血栓与止血检验

血栓血栓与与止血基止血基础础1 出血（出血（bleeding)止血（止血（hemostasis)凝血（凝血（blood coagulation)血栓形成（血栓形成（thrombosis)血栓（血栓（thrombus)2出血（出血（bleedingbleeding）血管血管损伤损伤后，血液自血管后，血液自血管内内溢出或流出溢出或流出止血（止血（hemostasishemostasis）自自发发的阻止出血和的阻止出血和维维持体持体内内血液呈血液呈溶溶胶状态胶状态的一系列的一系列过过程程凝血（凝血（blood coagulationblood coagulation）血液由溶血液由溶胶状态转变为胶状态转变为凝凝胶胶状态状态血栓形成（血栓形成（thrombosisthrombosis）在某些因素作用下，活体血管在某些因素作用下，活体血管内内或心或心脏脏中形成中形成纤维纤维蛋白蛋白块块或出或出现现血凝血凝块块的的过过程，所程，所产产生的生的纤维纤维蛋白蛋白块块或出或出现现血凝血凝块块成成为为血栓血栓3出血出血和和止血止血血液从破损的血管壁流出的过程，谓之出血。出血后的及时止血是机体维持生命的重要功能。出血后的止血过程是快速的，局限性的。止血的性质：血液凝固，堵塞住血管破损的部位，防止血液进一步丢失。4影影响响血液凝固的血液凝固的6 6个个方面方面1.1.血管壁血管壁2.2.血小板系血小板系统统3.3.凝血系凝血系统统4.4.抗凝血系抗凝血系统统5.5.纤维纤维蛋白溶解系蛋白溶解系统统6.6.血液流血液流变学变学系系统统各系统相互制约处于动态平衡保持血液流通5 一、血管壁的作用：一、血管壁的作用：止血作用：止血作用：血管收血管收缩缩；激活血小板；激活血小板；激活凝血系激活凝血系统统；局部血粘度的增高。局部血粘度的增高。血管壁又有抗血栓形成的能力。血管壁又有抗血栓形成的能力。6血管壁的止血作用血管壁的止血作用1.1.血管壁的血管壁的结构与调结构与调控控（1 1）结构结构：内层内层：内内皮皮细细胞（肝素、胞（肝素、vWFvWF、tPAtPA、TMTM、AT-AT-）中中层层：外外层层：（2 2）调调控：神控：神经经、体液、体液、内内皮皮细细胞胞7内内皮系皮系统统：最初的保：最初的保护护血管内壁有一层内皮细胞。完整的内皮细胞是防御出血和血栓形成的最初防线。内皮细胞一旦损伤，易引发血栓形成。8正常的血管内皮细胞正常的血管内皮细胞91.1.血小板的粘附功能血小板的粘附功能 机制：直接粘附血管内皮下成分 机制：依赖于vWF、血小板膜糖蛋白 2.2.血小板聚集功能血小板聚集功能 血小板 血小板活化 血小板聚集3.3.血小板血小板 释释放功能放功能 溶酶体、a-颗粒和致密颗粒内容物参与凝血、溶栓和组织修复4.4.血小板促凝功能血小板促凝功能 血小板能与血浆凝血蛋白反应的过程5.5.血血块块收收缩缩功能功能 释放血小板收缩蛋白6.6.维护维护血管血管内内皮的完整性皮的完整性凝血酶、ADP血小板膜糖蛋白血小板的止血作用血小板的止血作用Ca2+、10内皮下组织暴露内皮下组织暴露血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板释放血小板释放纤维蛋白形成纤维蛋白形成坚固的凝血块坚固的凝血块ADP血小板的促凝血小板的促凝血块收缩血块收缩11凝血系凝血系统统正常止血的正常止血的两个阶两个阶段段一期止血：血小板粘附、血小板聚集以及血管收缩二期止血：血浆凝血因子活化，形成纤维蛋白凝块12止血机制止血机制血管损伤内皮下组织暴露血小板粘附初期止血初期止血血小板聚集凝血酶形成血小板释放反应止血栓形成纤维蛋白形成二期止血二期止血加固止血栓止血栓收缩血凝块形成ADP、T xA2三、凝血因子作用及血液凝固机制三、凝血因子作用及血液凝固机制13凝血系凝血系统统：凝血因子的活化。凝血因子的活化。功能：功能：是血栓形成的物是血栓形成的物质质基基础础。内内容：容：凝血因子目前包括凝血因子目前包括1414个个，包括，包括1212个经个经典的凝血因子以典的凝血因子以及激及激肽肽系系统统的激的激肽释肽释放酶原（放酶原（PKPK）和高分子量的多）和高分子量的多肽肽（HMWKHMWK），凝血因子凝血因子、。14凝血因子及血液凝固机制凝血因子及血液凝固机制凝血因子的特性凝血因子的特性正常血液中除正常血液中除组织组织因子（因子因子（因子）分布在全身）分布在全身组织组织外，其余均可在血外，其余均可在血浆浆找到找到除除CaCa2+2+（因子（因子）外，均）外，均为为蛋白蛋白质质。15凝血因子的凝血因子的种类种类依依赖维赖维生素生素K K的凝血因子：的凝血因子：、接接触触凝血因子：凝血因子：、激、激肽释肽释放酶原（放酶原（PKPK）及高分子量激）及高分子量激肽肽原原（HMWKHMWK）对对凝血酶敏感的凝血因子：凝血酶敏感的凝血因子：、其他凝血因子其他凝血因子 组织组织因子（因子（）、因子）、因子 （Ca Ca 2+2+）16三、凝血因子作用及血液凝固机制三、凝血因子作用及血液凝固机制：外源性凝血途径外源性凝血途径：由组织因子启动的凝血过程：由组织因子启动的凝血过程称为外源性凝血途径，参与的凝血因子少（称为外源性凝血途径，参与的凝血因子少（、Ca2+），反应速度快（），反应速度快（15秒以内）。秒以内）。内源性凝血途径内源性凝血途径：内源性凝血从因子：内源性凝血从因子激活开激活开始。参与的因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子始。参与的因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（激肽原（HMWK）、）、Ca2+、PF3等。等。凝血的共同途径凝血的共同途径：凝血酶原激活物使凝血酶原：凝血酶原激活物使凝血酶原激活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维激活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白，凝血即告完成。蛋白，凝血即告完成。1718血液抗凝系血液抗凝系统统抗凝血系抗凝血系统统：抗凝血蛋白抗凝血蛋白质质（酶）（酶）对对凝血因子的凝血因子的灭灭活活功能：功能：抵抗凝血系抵抗凝血系统统，灭灭活活化凝血因子。活活化凝血因子。内内容：容：细细胞抗凝作用：胞抗凝作用：单单核巨噬核巨噬细细胞系胞系统统，肝，肝细细胞和血管胞和血管内内皮皮细细胞胞体液抗凝作用体液抗凝作用 抗凝血酶（抗凝血酶（ATAT）、蛋白蛋白C C系系统统、组织组织因子途因子途径径抑制抑制 物、肝素物、肝素辅辅因因子子等等19抗凝血酶（抗凝血酶（ATAT）肝、肝、内内皮皮细细胞分泌的抑制凝血因子（胞分泌的抑制凝血因子（、）及蛋白酶）及蛋白酶（纤纤溶酶、激溶酶、激肽释肽释放酶），肝素加强抗凝血酶活性放酶），肝素加强抗凝血酶活性蛋白蛋白C C系系统统 微循微循环环抗血栓形成的主要血液凝固抗血栓形成的主要血液凝固调节调节物物质质组织组织因子途因子途径径抑制物抑制物 抑制抑制因子因子20纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用：纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用：溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。21血液血液纤纤溶系溶系统统功能：功能：在血栓形成后，溶解血栓。在血栓形成后，溶解血栓。机制：机制：血液凝血液凝块块形成，激活形成，激活纤维纤维蛋白溶解系蛋白溶解系统统水解水解纤维纤维蛋白和蛋白和纤维纤维蛋白原。蛋白原。治治疗疗：溶栓治溶栓治疗疗的理的理论论基基础础即即将纤将纤溶酶原溶酶原转转化化为纤为纤溶酶溶酶组组成：成：纤纤溶酶原激活物、溶酶原激活物、纤纤溶酶原、溶酶原、纤纤溶酶及溶酶及纤纤溶抑制物溶抑制物 22纤纤溶酶原和溶酶原和纤纤溶酶溶酶 裂解裂解纤维纤维蛋白原和蛋白原和纤维纤维蛋白，分解凝血因子蛋白，分解凝血因子纤纤溶酶原激活物溶酶原激活物 组织纤组织纤溶酶原激活物（溶酶原激活物（t-PAt-PA）：）：体体内内最强烈的最强烈的纤纤溶酶原激活物溶酶原激活物 尿激酶型尿激酶型纤纤溶酶原激活物（溶酶原激活物（u-PAu-PA）纤纤溶抑制物溶抑制物 23纤维纤维蛋白的溶解机制蛋白的溶解机制纤纤溶酶原激活途溶酶原激活途径径 内内激活途激活途径径：内内源凝血途源凝血途径径中的某些因子（中的某些因子（）继发纤继发纤溶的理溶的理论论基基础础 外激活途外激活途径径：体体内内合成的某些激活物（合成的某些激活物（tPAtPA、uPAuPA）原原发纤发纤溶的理溶的理论论基基础础 外源激活途外源激活途径径：药药物（物（链链激酶、尿激酶）激酶、尿激酶）溶栓治溶栓治疗疗的基的基础础24纤维蛋白降解机制纤维纤维蛋白原蛋白原 可溶性可溶性纤维纤维蛋白蛋白 交交联纤维联纤维蛋白蛋白凝血酶凝血酶纤纤溶溶酶酶纤纤溶溶酶酶纤纤溶溶酶酶D二聚体二聚体XYDE等等XYDE等等XYDE等等25两个两个系系统间统间，动态动态平衡。平衡。凝血系凝血系统统：过度活化易导致血栓形成。凝血系凝血系统统：过度抑制易导致出血。抗凝血系抗凝血系统统：过度活化易导致出血。抗凝血系抗凝血系统统：过度抑制易导致血栓形成。26毛毛细细血管脆性血管脆性试验试验（CFTCFT）出血出血时间时间BTBT血小板血小板计数计数PLTPLT血血块块收收缩时间缩时间CRTCRT凝血凝血时间测时间测定定CTCT血血浆浆凝血酶原凝血酶原时间时间PTPT活化部分凝血活酶活化部分凝血活酶时间时间APTTAPTT凝血酶凝血酶时间时间TTTT纤维纤维蛋白原降解蛋白原降解产产物物FDPFDPD-D-二聚体二聚体测测定定DDDD第二节第二节 血栓与止血常用实验血栓与止血常用实验27出血时间（出血时间（BT）测定）测定 【原理原理】将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止所需的时间（初期止血时间）。其长短主要受血小板质、所需的时间（初期止血时间）。其长短主要受血小板质、量，血管壁完整性、收缩力的影响；其次与凝血因子量，血管壁完整性、收缩力的影响；其次与凝血因子和和vW有关。有关。【方法及评价方法及评价】出血时间测定器法出血时间测定器法 首选方法首选方法 【参考值参考值】测定器法：测定器法：6.92.1min,超过超过9min为异常。为异常。28【质质量控制量控制】1 1、不服用、不服用对对管壁和血小板有影管壁和血小板有影响响的的药药物物2 2、采血部位、采血部位应应注意保暖注意保暖3 3、穿刺、穿刺时应时应避避开浅开浅表表静静脉、脉、疤疤痕和病痕和病变变皮皮肤肤4 4、血液、血液应应自自动动流出，流出，滤纸滤纸吸去血液吸去血液时时，避免，避免与伤与伤口接口接触触，更不能，更不能挤挤压伤压伤口。口。29【临临床意床意义义】1.BT1.BT延延长长血小板血小板显显著著减减少少：如原：如原发发性及性及继发继发性血小板性血小板减减少性紫癜。少性紫癜。血小板功能不良血小板功能不良：如血小板无力症、巨大血小板：如血小板无力症、巨大血小板综综合征。合征。毛毛细细血管壁血管壁异异常常：如：如维维生素生素C C缺乏症、缺乏症、遗传遗传性出血性毛性出血性毛细细血管血管扩张扩张症。症。某些凝血因子某些凝血因子严严重缺乏重缺乏如血管性血友病、如血管性血友病、DICDIC。2.BT2.BT缩缩短短主要主要见见于血栓前于血栓前状态状态及血栓形成性疾病及血栓形成性疾病3.3.术术前前筛查筛查及用及用药监药监控控30不能不能区区分血管功能和血小板分血管功能和血小板质质和量的缺陷，重和量的缺陷，重复复性性差差31血管退血管退缩试验缩试验CRT【原理原理】在一定在一定条条件下，按件下，按规规定的定的时间观时间观察血察血块块收收缩缩情情况况或或计计算血算血块块的的收收缩缩率，率，这这主要主要与与血小板的血小板的数数量和功能有量和功能有关关。【方法及方法及评评价价】定性法：定性法：定量法：定量法：全血定量法：全血定量法：与与血小板功能障碍程度不一致血小板功能障碍程度不一致 血血浆浆定量法：富含血小板的血定量法：富含血小板的血浆浆中加入中加入CaCa或凝血酶，去除血或凝血酶，去除血浆浆凝凝块块，测测定析出血定析出血清清体体积积占占PRPPRP体体积积的百分比的百分比参参考考值值 全血定量法：全血定量法：48%-64%48%-64%血血浆浆定量法：大于定量法：大于40%40%以上以上32临临床意床意义义血血块块收收缩缩不佳或完全不收不佳或完全不收缩缩：血小板血小板数数量量异异常：血小板常：血小板减减少性紫癜（尤其血小板少性紫癜（尤其血小板数数501050109 9/L/L）血小板功能血小板功能异异常：血小板无力症常：血小板无力症 纤维纤维蛋白原、凝血酶原蛋白原、凝血酶原严严重重减减少少血血块块收收缩过缩过度：度：见见于先天性凝血因子于先天性凝血因子缺乏症、缺乏症、严严重重贫贫血血33凝血时间测定凝血时间测定（clotting time，CT）【原理原理】静脉血放在玻璃试管中，观察自采血开静脉血放在玻璃试管中，观察自采血开始至血凝所需要的时间称为凝血时间。主要反映内源性凝始至血凝所需要的时间称为凝血时间。主要反映内源性凝血过程第一期有无异常，与血过程第一期有无异常，与、因子关系最大。因子关系最大。【方法及评价方法及评价】玻璃试管法玻璃试管法 硅管法硅管法 塑料试管法塑料试管法【参考值参考值】412min（试管法）。（试管法）。34【质质量控制量控制】1 1、抽血必、抽血必须顺须顺利，不利，不应应有溶血。有溶血。2 2、实验温实验温度度应应保持恒定一致保持恒定一致3 3、被、被APTTAPTT取代取代35【临临床意床意义义】凝血凝血时间时间延延长长见见于血于血浆浆、因子因子严严重重减减少；凝血酶少；凝血酶原原严严重重减减少；少；纤维纤维蛋白原蛋白原严严重重减减少；少；DICDIC后期。后期。缩缩短短见见于血液呈高凝于血液呈高凝状态时状态时，如，如DICDIC早期、早期、脑脑血栓形成或血栓形成或心肌梗死。心肌梗死。36活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定 （activated partial thromboplastin time，APTT）【原理原理】活化部分凝血活酶时间测定是在受检血浆中加入活化部分凝血活酶时间测定是在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子活化剂和部分磷脂）和试剂（接触因子活化剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察后，观察其凝固时间。反映内源性凝血系统较好的筛选试验。其凝固时间。反映内源性凝血系统较好的筛选试验。37【方法及方法及评评价价】手工法手工法：结结果不易果不易标标准化准化仪仪器法器法：自：自动动化程度高、化程度高、参数参数多、抗干多、抗干扰扰、速度快、速度快【参参考考值值】男性：男性：37+-3.337+-3.3秒，秒，女性：女性：37.5+-2.837.5+-2.8秒秒 较较正常正常对对照延照延长长1010秒以上秒以上为异为异常。常。38【质质量控制量控制】1 1、标标本本应应及及时检测时检测，是最，是最迟迟不得超不得超过过2 2小小时时。2 2、离心、离心3000r/min,10min3000r/min,10min，除去血小板。，除去血小板。3 3、白陶土、白陶土规规格不一，格不一，参参考考值值不一不一样样。39【临临床意床意义义】同凝血同凝血时间时间，但，但较较其其试试管法敏感，正逐管法敏感，正逐渐渐取代凝血取代凝血时间测时间测定。定。APTT APTT监测监测肝素的首肝素的首选选指指标标。40血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间（prothrombin time,PT）【原理原理】在被检血浆中加入足够的组织因子（在被检血浆中加入足够的组织因子（因子如兔脑或胎绒浸液）和适量的钙离子后，血浆凝固所因子如兔脑或胎绒浸液）和适量的钙离子后，血浆凝固所需要的时间。外源性凝血活性的检查。需要的时间。外源性凝血活性的检查。41【方法及方法及评评价价】ISIISI（国际国际敏感指敏感指数数）=标标准品准品组织组织凝血活酶（凝血活酶（PTPT）与与每批每批组织组织凝血活酶凝血活酶（PTPT）校正曲）校正曲线线的斜率的斜率INRINR（国际标国际标准化比准化比值值）=（PT PT病人病人/PT/PT正常）正常）ISIISI【参参考考值值】111113s13s。应应有正常有正常对对照，超照，超过过正常正常对对照照3s3s以上以上则则有病有病理意理意义义。42【质质量控制量控制】1 1、采血、采血应顺应顺利，避免溶血，凝固，利，避免溶血，凝固，3000r/min3000r/min，离心，离心10min10min去除血小板。去除血小板。2 2、1 1小小时内测试时内测试完完毕毕，4 4度冰箱保存不超度冰箱保存不超过过4h4h。3 3、选择选择ISIISI值值小的凝血活酶。小的凝血活酶。4 4、双份测双份测定，正常定，正常对对照。照。43【临临床意床意义义】1.1.凝血酶原凝血酶原时间时间延延长见长见于：于：先天性先天性:、减减少及少及纤维纤维蛋白原蛋白原减减少。少。后天性后天性:严严重肝病、重肝病、维维生素生素K K缺乏、缺乏、DICDIC后期，使用后期，使用双双香豆素抗凝香豆素抗凝时时。2.PT2.PT缩缩短：短：主要主要见见于血液高凝于血液高凝状态时状态时，如，如DICDIC早期、早期、脑脑血栓形成、心肌梗死血栓形成、心肌梗死等。等。3.INR3.INR用于用于监测监测口服抗凝口服抗凝药药的首的首选选指指标标44血浆凝血酶时间血浆凝血酶时间（thrombin time，TT）【原理原理】在待检血浆中加入在待检血浆中加入“标准化标准化”的凝的凝血酶溶液后，至血浆凝固所需的时间，抗凝物质增血酶溶液后，至血浆凝固所需的时间，抗凝物质增多，时间延长。多，时间延长。【参考值参考值】1618s。应有正常对照，超过。应有正常对照，超过正常对照正常对照3s以上则有病理意义。以上则有病理意义。45【质质量控制量控制】1 1、待、待测测血血浆浆要新要新鲜鲜。2 2、实验实验前凝血酶要前凝血酶要标标准化。准化。3 3、每次、每次终终点的判点的判断标断标准要准要统统一。一。4 4、肝素或、肝素或EDTA-NaEDTA-Na2 2不宜作不宜作为为抗凝抗凝剂剂。46【临临床意床意义义】TTTT延延长长:抗凝物抗凝物质质增多；低（无）增多；低（无）纤维纤维蛋白原血症蛋白原血症 TTTT缩缩短短:常常见见于血于血样样本中有微小凝板或本中有微小凝板或Ca2+Ca2+存在。存在。作作为为使用使用链链激酶、尿激酶激酶、尿激酶时时的的监护监护指指标标。47血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）【原理原理】凝血酶比浊法：在受检血浆中加入凝血酶比浊法：在受检血浆中加入一定量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原变成纤维一定量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原的含量。蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原的含量。48【方法及方法及评评价价】在受在受检检血血浆浆中加入一定量的凝血酶，使血中加入一定量的凝血酶，使血浆浆中的中的FgFg转变为纤维转变为纤维蛋白。蛋白。凝固凝固时间与纤维时间与纤维蛋白原的含量呈蛋白原的含量呈负负相相关关。此法操作。此法操作简单简单，敏感性和特，敏感性和特异异性性较较高，是目前常用的高，是目前常用的测测定方法。定方法。【参参考考值值】2 24g/L4g/L。49【临临床意床意义义】增高增高见见于血栓前于血栓前状态状态:急性心肌梗死、急性急性心肌梗死、急性肾肾炎、糖尿病、多炎、糖尿病、多发发性骨髓瘤、休克、大手性骨髓瘤、休克、大手术术后、妊娠高血后、妊娠高血压综压综合征、合征、恶恶性性肿肿瘤等。瘤等。减减低低见见于于DICDIC、重症肝炎和肝硬化等。、重症肝炎和肝硬化等。50血浆纤维蛋白（原）降解产物测定血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，纤维蛋白原和纤维蛋白受到纤溶酶作用后，形成多种肽链碎片，如片段形成多种肽链碎片，如片段A、B、C、X、Y、D、E等，统称为纤维蛋白降解产物等，统称为纤维蛋白降解产物FDP。51【原理原理】降解降解产产物具有物具有纤维纤维蛋白原的抗原蛋白原的抗原决决定簇，可定簇，可获获得抗得抗FDPFDP抗体，抗体，利用免疫方法可利用免疫方法可检测检测血血浆浆中的中的FDPFDP含量含量【方法及方法及评评价价】红细红细胞凝集抑制胞凝集抑制试验试验 参参考方法考方法胶胶乳凝集乳凝集试验试验 常用方法常用方法【参参考考值值】胶胶乳凝集法：乳凝集法：5mg/L5mg/L。52【临临床意床意义义】FDPFDP增高是体增高是体内纤内纤溶亢溶亢进进的的标标志志，但不能，但不能鉴别鉴别原原发发和和继发继发性。性。增高增高见见于原于原发发性性纤纤溶症；溶症；继发继发性性纤纤溶溶(DIC(DIC，恶恶性性肿肿瘤，急非淋瘤，急非淋M3M3，各，各种种栓塞，器官移植的排斥反栓塞，器官移植的排斥反应应，心、肝、，心、肝、肾肾疾病，溶栓治疾病，溶栓治疗疗)。53血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定【原理原理】在继发性纤溶时，纤维蛋白被纤溶酶水解，先生成在继发性纤溶时，纤维蛋白被纤溶酶水解，先生成碎片碎片YD/DY、YY/DXD、DD/E等中间产物，再进一等中间产物，再进一步被纤溶酶分解为步被纤溶酶分解为DD（D-二聚体）和二聚体）和E片段。片段。继发性纤继发性纤溶的标志溶的标志。【方法及评价方法及评价】胶乳凝集试验胶乳凝集试验 用于定性测定用于定性测定ELISA法法全自动血液凝固测定仪全自动血液凝固测定仪【参考值参考值】胶乳凝集法为阴性；胶乳凝集法为阴性；ELISA法小于法小于400g/L。54【临临床意床意义义】继发继发性性纤纤溶症（如溶症（如DICDIC、恶恶性性肿肿瘤、各瘤、各种种栓塞，心肝栓塞，心肝肾肾疾病疾病等）等）为阳为阳性或增高；性或增高；原原发发性性纤纤溶症溶症为阴为阴性或不升高，本性或不升高，本试验为鉴别试验为鉴别原原发与继发纤发与继发纤溶症的重要指溶症的重要指标标。55FDPFDP和和D-DD-D筛选试验筛选试验的的结结果分析果分析 1.FDP1.FDP和和D-DD-D均正常：均正常：表示表示纤纤溶活性正常，表明溶活性正常，表明临临床的出血症床的出血症状状，与与原原发发性和性和继发继发性性纤纤溶无溶无关关。2.FDP2.FDP阳阳性伴性伴D-DD-D阴阴性：性：表示只有表示只有纤维纤维蛋白原被降解，而蛋白原被降解，而纤维纤维蛋白未蛋白未被降解，被降解，见见于原于原发发性性纤纤溶。溶。3.FDP3.FDP阴阴性伴性伴D-DD-D阳阳性：性：表示只有表示只有纤维纤维蛋白被降解，而蛋白被降解，而纤维纤维蛋白原未蛋白原未被降解，被降解，见见于血栓栓子自于血栓栓子自发发性溶解。性溶解。4.FDP4.FDP和和D-DD-D均均阳阳性：性：表示表示纤维纤维蛋白原和蛋白原和纤维纤维蛋白同蛋白同时时被降解，被降解，见见于于继发继发性性纤纤溶，如溶，如DICDIC和溶栓治和溶栓治疗疗。56毛毛细细血管脆性血管脆性试验试验（CFTCFT）出血出血时间时间BTBT血小板血小板计数计数PLTPLT血血块块收收缩时间缩时间CRTCRT凝血时间测定CT血浆凝血酶原时间PT活化部分凝血活酶时间APTT凝血酶凝血酶时间时间TTTT纤维蛋白原降解产物FDPD-二聚体测定DD血管壁和血小板血管壁和血小板凝血机制凝血机制是否存在纤溶亢进是否存在纤溶亢进和抗凝物质和抗凝物质血栓形成前后纤溶系统血栓形成前后纤溶系统57血凝仪及临床应用 全自动血液凝固测定法使用的全自动血液凝固测定仪，采用多参数检定质控，有多次质量控制的能力，具有加样、预温、检测、报告结果全部自动化及快速、准确、定量的优势。58其特点是：测定运转速度快，单位时间内检测的标本数多，使离体血标本在最短时间内，即血浆凝血因子活性最微小量改变前，测定完毕；检测方法多样，具有生物（凝固）法、生物化学（呈色）法和免疫法；检测项目的任意组合和检测随机性；先进的软件系统有利于检测数据的处理和检测参数的设置；检测成本低（使用微小量试剂）和取血量少；59抗凝血浆中所含食糜或脂肪混浊或溶血或深浅不一黄疸等物质的干扰；贮存试剂的部位具有冷藏功能；测定仪对部分常规检测项目的试剂已提前预先制定标准曲线，一旦起用这类试剂后，预定标的标准曲线立即生效；全部标准曲线均具最优化的直线稳定性；针对不同浓度的血样本，测定仪进行自动在线稀释。60实验实验方法的方法的选择选择血液血液标标本的采集本的采集与处与处理理检测试剂检测试剂的的选择选择仪仪器的器的选择选择和校准和校准操作操作过过程的程的质质量控制量控制血凝仪及临床应用标本的采集标本的采集抗凝剂的选择及使用抗凝剂的选择及使用标本的运送和保存标本的运送和保存标本的分离标本的分离61血栓与止血的检测主要用于血小板量与质异常、血栓与止血的检测主要用于血小板量与质异常、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，也鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，也用于抗栓治疗的监测。血栓与止血检查方法繁多，用于抗栓治疗的监测。血栓与止血检查方法繁多，可先选择简单易行的筛选试验，再逐步做确诊试可先选择简单易行的筛选试验，再逐步做确诊试验。验。血栓与止血检查进展62 （一）一期止血缺陷的选择（一）一期止血缺陷的选择 一期止血缺陷指血管壁和血小板异常所致的一期止血缺陷指血管壁和血小板异常所致的出血性疾病。出血性疾病。1筛选试验筛选试验 血小板计数血小板计数(Plt)和和出血时间出血时间(BT)63 筛选试验筛选试验 （1）Plt和和BT都正常都正常：多见于血管壁异常所致的出血：多见于血管壁异常所致的出血性疾病，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细性疾病，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症和其他血管性紫癜。胞血管扩张症和其他血管性紫癜。（2）Plt减少，减少，BT延长延长：多数为血小板减少性紫癜，：多数为血小板减少性紫癜，如原发性或继发性。如原发性或继发性。（3）Plt增多，增多，BT延长：延长：多数为继发性血小板增多症。多数为继发性血小板增多症。（4）Plt正常，正常，BT延长延长：见于：见于：血小板功能异常：血小板功能异常：血小板无力症、；血小板无力症、；某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。白原症、血管性血友病。642 2诊断试验诊断试验 血小板血小板减减少少:骨髓穿刺涂片、骨髓活骨髓穿刺涂片、骨髓活检检、血小板、血小板寿寿命命测测定、血定、血小板相小板相关关免疫球蛋白免疫球蛋白测测定等。定等。血小板功能血小板功能异异常常:血小板粘附血小板粘附试验试验、血小板聚集血小板聚集试验试验、血、血块块收收缩时间缩时间、血、血浆浆 血小板球蛋白、血小板第血小板球蛋白、血小板第4 4因子和血小板第因子和血小板第3 3因子有因子有效性效性测测定等。定等。65血小板聚集血小板聚集实验实验在富血小板血在富血小板血浆浆中，加入致聚中，加入致聚剂剂，血小板，血小板发发生聚集，血生聚集，血浆浊浆浊度度减减低，透光度增加。低，透光度增加。将将此光此光浊浊度度变变化通化通过过光光电电池用池用电讯号电讯号方式方式记录记录于于图纸图纸上，形成血小板聚集曲上，形成血小板聚集曲线线。血小板聚集曲。血小板聚集曲线线反映了血小板反映了血小板聚集程度和速度。聚集程度和速度。6667 （二）二期止血缺陷的选择（二）二期止血缺陷的选择 二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血二期止血缺陷指凝血因子缺乏和抗凝物质所致的出血性疾病。性疾病。1筛选试验筛选试验 APTT和和PT （1）APTT和和PT都正常：除正常人外，仅见于先天性都正常：除正常人外，仅见于先天性和获得性因子和获得性因子缺乏症。缺乏症。（2）APTT延长，延长，PT正常：多数见于内源性凝血途径正常：多数见于内源性凝血途径中中1个或几个凝血因子缺乏。个或几个凝血因子缺乏。（3）APTT正常，正常，PT延长：多数见于外源性凝血途径延长：多数见于外源性凝血途径缺陷。缺陷。（4）APTT和和PT都有延长：共同凝血途径缺陷，以及都有延长：共同凝血途径缺陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。肝脏疾病、应用肝素等。682 2诊断试验诊断试验 凝血因子缺乏可凝血因子缺乏可选选用用纠纠正正试验试验、凝血因子、凝血因子促凝活性等促凝活性等测测定。定。69血血浆浆因子因子促凝活性促凝活性检测检测受受检检血血浆浆分分别别于乏因子于乏因子基基质质血血浆浆混混匀匀，在家，在家兔脑兔脑粉浸粉浸出液和出液和钙钙液，分液，分别别作血作血浆浆凝血酶原凝血酶原时间测时间测定，定，将将受受检检者血者血浆测浆测定定结结果果与与正常人新正常人新鲜鲜血血浆浆比比较较，计计算因子促凝活性。算因子促凝活性。70血血浆浆因子因子促凝活性促凝活性检测检测受受检检血血浆浆分分别别于乏因子于乏因子、基基质质血血浆浆白陶土白陶土脑脑磷脂磷脂悬悬液和液和钙钙液，分液，分别记录开别记录开始出始出现纤维现纤维蛋白蛋白丝丝所需的所需的时间时间，在各自，在各自的的标标准曲准曲线线中，分中，分别计别计算出血算出血浆浆中各因子相中各因子相当当于正常人的百分于正常人的百分率。率。71抗凝蛋白抗凝蛋白检验检验血血浆浆蛋白蛋白C C活性活性检验检验 受受检检血血浆浆中加入蛋白中加入蛋白C C激活激活剂剂，PCPC被活化后作用于被活化后作用于发发色底物，色底物，释释出出显显色集色集团团，显显色深色深浅与浅与PCPC含量平行。含量平行。临临床意床意义义：易栓症：易栓症 寻寻找找动静动静脉血栓的病因脉血栓的病因72 (三三)纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征 包括原发性纤溶和继发性纤溶两种。包括原发性纤溶和继发性纤溶两种。1筛选试验筛选试验 FDP和和D-二聚体二聚体 733弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）检查法）检查法uDIC是一种多种病因所引起的血栓止血病理生理改变的一个是一种多种病因所引起的血栓止血病理生理改变的一个中间环节。中间环节。u其特点是体内有血小板聚集，病理性的凝血酶生成，纤维蛋其特点是体内有血小板聚集，病理性的凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性的微血栓。在此过程中消耗了白在微血管中沉积，形成广泛性的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，是凝血活性减低，同时引起继发性大量的血小板和凝血因子，是凝血活性减低，同时引起继发性的纤溶亢进的纤溶亢进74发发生在感染、外科手生在感染、外科手术术或或创伤创伤、恶恶性性肿肿瘤、瘤、产产科意外等科意外等许许多疾病多疾病基基础础上，由致病因素激活凝血系上，由致病因素激活凝血系统统，导导致全身微血栓形成。致全身微血栓形成。发发病早期凝血系病早期凝血系统统功能亢功能亢进进，高凝，高凝状态状态/血小板聚集和血栓形成血小板聚集和血栓形成;其其后消耗大量凝血因子和后消耗大量凝血因子和继发继发性性纤纤溶亢溶亢进进。临临床表床表现为现为出血、栓塞、微循出血、栓塞、微循环环障碍及溶血等。障碍及溶血等。诊断诊断根据病人的根据病人的临临床床资资料和料和实验实验室室检查综检查综合判合判断断。75检验检验PLTPLT减减低、低、PTPT延延长长、FgFg含量含量减减低低为为DICDIC的基本的基本实验实验FDPFDP、D-DD-D聚体聚体阳阳性性为筛选试验为筛选试验76 (四四)血栓前状态血栓前状态 1基础疾病基础疾病 有心、脑血管疾病，静脉血栓形成，妊有心、脑血管疾病，静脉血栓形成，妊娠高血压综合征、肾病综合征、娠高血压综合征、肾病综合征、SLE、糖尿病、严重创伤、糖尿病、严重创伤、大手术、恶性肿瘤和器官移植等。大手术、恶性肿瘤和器官移植等。2筛选试验筛选试验 血小板增多、血小板聚集功能增强，活化血小板增多、血小板聚集功能增强，活化部分凝血活酶时间和血浆凝血酶原时间缩短，纤维蛋白含量部分凝血活酶时间和血浆凝血酶原时间缩短，纤维蛋白含量增多，全血和血浆粘度增高等。增多，全血和血浆粘度增高等。3特异指标特异指标 对诊断血栓前状态更有价值，常选用血浆对诊断血栓前状态更有价值，常选用血浆血小板球蛋白、血小板第血小板球蛋白、血小板第4因子、组织因子、抗凝血酶因子、组织因子、抗凝血酶活活性、蛋白性、蛋白C、蛋白、蛋白S、血浆纤溶酶原活性、纤溶酶原激活抑制、血浆纤溶酶原活性、纤溶酶原激活抑制物物-1活性测定等。活性测定等。77