护理安全警示教育培训PPT

护理安全警示教育 “ 病 人 以 性 命 相 托 ， 我 们 怎 能 不 诚 惶 诚 恐 ，如 临 深 渊 ， 如 履 薄 冰 。 ” 著 名 内 科 专 家 、 医 学 教 育 家 张 孝 骞 v你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 护 理 不 良 事 件 ： 因 护 士 责 任 心 不 强 、不 执 行 操 作 规 程 、 不 执 行 核 心 制 度 ，给 病 人 未 造 成 伤 害 、 造 成 轻 微 伤 害 、造 成 严 重 伤 害 ， 引 发 或 未 引 发 投 诉纠 纷 的 事 件 。 事 件 1：一 患 者 做 B超 检 查 显 示 有 尿 ， 但 患者 自 述 排 不 出 ， 于 早 晨 7点 行 导 尿术 。 晨 会 8点 护 士 交 班 说 ： 患 者 行导 尿 术 后 无 尿 液 排 出 。 交 班 后 到患 者 床 前 查 看 ， 发 现 尿 管 和 尿 袋内 无 尿 液 。 检 查 后 发 现 导 尿 管 的管 道 堵 头 未 拔 ， 拔 出 后 ， 尿 液 顺利 排 出 。 分 析 原 因 ：1、 护 士 未 按 操 作 规 程 进 行 操 作 。2、 操 作 结 束 后 ， 未 有 尿 液 排 出 ， 应查 找 原 因 。3、 患 者 1小 时 没 有 尿 液 排 出 ， 应 该报 告 医 生 ， 及 时 处 理 ， 应 考 虑 患 者病 情 异 常 。 事 件 2： 患 者 常 规 输 液 ， 液 体 未 滴 完 ， 护 士 拔了 针 （ 情 况 一 患 者 未 挂 输 液 卡 ， 情 况二 患 者 悬 挂 输 液 卡 ） ， 发 现 还 有 液 体后 给 患 者 解 释 ， 并 重 新 进 行 输 液 。 分 析 原 因 ：1、 护 士 未 做 好 三 查 七 对 。2、 护 士 未 执 行 操 作 流 程 。 输 液 流 程 ： 医 生 下 长 期 医 嘱 主 班 护 士转 抄 到 治 疗 本 上 并 与 治 疗 班 护 士 查 对 医嘱 护 士 抄 写 巡 视 卡 和 输 液 贴 治 疗班 护 士 查 对 姓 名 、 药 物 ， 配 制 药 液 责任 护 士 再 次 查 对 姓 名 、 床 号 ， 进 行 输 液操 作 ， 在 巡 视 卡 上 签 名 ， 注 明 时 间 护士 更 换 液 体 ， 每 瓶 要 签 名 注 明 时 间 液体 滴 完 ， 查 看 巡 视 卡 ， 拔 针 。 事 件 3：一 位 甲 状 腺 术 后 的 病 人 ， 感 觉 憋闷 ， 医 生 吩 咐 护 士 带 其 去 走 廊 活动 ， 次 日 清 晨 ， 病 人 窒 息 死 于 床上 。 护 士 承 担 所 有 的 责 任 。 分 析 原 因 :1、 护 士 首 先 执 行 了 口 头 的错 误 的 医 嘱 。2、 未 及 时 巡 视 病 房 。 事 件 4：一 老 年 男 性 ， 职 工 医 院 看 病 ， 医 生 医 嘱 ： 青 霉 素 试 敏 。 护 士严 格 按 操 作 规 程 配 置 了 试 敏 液 并 做 了 试 敏 。 结 果 “ 阴 性 ” 。按 医 嘱 为 病 人 静 点 青 霉 素 。 扎 上 针 不 一 会 儿 ， 病 人 感 觉 心慌 、 心 难 受 ， 呼 吸 费 劲 ， 护 士 赶 紧 叫 来 了 医 生 ， 医 生 诊 断心 脏 问 题 ， 急 检 心 电 ， 测 量 血 压 ， 并 立 即 给 予 药 物 治 疗 。结 果 无 效 死 亡 。 家 属 不 能 接 受 这 一 事 实 ， 申 请 医 疗 鉴 定 ，专 家 讨 论 认 定 病 人 死 于 “ 青 霉 素 过 敏 ” 。 并 认 为 ， 护 士 操作 无 误 ， 但 医 生 、 护 士 对 病 人 的 病 情 估 计 不 足 ， 诊 断 有 误是 病 人 死 亡 的 原 因 。 假 如 当 时 就 确 定 是 青 霉 素 过 敏 并 按 青霉 素 过 敏 实 施 抢 救 ， 病 人 有 可 能 免 于 死 亡 。 提 示 ： 在 青 霉 素 过 敏 试 验 结 果 阴 性 的 人群 当 中 ， 仍 然 有 7%的 人 有 发 生 过 敏 性 休 克 的可 能 。 事 件 5：一 位 个 体 医 生 ， 用 挺 便 宜 的 价 格 买 了 一 批 “ 先 锋 霉素 5号 ” 。 一 天 ， 他 病 了 ， 他 躺 在 自 己 诊 所 的 诊 察床 上 ， 自 己 为 自 己 静 点 他 自 己 诊 所 的 刚 买 的 “ 先锋 霉 素 5号 ” 。 不 一 会 儿 他 夫 人 从 里 屋 出 来 ， 发 现丈 夫 静 静 的 躺 在 床 上 没 动 静 ， 走 进 一 看 ： 已 经 死了 。 结 果 ： 个 体 医 生 买 进 的 、 价 格 便 宜 的 “ 先 锋霉 素 5号 ” 安 瓶 内 实 际 装 的 是 “ 青 霉 素 ” ， 而 标 签却 是 “ ” 先 锋 霉 素 5号 。 提 示 ： 护 士 有 职 业 护 士 证 不 假 ， 但 是 ， 当 不 知道 药 物 的 确 切 来 源 时 ， 千 万 不 要 随 便 为 别 人 注 射 药物 ， 出 事 就 糟 糕 了 。 保 护 自 己 是 最 重 要 的 。 事 件 6：有 个 鼻 中 隔 术 后 患 者 ， 主 班 护 士 处 理 术 后 长 期 医 嘱 时只 抄 写 了 一 张 输 液 卡 ， 而 未 按 医 嘱 更 改 治 疗 单 ， 而当 天 全 科 总 医 嘱 已 核 对 过 了 ， 第 二 天 ， 第 三 天 是 休息 日 ， 主 班 都 未 按 常 规 核 对 医 嘱 ， 致 使 患 者 两 天 未用 止 血 药 ， 她 们 执 行 的 仍 然 是 术 前 的 长 期 医 嘱 ！ 好在 患 者 并 未 出 现 切 口 出 血 的 情 况 。 教 训 ： 1.处 理 医 嘱 时 要 养 成 好 习 惯 ， 先转 抄 各 种 执 行 单 ， 核 对 后 再 签 字 。 2.任 何 时候 不 要 有 侥 幸 心 理 ， 查 对 制 度 不 能 走 过 场 。 事 件 7：有 个 护 士 上 夜 班 ， 很 忙 ， 给 病 人 的 脚 上 打 上甘 露 醇 ， 也 没 巡 视 ， 到 拔 针 时 ， 病 人 的 注射 部 位 都 肿 了 ， 甘 露 醇 都 输 在 血 管 外 ， 也没 处 理 ， 到 第 二 天 ， 病 人 的 脚 又 红 又 肿 又痒 ， 上 白 班 的 护 士 给 他 马 上 用 50%的 硫 酸镁 持 续 湿 敷 ， 一 直 敷 了 3天 ， 才 消 肿 ， 没 导致 坏 死 。 防 范 措 施 ： 如 果 护 士 忙 得 实 在 顾 不 上 巡视 ， 可 在 输 液 时 对 病 人 及 其 家 属 说 ： “ 输 液处 千 万 不 能 肿 ！ 否 则 会 坏 死 ！ ” 如 此 ， 若 输液 处 有 渗 漏 ， 病 人 家 属 会 心 惊 胆 颤 地 跑 来 告诉 你 ： 肿 了 ！ ” 经 验 是 ： 忙 时 ， 有 劳 家 属 代 观 察 ！ 事 件 8： 非 计 划 性 拔 管 案 例 分 析l 案 例 介 绍 ： 患 者 ， 女 ， 84岁 ， 于 2012年 11月 11日 ， 因 言 语 不 清 伴左 侧 肢 体 活 动 障 碍 5天 入 院 ， 小 便 失 禁 ， 给 予 保 留 导 尿 ，导 尿 管 标 识 齐 全 。 家 属 陪 护 一 人 。 患 者 于 11月 13日 7:20突 发 烦 躁 ， 自 行 将 导 尿 管 拔 出 。v 事 件 原 因 分 析 ： （ 1） 患 者 突 发 烦 躁 ， 未 及 时 采 取 措 施 。 （ 2） 护 士 巡 视 病 房 时 ， 未 及 时 排 查 患 者 安 全 隐 患 。 （ 3） 气 囊 内 注 入 盐 水 较 少 ， 管 道 固 定 不 牢 固 。 事 件 9： 揭 胶 布 致 皮 肤 破 损 的 案 例 分 析v 患 者 ， 女 性 ， 72岁 ， 因 慢 性 肾 功 能 不 全 入 院 治 疗 ， 在 住院 过 程 中 发 生 左 心 衰 ， 给 予 紧 急 抢 救 ， 抢 救 过 程 中 静 脉输 液 部 位 发 生 渗 漏 ， 由 于 患 者 皮 肤 干 燥 ， 弹 性 性 差 ， 拔针 揭 胶 布 时 将 皮 肤 撕 破 1厘 米 乘 2厘 米 伤 口 。l 专 家 意 见 及 点 评 ：v 这 是 一 起 由 护 士 操 作 引 起 的 直 接 护 理 风 险 ， 在 护 理 过 程中 要 保 护 患 者 不 发 生 损 伤 ， 揭 取 胶 布 时 如 果 胶 布 与 皮 肤粘 贴 太 紧 ， 不 应 该 强 行 揭 取 ， 可 用 生 理 盐 水 浸 湿 胶 布 后轻 揭 ， 防 止 皮 肤 受 损 。 老 年 患 者 抵 抗 力 低 下 ， 皮 肤 受 伤后 难 以 愈 合 。 1、 2010年 6月 29日 上 午 ， 常 州 一 家 医 院 一 名 护 士 在 给病 人 挂 盐 水 时 ， 误 将 打 入 食 道 的 营 养 液 当 成 了 盐 水 输 入了 病 人 的 静 脉 ， 虽 经 医 院 积 极 救 治 ， 但 病 人 还 是 不 治 而亡 。 护 士 未 做 好 三 查 七 对 。2、 有 一 位 无 名 高 热 病 人 ， 极 度 衰 竭 ， “ 恶 液 质 ” 状 态 。一 日 ， 病 人 烦 躁 ， 进 修 医 生 医 嘱 ： 冬 眠 灵 一 支 肌 肉 注 射 。一 位 老 一 点 的 护 士 值 班 。 护 士 说 ： 医 生 ， 请 你 写 上 剂 量 。医 生 急 眼 了 ： 让 你 打 一 支 就 打 一 支 ， 你 是 医 生 还 是 我 是医 生 ！ ！ ！ 护 士 拿 了 一 支 50mg的 冬 眠 灵 给 病 人 肌 肉 注射 。 结 果 病 人 血 压 下 降 ， 再 也 没 升 上 来 。 3、 一 位 护 士 ， 把 止 血 带 扎 在 一 个 女 孩 右 手 腕 上 准 备 静点 ， 突 然 有 人 叫 她 ， 她 急 匆 匆 跑 出 去 ， 再 也 没 回 来 。 女孩 的 妈 妈 顺 便 放 下 了 女 孩 的 袖 子 。 过 了 一 会 儿 ， 另 外 一位 护 士 发 现 女 孩 的 静 点 没 扎 上 ， 负 责 任 的 为 女 孩 扎 上 了静 点 。 输 液 结 束 ， 女 孩 和 妈 妈 回 家 了 ， 女 孩 出 去 玩 ， 一个 小 孩 跑 来 找 女 孩 的 妈 妈 ， 说 ： 为 什 么 女 孩 的 手 是 黑 紫的 呀 ？ 妈 妈 急 忙 一 看 ： 止 血 带 还 在 女 孩 的 手 腕 上 扎 着 呢 。从 此 ， 女 孩 失 去 了 右 手 。4、 医 院 停 电 后 ， 护 士 把 婴 儿 放 在 暖 气 片 上 ， 后 来 电 后婴 儿 被 烤 死 。 原 因 是 护 士 交 班 内 容 不 全 不 细 。 5、 一 病 人 请 假 到 时 间 了 未 归 ， 护 士 没 有 及 时 催 返 ，病 人 意 外 死 亡 。 原 因 是 护 士 没 有 及 时 告 知 家 属 ， 没有 采 取 任 何 措 施 。l6、 M玉 和 N玉 二 位 患 者 同 名 不 同 姓 。 护 士 将 M玉 的电 脑 治 疗 单 误 打 成 N玉 ， 并 将 治 疗 单 贴 在 N玉 输 液 患者 的 输 液 瓶 上 ， 正 准 备 给 N玉 配 药 时 因 其 他 患 者 呼叫 拔 针 而 离 开 。 某 实 习 生 未 严 格 查 对 ， 按 照 错 误 的治 疗 单 加 药 后 ， 将 M玉 的 药 输 给 了 N玉 。 约 10分 钟 左右 患 者 发 现 药 物 不 对 ， 护 士 立 即 拔 针 ， 患 者 无 反 应 。 （ M玉 用 药 为 阿 奇 霉 素 ， N玉 用 药 为 林 可 霉 素 ， 患者 无 不 良 反 应 。 ） 7、 有 一 位 年 轻 帅 气 的 男 性 糖 尿 病 病 人 ， 饥 饿 难 忍 ， 很 难控 制 饮 食 ， 也 就 很 难 控 制 病 情 ， 本 人 很 痛 苦 。 一 天 他和 一 位 护 士 交 流 ： 医 生 ， 求 你 治 好 我 的 病 吧 。 护 士 说 ：糖 尿 病 在 世 界 上 都 治 不 了 ， 我 有 啥 法 。 病 人 说 ： 那 我就 得 饿 着 吗 ， 护 士 说 ， 那 可 不 ， 吃 多 了 就 不 行 ！ ！ ！那 时 是 80年 代 中 期 ， 还 没 有 整 体 护 理 和 健 康 教 育 的 说法 。 结 果 ， 病 人 自 杀 了 。8、 2009.05北 京 海 淀 区 一 20岁 青 年 从 移 植 舱 内 走 出 自 杀 。医 院 给 予 赔 偿 ， 理 由 是 护 士 未 及 时 发 现 心 理 变 化 ， 给予 指 导 ， 从 移 植 舱 内 出 走 未 及 时 发 现 。 9、 在 同 一 个 病 房 住 着 两 位 年 轻 的 女 病 人 。 其 中 一 位 女 病 人 的 床 位 靠 近 窗户 ， 阳 光 照 射 进 来 ， 床 上 很 热 ， 她 和 另 一 位 女 病 人 开 玩 笑 ： 咱 俩 换 床吧 。 好 吧 。 两 个 人 换 了 过 来 。 两 位 女 性 病 人 同 时 需 要 输 血 ， 分 别 是 O型血 和 B型 血 。 护 士 推 着 治 疗 车 来 了 ， 车 上 放 着 两 袋 血 ， 一 袋 是 O型 血 ，一 袋 是 B型 血 。 护 士 按 印 象 中 的 病 人 应 该 住 的 床 位 ， 麻 利 的 为 两 位 病 人输 上 了 血 。 不 一 会 儿 ， 一 位 女 病 人 喊 到 ： 我 腰 疼 的 厉 害 ！ ！ ！ 结 果 大家 知 道 了 吧 ？ 输 错 血 了 ， 其 中 一 位 病 人 发 生 了 溶 血 反 应 。10、 一 位 手 术 后 病 人 死 于 心 脏 病 突 发 。 医 生 很 纳 闷 ： 不 记 得 病 人 有 心 脏 病呀 。 再 次 检 查 病 例 ， 发 现 病 人 的 心 电 图 提 示 “ 心 动 过 缓 ” ， 而 在 体 温单 上 脉 搏 记 录 每 天 每 次 都 是 80次 /分 左 右 。 医 生 每 天 查 房 时 都 要 看 一 下体 温 单 的 生 命 体 征 。 医 生 也 太 粗 心 了 。 我 不 敢 说 护 士 有 什 么 责 任 ， 但据 说 ， 有 很 多 护 士 每 天 在 测 量 病 人 体 温 时 并 不 测 病 人 的 脉 搏 ， 只 是 靠目 测 病 人 的 状 态 来 估 计 脉 搏 的 次 数 。 这 样 的 护 士 出 事 故 是 必 然 的 ， 不出 事 故 才 是 偶 然 的 。 引 发 护 理 不 良 事 件 的 四 个 基 本 要 素护 理 不 良 事 件 沟 通 不 到 位责 任 心 不 强 不 遵 守 规 章 制 度违 反 操 作 规 程技 术 水 平 低 v从 中 应 该 吸 取 的 经 验 和 教 训 护 理 安 全 管 理 制 度1.严 格 执 行 各 项 规 章 制 度 及 操 作 规 程 ， 确 保 治 疗 、 护 理 工 作的 正 常 进 行 ， 护 理 部 定 期 检 查 考 核 。2.严 格 执 行 查 对 制 度 。3.毒 、 麻 、 限 、 剧 药 品 做 到 安 全 使 用 ， 专 人 管 理 ， 专 柜 保 管并 加 锁 。 保 持 固 定 基 数 ， 用 后 督 促 医 师 及 时 开 处 方 补 齐 ，每 班 交 接 并 登 记 。4.内 服 、 外 用 药 品 分 开 放 置 ， 瓶 签 清 晰 。 高 浓 度 电 解 质 、 化疗 药 物 等 特 殊 药 品 及 易 混 淆 的 药 品 有 标 识 。 对 包 装 相 似 、听 似 、 类 似 的 药 品 ， 有 警 示 标 识 。5.各 种 抢 救 器 械 保 持 清 洁 、 性 能 良 好 ； 急 救 药 品 符 合 规 定 ，用 后 及 时 补 充 ， 专 人 管 理 ， 每 日 清 点 一 次 并 登 记 ； 无 菌 物品 标 识 清 晰 ， 保 存 符 合 要 求 ， 确 保 在 有 效 期 内 。 护 理 安 全 管 理 制 度6.消 毒 供 应 中 心 供 应 的 各 种 无 菌 物 品 经 检 验 合 格 后 方 可 发 放 。7. 对 于 有 异 常 心 理 状 况 的 患 者 要 加 强 监 护 及 交 接 班 ， 防 止 意外 事 故 的 发 生 。8. 工 作 场 所 及 病 区 内 严 禁 患 者 使 用 非 医 院 配 置 的 各 种 电 炉 、 电 磁 炉 、 电 饭 锅 等 电 器 ， 确 保 用 电 安 全 。9. 制 定 并 落 实 突 发 事 件 的 应 急 处 理 预 案 和 危 重 患 者 抢 救 护 理 预 案 。10.对 于 护 理 不 良 事 件 ， 科 室 应 及 时 组 织 讨 论 ， 认 真 整 改 并 上 报护 理 部 。 海 恩 法 则 ： 是 德 国 飞 机 涡 轮 机 的 发 明 者 德国 人 帕 布 斯 海 恩 提 出 一 个 在 航 空 界 关 于 飞行 安 全 的 法 则 。 海 恩 法 则 指 出 : 每 一 起 严重 事 故 的 背 后 ， 必 然 有 29次 轻 微 事 故 和300起 未 遂 先 兆 以 及 1000起 事 故 隐 患 。 海 恩 法 则 强 调 两 点 ： 一 是 事 故 的 发 生 是 量的 积 累 的 结 果 ； 二 是 再 好 的 技 术 ， 再 完 美的 规 章 ， 在 实 际 操 作 层 面 ， 也 无 法 取 代 人自 身 的 素 质 和 责 任 心 。 根 本 问 题 分 析 法 ：问 题 ： 发 生 了 什 么 事 ？原 因 ： 事 情 为 什 么 会 这 样 发 生 ？ 多 问 几 个 为 什 么 。措 施 ： 如 何 可 预 防 再 次 发 生 类 似 事 件 ?输 液 事 件 ： 液 体 未 滴 完 拔 了 针 ， 为 什 么 不 知 道 还有 液 体 ， 没 找 到 ， 为 什 么 按 照 操 作 规 程 该 有 巡 视卡 ， 如 果 没 有 为 什 么 ？ 如 果 有 ， 为 什 么 还 拔 错 ？ 是 护 士 不 想 写 还 是 不 知 道 要 写 ？ 我 们 有 流 程 吗 ？ 护士 都 会 吗 ？ 结 果 是 我 们 修 订 完 善 我 们 的 流 程 ， 并 且人 人 都 会 ， 都 按 规 范 的 去 做 。 护 理 工 作 环 环 相 扣 ！护 理 安 全 人 人 有 责 ！工 作 中 留 心 每 一 件 事 ，认 真 对 待 每 一 项 工 作 ；你 就 会 胜 任 护 理 工 作 ，避 免 不 良 事 件 的 发 生 。 小 细 节 、 大 事 件容 易 被 忽 视 的 细 节 往 往 造 成 难 以 挽 回 的 损 失 ！v 一 个 滑 落 在 跑 道 上 的 小 铁 片 造 成 了 空 难v 一 个 小 小 的 零 件 不 合 格 造 成 航 天 飞 机 爆 炸v 一 份 电 文 翻 译 错 误 造 成 一 场 战 役 的 失 败v 一 个 错 误 可 能 造 成 病 人 损 伤 甚 至 死 亡v 。 谢谢聆听