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经 外 周 静 脉 中 心 静 脉 置 管 相 关 静 脉 血 栓 栓 塞 及 其 预 防 张 学 辉 东 营 市 人 民 医 院 经 外 周 静 脉 置 入 中 心 静 脉 导 管 （ peripherally inserted central catheter， PICC） 指 由 外 周静 脉 （ 贵 要 、 静 脉 肘 正 中 静 脉 、 头 静 脉 ） 穿刺 插 管 ， 导 管 尖 端 位 于 上 腔 静 脉 的 导 管 。 用于 为 病 人 提 供 中 期 至 长 期 的 静 脉 输 液 治 疗 。 目 前 PICC越 来 越 多 地 应 用 于 临 床 各 科 室 ， 如重 症 监 护 室 、 创 伤 外 科 、 神 经 内 外 科 、 儿科 等 ， 尤 其 在 肿 瘤 化 疗 患 者 中 广 泛 应 用 。 应 用 留 置 静 脉 导 管 出 现 的 相 关 并 发 症 之 一 就 是 导 管相 关 性 静 脉 血 栓 栓 塞 （ venous thromboembolism，VTE） 形 成 ， 包 括 血 栓 性 静 脉 炎 、 深 静 脉 血 栓 栓 塞（ deep venous thrombosis， DVT） 和 肺 栓 塞（ pulmonary embolism， PE） 。 血 栓 可 发 生 于 管 头(头 端 活 瓣 处 凝 块 )、 管 身 (纤 维 蛋 白 鞘 )、 插 管 的 上 肢静 脉 、 锁 骨 下 静 脉 、 颈 内 静 脉 或 上 腔 静 脉 ,或 者 累 及多 处 。 肿 瘤 是 诱 发 DVT的 常 见 的 诱 因 ， White等 进 行 的 流 行病 学 研 究 显 示 静 脉 血 栓 栓 塞 患 者 中 20%是 潜 在 的 肿 瘤患 者 ， 而 在 易 栓 高 危 肿 瘤 患 者 中 大 约 26%有 原 发 的 静脉 血 栓 栓 塞 ， 这 个 数 据 显 示 肿 瘤 人 群 发 生 VTE的 概 率是 普 通 人 群 的 4.1倍 ， 而 进 展 期 肿 瘤 患 者 发 生 静 脉 血栓 栓 塞 的 风 险 增 加 了 7倍 ； 接 受 化 疗 的 患 者 风 险 增 加了 6倍 ， 特 别 是 某 些 特 殊 的 化 学 治 疗 药 物 （ 例 如 沙 立度 胺 ） 的 应 用 增 加 肿 瘤 患 者 VTE的 发 病 率 。 White RH, et al. ThrombHaemost, 2005,93:298 305 Heit JA, et al. Arch Intern Med, 2002, 162:1245 1248 Buller HR, et al. ThrombHaemost, 2007, 5 (Suppl 1):246 254 PICC化 疗 存 在 较 高 的 VTE发 生 率 。 有 症 状 血 栓 Chemaly等 的 一 项 回 顾 性 研 究 中 ,2063例PICC患 者 的 医 疗 记 录 发 现 ： PICC相 关 有 症 状 血 栓 发 生 率为 2.47%。 Aw A等 对 340的 癌 症 患 者 行 PICC化 疗 ,这 些 患 者中 ， 19例 （ 5.6%； 95% CI 3.6-8.6） 发 现 有 症 状 的 VTE。Cortelezzi等 在 恶 性 肿 瘤 患 者 中 心 静 脉 导 管 并 发 症 危 险因 素 及 预 防 措 施 的 研 究 中 发 现 ： PICC相 关 有 症 状 血 栓 发生 率 为 25.7%。 Periard在 60例 随 机 对 照 试 验 的 经 外 周 置入 中 心 静 脉 导 管 上 肢 血 栓 的 发 生 率 为 22.6%。 Liem 在 154例 PICC中 发 现 54例 上 肢 DVT， 发 生 率 达 35%。 ChemalyRF, et al. Clinical Infectious Diseases, 2002, 34 (9):1179-1183 Aw A, et al. Thromb Res. 2012, 130(3):323-326 Cortelezzi A, et al.Leukemia 451: 914-918 阿 加 曲 班 、 20 常用抗凝药物抗凝特性v普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性v低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性v戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性v水蛭素类：比伐卢丁，阿加曲班 只有抗IIa活性v口服：华发林 抑制II VII IX X 因子生成 利伐沙班 直接X因子抑制剂 21 如何评估肝素 22 如何评估华法林? Warfarin治疗窗窄,难于管理 24 如何评估低分子肝素 理想抗凝剂.n 药 理 作 用 可 预 知 在 自 首 剂 起 的 整 个 疗 程 内 ， 可 安 全 有效 地 调 节 凝 血 n 食 品 和 药 物 相 互 作 用 的风 险 低 可 与 其 他 药 物 及 食 物 同 时 服 用n 无 需 监 测 无 需 实 验 室 监 测 ， 节 约 医 疗 资 源 ， 节省 患 者 时 间 ， 减 少 住 院 和 就 诊 次 数n 固 定 剂 量 对 大 多 数 患 者 ， 用 固 定 的 剂 量 即 可 获得 可 预 知 的 预 后 ， 无 需 调 整 剂 量n 治 疗 窗 宽 有 效 的 安 全 剂 量 范 围 宽n 口 服 给 药 院 内 院 外 均 用 药 方 便 利 伐 沙 班 (拜 瑞 妥 )抑制凝血通路关键靶点全 球 第 一 个 口 服 直 接 Xa因 子 抑 制 剂 感 谢 您 的 聆 听