腹部手术患者的肠外肠内营养支持——曲军.ppt

普外科 曲军2016.7.23 临床营养 肠外营养 周围静脉中心静脉（包括 PICC）肠内营养 要素型非要素型疾病特异性组件型天然食物 作用 治疗 肠瘘 痊愈支持 减少手术并发症 患者女性，63岁2013年行胃癌根治术、脾切除术9个月前因小肠扭转和穿孔，行小肠部分切除、空肠输入袢造瘘、空肠双腔造瘘、空肠营养管置入本次入院欲行造瘘还纳手术 住院次数 入院时间 出院时间 治疗科室1 2014.10.28 2014.11.06 肝胆外科2 2014.11.06 2014.12.15 普外科3 2015.01.26 2015.02.10 神经内科4 2015.03.05 2015.03.27 普外科5 2015.07.01 至今 普外科 入院前10天进食后出现腹部持续性疼痛，上腹部为甚，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，门诊以“急性胰腺炎，肠梗阻”于2014年10月28日收入肝胆外科，经过治疗，腹痛较入院前缓解，腹胀未缓解，胰腺指标基本正常。11月6日转入我科。 腹胀未缓解，胰腺指标基本正常的原因? 入我科后喘憋明显，无法平卧。咳嗽，咳黄白痰。CT提示大量腹腔积液，胸腔积液。11月6日急诊全麻下行剖腹探查术+肠粘连松解术+小肠部分切除+空肠输入袢造瘘+空肠双腔造瘘（原吻合口）+空肠营养管置入+腹腔引流管置入术。 11月06日 11月18日 12月12日 12月15日术后禁食水，肠外营养 肠外营养+肠内营养肠外：脂肪乳氨基酸(17) 葡萄糖(11%)注射液 肠内：短肽型百普利 1000ml滴入 出院百普利减量至500ml，加流食 全肠外营养 肠外+肠内脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液 1440ml 葡萄糖注射液250ml葡萄糖氯化钠注射液500ml能量：1133kcalCHO:47% Pro：12%Fat：41%热氮比：185:1糖脂比：6:4 脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液 1920ml 复方氨基酸注射液（18AA）百普利500ml 能量：1900kcalCHO:46%Pro：18%Fat：36%热氮比：112:1糖脂比：6:4.7脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液 1920ml 葡萄糖注射液1000ml葡萄糖氯化钠注射液500ml复方氨基酸注射液（18AA）250ml能量：1597kcalCHO:45%Pro：17%Fat：38%热氮比：124:1糖脂比：6:5 全肠内营养葡萄糖注射液1000ml复方氨基酸注射液（18AA）百普利500ml 2能量：1531kcalCHO:59%Pro：16%Fat：25%热氮比：131:1糖脂比：6:2.5 能全力2流食 住院时间：1.26-2.10因 “记忆力减退一周” 入院诊断Wernicke脑病、电解质紊乱营养治疗方案不详 住院时间：2015.3.52015.3.27基本情况：肠道手术后4个月，造瘘旁感染一周电解质紊乱卧床NRS2002评分：6分体重：30kg WBC:8.2RBC:3.75HGB:97K+:5.53Na+：121.9Cl-：96P:1.27BUN:13.3Glu：7.9 TP:68.8ALB:37.2 3月6日 3月20日 患者自述腹胀肠外营养 出院 肠外营养+肠内营养肠外营养+肠内营养（能全力500ml ） 肠内营养能全力500ml2瓶3月10日 3月27日 首先纠正水、电解质和酸碱失衡，待血流动力学和内环境稳定后，循序渐进增加营养物质 复方氨基酸注射液（18AA）250ml结构脂肪乳注射液250ml复方电解质葡萄糖MG3注射液500ml葡萄糖氯化钠注射液1500ml能全力500ml 能量：1788kcalCHO:48.7%Pro：11.5%Fat：39.8%热氮比：169:1糖脂比：6:5 肠内营养制剂 自制匀浆膳主食类：馒头、米饭、面片等 3两 540kcal瘦肉类：鱼虾、鸡胸、鸭胸等 2两 180kcal鸡蛋 1个 90kcal牛奶1袋 120kcal适当添加蔬菜汁、水果汁乳清蛋白粉15-20g合计：930kcal能全力500ml 750Kcal 1.5kcal/ml整蛋白配方速度：由慢到快，40ml/h过渡到100ml/h频率：少量多次温度：加热到室温冲管：每4h冲管一次，输入前后都冲管1600Kcal 能量 CHO Pro Fat 糖脂比 热氮比量 1630 Kcal 219g 79.4g 48.6g 6:3 103:1供能比 52.6% 19.5% 26.9%每天回输胆汁、胰液、十二指肠液近1700ml 入院时间： 2015年7月1日营养支持基本同前，以肠内营养为主添加中长链脂肪乳250ml、复方氨基酸注射液（18AA）肠内营养一日食谱举例：能全力一瓶米饭2两（生重）鸡蛋一个鱼肉1两、鸽子肉1两蔬菜汁：苋菜、小白菜水果汁：苹果一个蛋白粉15g自制匀浆中加入西洋参、大枣、枸杞等 日期 7月2日 7月15日 8月8日 9月2日WBC（109/L） 6 6.7 8.99 5.64RBC（1012/L） 3.33 3.21 3.37 3.24HGB（g/l） 110 108 113 112TP（g/l） 70.2 65.5 74.3 68.8ALB（g/l） 41.1 38.2 43.7 40.2PA （g/l） 0.2 0.3 0.35 0.38K+（mmol/l） 3.87 3.66 4.21 3.55Na +（mmol/l） 142.4 145.1 138.8 142.6Cl-（mmol/l） 104.1 107.8 101.5 104.3CA（mmol/l） 2.37 2.35 2.34 2.25MG（mmol/l） 0.93 0.89 0.97 0.97P（mmol/l） 1.48 1.57 1.65 1.46 7月1日 7月29日 8月13日 9月7日NRS2002评分 3 3 2 2体重（kg） 39.5 44 45 46BMI 16.44 18.31 18.73 19.15上臂围（cm） 19 21 24 24小腿围（cm） 28.5 29.7 30 29.5握力 左：17.4 右：14.3 左：17.5 右：15.3 左：17.9 右：15.5 左：17.5 右：15.9 患者积极接受手术NRS2002评分3分电解质失调纠正低蛋白血症纠正（TP：74.3； PA：0.35）体重达标、体格检查正常无肺功能障碍、肾脏疾病、糖尿病、心血管病等符合造瘘还纳手术指征 肠道正常就应该使用 胃肠道功能存在或部分存在循序渐进循序渐进病人和家属的配合营养支持的途径、剂型肠道结构完整或部分完整 Thank You!