 免 接 触 不 卫生 的 水 果 、 蔬 菜 、 动 物 及 其 排 泄 物 、 疫 苗 接 种 过 的 人 或 患有 传 染 性 疾 病 的 病 人 ( 如 水 痘 、 带 状 疱 疹 、 流 感 等 )。（ 2） 医 护 人 员 检 查 病 人 前 必 须 洗 手 , 严 防 交 叉 感 染 。（ 3） 病 人 应 养 成 良 好 的 卫 生 习 惯 , 注 意 饮 食 卫 生 , 做 到 漱 口及 口 腔 护 理 , 加 强 大 小 便 后 会 阴 部 清 洁 , 每 天 洗 澡 。（ 4） 预 防 皮 肤 和 黏 膜 的 创 伤 , 正 确 处 理 伤 口 。p中 性 粒 细 胞 减 少 症 伴 发 热 或 缺 乏 症 的 处 理 应 注 意 以 下 几 点 : （ 1） 仔 细 检 查 并 尽 可 能 发 现 感 染 病 灶 及 感 染 ; （ 2） 常 规 进 行 尿 、 血 培 养 、 中 心 静 脉 置 管 或 可 疑 感 染 部 位的 培 养 ; （ 3） 拍 摄 胸 片 , 每 天 或 隔 天 检 查 血 常 规 ;（ 4） 经 验 性 应 用 广 谱 抗 生 素 ， 根 据 药 敏 试 验 结 果 更 换 抗 生 素 。 2) 严 重 骨 髓 抑 制 采 用 CSF 常 规 药 物 治 疗 u基 因 重 组 人 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 ( rhG-CSF )1. 刺 激 骨 髓 CFU-G 向 成 熟 粒 细 胞 分 化 、 增 殖2. 促 进 骨 髓 成 熟 粒 细 胞 向 外 周 血 释 放 ；3. 激 活 成 熟 粒 细 胞 的 功 能 ， 延 长 其 寿 命 ；4. 刺 激 骨 髓 造 血 干 细 胞 向 外 周 血 释 放 。u常 用 药 物1. 化 学 药 物 利 血 生 、 鲨 肝 醇 、 维 生 素 B 为 促 核 酸 代 谢 物 , 升 白 作 用 同 时 也有 促 进 肿 瘤 生 长 作 用 , 故 宜 慎 用 。 小 檗 胺 片 茜 草 双 酯 片2. 中 药 常 用 中 草 药 及 复 方 制 剂 有 : 人 参 、 黄 芪 、 党 参 、 女 贞 子 、 枸杞 子 、 苦 参 、 灵 芝 、 淫 羊 藿 等 。 升 白 丸 、 健 脾 益 肾 冲 剂 、 升 白片 、 参 芪 片 、 养 血 升 白 胶 囊 、 蜂 龄 胶 囊 等 。