级中医医院评审标准解读

二 级 中 医 医 院 评 审 标 准 解读 护 理 部 分登 封 市 中 医 院 吴 翠 萍 中 医 护 理 （ 60分 ） 护 理 质 量 管 理 （ 35分 ） 第 六 章 中 医 护 理 （ 60 分 ） 时 间 要 求 ： 前 三 年 2012 2013-2014 近 一 年 目 前 至 去 年 同 期 本 年 度 -2014 上 年 度 -2013 6.1参 照 中 医 医 院 中 医 护 理 工 作 指 南 （ 试行 ） 开 展 中 医 护 理 工 作 。 （ 22分 ） 6.1.1制 定 落 实 指 南 的 计 划 与 具 体 措 施 （ 可 体 现在 医 院 年 度 工 作 计 划 中 ） 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 并 抽 查 1项 措 施 的 落 实 情 况 ; 无 相 关 计 划 和 措 施 ， 不 得 分 ； 措 施 未 落 实 ， 每 项 扣 1分 。 准 备 要 点 ： 2012、 2013、 2014年 医 院 和 护 理 部 年 度 工 作 计 划 医 院 中 医 护 理 发 展 规 划 落 实 指 南 的 具 体 措 施 6.1.2明 确 护 理 管 理 部 门 的 中 医 护 理 管 理 职 能和 管 理 人 员 职 责 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 。 护 理 管 理 部 门 的 职 能 不 明 确 ， 扣 1分 ； 主 管 院 长 、 护 理 部 主 任 、 护 士 长 的 职 责 不明 确 ， 每 人 扣 0.5 分 。 准 备 要 点 ： 护 理 部 管 理 职 能 各 级 护 理 管 理 人 员 工 作 职 责 护 理 人 员 掌 握 自 己 的 工 作 职 责 、 岗 位 职 责 6.1.3病 房 护 理 人 员 总 数 与 病 区 实 际 开 放 床 位数 的 比 例 达 到 0.4:1的 要 求 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 实 地 考 查 ， 并 抽 查 近 3个 月 护 理 人 员 排 表 ； 病 房 护 理 人 员 总 数 与 病 区 实 际 开 放 床 位 数 的比 例 不 符 合 要 求 ， 不 得 分 。 准 备 要 点 ： 全 院 实 际 开 放 床 位 数 全 院 护 理 人 员 总 数 及 病 房 护 理 人 员 总 数 随 机 抽 查 1个 病 区 排 班 6.1.4制 定 护 理 人 员 中 医 药 知 识 与 技 能 的 培 训 计 划 ，体 现 不 同 层 次 人 员 的 培 训 内 容 与 学 时 要 求 ， 定 期 考核 ， 措 施 到 位 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 护 理 人 员 中 医 药 知 识 与 技 能 培 训 计 划 护 理 人 员 中 医 药 知 识 与 技 能 培 训 课 程 安 排 表 接 受 中 医 药 知 识 与 技 能 培 训 护 理 人 员 名 单 准 备 要 点 ： 护 理 人 员 中 医 药 知 识 培 训 课 件 护 理 人 员 中 医 药 知 识 培 训 笔 记 （ 与 课 程 、 时 间 必须 相 符 ） 护 理 人 员 接 受 中 医 药 知 识 培 训 后 学 分 证 、 结 业 证复 印 件 6.1.5积 极 开 展 中 医 护 理 技 术 操 作 ， 科 室 开 展 中 医 护 理 技 术 项目 不 少 于 2项 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 抽 查 2个 科 室 ， 查 阅 相 关 资 料 并 实 地 考 查 ； 医 院 未 开 展 中 医 护 理 技 术 操 作 ， 不 得 分 ； 科 室 开 展 中 医 护 理 技 术 项 目 少 于 2项 ， 每 科 扣 1 分 。 准 备 要 点 ： 科 室 开 展 的 所 有 中 医 护 理 技 能 操 作 项 目 必 须 有 医 嘱 ； 科 室 中 医 特 色 护 理 技 术 及 中 医 特 色 护 理 技 术 项 目 一 览 表 ； 科 室 中 医 特 色 护 理 技 术 项 目 相 关 资 料 ； 科 室 开 展 情 况 记 录 （ 中 医 护 理 工 作 量 统 计 表 等 ） 科 室 开 展 推 行 中 医 特 色 护 理 技 术 项 目 的 工 作 评 价 、 分 析 改 进 此 项 为 关 键 性 核 心 指 标 ， 资 料 必 须 齐 全 、 符 合 临 床 工 作 实 际 、护 士 熟 练 掌 握 应 用 ， 病 人 评 价 满 意 ， 效 果 好 。 6.1.6开 展 中 医 特 色 护 理 质 量 评 价 工 作 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 上 年 度 相 关 资 料 ； 未 开 展 中 医 特 色 护 理 质 量 评 价 工 作 ， 不 得 分 ； 记 录 不 完 整 ， 扣 1分 。 准 备 要 点 ： 中 医 护 理 质 量 评 价 标 准 ； 中 医 护 理 质 量 评 价 内 容 按 中 医 院 护 理 工 作 指南 要 求 ； 评 价 原 始 记 录 、 分 析 、 改 进 材 料 ； 6.1.7建 立 护 理 与 医 务 、 药 剂 、 后 勤 等 相 关 部 门 支持 开 展 中 医 护 理 工 作 的 协 调 机 制 ， 并 定 期 （ 至 少每 年 1次 ） 召 开 会 议 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 ； 无 会 议 记 录 ， 不 得 分 ； 协 调 机 制 落 实 不 到 位 ， 扣 1分 。 准 备 要 点 ： 有 定 期 协 调 机 制 ； 有 会 议 记 录 、 协 调 机 制 落 实 到 位 。 6.2执 行 中 医 护 理 常 规 技 术 操 作 规 程 ， 积 极 开展 辨 证 施 护 。 （ 17分 ） 6.2.1制 定 中 医 护 理 常 规 并 组 织 实 施 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 现 场 抽 查 2个 病 区 的 相 关 资 料 。 中 医 护 理 常 规 少 于 2个 ， 每 个 病 区 扣 3分 ； 未 组 织 实 施 ， 每 个 病 种 扣 1分 。 准 备 要 点 ： 科 室 有 中 医 护 理 常 规 技 术 操 作 规 程 科 室 优 势 病 种 优 势 病 种 等 常 见 病 中 医 护 理 常 规 全 院 各 科 室 优 势 病 种 中 医 护 理 常 规 6.2.2积 极 开 展 专 科 中 医 特 色 护 理 ， 包 括 为 患 者 提 供具 有 中 医 药 特 色 的 康 复 和 健 康 指 导 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 抽 查 1个 病 区 ， 查 阅 相 关 资 料 并 实 地 考 查 ， 每 个 病区 访 谈 1名 患 者 。 未 开 展 专 科 中 医 特 色 护 理 ， 不 得 分 ； 未 提 供 具 有 中 医 药 特 色 的 康 复 和 健 康 指 导 ， 扣 3分 。 准 备 要 点 ： 病 区 根 据 专 科 特 色 制 定 中 医 健 康 教 育 处 方 采 取 多 种 形 式 ， 开 展 有 效 的 康 复 和 健 康 指 导 每 一 位 护 理 人 员 必 须 熟 悉 掌 握 本 科 室 优 势 病 种 与中 医 护 理 常 规 内 容 ， 熟 练 应 用 于 病 人 ， 健 康 指 导 到 位 ，方 式 方 法 病 人 容 易 接 受 ， 将 书 面 指 导 与 口 头 宣 教 记 录相 结 合 。 6.2.3在 入 院 评 估 等 资 料 中 ， 体 现 辨 证 施 护 内 容 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 抽 查 2份 相 关 记 录 ， 并 实 地 考 查 。 未 体 现 辨 证 施 护 内 容 ， 每 份 记 录 扣 2 分 。 准 备 要 点 ： 入 院 评 估 、 护 理 记 录 等 资 料 中 要 体 现 与 该 疾 病 证型 相 吻 合 的 辨 证 施 护 措 施 6.3护 士 掌 握 本 科 常 见 病 的 中 医 护 理 常 规 和 中 医 护 理技 术 操 作 ， 能 够 提 供 具 有 中 医 药 特 色 的 康 复 和 健 康 指导 。 （ 2 分 ） 6.3.1护 士 掌 握 本 科 常 见 病 的 中 医 护 理 常 规 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 现 场 考 核 2名 护 士 （ 含 1名 护 士 长 ） 。 护 士 长 未 掌 握 本 科 常 见 病 的 中 医 护 理 常 规 ， 扣 3.5分 ， 护 士 未 掌 握 ， 扣 2.5分 ； 掌 握 不 全 面 ， 酌 情 扣 分 （ 每 人 最 少 扣 0.5分 ， 最 多扣 2分 ） 。 准 备 要 点 ： 中 医 护 理 技 术 目 录 中 医 护 理 技 术 操 作 规 程 中 医 护 理 技 术 操 作 详 细 标 准 6.3.2护 士 掌 握 中 医 护 理 技 术 操 作 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 按 照 护 理 操 作 百 分 制 打 分 表 进 行 打 分 ， 每 项 操 作 得分 85但 90分 ， 每 人 扣 1分 ； 80但 85分 ， 每 人 扣 3 分 ； 80分 ， 每 人 扣 5分 。 6.3.3护 士 能 提 供 具 有 中 医 药 特 色 的 康 复 和 健 康 指 导 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 现 场 考 核 2名 护 士 。 护 士 不 能 提 供 具 有 中 医 药 特 色 的 康 复 和 健 康 指 导 ，不 得 分 ； 内 容 不 完 整 ， 酌 情 扣 分 （ 每 人 最 少 扣 0.5分 ， 最 多扣 2分 。 ） 第 五 章 护 理 质 量 管 理 （ 35 分 ） 5.1护 理 管 理 组 织 体 系 健 全 ， 实 施 护 理人 员 分 级 管 理 ， 明 确 岗 位 职 责 及 工 作规 范 ， 落 实 责 任 制 护 理 措 施 。 （ 6分 ） 5.1.1有 在 院 长 （ 或 副 院 长 ） 领 导 下 的 护 理 组 织 管 理 体系 ， 对 护 理 工 作 实 施 目 标 管 理 。 各 层 次 护 理 管 理 岗 位职 责 明 确 并 实 行 考 核 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 。 管 理 体 系 不 健 全 ， 扣 1分 ； 未 按 照 标 准 配 置 各 层 次 护 理 管 理 岗 位 和 人 员 ， 岗 位职 责 不 明 确 ， 扣 1分 ； 未 对 各 层 次 护 理 管 理 者 进 行 考 核 ， 扣 0.5分 。 准 备 要 点 ： 有 在 主 管 院 长 领 导 下 的 护 理 组 织 管 理 体 系 ， 定 期 召开 护 理 管 理 会 议 ， 对 护 理 工 作 中 的 问 题 有 改 进 措 施 。 有 目 标 管 理 相 关 支 撑 资 料 有 各 层 次 护 理 岗 位 职 责 并 有 考 核 原 始 资 料 5.1.2逐 步 建 立 护 理 垂 直 管 理 体 系 ， 有 相 关 工 作 案 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 。 无 逐 步 建 立 护 理 垂 直 管 理 体 系 的 工 作 方 案 ， 不 得分 。 准 备 要 点 有 护 理 垂 直 管 理 组 织 体 系 及 实 施 方 案 并 落 实 到 位 。 5.1.3实 施 护 理 人 员 分 级 管 理 ， 制 定 并 落 实 分 级 护 理岗 位 职 责 ， 护 理 人 员 知 晓 本 岗 位 的 职 责 要 求 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 ， 并 现 场 考 核 2名 护 士 。 未 实 施 分 级 管 理 或 无 岗 位 职 责 ， 不 得 分 ; 护 士 不 知 晓 本 岗 位 职 责 ， 每 人 扣 0.5分 。 准 备 要 点 ： 有 护 理 人 员 分 级 管 理 制 度 及 实 施 方 案 有 各 层 级 护 理 人 员 岗 位 职 责 及 工 作 要 求 5.2护 理 人 力 资 源 配 备 与 医 院 的 功 能 和 任 务一 致 ， 有 护 理 单 元 护 理 人 员 的 配 置 原 则 ，有 紧 急 状 态 下 调 配 护 理 人 力 资 源 的 预 案 。（ 4分 ） 5.2.1有 护 理 单 元 护 理 人 员 的 配 置 依 据 和 原 则 ， 依据 护 理 人 员 能 力 、 专 业 特 点 ， 合 理 配 置 护 理 人 力资 源 ， 体 现 护 理 人 员 能 力 与 病 人 危 重 程 度 相 符 的原 则 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 ， 并 实 地 考 查 。 无 配 置 原 则 ， 或 每 位 护 理 人 员 平 均 负 责 病 人数 10人 ， 不 得 分 ； 护 理 人 员 能 力 与 病 人 危 重 程 度 不 相 符 ， 扣 1分 。 准 备 要 点 ： 护 理 人 力 配 置 原 则 ， 实 地 查 看 护 士 分 管 患 者护 理 级 别 符 合 护 士 能 级 水 平 护 理 人 力 弹 性 调 配 方 案 人 员 紧 急 调 配 预 案 5.2.2有 各 级 护 理 管 理 部 门 紧 急 护 理 人 力 资 源 调 配 的规 定 ， 有 执 行 方 案 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 上 年 度 相 关 资 料 。 无 各 级 护 理 管 理 部 门 紧 急 护 理 人 力 资 源 调 配 的 规定 ， 或 无 执 行 方 案 ， 不 得 分 。 准 备 要 点 ： 随 机 抽 查 护 士 长 知 晓 紧 急 护 理 人 力 资 源 调 配 规 定的 主 要 内 容 ； 各 层 次 护 理 管 理 部 门 有 权 限 紧 急 调 配 人 力 资 源 ； 有 护 理 人 员 有 储 备 ， 对 储 备 人 员 有 培 训 、 有 调 配记 录 。 5.3根 据 分 级 护 理 的 原 则 和 要 求 实 施 护 理 措 施 ， 有 护理 质 量 评 价 标 准 ， 并 定 期 评 估 。 （ 10分 ） 5.3.1制 定 符 合 医 院 实 际 的 分 级 护 理 制 度 ， 护 理 人 员掌 握 分 级 护 理 的 内 容 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 ， 并 考 核 2名 护 士 ； 无 分 级 护 理 制 度 ,不 得 分 ； 不 掌 握 分 级 护 理 内 容 ， 每 人 扣 1分 。 准 备 要 点 ： 有 分 级 护 理 制 度 相 关 内 容 ;分 级 护 理 内 容 公 示 ; 有 护 理 级 别 标 识 、 患 者 护 理 级 别 与 病 情 相 符 ； 随 机 抽 查 护 士 知 晓 分 级 护 理 制 度 、 工 作 规 范 和 工 作 标准 的 主 要 内 容 。 5.3.2科 室 对 分 级 护 理 落 实 情 况 进 行 定 期 检 查 并 有 记 录 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 近 1年 相 关 资 料 ， 并 实 地 考 查 。 未 进 行 定 期 检 查 或 无 记 录 ， 不 得 分 ； 记 录 不 全 面 ， 扣 1分 。 5.3.3主 管 部 门 对 分 级 护 理 落 实 情 况 进 行 定 期 检 查 、 评价 、 分 析 ， 对 存 在 的 问 题 及 时 反 馈 ， 并 提 出 整 改 建 议 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 近 1年 相 关 资 料 ， 并 实 地 考 查 。 未 定 期 检 查 、 评 价 、 分 析 记 录 ， 不 得 分 ； 少 于 每 月 1次 ， 扣 0.5分 。 准 备 要 点 ： 分 级 护 理 检 查 标 准 及 记 录 分 级 护 理 质 量 评 价 5.4实 行 责 任 制 整 体 护 理 ， 为 患 者 提 供 连 续 、 全 程 的 基础 护 理 和 专 业 技 术 服 务 ， 优 质 护 理 服 务 落 实 到 位 （ 10分 ） 5.4.1医 院 有 优 质 护 理 服 务 规 划 、 目 标 及 实 施 方 案 ，有 推 进 开 展 优 质 护 理 服 务 的 保 障 制 度 和 措 施 及 考 评 激 励机 制 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 ， 并 抽 查 2项 措 施 的 落 实 情 况 ； 无 规 划 目 标 及 实 施 方 案 ， 或 无 保 障 制 度 和 措 施 及 考 评 激 励 机 制 ， 不 得 分 ； 措 施 未 落 实 ， 每 项 扣 1分 。 准 备 要 点 ： 优 质 护 理 服 务 实 施 方 案 ； 优 质 护 理 服 务 实 施 保 障 措 施 ， 措 施 要 切 实 可 行 。 此 项 为 关 键 性 核 心 指 标 ， 资 料 必 须 齐 全 、 符 合 临 床工 作 实 际 。 5.4.2优 质 护 理 服 务 病 房 覆 盖 率 30%。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 材 料 ， 并 实 地 考 查 。 30%， 不 得 分 。 准 备 要 点 ： 优 质 护 理 病 房 要 按 优 质 护 理 病 房 建 设 要 求 开 展 工 作 ； 每 名 护 理 人 员 负 责 病 人 数 量 符 合 要 求 。 5.4.3根 据 “ 以 病 人 为 中 心 ” 的 整 体 护 理 工 作 模 式 ， 制定 实 施 方 案 ， 体 现 护 理 人 员 工 作 中 的 责 任 制 ， 护 理 人员 掌 握 相 关 的 知 识 ， 并 结 合 患 者 实 际 情 况 实 施 护 理 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 ， 并 现 场 考 核 3名 护 士 。 无 实 施 方 案 ， 不 得 分 ； 护 理 人 员 未 掌 握 相 关 的 知 识 ， 未 结 合 患 者 实 际 情 况实 施 护 理 ， 每 人 扣 0.5分 。 准 备 要 点 ： 护 理 人 员 对 实 施 责 任 制 护 理 知 晓 、 理 解 程 度 ； 本 科 室 、 本 岗 位 职 责 要 求 与 履 职 情 况 ； 抽 查 护 理 人 员 ， 检 查 所 管 患 者 病 情 诊 疗 信 息 基 本 掌握 程 度 与 基 础 护 理 措 施 到 位 情 况 ， 结 合 病 人 实 际 ， 给予 患 者 康 复 和 健 康 指 导 情 况 5.4.4有 危 重 患 者 护 理 常 规 ， 护 理 措 施 到 位 ， 安 全 措 施 有 效 ， 记 录规 范 . 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 ， 并 查 看 1名 危 重 患 者 护 理 情 况 。 无 常 规 ,不 得 分 ； 护 理 措 施 不 到 位 、 记 录 不 完 整 ， 扣 0.5分 。 准 备 要 点 ： 有 完 善 的 护 理 交 接 制 度 ， 护 士 在 各 种 护 理 操 作 中 严 格 执 行 有 健 全 的 身 份 识 别 制 度 ， 危 重 患 者 佩 戴 腕 带 ， 护 士 在 护 理 操 作前 应 至 少 同 时 使 员 工 两 种 患 者 身 份 识 别 方 法 知 晓 患 者 护 理 常 规 、 能 准 确 、 连 续 、 有 效 地 为 患 者 实 施 护 理 对 危 重 患 者 评 估 和 安 全 防 范 措 施 病 情 危 重 患 者 转 运 有 医 护 人 员 陪 同 ， 并 有 交 接 记 录 高 风 险 、 有 创 性 操 作 有 风 险 告 知 制 度 及 时 客 观 填 写 危 重 患 者 护 理 记 录 ， 符 合 书 写 要 求 5.4.5护 士 掌 握 基 本 护 理 技 术 （ 如 静 脉 输 液 、口 腔 护 理 、 测 量 血 压 、 吸 氧 等 ） 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 现 场 考 核 2名 护 士 ， 每 人 考 核 1项 记 录 。 不 符 合 要 求 ， 每 人 扣 1分 。 准 备 要 点 ： 护 士 对 本 科 室 常 用 基 本 护 理 操 作 要 熟 练 掌 握 5.5有 手 术 室 、 消 毒 供 应 中 心 护 理 质 量 管 理 标 准 与 监 测 措 施 （ 5分 ） 5.5.1建 立 手 术 室 各 项 规 章 制 度 、 岗 位 职 责 及 操 作 常 规 ， 有 考 核 及记 录 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 ， 并 现 场 考 查 。 无 制 度 、 岗 位 职 责 及 操 作 常 规 ， 不 得 分 ； 未 进 行 考 核 ， 扣 1分 ； 记 录 不 完 整 ， 扣 1分 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 ， 并 现 场 考 查 。 无 制 度 、 岗 位 职 责 及 操 作 常 规 ， 不 得 分 ； 未 进 行 考 核 ， 扣 1分 ； 记 录 不 完 整 ， 扣 1分 。 消 毒 隔 离 制 度 ； 手 术 室 质 量 管 理 标 准 ； 手 术 室 质 量 管 理 监 测 记 录评 价 ； 有 考 核 原 始 记 录 。 5.5.2消 毒 供 应 中 心 （ 室 ） 建 立 完 善 的 规 章 制 度 、 工 作 职 责 、 工 作流 程 ， 有 护 理 质 量 管 理 与 监 测 的 有 关 规 定 及 措 施 ， 质 量 控 制 过 程的 记 录 符 合 追 溯 要 求 。 检 查 、 评 分 方 法 ： 查 阅 相 关 资 料 ； 无 相 关 制 度 不 得 分 ； 不 符 合 追 溯 要 求 ， 扣 1分 。 准 备 要 点 ： 消 毒 供 应 室 规 章 制 度 和 工 作 职 责 ； 消 毒 供 应 室 工 作 流 程 ； 清 洗 、 消 毒 、 灭 菌 、 监 测 制 度 ； 工 作 人 员 在 职 继 续 教 育 制 度 ； 消 毒 供 应 室 质 量 标 准 ； 检 查 记 录 与 持 续 改 进 措 施 。