单孔胸腔镜手术45例报告课件.ppt

单 孔 胸 腔 镜 手 术 45例 报 告 引 言临 床 资 料结 果讨 论 自 2014年 1月 2015年 10月 ，我 科 共 实 施 单 孔 胸 腔 镜 手 术 45例 ， 现 报 告 如 下 。 45例 患 者 中 ， 男 性 32例 ， 女 性 13例 ， 年龄 16-83岁 ， 平 均 年 龄 43.5岁 。 其 中 肺 大疱 手 术 13例 ， 肺 部 结 节 行 肺 楔 形 切 除 手术 10例 ， 根 治 性 肺 癌 手 术 16例 ， 肺 段 手术 3例 ， 纵 隔 肿 物 3例 。 全 组 围 手 术 期 均 顺 利 康 复 ， 无 手 术 死亡 病 例 。 术 中 出 血 量 200ml， 手 术时 间 30分 钟 至 2小 时 ， 无 中 转 开 胸 病例 。 术 后 胸 腔 积 液 2例 ， 引 流 管 放 置时 间 3天 ， 术 后 病 人 疼 痛 明 显 减 轻 ，生 活 质 量 良 好 。 全 组 病 例 均 在 气 管 插 管 下 静 脉 复 合 麻 醉 ，双 腔 插 管 或 单 腔 加 封 堵 插 管 。经 胸 部 第 4或 第 5肋 间 腋 中 线 切 口 ， 长 度4 6cm。 术 者 与 扶 镜 手 位 列 患 者 两 侧 ， 采 用 加 长胸 腔 镜 操 作 器 械 ， 强 生 公 司 的 切 割 缝 合器 。术 后 从 单 孔 切 口 处 放 置 单 根 或 双 根 引 流管 ， 引 流 量 100ml即 可 拔 管 。 鼓 励 病人 早 下 床 活 动 ， 利 于 引 流 液 排 放 。术 后 镇 痛 泵 应 用 时 间 48小 时 。 切 口单 孔 手 术 的 优 点 随 着 微 创 腔 镜 手 术 在 全 国 的 普 及 开 展 ， 其 优 越 性已 普 遍 得 到 公 认 。以 前 所 谓 的 能 否 根 治 、 淋 巴 结 清 扫 等 问 题 已 不 再是 争 论 的 问 题 。单 从 手 术 切 口 来 看 ， 由 口 孔 ， 已 经 是 一 个 巨 大的 进 步 ， 由 四 孔 三 孔 二 孔 单 孔 ， 更 是 精 益求 精 。国 内 大 医 院 更 是 由 人 机 器 人 。 “ 容 ”“ 灵 ”“ 巧 ”“ 小 ” （ 1） 取 消 腋 中 线 和 腋 后 线 的 切 口 ， 减少 肋 间 神 经 损 伤 。 特 别 是 镜 身 对 上 一肋 神 经 的 挤 压 。（ 2） 手 术 切 口 选 择 在 腋 前 线 第 4或 5肋 间 。 肋 间 隙 较 宽 ， 肌 肉 层 次 少 ， 损伤 较 小 ， 术 后 疼 痛 轻 ， 远 期 感 觉 和 运动 影 响 也 较 小 。 Working port (4 th ICS)Observation port (7 th ICS)Auxiliary port (7 th ICS) 结 合 肺 段 切 除 与 肺 叶 切 除 同 为 解 剖 性 肺 切 除 ， 但 其 保 全 了 更 多 的 正 常 肺 组 织 ，对 术 前 合 并 心 血 管 疾 病 、 肺 功 能 水 平 差 的 高 龄 患 者 更 具 优 势 。术 前 胸 部 CT薄 层 平 扫 及 三 维 重 建 +术 中 手 触 摸 病 灶 精 确 定 位 ，更 突 显 “ 小 ” 的 优 势 。 切 口 设 计 ： 适 当 远 离 肺 门 结 构 ， 有 利 于增 加 操 作 空 间 如 双 肺 上 叶 的 手 术 选 择 在第 4肋 间 ， 中 肺 、 下 肺 选 择 在 第 5肋 间 。（ 1） 术 者 的 技 巧 ：器 械 选 择 ： 有 时 腔 镜 切 割 闭 合 器 经 过 单 一 手 术 切 口 离 断 肺 门 结 构 ， 存在 一 定 的 角 度 ， 切 忌 不 可 强 行 操 作 。 我 们 的 体 会 是 此 时 选 择 丝 线 结 扎 ，可 大 大 降 低 血 管 损 伤 引 起 大 出 血 等 风 险 。 站 位 布 置 ： 对 侧活 动 空 间 大 ， 既 可 避 免 影 响 术者 操 作 ， 亦 可 增 加 手 术 舒 适 度 。（ 2） 扶 镜 手 的 技 巧 ：对 扶 镜 手 的 要 求 高 ， 尤 其 是 对 膈 肌 角 方 向 的 暴 露 ，前 期 扶 镜 手 需 要 时 间 适 应 镜 像 反 向 操 作 过 程 。 切 口 分 配 ：应 兼 顾 术 野 暴 露 、 空 间 利 用 、 器 械 配 合我 们 认 为 胸 腔 镜 要 紧 靠 切 口 上 缘 ， 俯 视 术 野 ，把 剩 余 切 口 留 给 术 者 的 器 械 进 出 ， 即 可 免 胸腔 镜 对 手 术 的 干 扰 ， 同 时 有 助 维 持 镜 像 稳 定 。“ 巧 ” 手 术 技 巧 镜 像 稳 定 ：单 孔 胸 腔 镜 取 消 了 传 统 胸 腔 镜 专 有 的 胸腔 镜 切 口 ， 在 4cm小 切 口 中 保 持 镜 像 稳 定更 显 重 要 。 我 们 的 体 会 是 将 镜 身 固 定 在 切 口 后 缘 ，然 后 扶 镜 手 （ 手 持 镜 身 ） 或 者 其 他 助手 （ 巾 钳 夹 持 镜 身 ） 固 定 镜 身 ， 减 少镜 像 晃 动 ， 提 高 手 术 的 可 观 赏 性 。 在 应 对 肿 瘤 较 大 、 致 密 粘 连 、 出 血 量 较 大 ， 单 孔 胸 腔 镜 肺 叶 切 除 术 术 中 存 在困 难 时 ， 能 够 无 障 碍 灵 活 中 转 三 孔 、 辅 助 小 切 口 或 开 胸 术 式 。对 肺 段 切 除 ， 肿 瘤 较 大 、 切 缘 不 能 保 证 者 ， 应 灵 活 应 变 ， 果 断 施 行 肺 叶 切 除 。 早 期 肺 癌 纵 隔 淋 巴 结 处 理 方 法 争 议 较 大 。结 合 肺 腺 癌 病 理 新 分 类 的 特 点 ， 在 单 孔 手 术 过 程 中 ， 可 以 灵 活 处 理 。 我 们 体 会 是 ：对 原 位 癌 不 做 处 理 ， 对 微 浸 润 癌 或 不 做 处 理 或 行 系 统 性 采 样 ， 而 对 浸 润 性 癌 一 定行 系 统 性 清 扫 。 任 何 一 项 新 技 术 的 成 熟 ， 都 需 要 一 段 熟 悉 掌握 的 过 程 ， 即 学 习 曲 线 。 开 放 单 孔 ？有 传 统 胸 腔 镜 手 术 经 验 的 新 手 ， 只 要 有 丰 富的 开 放 肺 叶 、 肺 段 手 术 经 验 ， 可 不 必 经 历 传统 四 孔 或 三 孔 -单 操 作 孔 -单 孔 胸 腔 镜 这 个 过程 ， 而 直 接 开 展 单 孔 胸 腔 镜 手 术 。而 这 种 学 习 过 程 恰 恰 类 似 于 当 初 我 们 从 开 放手 术 开 始 学 习 常 规 胸 腔 镜 手 术 的 过 程 ， 有 理由 相 信 这 种 学 习 周 期 会 更 短 、 更 快 。 从 本 组 病 例 的 治 疗 结 果 来 看 ，无 论 是 疼 痛 的 程 度 、 引 流 量 、 拔 管 时 间以 及 术 后 并 发 症 的 发 生 率 来 看 ， 其 结 果都 令 人 满 意 。 我 个 人 认 为 ， 只 要 是 掌 握 了 微 创 手 术 的 技 巧 ，通 过 一 定 的 学 习 曲 线 的 学 习 ， 单 孔 操 作 是 没有 问 题 的 。至 于 你 个 人 认 为 是 两 孔 舒 适 还 是 单 孔 方 便 ，取 决 于 术 者 的 喜 好 及 水 平 。但 不 管 是 几 孔 ， 病 人 的 安 全 性 及 根 治 性 是 我们 首 先 考 虑 的 问 题 。尤 其 是 在 当 前 医 疗 环 境 下 ， 如 果 是 单 孔 能 完成 一 手 术 ， 为 什 么 要 二 孔 、 三 孔 呢 ？ 手 术 有 多 种 多 样 ， 切 口 有 单 孔 、 多 孔 。单 孔 手 术 是 术 者 追 求 的 最 高 境 界 ， 从本 组 病 例 中 可 以 看 出 ， 其 引 流 量 及 拔管 时 间 都 有 其 优 势 ， 值 得 推 广 应 用 。