小儿补液三部曲

小儿补液三部曲卢和军 小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题。这里，我们将补液中常见的问题和注意事项总结成今天的补液三部曲。 补液三部曲之一：确认病情首先，我们必须先判断患儿的病情到底如何，属于哪种脱水程度，以知道我们下一步的补液计划。 脱水 （dehydration）由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。 眼窝凹陷、眼裂不能闭合： 口唇干燥、皲裂 皮肤弹性下降： 脱水程度及表现轻度中度重度失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪 尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克 根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水（isotonicdehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130150mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。1 2 低渗性脱水（hypotonicdehydration）：细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿 高渗性脱水（ hypertonic dehydration）： 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3 细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。 2.渗透压的判断：低渗：血清钠150mmol/L。(口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高) 补液三部曲之二：补液计划先前，我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了，那么接下来，我们就应该了解，补什么，补多少，怎么补的问题了。 1.补什么、补多少补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150ml/kg*d重度失水：150-180ml/kg*d补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量 计算。 1）累积损失量：指病后(如急性脱水)减轻之体重数量，这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算，轻度脱水为30-50ml/kg，中度脱水为50-100ml/kg，重度脱水为100-150ml/kg。（2）继续损失量：按实际损失补充，一般在禁食条件下为40ml/kg/d，非禁食状态是30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。（3）生理需要量：生理需要量,即基础代谢：60-80ml/kg/day。但是，小儿若小于10kg，通常给以补充100ml/kg/day。 2.量知道了，那么给补什么样的液体呢？累计损失量的补充：根据脱水性质来给予：低渗性脱水：2/3张液体；等渗性脱水：1/2张液体；高渗性脱水：1/3-1/5张液体；注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。继续损失量的补充：通常给予1/3-1/2张液体；生理需要量：通常给予1/4-1/5张液体。 3.了解何为张力，如何配张力性的液体（1）首先，让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的，什么，记不清等张的概念了？那先到文末温习一下什么是等张等渗哦。知道的亲直接忽略，我们继续哈。 0.9%Nacl：等张；葡萄糖：无论浓度是多少，均没有张力； 5%NaHCO3：3.5张（4张）； 1.4%NaHCO3:等张。 10%NaCl11张 （2）各张力的液体都是由何配制的呢？（混合液张力=张力份数/混合液总份数）为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力，所以不必苛求精确。生理盐水配液：等张：2：1含钠液，由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3组成（两种都是等张的液体，所以当然合并起来也是等张的，至于2：1，是指氯化钠两份，而碳酸氢钠一份）。 1/2张：有两种：1：1含钠液，由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖（任何浓度）组成（氯化钠是等张的，而葡萄糖是0张的，两者一合并：1份张力/两份液体=1/2张）；2：3：1含钠液，由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的（混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张）。 1/3张：1：2含钠液，由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的（混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张）。 1/5张:1:4含钠液，由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的。 2/3张：4：3：2含钠液，由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的（混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张）。 高渗氯化钠溶液配液：常用的有3NaCl和10NaCl，均为高浓度电解质溶液，3NaCl主要用以纠正低钠血症，10NaCl多用以配制各种混合液。 几种混合液的简便配制(ml)溶液种类5%(10%)GS10%NaCl5%SB 1:1液50020 1:4液50010 2:1液5003047 2:6:1液5001016 2:3:1液5001525 4:3:2液5002033 液体GS（ml）盐5%SB张力 2 3 1100351/2 4 3 2100462/3 2 1100610等张 1 110051/2 1 410021/5 1/3张液10031/3 1/4张液1002.51/4 混合液组成及用途 5%GS0.9%NaCl1.4%SB渗透压用途 2:1含钠液21等张重度脱水扩容纠酸 2:3:1溶液3211/2张等渗性脱水4:3:2溶液3422/3张低渗性脱水2:6:1溶液6211/3张高渗性脱水 补液三部曲之三：补液1.轻度脱水轻度脱水的患儿，一般在给以调节饮食、药物控制外，只给予ORS,即口服补液盐补充水分，轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg，在8-12小时内把累积损失量补足。脱水纠正后，将ORS等量稀释后，根据需要随意口服。注意：ORS是2/3张液，故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。 Na+ K+ Cl- HCO3(mmol/L) NaCl 3.5g 60 60 NaHCO3 2.5g 30 30 KCI 1.5g 20 20 Sugar 20g Water 1000ml 合计 90 20 80 30 ORS的组成 Na+ K+ Cl- HCO3 (mmol/L) - NaCI 2.6g 44 44枸橼酸钠2.9g 30 KCI 1.5g 20 20Sugar 13.5gWater 1000ml 合计 74 20 64 张力2/3，K + 浓度0.15% 无脱水的腹泻腹泻一开始，就要及时使用ORS预防脱水及治疗腹泻母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次/延长单次喂养时间混合喂养儿：母乳喂养基础上给予口服补液盐III 人工喂养儿：补液首选口服补液盐IIIORS用量建议每次稀便后补充一定量的ORSIII，直到腹泻停止 10岁，能喝多少给多少 疗效补液又止泻，能够安全有效地治疗90%以上的各种腹泻安全性降低了钠浓度，避免高钠血症口感减少钠、葡萄糖含量，口感淡甜，儿童喜欢使用方便每盒配250ml量杯，准确配制，随冲随喝 2.中度及重度脱水中度及重度的患儿一般采用静脉补液。第一天的补液：补液量及补液种类，在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是：如果患儿中度脱水，出现明显的循环障碍了，那么必须先扩容，方法如下： 1）用2：1等张含钠液20ml/kg，3060分内静脉推注或快速滴注。 2）以补充累积丢失量为主的阶段：若无微循环障碍，补液从此阶段开始，如以扩容，累积丢失量应减去扩容量。累积量=总量2-扩容量，812小时滴入，810ml/kg.h。 3）维持补液阶段：余量于1618小时或5ml/kg.h输注。 患儿，男，16/12岁，10千克，因“发热伴呕吐腹泻2天”于02-10-25,10:00收入院。2天前患儿无明显诱因开始发热38左右；伴呕吐，为胃内容物，非呈喷射性，56次日，每次量约10ml50ml不等；继之腹泻，蛋花汤样大便，带少量粘液，无脓血，10余次日，每次量约30ml50ml不等；当地予“5GS500ml丁卡0.1及中药”治疗无效，昨日吐泻加重，进食少，尿量明星减少。PE：T38.1，Bp8/5Kpa，精神萎，皮肤干，弹性稍差，前囟及眼窝凹陷，哭无泪，口唇干。呼吸深大，40次/分，心音稍低钝，心率150次/分，毛细血管再充盈时间13秒。肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，四肢稍凉，神经系统无异常。血气分析：（V血）Po240mmHg、Pco225mmHg、pH7.25、SB10mmol/L、AB9mmol/L、BE-10mmol/L电解质：K+3.8mmol/L、Na+115mmol/L、Cl90mmol/L、Ca2+2.5mmol/L、CO2-CP11mmol/L病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、检查计划、治疗计划（具体诊疗方案，重点是第1天补液医嘱） 1初步诊断：腹泻病，急性，重型，轮状病毒感染可能 2脱水程度：中度脱水伴循环障碍判断脱水程度参阅感染性休克（轻度）的四大必备指标5：皮肤粘膜：面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，皮肤轻度发花（除外寒冷、高热、脱水的影响）四肢：手足发凉，毛细血管再充盈（按压指甲，松手后颜色恢复）时间为13秒脉搏：增快（除外高热、哭闹、药物等因素的影响，超过该年龄正常值上限：2岁左右80125次/分）血压：略低（低于正常20mmHg）或正常，音调变弱，脉压为2.674kPa（ 2030mmHg） 3脱水性质：低渗性脱水（失水量未达100ml/kg，脱水程度已呈中度偏重；当地予大量非电解质溶液；Na+115mmol/L） 4水电紊乱：低钠低氯血症，中度代酸（高AG型）伴呼碱部分代偿（不是呼碱伴代酸失代偿，因为采血时哭闹引起的呼碱不会很快代偿；体温不太高；亦不具备其他引起呼碱的因素）（阴离子间隙AG（Na+K+）（HCO3Cl）19.8mmol6）（代酸预期代偿公式6：Paco2=1.5HCO3+82，即充分代偿后，Paco2若23.5mmHg，则合并呼酸；Paco2若19.5mmHg，则合并呼碱。但该患儿无呼酸病因，故Pco2下降是代偿性的，且pH仍7.35，Paco240mmHg，故为“伴呼碱部分代偿”。肾脏充分代偿需一周，呼吸充分代偿仅需一天。）（代偿类型：未代偿、部分代偿、完全代偿、代偿极限、失代偿。） 三、诊断依据：四、鉴别诊断：五、检查计划：血常规、尿常规、大便常规、大便培养、大便ROVRNA、肾功能、K+Na+ClCa2+CO2-CP、血气分析 六、治疗计划：（一）饮食疗法2：免乳糖饮食。（二）液体疗法2：若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为ORS液2倍冲服。 1补充累积损失量：（1）100ml/kg中度偏重。2/3张。为什么等渗脱水仅需要补1/2张液体，低渗脱水不需要补高渗液体？可能是因为大多腹泻液Na+1090mmol/L2，Na+丢失相对较少，血浆Na+短暂升高，Na+进入细胞内。补低渗液后，Na+又回到血浆。当某些情况下（如脑水肿），出现真正的低钠血症时，就应该用高渗液体7。（2）有循环障碍，先扩容：20ml/kg，2:1等张含钠液5GS200ml10NaCl12ml5SB20ml。3060分钟输入。其余累积损失量于812小时内完成5GS500ml10NaCl20ml5SB33ml，5GS250ml10NaCl10ml5SB17ml。（3）在扩容之后补钠5：NaCl（mmol）（125115）（kg0.6），需NaCl60mmol，即3NaCl120mlivgtt12ml/h。3NaCl每ml约含Na+0.5mmol。简记为：3NaCl12ml/kg可提高血浆Na+10mmol/L。（实际补充时，可将扩容的NaCl1.2g减去，即仅补3NaCl80ml。） 4）在扩容之后纠酸2,6：pH7.3时可用碱性液。目前纠酸公式较多，预期值从1824不等，系数从0.20.6不等，目前写得比较全面的是第五版儿科学p47。5SB1ml/kg约提高血浆HCO31mmol/L2。暂先提高5mmol/L，需5SB50ml。HCO3（mmol）（22CO2-CP11）（kg0.6）2。需碱液66mmol，即5SB110ml。首次给1/2。5SB每ml约含HCO30.6mmolHCO3（mmol）-BE（kg0.3）2。需碱液30mmol，即5SB50ml。首次给1/2。HCO3（mmol）（24HCO3的测得值9）（kg0.6）6。需碱液90mmol，即5SB150ml。首次给1/31/2。HCO3（mmol）-BE（kg0.6）6。需碱液60mmol，即5SB 100ml。首次给1/31/2。 我们的习惯是：用CO2-CP计算时，预期值为儿童22、新生儿18，系数0.6，先给一半，用5GB稀释一倍，需严格限水的患儿也可不稀释2，14小时缓慢滴入，4小时后复查血气分析。（实际补充时，可将扩容的SB1.0g减去，即仅补5SB35ml。）注：高AG型代酸治疗以改善微循环、供给氧气改善机体氧合状态和保持呼吸通畅为主2。（5）注意补钾：血钾不低，但总量已少；且因为脱水纠正、纠酸输糖、尿量增加、继续腹泻，故必须补钾2。在治疗前6小时曾有排尿时即可开始补钾；但对于需要扩容的患儿，应在扩容见尿后补钾。每日补充氯化钾0.20.3g/kg，浓度常用0.2（张力仅1/6张，在计算张力时可忽略不计），持续46天。 2补充继续损失量：每8小时评价一次（8点查房时、16点下班前、24点休息前），1/31/2张。 3补充生理需要量：包括热量、液量、电解质。尽量口服，否则至少应补充5060kal/kg（即10GS125150ml/kg），7090ml/kg，1/41/5张。 1累积：量100ml/kg，种类2/3张，速度8小时。 2继续：每8小时评价一次，种类1/31/2张，速度8小时。 3生理：7090ml/kg，种类1/41/5张，速度1624小时。 总结 1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。 2.儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。 3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重。 4.低渗脱水，血钠120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10mmol/L。 5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。 6.扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、1020ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.51小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样，力求快速阿托品化。那么达到扩容化的指标是什么呢？面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功。 7.补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水3050ml/kg中度50-100ml/kg重度100-120ml/kg，可以先给2/3的量。液体性质：低渗脱水2/3张-等张、等渗脱水1/2-2/3张、高渗1/31/5张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在812小时内给于，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8-10ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。 8.及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要见尿补钙。 9.纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析，所需5%SB的量，依据的是血气分析中的BE值。计算方法：所需5%SB的ml数=（BE-3）0.3体重1.7。然后配成1.4%，先给于半量，得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给于5%SB3-5ml/kg。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之。在治疗脱水时，血气分析和快速血电解质分析，这两项检查是必须的，可惜的是基层几乎没有这两项。 10.不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的。 等张与等渗等张液是针对红细胞提出的一个生物学概念，是指所用液体的张力与红细胞的张力相等。在等张液中红细胞既不肿胀，也不皱缩，维持其原来形状不变等张溶液是针对红细胞来讲的，对红细胞等张的液体，对另一类细胞就不一定是等张。等渗液是一个理化概念，是指所用液体的渗透压与血浆渗透压近似（血浆渗透压正常值280320mosm/L）。设想把某种溶液用一个半透膜与血浆隔开，若半透膜两侧的溶液渗透压相等，种溶液便是等渗溶液。 渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目，对非电解质溶液，溶质数即为摩尔数，而电解质溶液如氯化钠，则为离子数（氯化钠为摩尔数乘以2，同理氯化钙为摩尔数乘以3）。举例子一枚，有一下三种溶液：5%葡萄糖，0.9%氯化钠，1.9%的尿素溶液，它们都是等渗溶液。但由于葡萄糖和尿素能自由透过细胞膜，所以，当红细胞放入5%葡萄糖或者1.9%的尿素溶液中时，随着葡萄糖或尿素进入红细胞，红细胞内渗透压升高，而红细胞外的渗透压下降，水分进入红细胞，导致红细胞涨破，发生溶血。所以5%葡萄糖和1.9%的尿素是等渗溶液，而不是等张溶液。等渗未必等张。我们把使红细胞吸水胀破的溶液称之为低张液，反之使红细胞皱缩的叫高张液。 谢谢大家聆听！