医疗质量和医疗安全核心制度

医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 核 心 制 度 前 言 医 疗 核 心 制 度 是 确 保 医 院 医 疗 护 理 质量 ， 规 范 诊 疗 行 为 ， 杜 绝 医 疗 事 故 发 生 的重 点 规 范 制 度 ， 也 是 医 务 人 员 正 常 医 疗 活动 中 必 须 遵 守 的 工 作 规 则 。 医 疗 安 全 核 心 制 度 的 内 容 医 疗 安 全 的 核 心 制 度 包 括 首 诊 负 责 制 度 、三 级 医 师 查 房 制 度 、 分 级 护 理 制 度 、 疑难 病 例 讨 论 制 度 、 会 诊 制 度 、 危 重 病 人抢 救 制 度 、 术 前 讨 论 制 度 、 死 亡 病 例 讨论 制 度 、 查 对 制 度 、 病 历 书 写 与 管 理 制度 、 交 接 班 制 度 、 医 嘱 制 度 、 临 床 输 血管 理 制 度 等 14项 首 诊 负 责 制1 首 诊 负 责 制1、 首 诊 负 责 是 指 第 一 位 接 诊 医 师 对 所 接 诊 病 人 的 检 查 、 诊 断 、治 疗 、 转 科 和 转 院 工 作 负 责 到 底 。2、 首 诊 医 师 对 诊 断 明 确 的 病 人 应 积 极 治 疗 ； 对 诊 断 尚 未 明 确 的病 人 应 先 对 症 治 疗 并 及 时 请 上 级 医 师 会 诊 或 邀 请 有 关 科 室 医 师会 诊 ， 诊 断 明 确 后 转 有 关 科 室 治 疗 。3、 如 遇 危 重 病 人 需 抢 救 时 ， 首 诊 医 师 首 先 抢 救 并 及 时 通 知 上 级医 师 、 科 主 任 主 持 抢 救 工 作 ， 不 得 拖 延 和 拒 绝 抢 救 。4、 对 已 接 诊 的 病 人 ， 需 要 会 诊 及 转 诊 的 ， 首 诊 医 师 应 写 好 病 历 、检 查 后 再 转 到 有 关 科 室 会 诊 及 治 疗 。 急 诊 病 人 特 别 是 危 重 病 人首 诊 医 生 应 亲 自 或 指 定 护 士 护 送 并 做 好 交 接 手 续 。 三 级 医 师 查 房 制 度2 三 级 医 师 查 房 制 度副 主 任以 上 医 师 主 治 医 师 住 院 医 师 三 级 医 师 查 房 制 度住 院 医 师 对 所 管 病 人 每 日 至 少 查 房 一 次 。 内 容 ： 住 院 医 师 查 房 ， 要 求 重 点 巡 视 危 重病 人 、 新 入 院 病 人 及 手 术 病 人 ， 同 时 巡 视一 般 病 人 ； 检 查 化 验 报 告 单 ， 分 析 检 查 结果 ， 提 出 进 一 步 检 查 或 治 疗 意 见 ； 检 查 当日 医 嘱 执 行 情 况 、 病 人 饮 食 情 况 ； 主 动征 求 病 人 对 医 疗 、 护 理 等 方 面 的 意 见 ； 做好 上 级 医 师 查 房 的 准 备 工 作 。住 院 医 师 主 治 医 师 查 房 每 日 一 次内 容 ： 主 治 医 生 查 房 ， 对 所 管 病 人 分 组 进行 系 统 查 房 。 尤 其 对 新 入 院 、 重 危 、 诊 断 不明 或 治 疗 效 果 不 好 的 病 人 进 行 重 点 检 查 与 讨论 ； 检 查 病 历 并 纠 正 其 中 错 误 的 记 录 ； 倾 听医 护 人 员 和 病 人 对 医 疗 、 护 理 、 生 活 饮 食 等各 方 面 的 意 见 ； 检 查 医 嘱 执 行 情 况 及 治 疗 效果 ； 决 定 病 人 的 出 院 、 转 科 、 转 院 问 题 。 主 治 医 师三 级 医 师 查 房 制 度 科 主 任 、 （ 副 ） 主 任 医 师 查 房 每 周 -次内 容 ： 科 主 任 、 （ 副 ） 主 任 医 师 查 房 ， 要解 决 疑 难 病 例 、 审 查 新 入 院 、 危 重 病 人 的诊 疗 计 划 ； 决 定 重 大 手 术 及 特 殊 检 查 治 疗 ；抽 查 医 嘱 、 病 历 、 护 理 质 量 ； 听 取 医 师 、护 士 对 诊 疗 护 理 的 意 见 ； 进 行 必 要 的 教 学工 作 。 科 主 任 、 主 任 医 师三 级 医 师 查 房 制 度 分 级 护 理 制 度3 分 级 护 理 制 度特 级 护 理 ： 病 情 危 重 ， 需 随 时 进 行 抢 救 的 病 员严 密 观 察 患 者 病 情 变 化 ， 检 测 生 命 体 征 ； 正 确 实 施 治 疗 、 给 药 措 施 ；正 确 实 施 基 础 护 理 和 专 科 护 理 ； 实 施 床 旁 交 接 班 。一 级 护 理 ： 重 症 病 人 、 手 术 后 需 严 格 卧 床 休 息 的 患 者每 小 时 巡 视 一 次 ， 观 察 患 者 病 情 变 化 ； 检 测 生 命 体 征 ； 正 确 实 施 治 疗 、给 药 措 施 ； 正 确 实 施 基 础 护 理 和 专 科 护 理 ； 提 供 护 理 健 康 指 导 。二 级 护 理 ： 病 情 稳 定 、 生 活 部 分 自 理 的 患 者每 两 小 时 巡 视 一 次 ， 观 察 患 者 病 情 变 化 ； 正 确 实 施 护 理 措 施 、 安 全 措施 ； 测 量 生 命 体 征 ； 提 供 护 理 相 关 的 健 康 指 导 。 三 级 护 理 ： 生 活 完 全 自 理 且 病 情 稳 定每 3小 时 巡 视 一 次 ， 观 察 病 情 变 化 ； 测 量 生 命 体 征 ； 正 确 实 施 治 疗 、 给药 措 施 ； 提 供 护 理 相 关 健 康 指 导 会 诊 制 度4 应 邀 科 室 接 到 会 诊 单 后 ， 应 派 主 治 医 师 以 上 医 师 及时 完 成 会 诊 工 作 。 一 般 应 在 48小 时 内 完 成 ， 做 好 会诊 记 录 。 紧 急 会 诊 :被 邀 请 人 员 ， 必 须 在 10分 钟 内 到 达 现 场 。院 内 会 诊 经 主 治 医 师 以 上 同 意 ， 填 写 会 诊 单 ， 送 达 邀 请 科室 。 会 诊 制 度 院 外 会 诊 会 诊 制 度 需 邀 请 其 他 医 疗 机 构 会 诊 时 ， 应 经 科 主 任 同意 ， 向 患 者 说 明 会 诊 目 的 及 费 用 ， 征 求 患 者 同 意后 ， 签 署 会 诊 知 情 同 意 书 ， 填 写 会 诊 申 请 单 报 医务 科 批 准 ， 并 确 定 会 诊 时 间 ， 通 知 有 关 人 员 参 加 。邀 请 会 诊 时 原 则 上 由 科 主 任 主 持 。 病 例 讨 论 制 度5 病 例 讨 论 制 度疑 难 病 例讨 论 术 前 病 例讨 论 危 重 病 例讨 论死 亡 病 例讨 论 凡 入 院 2周 以 上 诊 断 不 明 、 疗 效 较 差 的 病例 、 病 情 复 杂 疑 难 、 病 情 危 重 或 首 次 发 现的 罕 见 疾 病 均 应 进 行 疑 难 病 例 讨 论 。 凡 遇 疑 难 病 例 ， 由 经 管 医 师 介 绍 病 史 、 病情 ； 主 治 医 师 详 细 分 析 病 情 ， 提 出 难 点 疑点 ； 参 与 讨 论 的 人 员 对 该 案 例 发 表 意 见 和建 议 ； 最 后 由 主 持 人 进 行 总 结 ， 确 定 诊 疗方 案 。 疑 难 、 危 重 病 例 讨 论病 例 讨 论 制 度 病 例 讨 论 制 度 凡 三 级 、 四 级 手 术 及 新 开 展 的 手 术 ， 必 须 进行 术 前 讨 论 。 由 科 主 任 或 主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 主 持 ， 手 术医 师 、 麻 醉 医 师 、 护 士 长 、 护 士 及 有 关 人 员参 加 ， 必 要 时 请 医 疗 管 理 部 门 人 员 参 加 。 订 出 手 术 方 案 、 术 后 观 察 事 项 、 护 理 要 求 等 . 术 前 讨 论 应 在 术 前 一 周 内 组 织 进 行 ， 讨 论 情况 记 入 病 历 。术 前 病 例 讨 论 病 例 讨 论 制 度 凡 死 亡 病 例 ， 一 般 应 在 患 者 死 后 一 周 内 组织 讨 论 ， 特 殊 病 例 应 在 24小 时 内 讨 论 。 尸检 病 例 ， 待 病 理 报 告 做 出 后 一 周 内 进 行 。 由 科 主 任 主 持 ， 医 护 和 有 关 人 员 参 加 ， 必要 时 医 务 科 派 人 参 加 。 讨 论 目 的 ： 1、 分 析 死 亡 原 因 ； 2、 吸 取 诊疗 过 程 中 的 经 验 与 教 训 死 亡 病 例 讨 论 必 须 设 专 门 记 录 本 记 录 ， 并摘 要 记 入 病 历 。 死 亡 病 例 讨 论 危 重 病 人 抢 救 制 度6 危 重 病 人 抢 救 制 度1. 发 现 病 情 危 重 的 患 者 ， 经 治 医 师 应 立即 进 行 抢 救 ， 同 时 告 知 上 级 医 师 。 抢救 过 程 中 需 请 其 他 科 会 诊 或 协 助 抢 救 ，紧 急 情 况 可 口 头 或 电 话 通 知 。2.各 科 室 应 做 到 抢 救 器 材 、 设 备 、 药 品 定人 管 理 、 定 点 放 置 、 定 期 检 修 保 养 ，确 保 齐 全 完 备 ， 随 时 可 用 。 3. 因 抢 救 患 者 实 施 口 头 医 嘱 ， 护 士 必 须复 述 一 遍 ， 确 认 无 误 后 方 可 执 行 。4. 医 师 应 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 补 充 完 善 相 关 记 录 。 一 切 抢 救 工 作 均 要 做 好 记 录 ， 要 求 及 时 、 准 确 、 详 细 。5. 尊 重 患 者 及 家 属 的 知 情 权 ， 严 防 医 疗纠 纷 的 发 生 。 危 重 患 者 抢 救 制 度 手 术 分 级 制 度7 手 术 分 级 制 度 依 据 难 易 程 度 、 大 小 、 是 否 已 经 开 展 情况 将 手 术 分 为 四 级 ：一 级 手 术 ： 简 单 小 型 手 术二 级 手 术 ： 小 型 手 术 及 简 单 中 型 手 术三 级 手 术 ： 中 型 手 术 及 一 般 大 手 术四 级 手 术 ： 疑 难 重 症 大 手 术 及 科 研 手 术 、 新 开 展 手 术 、 多 科 联 合 手 术一 、 手 术 分 级 手 术 分 级 制 度1、 住 院 医 师 可 担 当 一 级 手 术 的 术 者 ， 二 、 三级 手 术 的 助 手 ； 高 年 资 住 院 医 师 在 上 级 医 师指 导 下 可 担 当 二 级 手 术 的 术 者 。2、 主 治 医 师 可 担 当 二 级 手 术 的 术 者 ， 或 在 副主 任 医 师 的 帮 助 下 ， 担 当 三 级 手 术 的 术 者 ，四 级 手 术 的 助 手 。3、 副 主 任 医 师 可 担 当 三 级 手 术 的 术 者 ， 或 者主 任 医 师 帮 助 下 ， 担 当 四 级 手 术 的 术 者 。4、 主 任 医 师 可 担 当 三 、 四 级 手 术 的 术 者 。二 、 手 术 医 师 分 级 交 接 班 制 度8 交 接 班 制 度 值 班 医 师 必 须 具 备 注 册 执 业 医 师 条 件 和 独 立胜 任 本 职 工 作 的 能 力 。 未 取 得 执 业 医 师 资 格的 规 范 化 培 训 医 师 、 见 习 医 师 、 实 习 医 师 不得 独 立 值 班 。 临 床 科 室 值 班 原 则 上 实 行 三 线 医 师 负 责 制 ，不 具 备 条 件 的 科 室 可 实 行 二 线 医 师 负 责 制 。一 线 值 班 医 师 必 须 坚 守 工 作 岗 位 ； 二 线 医 师在 值 班 期 间 应 巡 视 危 重 病 人 ； 三 线 医 师 实 行备 班 制 。 交 接 班 制 度 危 重 病 人 、 当 日 术 后 病 人 必 须 进 行 床 边 交 班 。交 班 人 员 应 等 待 接 班 人 员 到 位 后 方 可 离 岗 。 值 班 医 师 必 须 及 时 做 好 医 疗 文 书 记 录 ， 值 班情 况 按 规 定 记 入 交 接 班 本 ， 在 当 日 交 班 记 录上 签 字 确 认 ， 次 晨 会 上 进 行 集 体 交 班 。 临 床 输 血 管 理 制 度9 临 床 输 血 管 理 制 度1、 严 格 执 行 医 疗 机 构 用 血 管 理 办 法 、 临 床 输 血 技 术 规 范 、 三 明 市 第 二医 院 临 床 输 血 技 术 规 范 实 施 细 则 等规 定 。2、 输 血 前 应 向 患 者 或 其 家 属 告 知 输 血 的 目的 、 可 能 发 生 的 不 良 反 应 和 感 染 血 传 染性 疾 病 的 风 险 ， 签 署 输 血 治 疗 同 意 书 并存 入 病 历 。3、 临 床 用 血 应 严 格 执 行 查 对 制 度 。 病 历 书 写 与 管 理 制 度10 病 历 书 写 与 管 理 制 度 入 院 二 十 四 小 时 内 由 住 院 医 师 完 成 入 院 记 录 。 首 次 病 程 记 录 应 当 在 患 者 入 院 八 小 时 内 完 成 。 对 重 危 患 者 每 天 至 少 记 录 一 次 病 程 记 录 。 对 病 情 稳 定 的 患 者 ， 至 少 三 天 记 录 一 次 病 程 记录 。 抢 救 记 录 应 在 抢 救 结 束 后 六 小 时 内 完 成 。 出 院 病 历 一 般 应 在 3天 内 归 档 ， 特 殊 病 历 （ 如死 亡 病 历 ） 不 超 过 1周 。时 限 要 求 查 对 制 度11 查 对 制 度临 床 查 对 制 度 开 医 嘱 、 处 方 或 进 行 治 疗 时 ， 应 查 对 病 员 姓 名 、 性 别 、 床 号 、 住 院 号（ 门 诊 号 ） 及 相 关 信 息 资 料 。2 执 行 医 嘱 时 要 进 行 “ 三 查 七 对 ” ： 摆 药 后 查 ； 服 药 、 注 射 、 处 置 前 查 ；服 药 、 注 射 处 置 后 查 ； 对 床 号 、 姓 名 和 服 用 药 的 药 名 、 剂 量 、 浓 度 、 时 间 、用 法 。 同 时 应 检 查 药 品 质 量 和 有 效 期 。手 术 查 对 制 度1 接 病 人 时 ， 要 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 、 性 别 、 诊 断 、 手 术 名 称 、 术 前用 药 。2 手 术 前 ， 必 须 查 对 姓 名 、 诊 断 、 手 术 部 位 、 麻 醉 方 法 及 麻 醉 用 药 。3 凡 进 行 体 腔 或 深 部 组 织 手 术 ， 要 在 术 前 与 缝 合 前 清 点 所 有 敷 料 和 器 械 数 。 医 嘱 制 度12 1、 凡 用 于 住 院 患 者 的 各 类 药 品 及 一 切 检 查 、 治 疗 、 操 作 均应 写 入 医 嘱 单 。 医 嘱 内 容 应 准 确 、 清 楚 ， 每 项 医 嘱 应 只包 含 一 个 内 容 ， 注 明 起 始 和 停 止 时 间 （ 具 体 到 分 钟 ） 。2、 开 医 嘱 要 求 时 间 准 确 ， 层 次 分 明 ， 字 迹 清 楚 ， 书 写 规 范 ，签 名 完 整 ， 不 得 涂 改 。 3、 长 期 医 嘱 若 因 特 殊 原 因 不 能 执 行 ， 应 由 医 师 注 明 停 止 日期 和 时 间 。4、 更 改 医 嘱 ， 应 先 停 止 原 医 嘱 再 重 开 医 嘱 。 5、 两 种 以 上 药 物 组 成 一 组 医 嘱 ， 如 只 停 用 其 中 一 种 药 物 应停 止 全 组 医 嘱 然 后 重 开 。医 嘱 制 度