冠心病预防管理进展及中医诊疗优势

冠心病预防管理进展及中医诊疗优势冠心病预防管理进展及中医诊疗优势冠心病的定义与分类定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病(CHD)，也称缺血性心脏病(IHD)WHO分型(1979)隐匿型或无症状型冠心病；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死新分类(发病特点和治疗原则)葛均波葛均波,徐永健主编徐永健主编.内科学第内科学第8版版.北京北京:人民卫生出版社人民卫生出版社,2013:227.稳定型心绞痛缺血性心肌病隐匿性冠心病不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)冠心病中国冠心病流行病学患病率不断升高2008年中国卫生服务调查研究中第四次家庭健康询问调查显示的缺血性心脏病患病率，与2003年第三次调查数据相比大幅升高死亡率持续上升20022014年间，我国冠心病死亡率上升明显2012年开始，农村地区冠心病死亡率急剧上升，到2014年已接近城市地区20022014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势2003与2008年缺血性心脏病患病率对比患病率()死亡率(1/10万)胡盛寿主编胡盛寿主编.中国心血管病报告中国心血管病报告2015.北京北京:中国大百科全书出版社中国大百科全书出版社.2016.1:82-88.冠心病的风险因素传统危险因素：年龄、吸烟、血压、血清总胆固醇(TC)增高等新危险因素：血脂有关成分、代谢相关因子、炎症相关因子、基因多态性、心理因素等肥胖和超重性别心理社会因素吸烟冠心病的主要危险因素冠心病的主要危险因素冠心病合理用药指南冠心病合理用药指南.中国医学前沿杂志中国医学前沿杂志(电子版电子版).2016;8(6):19-108.LDLC 氧化反应 OXLDLC (氧化修饰低密度脂蛋白胆固醇)吞噬细胞吞噬细胞 氧化反应 吞噬OXLDLC 生成 泡沫细胞泡沫细胞(脂质脂质)动脉粥样硬化 斑块 冠脉狭窄 冠心病动脉粥样硬化的形成机制动脉粥样硬化的形成机制动脉粥样硬化斑块基础上血栓形成动脉粥样硬化斑块基础上血栓形成是是ACSACS的主要病理基础的主要病理基础Fuster V,et al.NEJM.1992;326:310Fuster V,et al.NEJM.1992;326:310Fuster V,et al.NEJM.1992;326:310Fuster V,et al.NEJM.1992;326:310 318.318.318.318.Davies MJ,et al.Circulation.1990;82(Suppl II):IIDavies MJ,et al.Circulation.1990;82(Suppl II):IIDavies MJ,et al.Circulation.1990;82(Suppl II):IIDavies MJ,et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II 38,II38,II38,II38,II 46.46.46.46.脂质堆积巨噬细胞聚集内部压力、张力,外部剪切力纤维帽撕裂大的撕裂小的撕裂不完全阻塞不完全阻塞(NSTEMI)(NSTEMI)血栓阻塞管腔 （STEMI)STEMI)动脉粥样硬化斑块（稳定性心绞痈）（稳定性心绞痈）（不稳定性心绞痈不稳定性心绞痈）血栓形成斑块破裂（心肌梗死）（心肌梗死）冠心病心绞痛的分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛稳定劳累性心绞痛稳定劳累性心绞痛初发劳累性心绞痛初发劳累性心绞痛恶化劳累性心绞痛恶化劳累性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛卧位性心绞痛卧位性心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛急性冠状动脉功能不全（中间综合征）急性冠状动脉功能不全（中间综合征）梗死后心绞痛梗死后心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛冠心病心绞痛严重度的冠心病心绞痛严重度的(CCS)分级分级一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷、精神应激或醒后数小时内步行或登楼、步行两个街区以、登一层楼以上和爬山均可引起心绞痛。一切体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。冠心病诊断依据冠心病诊断依据(一)病史：年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病等病史，心血管疾病家族史，吸烟、饮酒、熬夜、肥胖等危险因素。（二）症状1、部位：胸痛常位于胸骨的后方，可放射至左肩、左前臂内侧达无名指与小指。2、性质：压迫、憋闷或紧缩等。3、诱因：劳累、情绪激动、受寒或饱餐后等4、持续时间：3-5分钟，很少超过15分钟。5、缓解方法：去除诱因、休息、含硝酸甘油。冠心病患者的治疗选择1.Montalescot G,et al.Eur Heart J.2013 Oct;34(38):2949-3003.2.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.3.Roffi M,et al.Eur Heart J.2016 Jan 14;37(3):267-315.131313ACS/PCI患者应强化降脂达到LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl）或降幅50%MontalescotG,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2015Nov-Dec;9(6Suppl):S1-S122.Lloyd-JonesDM,etal.JAmCollCardiol.2016Mar28.中华医学会新心血管病学分会介入心脏病学组中华医学会新心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管中华心血管病杂志病杂志.2016;44(05):382-400.PiepoliMFetal.EurHeartJ.2016May23.pii:ehw106.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.Epubaheadofprint中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中华心血管病中华心血管病杂志杂志.2016;44(10):833-853.ASCVD患者：LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C LDL-C 基线值已在基本目标基线值已在基本目标值以内，值以内，LDL-C LDL-C 仍应降低仍应降低30%30%左右左右2016中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南确诊的CAD患者：LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅或降幅50%2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南稳定性冠状动脉疾病管理指南ASCVD患者：LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅或降幅50%2015NLA以患者为中心的血脂异常管理建议以患者为中心的血脂异常管理建议ASCVD患者：LDL-C降幅降幅50%或或1.8mmol/L(70mg/dl)2016ACC非他汀类专家共识非他汀类专家共识确诊的CVD患者：LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)或若基线在或若基线在1.8-3.5mmol/L(70-135mg/dl)之间之间则推荐降幅则推荐降幅50%2016ESC临床实践中临床实践中心血管疾病预防指南心血管疾病预防指南ESC/EAS血脂管理指南血脂管理指南冠心病患者：LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)2016中国中国PCI治疗指南治疗指南冠心病的综合防治-“ABCDE”方案AACEI、抗血小板治疗（anti-platelet therapy，如用阿司匹林及P2Y12 受体抑制剂等）及抗心绞痛治疗（antianginal therapy，如用硝酸酯类药物及非二氢吡啶类CCB）B 受体阻滞剂（blocker）与控制血压（blood pressure control）C戒烟（cigarette quitting）与控制血脂（cholesterol lowering）D合理饮食（diet）与控制糖尿病（diabetes control）E运动（exercise）与教育（education）中国医学前沿杂志(电子版).2016;8(6):19-108.急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死定义：急性心肌梗死定义：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性闭塞导致血流中断，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性闭塞导致血流中断，相应的心肌因严重而持久的缺血（相应的心肌因严重而持久的缺血（20分钟以上）导致心肌局部坏死。分钟以上）导致心肌局部坏死。临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。心肌病理改变：心肌病理改变：20203030分钟，心肌即可有少数坏死分钟，心肌即可有少数坏死1 12 2小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死1 12 2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化周后开始溶解吸收，逐渐纤维化6 68 8周形成疤痕而愈合周形成疤痕而愈合陈旧性心梗陈旧性心梗全层坏死全层坏死透壁性心梗透壁性心梗QQ波梗死波梗死 1/21/2全层全层心内膜下心梗心内膜下心梗非非Q Q波波 坏死心壁向外膨出坏死心壁向外膨出室壁瘤室壁瘤（1 1）胸痛：最主要症状。部）胸痛：最主要症状。部位：常见于胸骨后、心前区，位：常见于胸骨后、心前区，部分为剑突下区，部分病例部分为剑突下区，部分病例位于上腹部。位于上腹部。急性心肌梗塞的临床表现急性心肌梗塞的临床表现（2）放射痛：部分病例可）放射痛：部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部。、颈部、上背部。急性心肌梗塞的并发症急性心肌梗塞的并发症体征体征心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律心浊音界可扩大，心率增快或减慢，奔马律心尖区粗糙的收缩期杂音心尖区粗糙的收缩期杂音心律失常心律失常血压下降血压下降肺部湿性啰音肺部湿性啰音超急性期：在起病数小时内可无异常超急性期：在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的或出现异常高大两肢不对称的T T波波急性心肌梗塞的心电图改变急性心肌梗塞的心电图改变急性期：数小时后，急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓段明显抬高，弓背向上，与直立的背向上，与直立的T波连接，形成单相波连接，形成单相曲线；数小时曲线；数小时2天内出现病理性天内出现病理性Q波，波，同时同时R波减低，为急性期改变。波减低，为急性期改变。Q波在波在34天内稳定不变，此后大多永久存在天内稳定不变，此后大多永久存在 亚急性期：如果急性心肌梗死早期亚急性期：如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的不进行治疗干预，抬高的ST段可在段可在数日至数日至2周内逐渐回到基线水平，周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。变。慢性期：数周至数月后，慢性期：数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，形倒置，两支对称，为慢性期改变。两支对称，为慢性期改变。非非ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的则表现为普遍压低的ST段段（除（除aVR，有时，有时V1外）和对称倒置加深的外）和对称倒置加深的T波逐渐恢波逐渐恢复，但始终不出现复，但始终不出现Q波。波。急性心肌梗塞的心电图改变急性心肌梗塞的心电图改变急性心肌梗塞的心脏超声改变急性心肌梗塞的心脏超声改变常见的超声改变：节段性室壁运动障碍、附壁血栓形成、乳头常见的超声改变：节段性室壁运动障碍、附壁血栓形成、乳头肌功能失调、室壁瘤、室间隔穿孔、心脏破裂等。肌功能失调、室壁瘤、室间隔穿孔、心脏破裂等。血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢复恢复CK-MB4h内内1624h34dCK 6h12h34dcTnI或或34h后后1124h710dcTnT34h后后2448h1014d肌红蛋白肌红蛋白2h12h2448h保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则心肌梗死心肌梗死治疗治疗监护和一般治疗监护和一般治疗休息：卧床一周，保持安静，减少探视休息：卧床一周，保持安静，减少探视吸氧：有助于减少梗死面积吸氧：有助于减少梗死面积监测：在监测：在CCUCCU进行心电图，血压，呼吸监测进行心电图，血压，呼吸监测5-75-7天，密切观察心律，心率，血压和心功天，密切观察心律，心率，血压和心功能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤能，神志和精神状态的变化，床旁备好除颤器。器。心肌梗死心肌梗死治疗治疗 解除疼痛解除疼痛吗啡注射液：吗啡注射液：2-4mg2-4mg静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用静脉注射，但须警惕产生呼吸抑制及恶心，呕吐等副作用硝酸甘油：静脉使用硝酸甘油，起始剂量硝酸甘油：静脉使用硝酸甘油，起始剂量5-105-10g/min,但应注意血压下降及心但应注意血压下降及心率增快率增快再灌注改善缺血再灌注改善缺血是镇痛的根本方法是镇痛的根本方法抗凝、稳定斑块抗凝、稳定斑块阿司匹林：首剂嚼服阿司匹林：首剂嚼服300mg,300mg,此后此后10100mg qd0mg qd。波立维：波立维：首剂嚼服首剂嚼服300mg，以后，以后75mg qd75mg qd；或者替格瑞洛；或者替格瑞洛180mg180mg负荷，以后负荷，以后90mg bid90mg bid。低分子肝素：低分子肝素：1 1次次/12/12小时。小时。他汀类药物：立普妥、可定具有强大抑制斑块局部炎症的作用。他汀类药物：立普妥、可定具有强大抑制斑块局部炎症的作用。防止心室重构防止心室重构首选首选ACEI，若，若ACEI不耐受则选不耐受则选ARB。24小时内小剂量开始小时内小剂量开始代表药：贝那普利、雷米普利等代表药：贝那普利、雷米普利等受体阻滞剂受体阻滞剂减轻心肌耗氧，防止梗死灶扩大，减少心律失常发生减轻心肌耗氧，防止梗死灶扩大，减少心律失常发生代表药：美托洛尔缓释片、比索洛尔代表药：美托洛尔缓释片、比索洛尔欧美指南推荐：倍林达欧美指南推荐：倍林达是是ACSACS患者抗血小板治疗患者抗血小板治疗的优先选择的优先选择1.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:2673152.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130:e344-e426*替格瑞洛禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血*普拉格雷禁忌证：既往有颅内出血或进行性出血，缺血性卒中或短暂性，一般不建议年龄75岁或体重1年年IIbA心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗原则：原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。发病发病6-126-12小时内使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以挽救，使小时内使闭塞的冠脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可得以挽救，使坏死范围缩小。目前主要采取坏死范围缩小。目前主要采取溶解血栓疗法溶解血栓疗法和和经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA）.方法：方法：1.1.溶栓治疗溶栓治疗 (thrombolysis therapy)(thrombolysis therapy)2.2.介入治疗介入治疗 (percutaneous coronary intervention,PCI)(percutaneous coronary intervention,PCI)再灌注再灌注-溶栓治疗溶栓治疗对对STEMISTEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。疗和抗心肌缺血治疗。病病后后12h12h内内，心心电电图图提提示示至至少少相相邻邻的的两两个个导导联联STST段段抬抬高高（胸胸导导联联0.2mv0.2mv，肢肢导导联联0.1mv0.1mv）或或病病史史提提示示AMIAMI伴伴左左束束支支传导阻滞，年龄传导阻滞，年龄7575岁岁发发病病虽虽超超过过12h12h（121224h24h之之间间），但但胸胸痛持续不缓解，痛持续不缓解，STST段仍持续广泛抬高者。段仍持续广泛抬高者。年年龄龄7575岁岁 ，但但一一般般情情况况好好且且无无溶溶栓栓禁忌证者。禁忌证者。适应证适应证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压180/110mmHg180/110mmHg近近期期（2 2周周）曾曾有有在在不不能能压压迫迫部部位位的的大大血血管穿刺术管穿刺术溶栓禁忌证溶栓禁忌证再灌注治疗再灌注治疗-溶栓药物选择：溶栓药物选择：与非选择性纤溶酶原激活剂尿激酶、链激酶比较，建议优先选用选择性纤溶酶原激活剂，如：阿替普酶、来替普酶、替奈普酶。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：100mg在90分钟内静脉给药法。先推注15mg，继而30分钟内50mg，剩余35mg在随后1小时内滴注。用药前先用肝素5000U静脉注射，用药后再以肝素每小时700-1000U持续静脉滴注48小时，以后改为皮下注射7500U每12小时一次，连用3-5天（也可用低分子量肝素）。溶栓溶栓再通指标再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠冠状状动动脉脉造造影影证证实实原原来来闭闭塞塞的的血血管管恢恢复复前前向向血血流流（限限于于冠冠状动脉内溶栓治疗者）状动脉内溶栓治疗者）介入治疗介入治疗以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支）和支架（架（stent）植入术）植入术PTCAPTCA及支架植入术及支架植入术病因病机病因病机病因病因病因病因(一一)寒邪内侵寒邪内侵素问素问素问素问调经论调经论调经论调经论：“寒气积于胸中而不泻寒气积于胸中而不泻寒气积于胸中而不泻寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去，寒不泻则温气去，寒不泻则温气去，寒不泻则温气去，寒独独独独 留则血凝泣，凝则脉不通留则血凝泣，凝则脉不通留则血凝泣，凝则脉不通留则血凝泣，凝则脉不通”。医医医医门门门门法法法法律律律律中中中中寒寒寒寒门门门门：“胸胸胸胸痹痹痹痹心心心心痛痛痛痛,然然然然总总总总因因因因阳阳阳阳虚虚虚虚,故故故故阴阴阴阴得得得得乘乘乘乘之之之之。”类证治裁胸痹类证治裁胸痹类证治裁胸痹类证治裁胸痹：“胸痹胸痹胸痹胸痹,胸中阳微不运胸中阳微不运胸中阳微不运胸中阳微不运,久则阴乘阳位，而久则阴乘阳位，而久则阴乘阳位，而久则阴乘阳位，而 为痹结也。为痹结也。为痹结也。为痹结也。”居处寒冷居处寒冷阻遏胸阳阻遏胸阳严寒气候严寒气候寒凝气滞寒凝气滞气温骤冷气温骤冷冷水洗浴冷水洗浴血行瘀滞血行瘀滞 (二二)饮食失调饮食失调素素素素问问问问经经经经脉脉脉脉别别别别论论论论曰曰曰曰：“食食食食气气气气入入入入胃胃胃胃，浊浊浊浊气气气气归归归归心心心心，淫精于脉淫精于脉淫精于脉淫精于脉”。病因病机病因病机病因病因妨碍血行妨碍血行痰瘀交阻痰瘀交阻肥甘厚味肥甘厚味伤脾伤脾痰浊内生痰浊内生阻遏胸阳阻遏胸阳烟酒过度烟酒过度气虚推动无力气虚推动无力血行不畅血行不畅 (三三)情志失调情志失调杂病源流犀烛杂病源流犀烛杂病源流犀烛杂病源流犀烛心病源流心病源流心病源流心病源流：“七情失调可致气血七情失调可致气血七情失调可致气血七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。病因病机病因病机病因病因病因病因忧思伤脾忧思伤脾气结气结血瘀血瘀津聚津聚痰浊痰浊痹阻心脉痹阻心脉,阻遏心阳阻遏心阳郁怒伤肝郁怒伤肝气郁不达气郁不达火灼津成痰火灼津成痰(四四)劳倦内伤劳倦内伤脾气虚弱脾气虚弱生化乏源生化乏源心脉失养心脉失养劳伤心肾劳伤心肾胸阳失展胸阳失展血行涩滞血行涩滞阴寒内侵阴寒内侵病因病机病因病机病因病因病因病因 (五五)年迈体虚年迈体虚1.1.1.1.年年年年龄龄龄龄:年老年老年老年老肾肾肾肾虚虚虚虚 2.2.2.2.禀禀禀禀赋赋赋赋:素素素素质质质质不不不不强强强强 3.3.3.3.肥胖肥胖肥胖肥胖:气虚痰盛气虚痰盛气虚痰盛气虚痰盛 4.4.4.4.性格性格性格性格:久坐少久坐少久坐少久坐少动动动动 气机升降不利气机升降不利气机升降不利气机升降不利 胸阳不展胸阳不展胸阳不展胸阳不展 病因病机病因病机病因病因病因病因肾阳虚衰肾阳虚衰 心气不足心气不足 血脉不利血脉不利 心阳不振心阳不振 肾阴亏虚肾阴亏虚 心阴内耗心阴内耗 心脉失养心脉失养 虚火灼津成痰虚火灼津成痰 痰浊痹阻痰浊痹阻 病因病机病因病机病机病机病机病机(一一)病理基础是胸阳不振病理基础是胸阳不振 阴阳虚弱阴阳虚弱胸阳不振胸阳不振 气血失调气血失调 阴寒阴寒 痰浊痰浊 内聚内聚 血瘀气滞血瘀气滞 诱因诱因 胸痹发作或加重胸痹发作或加重医医医医门门门门法法法法律律律律中中中中寒寒寒寒门门门门：“胸胸胸胸痹痹痹痹心心心心痛痛痛痛，然然然然总总总总因因因因阳阳阳阳虚虚虚虚，故故故故阴阴阴阴得乘之。得乘之。得乘之。得乘之。”类证治裁类证治裁类证治裁类证治裁胸痹胸痹胸痹胸痹:“:“:“:“胸痹胸痹胸痹胸痹,胸胸胸胸中阳微不运，久则阴乘阳位中阳微不运，久则阴乘阳位中阳微不运，久则阴乘阳位中阳微不运，久则阴乘阳位,而为而为而为而为痹结也。痹结也。痹结也。痹结也。”病因病机病因病机病机病机病机病机(二二)病理因素为气滞、阴寒、痰浊、血瘀相互为患病理因素为气滞、阴寒、痰浊、血瘀相互为患 气滞络痹气滞络痹 痰阻血络痰阻血络 阴阴寒凝寒凝滞滞 痹阻胸阳痹阻胸阳 胸阳不展胸阳不展 血瘀血瘀 瘀滞心脉瘀滞心脉 心脉痹阻心脉痹阻 胸胸胸胸痹痹痹痹 痰痰痰痰为为为为湿湿湿湿邪邪邪邪,最最最最易易易易阻阻阻阻遏遏遏遏阳阳阳阳气气气气,而而而而素素素素体体体体阳阳阳阳虚虚虚虚,脾脾脾脾运运运运不不不不健健健健,更更更更易易易易生生生生痰痰痰痰，日日日日久久久久痹痹痹痹阻阻阻阻血血血血络络络络,故故故故本本本本病病病病以以以以痰痰痰痰瘀瘀瘀瘀互互互互结者为多。结者为多。结者为多。结者为多。病因病机病因病机病机病机病机病机(三三)病位在心病位在心,涉及肺肝脾肾涉及肺肝脾肾 心病不能推动血脉心病不能推动血脉 血行瘀滞血行瘀滞 肺气治节失司肺气治节失司 肝失疏泄肝失疏泄,肝气郁结肝气郁结 气血凝滞气血凝滞 脾虚失其健运脾虚失其健运 聚生痰湿聚生痰湿 心脉痹阻心脉痹阻 气血乏源气血乏源 肾阴亏虚肾阴亏虚 心血失荣心血失荣 肾阳亏虚肾阳亏虚 君火失用君火失用 病因病机病因病机病机病机病机病机(四四四四)病理性质总属本虚标实病理性质总属本虚标实病理性质总属本虚标实病理性质总属本虚标实 本本虚虚虚虚脏气功能不强脏气功能不强脏气功能不强脏气功能不强,气虚、气阴两虚、阳虚气虚、气阴两虚、阳虚气虚、气阴两虚、阳虚气虚、气阴两虚、阳虚 标实标实标实标实寒凝、痰浊、瘀血、气滞寒凝、痰浊、瘀血、气滞寒凝、痰浊、瘀血、气滞寒凝、痰浊、瘀血、气滞 1.1.1.1.虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。虚实之间可互为影响：因实致虚，因虚致实。因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚；因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚；因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚；因为阴邪易伤阳气，阳虚则易致阴邪内聚；心气不足心气不足心气不足心气不足鼓动无力鼓动无力鼓动无力鼓动无力气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀 心肾阴虚心肾阴虚心肾阴虚心肾阴虚水亏火旺水亏火旺水亏火旺水亏火旺炼液为痰炼液为痰炼液为痰炼液为痰 心阳虚衰心阳虚衰心阳虚衰心阳虚衰阳虚则外寒阳虚则外寒阳虚则外寒阳虚则外寒阴寒凝滞阴寒凝滞阴寒凝滞阴寒凝滞病因病机病因病机病机病机病机病机 2.2.2.2.多偏于标实：多偏于标实：多偏于标实：多偏于标实：病势明显阶段病势明显阶段病势明显阶段病势明显阶段,或在本病的形成和发展过程中或在本病的形成和发展过程中或在本病的形成和发展过程中或在本病的形成和发展过程中,大多先实后虚大多先实后虚大多先实后虚大多先实后虚,以实以实以实以实为主为主为主为主,多因气、寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳多因气、寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳多因气、寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳多因气、寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳,不通而痛不通而痛不通而痛不通而痛,故偏于标实故偏于标实故偏于标实故偏于标实,即使病久正即使病久正即使病久正即使病久正虚虚虚虚,在发作阶段在发作阶段在发作阶段在发作阶段,亦属邪实猖獗亦属邪实猖獗亦属邪实猖獗亦属邪实猖獗,或属虚中夹实。或属虚中夹实。或属虚中夹实。或属虚中夹实。3.3.3.3.病久或年老体虚者可见虚证病久或年老体虚者可见虚证病久或年老体虚者可见虚证病久或年老体虚者可见虚证 胸痹久发胸痹久发胸痹久发胸痹久发,可由实转虚：可由实转虚：可由实转虚：可由实转虚：于于于于标标标标实实实实的的的的缓缓缓缓解解解解阶阶阶阶段段段段表表表表现现现现各各各各种种种种虚虚虚虚象象象象，如如如如胸胸胸胸阳阳阳阳、脾脾脾脾气气气气不不不不振振振振，日日日日久久久久致致致致肾肾肾肾阳阳阳阳亏亏亏亏虚虚虚虚，或或或或直直直直接接接接以以以以肾肾肾肾阳阳阳阳虚虚虚虚为为为为主主主主；痰痰痰痰瘀瘀瘀瘀久久久久郁郁郁郁，易易易易化化化化火火火火伤伤伤伤阴阴阴阴；老老老老年年年年肝肝肝肝肾肾肾肾亏亏亏亏虚虚虚虚，肾肾肾肾水水水水不不不不能能能能上济，致心肾上济，致心肾上济，致心肾上济，致心肾(肝肝肝肝)阴虚。阴虚。阴虚。阴虚。各种虚证常多错杂：各种虚证常多错杂：各种虚证常多错杂：各种虚证常多错杂：气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等。病因病机病因病机病机病机病机病机(五五)胸痹久发可致真心痛危候胸痹久发可致真心痛危候 发展趋势发展趋势发展趋势发展趋势由标及本，由轻转剧。若：由标及本，由轻转剧。若：由标及本，由轻转剧。若：由标及本，由轻转剧。若：治疗及时得当，可获较长时间的缓解；治疗及时得当，可获较长时间的缓解；治疗及时得当，可获较长时间的缓解；治疗及时得当，可获较长时间的缓解；反复发作者病情较为顽固；反复发作者病情较为顽固；反复发作者病情较为顽固；反复发作者病情较为顽固；真真真真心心心心痛痛痛痛胸胸胸胸痹痹痹痹之之之之重重重重症症症症。心心心心胸胸胸胸卒卒卒卒然然然然剧剧剧剧痛痛痛痛,汗汗汗汗出出出出肢肢肢肢冷冷冷冷,面面面面白白白白唇唇唇唇紫紫紫紫,脉脉脉脉沉沉沉沉细细细细或或或或结结结结代代代代,甚甚甚甚则则则则气气气气息息息息低低低低微微微微,汗汗汗汗出出出出如如如如雨雨雨雨,四四四四肢肢肢肢厥厥厥厥冷冷冷冷,神神神神志志志志不不不不清清清清,脉脉脉脉微微微微欲欲欲欲绝绝绝绝等等等等。灵枢灵枢灵枢灵枢厥病厥病厥病厥病：“真心痛真心痛真心痛真心痛,手足青至节手足青至节手足青至节手足青至节,心痛甚心痛甚心痛甚心痛甚,旦发夕死旦发夕死旦发夕死旦发夕死,夕发旦死。夕发旦死。夕发旦死。夕发旦死。”反复发作反复发作正气愈虚正气愈虚,渐致阳气虚衰欲脱渐致阳气虚衰欲脱真心痛真心痛邪气愈盛邪气愈盛,痰瘀阴寒闭塞心脉痰瘀阴寒闭塞心脉辨证论治辨证论治治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则(一一一一)先治其标，后顾其本先治其标，后顾其本先治其标，后顾其本先治其标，后顾其本 1.1.1.1.祛邪治标祛邪治标祛邪治标祛邪治标疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰。泄浊豁痰。泄浊豁痰。泄浊豁痰。2.2.2.2.扶正固本扶正固本扶正固本扶正固本温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。温阳补气、益气养阴、滋阴益肾。3.3.3.3.虚实夹杂者，可分清虚实主次，适当兼顾。虚实夹杂者，可分清虚实主次，适当兼顾。虚实夹杂者，可分清虚实主次，适当兼顾。虚实夹杂者，可分清虚实主次，适当兼顾。发时发时发时发时治标顾本；治标顾本；治标顾本；治标顾本；缓解时缓解时缓解时缓解时治本顾标；治本顾标；治本顾标；治本顾标；邪盛正虚危急时邪盛正虚危急时邪盛正虚危急时邪盛正虚危急时标本兼顾。标本兼顾。标本兼顾。标本兼顾。(二二二二)治疗大法治疗大法治疗大法治疗大法通阳豁痰，活血化瘀通阳豁痰，活血化瘀通阳豁痰，活血化瘀通阳豁痰，活血化瘀辨证论治辨证论治证治分类证治分类证治分类证治分类(一一一一)证型证型心血瘀阻证心血瘀阻证气滞心胸证气滞心胸证症症状状主症主症心胸疼痛心胸疼痛,如刺如绞如刺如绞,痛有定处痛有定处,入入夜为甚夜为甚,甚则心痛彻背甚则心痛彻背,背痛彻心背痛彻心,或痛引肩背或痛引肩背心胸满闷心胸满闷,隐痛阵发隐痛阵发,痛无定处痛无定处次症次症胸闷，日久不愈胸闷，日久不愈,可因暴怒，劳累可因暴怒，劳累而加重而加重时欲太息时欲太息,遇情志不遂时易诱发或加重遇情志不遂时易诱发或加重,或兼有脘胀闷或兼有脘胀闷,得嗳气或矢气则舒得嗳气或矢气则舒舌脉舌脉舌紫暗有瘀斑舌紫暗有瘀斑,苔薄苔薄,脉弦涩脉弦涩苔薄或薄腻苔薄或薄腻,脉细弦脉细弦病机病机血行瘀滞，心脉痹阻血行瘀滞，心脉痹阻肝失疏泄肝失疏泄,气滞心胸气滞心胸,心脉不和心脉不和治法治法活血化瘀，通脉止痛活血化瘀，通脉止痛疏调气机，和血舒脉疏调气机，和血舒脉主方主方血府逐瘀汤血府逐瘀汤柴胡疏肝散柴胡疏肝散常用药常用药川芎川芎.桃仁桃仁.红花红花.赤芍赤芍.柴胡柴胡.桔梗桔梗.枳壳枳壳.牛夕牛夕.当归当归.生地生地.降香降香.郁金郁金.柴胡柴胡.枳壳枳壳.香附香附.陈皮陈皮.川芎川芎.赤芍赤芍辨证论治辨证论治证治分类证治分类证治分类证治分类(二二二二)证型证型痰浊闭阻证痰浊闭阻证 阴寒凝心证阴寒凝心证症症状状主症主症胸闷重而心痛微胸闷重而心痛微,遇阴雨天而遇阴雨天而易发作或加重易发作或加重 卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧得卧,多因气候骤冷或骤感风寒多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重而发病或加重 次症次症痰多气短痰多气短,肢体沉重，伴有倦肢体沉重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏怠乏力，纳呆便溏,形体肥胖形体肥胖形寒形寒,甚则手足不温甚则手足不温,面色苍白面色苍白,冷汗自出冷汗自出,胸闷气短胸闷气短,心悸心悸 舌脉舌脉舌体胖大舌体胖大,边有齿痕边有齿痕,苔浊腻或苔浊腻或白滑白滑,脉滑脉滑 苔薄白，脉沉紧或沉细苔薄白，脉沉紧或沉细 病机病机痰浊壅塞，胸阳痹阻痰浊壅塞，胸阳痹阻 阴寒凝滞，心阳不振阴寒凝滞，心阳不振 治法治法通阳泄浊，豁痰宣痹通阳泄浊，豁痰宣痹 辛温散寒，宣通心阳辛温散寒，宣通心阳 主方主方栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤 枳实薤白桂枝汤合当归四逆散枳实薤白桂枝汤合当归四逆散 常用药常用药栝蒌栝蒌.薤白薤白.半夏半夏.南星南星.竹茹竹茹.参参.苓苓.甘草甘草.菖蒲菖蒲.陈皮陈皮.枳实枳实 桂枝桂枝.细辛细辛.薤白薤白.括萎括萎.当归当归.芍芍药药.甘草甘草.枳实枳实.厚朴厚朴.大枣大枣 辨证论治辨证论治证治分类证治分类证治分类证治分类(三三三三)证型证型气阴两虚证气阴两虚证心肾阴虚证心肾阴虚证症症状状主症主症 心胸隐痛，时作时休心胸隐痛，时作时休心痛憋闷心痛憋闷次症次症心悸气短心悸气短,动则益甚动则益甚,倦怠乏力，倦怠乏力，声息低微声息低微,面色恍白面色恍白,易汗出易汗出心悸盗汗，虚烦不寐腰痠膝软，心悸盗汗，虚烦不寐腰痠膝软，头晕耳鸣头晕耳鸣,口干便秘口干便秘 舌脉舌脉舌胖边有齿痕舌胖边有齿痕,苔薄白苔薄白,脉虚细脉虚细缓或结代缓或结代舌红少津，苔薄或剥，脉细数舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代或促代病机病机心气不足心气不足,阴血亏耗阴血亏耗,血行瘀滞血行瘀滞心肾阴虚，血脉不畅心肾阴虚，血脉不畅治法治法益气养阴，活血通脉益气养阴，活血通脉滋阴清火，养心和络滋阴清火，养心和络主方主方生脉散合人参养荣汤生脉散合人参养荣汤天王补心丹合炙甘草汤天王补心丹合炙甘草汤常用药常用药人参人参.黄芪黄芪.炙甘草炙甘草.桂枝桂枝.麦冬麦冬.五味子五味子生地生地.玄参玄参.天麦冬天麦冬.人参人参.炙甘炙甘草草.茯苓茯苓.柏子仁柏子仁.枣仁枣仁.五味子五味子.远志远志.丹参丹参.当归当归.芍药芍药.阿胶阿胶辨证论治辨证论治证治分类证治分类证治分类证治分类(四四四四)证型证型心阳虚衰证心阳虚衰证症症状状主症主症 心悸而痛心悸而痛,胸闷气短胸闷气短,甚则胸痛彻背甚则胸痛彻背次症次症自汗，动则更甚面色白光白自汗，动则更甚面色白光白,神倦怯寒神倦怯寒,腰酸乏力腰酸乏力,四肢四肢欠温或肿胀唇甲青紫欠温或肿胀唇甲青紫舌脉舌脉舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟病机病机心肾阳虚，血行瘀滞心肾阳虚，血行瘀滞治法治法温补阳气，振奋心阳温补阳气，振奋心阳主方主方参附汤合右归饮参附汤合右归饮常用药常用药人参人参.附子附子.肉桂肉桂.炙甘草炙甘草.熟地熟地.山萸肉山萸肉.仙灵脾仙灵脾.补补骨脂骨脂 按摩防治冠心病1点揉内关位置：在前臂正中，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。按摩方法：点揉约1分钟后缓缓放松点揉手以结束治疗，两手交替点揉对侧。每天不限时段、场所，均可操作。治疗作用：内关穴是全身对心脏调节作用最强的穴位之一。点揉内关穴能够有效提高心肌无氧代谢的能力，令心肌在缺血缺氧环境仍能正常工作。点揉两侧内关穴各1分钟能强心，调节心律，缓解胸闷憋气等不适症状。2点揉神门位置：在腕部，腕掌侧横纹尺侧端，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。按摩方法：点揉每侧各1分钟。此手法最适合晚间睡前操作。治疗作用：神门穴是全身安神养心最好的穴位之一。点揉此穴能够松弛白天过度紧张焦虑的中枢神经以扩张冠状动脉，增加冠状动脉血液流量，还有益气血、安神补心的功能。3分擦上胸部位置：两侧上胸部即双侧乳头至两侧锁骨下缘之间的区域。按摩方法：两手掌放松伸开，由上向两侧腋窝部斜行分擦。手掌要紧贴皮肤，力量和缓、均匀，分擦20次为佳。擦完后感觉上胸部皮肤微微发热即可。治疗作用：一是调节心律，对房颤等心律失常有明显的改善作用。二是扩张冠状动脉增加心肌供血。4擦双侧胁部位置：双胁侧胸区。按摩方法：双手掌放松至于胸胁部。从后向前，用力均匀地分擦。分擦20次为宜。冠心病的拔罐法（1）选穴：大椎、心俞、厥阴俞、脾俞、膻中。（2）方法：走罐法，于心俞、厥阴俞、脾俞涂以润滑介质，用闪火法将罐吸拔于穴上，上下走罐，力度中等均匀，并顺时针旋罐，往复2030次，继之坐罐于各穴，留罐15分钟。刮痧疗法治疗目的：主要是增强经络对人体自身的调节能力，有利于机体对抗各种不良的外界刺激。具体方法：1前胸部区：刮拭膻中穴、屋翳穴。2两胁区：刮拭大包穴、渊腋穴。3背部：刮拭心俞穴、肺俞穴。4前臂内侧：刮拭前臂内侧正中，重点刺激内关穴艾灸1治疗原则：扶正祛邪，行气通阳，活血止痛2部位：胸前区，内关，膻中，丰隆，天突等3作用：改善冠状动脉血液循环以及激活内源性镇痛系统，从而改善心肌细胞缺血，缺氧状态。总之，本病为本虚标实证，病机为脏腑自衰，阴阳气血不足，继而痰浊、水饮、瘀血等邪由内而生，致使经脉失荣，血脉阻滞，常由厚味饱餐、情志不遂、劳力失度、寒温失调等诱发或加重胸痹心痛。辨心痛性质闷痛：闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦-气滞闷重而痛轻，兼见多唾痰涎，苔腻，脉弦滑-痰浊心胸隐痛而闷，伴心慌气短乏力，舌淡胖嫩边有齿痕，脉沉细或结代-心气不足心绞痛辨证论治心绞痛辨证论治隐痛：时作时止，缠绵不休，舌质淡红，苔薄白，脉沉细数-气阴两虚和心血不足刺痛：痛有定处，固定不移，舌紫暗，或有瘀斑，脉细涩或结代-血瘀绞痛：疼痛如绞，遇寒则发，得冷则剧，多伴畏寒肢冷，苔白，舌淡，脉细-寒凝心脉四肢厥冷，脉细欲绝，冷汗如油-阳气暴脱，危重之象辨心痛轻重持续时间发作次数缓解方式心痛发作部位固定与否心痛证候的虚实病程长短本病辨治应以虚实为纲。虚证以心气虚为基础，兼有阴虚、阳虚及血亏，治疗分别予以益气、养阴、温阳、补血。实证以血瘀为多见，可夹有阴寒、气滞与痰浊，治疗分别予以化瘀、通阳、理气、豁痰。因多虚实夹杂，常予补虚与通痹同用，但应辨清二者的主次而相应施治。辨证治疗须与辨病治疗结合。辨证治疗是侧重于疾病某阶段病情状态的治疗方法；辨病治疗是着眼于疾病病理变化基本规律的治疗方法。临床上不同疾病之间的“相同证”在治疗上是有很大差异的，如：冠心病心绞痛可表现为胃脘痛，若只按中医胃脘痛辨证治疗，显然缺乏针对性，甚至会延误病情。l辨证与辨病治疗有机地结合，就能进行有的放矢的救治。本虚本虚脏腑亏损标实标实瘀血痰浊气滞寒凝发作期芳香温通、速效止痛急治其标缓解后补虚为主缓解期标本兼治心气不足证主证：心胸隐痛时作，胸闷气短心悸，动则喘息，倦怠乏力，动易汗出，面色晄白，舌淡红体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细或结代。治法：补益心气，振奋胸阳方药：五味子汤合保元汤加减心阴不足证主证：胸闷且痛，或灼痛，心悸盗汗，心烦不寐，头晕，口干，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。治法：滋阴养心，活血安神。方药：天王补心丹加减。痰浊阻遏证主证：胸憋闷痛，阴雨天加重，咳唾痰涎，口粘无味，纳呆恶心，形体肥胖，倦怠乏力，舌苔白腻或白滑，脉滑或濡缓。治法：宣痹化痰，通阳泄浊。方药：瓜蒌薤白半夏汤合菖蒲郁金汤加减血瘀阻络证主证：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，胸闷，口唇紫暗，舌暗滞有瘀点或瘀斑，舌下血脉青紫，脉弦涩和结代。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤合失笑散加减。中医治疗冠心病理论历史进程 2 20 0世世世世纪纪纪纪：7 70 0年年年年代代代代活活活活血血血血化化化化瘀瘀瘀瘀含含含含丹丹丹丹参参参参制制制制剂剂剂剂 8 80 0年年年年代代代代祛祛祛祛痰痰痰痰宽宽宽宽胸胸胸胸、芳芳芳芳香香香香开开开开窍窍窍窍、益益益益气气气气养养养养阴阴阴阴 苏苏苏苏合合合合香香香香、养养养养心心心心氏氏氏氏片片片片、含含含含麝麝麝麝香香香香制制制制剂剂剂剂 9 90 0年年年年代代代代行行行行气气气气活活活活血血血血含含含含川川川川芎芎芎芎制制制制剂剂剂剂 9 90 0年年年年代代代代末末末末至至至至2 21 1世世世世纪纪纪纪初初初初通通通通络络络络治治治治疗疗疗疗*络络络络 当当当当前前前前血血血血、脉脉脉脉同同同同治治治治速速速速效效效效心心心心痛痛痛痛滴滴滴滴丸丸丸丸中西医治疗述评西医治疗本病的方法主要为药物治疗、介入治疗和外科治疗。对药物治疗不能控制病情或容易发生冠心病突发事件的患者，介入治疗提供了新手段。但介入治疗还存在许多难以解决的并发症，如PTCA术后再狭窄的发生率达25%-35%，2%-5%的PTCA术患者发生急性冠状动脉闭塞，严重危及患者生命。外科治疗如冠脉搭桥术则存在着创伤大、康复慢等缺点和左心泵衰竭、低心排综合征等术后并发症。中医治疗本病在于辨证论治，整体调节，注重气血的关系，调理阴阳，使之建立新的平衡为治疗目的。中医理论“未病先防、既病防变”的预防观念在疾病发生、演变、干预、治疗过程中的积极作用中医药特色治疗具有作用多靶点、多效应的特征衷衷 心心 感感 谢谢