《危重患者护理》PPT课件

神 外 、 泌 尿 科危 重 病 人 的 护 理 意 识 的 评 估 v意 识 的 概 念v意 识 障 碍 的 临 床 分 类v意 识 水 平 的 评 估 方 法v几 种 特 殊 脑 损 伤 症 状 的 观 察主 要 内 容 概 念 意 识 指 人 们 对 自 身 及 环 境 的 感 知 ， 可 通 过 语 言和 行 动 来 表 达 。 人 类 正 常 的 意 识 活 动 应 包 括 觉 醒状 态 及 意 识 的 内 容 与 行 为 。 神 经 外 科 检 查 意 识 主要 判 定 神 志 是 否 清 醒 、 昏 迷 程 度 和 昏 迷 演 变 过 程 。 意 识 障 碍 的 临 床 分 类1.嗜 睡2.矇 眬3.浅 昏 迷4.中 度 昏 迷5.深 昏 迷 1.嗜 睡 对 周 围 事 物 淡 漠 ， 呈 嗜 睡 状 态 ， 各 种 生 理反 射 存 在 ， 对 物 理 刺 激 有 反 应 ， 唤 醒 后 可以 回 答 问 题 ， 但 合 作 欠 佳 ， 随 即 又 入 睡 。 2.矇 眬 对 外 界 刺 激 反 应 迟 钝 ， 瞳 孔 、 角 膜 及 吞 咽反 射 存 在 ， 蜷 卧 或 轻 度 烦 躁 ， 能 主 动 变 换体 位 ， 对 检 查 不 合 作 ， 不 能 正 确 回 答 问 题 。 3.浅 昏 迷 呈 无 意 识 状 态 ， 对 强 烈 的 光 、 声 刺 激 均 无反 应 ， 瞳 孔 缩 小 ， 无 自 主 运 动 ， 但 角 膜 、瞳 孔 、 咳 嗽 、 吞 咽 等 反 射 均 可 存 在 ， 予 强烈 痛 刺 激 可 出 现 瞳 孔 扩 大 及 痛 苦 表 情 ， 出现 防 御 反 射 ； 肌 张 力 一 般 减 退 ， 腱 反 射 视病 变 或 增 高 或 降 低 ； 生 命 体 征 改 变 不 显 著 。 4.中 度 昏 迷 对 各 种 外 界 刺 激 均 无 反 应 ； 瞳 孔 扩 大 或 缩小 ， 对 光 反 应 极 迟 钝 ， 角 膜 反 射 减 退 ， 无自 主 运 动 ， 肌 张 力 低 ， 在 强 烈 刺 激 下 可 出现 防 御 反 射 ； 呼 吸 及 体 温 可 能 波 动 而 不 规律 ， 大 小 便 失 禁 或 潴 留 。 5.深 昏 迷 对 外 界 一 切 刺 激 均 无 反 应 ， 瞳 孔 扩 大 ， 各种 反 射 均 消 失 ， 呼 吸 常 不 规 律 ， 生 命 体 征也 有 改 变 ， 大 小 便 失 禁 。 1 语 言 刺 激234意 识 水 平 的 评 估 方 法疼 痛 刺 激睁 眼 反 应GCS评 分 1语 言 刺 激 ： 称 呼 患 者 的 姓 名 ， 或呼 “ 醒 醒 ” ， 如 果 患 者 意 识 损 害 程度 较 轻 ， 可 出 现 呻 吟 、 睁 眼 甚 至 言语 ， 患 者 能 认 识 自 身 与 环 境 ， 知 道在 那 里 ， 并 能 说 出 年 、 月 、 季 节 ，说 明 定 向 力 良 好 。 但 有 几 种 原 因 患者 可 能 不 讲 话 ， 如 言 语 困 难 ， 气 管切 开 、 语 言 不 通 等 。 2.疼 痛 刺 激 ： 轻 度 刺 激 患 者 ， 如拍 打 患 者 的 面 颊 ， 用 拳 头 叩 击 肩 部（ 怀 疑 颈 椎 骨 折 时 慎 用 ） ， 如 仍 无反 应 ， 可 把 患 者 的 手 掌 防 止 腹 部 并使 肘 关 节 微 屈 ， 患 者 如 存 在 去 脑 强直 ， 此 时 便 可 以 观 察 到 。 疼 痛 刺 激包 括 压 迫 眶 上 切 迹 ， 强 烈 的 按 摩 胸骨 或 挤 捏 上 臂 或 大 腿 的 内 侧 。 上 肢的 反 应 比 下 肢 可 靠 ， 如 果 一 侧 肢 体偏 瘫 ， 以 健 侧 肢 体 记 录 意 识 水 平 。 3.睁 眼 反 应 ： 可 以 考 察 脑 干 的 觉醒 机 制 是 否 活 跃 。 患 者 的 睁 眼 反 应可 以 由 于 任 何 语 言 刺 激 产 生 ， 而 不必 一 定 命 令 患 者 睁 眼 。 对 痛 觉 的 睁眼 反 应 的 判 定 应 以 刺 痛 肢 体 为 准 ，因 为 面 部 的 疼 痛 刺 激 可 以 由 于 痛 苦反 应 而 引 起 反 射 性 的 眼 睑 闭 合 。 如无 反 应 ， 将 患 者 的 眼 睑 撑 开 ， 让 患者 向 上 看 或 向 下 看 ， 昏 迷 患 者 对 此无 反 应 。 4.总 分 最 高 分 为 15分 ， 最 低 为 3分 。 总 分 越 低 ， 表 明 意 识 障 碍 越 重 ， 总 分 在 8分 以 下 者 表 明 昏 迷 。 评 分 时 须 注 意 排 除 影 响 记 分 的 其 他 因 素 ，如 颌 面 骨 折 可 使 患 者 不 能 言 语 或 气 管 插 管 后无 法 进 行 语 言 上 的 评 估 ， 有 气 管 插 管 但 清 醒患 者 将 会 产 生 人 为 的 GCS评 分 下 降 ， 眼 睑 损 伤或 眶 周 软 组 织 水 肿 使 患 者 无 法 睁 眼 ， 肢 体 骨折 不 能 运 动 等 均 可 产 生 人 为 的 GCS评 分 下 降 。 睁 眼 反 应 记 分 言 语 反 应 记 分 运 动 反 应 记 分 自 动 睁 眼 4 呼 唤 睁 眼 3 刺 痛 睁 眼 2 不 睁 眼 1 回 答 正 确 5 回 答 错 误 4 语 无 伦 次 3 只 能 发 声 2 不 能 发 声 1 遵 嘱 运 动 6 刺 痛 定 位 5 躲 避 刺 激 4 刺 痛 肢 屈 3 刺 痛 肢 伸 2 不 能 活 动 1 格 拉 斯 哥 昏 迷 分 级 评 分 几 种 特 殊 脑 损 伤 症 状 的 观 察a)去 皮 质 状 态 ： 患 者 长 期 呈 昏 迷 状 态 ， 头 朝向 一 侧 扭 转 ， 双 上 肢 屈 曲 ， 双 下 肢 伸 直 和内 旋 ， 患 者 可 保 留 脑 干 功 能 、 角 膜 反 射 及吞 咽 反 射 。b)去 大 脑 强 直 状 态 ： 患 者 全 身 肌 张 力 增 高 ，尤 以 伸 肌 为 著 ， 头 颈 和 躯 干 后 伸 ， 双 上 肢强 直 性 伸 展 和 内 旋 ， 双 下 肢 过 伸 ， 严 重 者可 呈 角 弓 反 张 。 c)植 物 状 态 （ 植 物 生 存 ） ： 多 见 于 严 重 颅 脑损 伤 ， 心 脏 停 跳 时 间 较 长 而 引 起 缺 血 、 缺氧 性 脑 损 害 ， 患 者 缺 乏 高 级 神 经 活 动 但 长期 生 存 的 一 种 状 态 。d)脑 死 亡 ： 指 整 个 脑 包 括 脑 干 的 一 切 功 能 完全 停 止 ， 而 且 永 不 恢 复 。 心 脏 活 动 与 呼 吸可 以 在 气 管 插 管 、 机 械 辅 助 呼 吸 的 情 况 下得 到 维 持 ， 并 由 此 维 持 躯 体 的 存 活 ， 脑 电图 呈 等 电 位 状 态 。 谢 谢