《重症胰腺炎的抗生》PPT课件

重 症 胰 腺 炎 的 抗 生 素 治 疗 急 性 胰 腺 炎 抗 生 素 治 疗 理 论 基 础 急 性 胰 腺 炎 的 发 病 率 4.9-73.4/10万 死 亡 率 高 达 5-10%;死 亡 原 因 ： 局 部 和 全 身 炎 症 反 应 失 控 ， 胰 腺 坏 死 、 MODS 坏 死 的 胰 腺 一 旦 感 染 ， 死 亡 危 险 高 达 40% 致 病 菌 多 为 消 化 道 细 菌 细 菌 通 过 胆 管 、 十 二 指 肠 达 到 胰 管 、 通 过 附 近 肠 管 直 接 或 经 淋 巴 或 肠 道 粘 膜 屏 障 破 坏 后 移 位 引 起 坏 死 的 胰 腺 感 染 抗 菌 素 可 穿 透 胰 腺 组 织 及 周 围 ， 但 不 一 定 能 达 到 坏 死 组 织 。 消 化 道 去 污 是 为 了 减 少 细 菌 移 位 国 内 外 指 南 一 般 原 则 中 国 急 性 胰 腺 炎 诊 治 指 南中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 胰 腺 疾 病 学 组 2013抗 生 素 应 用 ： 预 防 性 应 用 抗 生 素 不 能 显 著 降 低 病 死 率 非 胆 源 性 AP不 推 荐 预 防 使 用 抗 生 素 胆 源 性 MAP或 伴 有 感 染 的 MSAP和 SAP应 常 规 使 用 抗 生 素 “ 降 阶 梯 ”策 略 ， 选 择 抗 菌 谱 为 针 对 革 兰 阴 性 菌 和 厌 氧 菌为 主 、 脂 溶 性 强 、 有 效 通 过 血 胰 屏 障 的 药 物 推 荐 方 案 ： 碳 青 霉 烯 类 ； 青 霉 素 +内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ； 三 代头 孢 +抗 厌 氧 菌 ； 喹 诺 酮 +抗 厌 氧 菌 ， 疗 程 为 7 -14d 注 意 真 菌 感 染 的 诊 断 、 治 疗 American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis （ ACG指 南 ） 不 建 议 在 重 症 急 性 胰 腺 炎 患 者 的 常 规 使 用 预 防性 抗 生 素 （ 强 推 荐 ， 中 等 质 量 证 据 ） 胰 腺 外 感 染 使 用 抗 生 素 ， 包 括 ： （ 强 推 荐 ， 高质 量 等 证 据 ） 胆 管 炎 导 管 相 关 感 染 菌 血 症 泌 尿 道 感 染 肺 炎 ACG指 南 行 ERCP病 人 ， 预 防 性 使 用 抗 生 素 可 减 少 菌 血 症但 不 降 低 患 者 的 死 亡 率 (中 等 质 量 证 据 ) 不 推 荐 预 防 性 或 治 疗 性 应 用 抗 生 素 时 常 规 使 用抗 真 菌 药 物 (低 质 量 证 据 ) 胰 腺 感 染 性 坏 死 的 治 疗 American College of Gastroenterology (ACG) recommendations 1.对 可 疑 的 感 染 坏 死 （ 入 院 7-10天 胰 腺 或 胰 腺 外 坏死 情 况 加 重 或 无 改 善 ） （ 强 推 荐 ， 低 质 量 证 据 ） -CT引 导 下 细 针 穿 刺 ， 标 本 培 养 和 革 兰 染 色 明 确 感 染 -经 验 性 使 用 抗 菌 素 （ 无 CT引 导 下 细 针 穿 刺 ）2.对 感 染 坏 死 ， 使 用 能 穿 透 胰 腺 坏 死 组 织 的 抗 菌 素 ，如 碳 青 霉 烯 、 喹 诺 酮 、 甲 硝 唑 （ 条 件 推 荐 ， 低 质量 证 据 ） -以 减 少 或 避 免 外 科 介 入-以 减 少 发 病 率 和 死 亡 率 American Gastroenterological Association (AGA) recommendations 1.通 常 在 发 病 后 7-10天 ， 胰 腺 无 菌 坏 死 患 者 如 果 症 状 持 续 或 恶 化 或 有 感 染 的 证 据 ， 应 怀 疑 胰 腺 无 菌 坏 死 感 染2.如 果 涉 嫌 感 染 行 CT引 导 下 细 针 穿 刺 ， 标 本 行 培 养 和 革 兰 染 色 以 明 确 感 染3.根 据 穿 刺 的 结 果 行 抗 菌 治 疗4.无 菌 坏 死 通 常 不 需 要 特 定 的 治 疗 Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. 感 染 性 坏 死 的 患 者 通 常 需 要 静 脉 抗 菌 素 坏 死 组 织 清 除 术 Banks PA, Bollen TL,ET AL. Gut. 2013 Jan;62(1):102-11 预 防 性 抗 生 素 治 疗 使 用 静 脉 抗 生 素 预 防 有 争 议 Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143-52 Recommendations:推 荐 1.IDSA ， SIS（ Surg Infect (Larchmt) 2010 Feb;11(1):79 ） 在 诊 断 感 染 之 前 不 建 议 预 防 性 抗 生 素 治 疗 重 症 胰 腺 炎(IDSA Grade A1)2.ACG 不 推 荐 无 菌 性 坏 死 或 预 防 感 染 性 坏 死 患 者 预 防 性 使 用 抗生 素 (Strong recommendation, Moderate quality of evidence) 3. AGA （ Gastroenterology. 2007 May;132(5):2019-21） 数 据 支 持 的 预 防 性 抗 生 素 效 果 的 不 确 定 且 解 读 困 难 如 果 使 用 预 防 性 抗 生 素 ， 应 限 制 于 大 量 胰 腺 坏 死 （ 30%） 的 患 者 并 使 用 时 间 14天 Recommendations:推 荐 4.在 微 生 物 和 药 敏 确 认 之 前 如 使 用 抗 生 素 ， 选 择 ： 亚 胺 培 南 500 mg IV q8h for 14 days 美 罗 培 南 1.0 gm IV q8h for 14 days 备 用 选 择 ： 环 丙 沙 星 400 mg IV q12h + 甲 硝 唑 500 mg IV q8h for 14 days Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143-52 Gastroenterology. 2007 May;132(5):2019-21 World J Emerg Surg 2006 Jul 4;1:20 Evidence:争 议 证 据 (level 2) 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 预 防 性 使 用 抗 生 素 可 能 不 会减 少 死 亡 率 ， 但 不 能 排 除 临 床 有 效 性 循 证 医 学 综 述 的 7项 404例 随 机 实 验Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12;(5):CD002941 评 估 急 性 胰 腺 炎 和 胰 腺 坏 死 患 者 的 抗 生 素 使 用 所 有 实 验 方 法 学 的 局 限 ： 5个 实 验 缺 盲 法 ， 3个 分 配 隐 藏 无或 不 明 ， 6个 随 机 情 况 不 明 ， 所 有 的 实 验 统 计 能 力 不 足 总 体 ， 抗 生 素 相 关 性 死 亡 率 、 非 胰 腺 感 染 有 没 有 显 着 减 少 总 体 比 较 抗 生 素 与 安 慰 剂 或 无 抗 生 素 使 用 ， 在 以 下 方 面 无显 著 差 异 ： 感 染 性 胰 腺 坏 死 、 真 菌 感 染 、 整 体 感 染 、 需 要 手 术 在 3个 实 验 160例 病 人 中 与 安 慰 剂 或 没 有 抗 生 素 比 较 亚 胺 培南 减 少 胰 腺 坏 死 感 染 和 总 体 感 染 ， 但 外 科 手 术 需 求 或 死 亡率 无 显 著 差 异 另 外 包 括 7项 试 验 的 系 统 回 顾 亦 发 现 相 似 结 果 Am J Gastroenterol 2008 Jan;103(1):104 14项 （ 841例 ） 随 机 实 验 系 统 性 回 顾Scand J Gastroenterol 2011 Mar;46(3):261 评 价 急 性 胰 腺 炎 患 者 预 防 性 应 用 抗 生 素 与 安 慰 剂 或 无 抗 生素 的 结 果 所 有 实 验 方 法 学 有 一 个 以 上 的 局 限 ： 11个 缺 乏 盲 法 ， 10个分 配 隐 藏 缺 乏 或 不 明 ， 6个 随 机 情 况 不 明 ， 小 样 本 ， 统 计能 力 不 足 比 较 预 防 性 抗 生 素 安 慰 剂 或 没 有 抗 生 素 ， 以 下 情 况 没 有 显着 减 少 ： 死 亡 率 、 胰 腺 坏 死 感 染 、 需 要 手 术 （ 13个 实 验 分析 815例 ） 比 较 预 防 性 亚 胺 培 南 与 安 慰 剂 或 没 有 抗 生 素 ， 以 下 情 况 没有 显 着 减 少 ： 死 亡 率 、 胰 腺 坏 死 感 染 、 需 要 手 术 11项 622例 随 机 实 验 的 系 统 评 价World J Gastroenterol 2012 Jan 21;18(3):279 评 价 重 症 胰 腺 炎 预 防 性 抗 生 素 与 安 慰 剂 或 无 抗 生 素 与 安 慰 剂 或 无 抗 生 素 相 比 ， 预 防 性 抗 生 素 减 少 死 亡 率 （ 2000年 前 4项 实 验 ， 278例 ） 死 亡 率 无 显 着 差 异 （ 2000年 后 7项 实 验 ， 439例 患 者 的 ） 急 性 胰 腺 炎 非 感 染 性 坏 死 确 诊 前 使 用美 罗 培 南 较 确 诊 后 使 用 ， 可 能 改 善 预 后 (level 2 evidence)Am J Gastroenterol 2006 Jun;101(6):1348 随 机 非 盲 研 究 215例 急 性 胰 腺 炎 患 者 随 机 分 为 立 即 给 药 组 和 条 件 给 药组 ， 起 病 后 至 少 72h行 增 强 CT， 立 即 给 药 组 入 室 立 即 给药 ， 条 件 给 药 组 在 CT明 确 胰 腺 坏 死 后 给 药 立 即 给 药 组 ： 美 罗 培 南 500 mg IV q 8h， 如 CT明 确 胰腺 坏 死 给 药 14d， 如 无 坏 死 ， 停 药 条 件 给 药 组 ： 美 罗 培 南 500 mg IV q 8h， 14d Am J Gastroenterol 2006 Jun;101(6):1348 59例 患 者 CT提 示 胰 腺 坏 死 立 即 给 药 组 和 条 件 给 药 组 相 比 ： 胰 腺 感 染 13% vs. 31% (not significant) 胰 腺 外 感 染 17% vs. 45% (p 0.03) 外 科 手 术 13% vs. 38% (p 0.05) 平 均 住 院 时 间 18.4 vs. 30.4 days (p = 0.01) 小 样 本 随 机 非 盲 56例 重 度 急 性 胰 腺 炎 ， CT提 示 30%以 上 坏 死 ， 起 病 72h内 亚 胺 培 南 0.5g， IV， q8h， 7-14d或 安 慰 剂 死 亡 率 10.3% vs. 14.8% (not significant) 外 科 手 术 29.6% vs. 34.6% (not significant) 感 染 性 坏 死 37% vs. 27.6% (not significant) 感 染 位 置 分 离 到 真 菌 36%vs 14% (p 0.05)预 防 性 使 用 亚 胺 培 南 不 会 减 少急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 死 亡 率 或 感 染 并 发 症 (level 2 evidence)J Gastroenterol Hepatol 2009 May;24(5):736 预 防 性 使 用 美 罗 培 南 可 能 不 会 减 少 重 度急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 死 亡 率 或 感 染 并 发 症(level 2 evidence) Ann Surg 2007 May;245(5):674 随 机 、 统 计 能 力 不 足 100例 重 度 坏 死 性 胰 腺 炎 ， 起 病 5d内 给 予 美 罗 培 南 1.0g， IV， q8h， 7-21d或 安 慰 剂 死 亡 率 20% vs 18% (not significant) 外 科 手 术 26% vs. 20% (not significant) 胰 腺 或 胰 周 感 染 18% vs 12% (not significant) 胰 腺 外 感 染 32% vs 48% 预 防 性 使 用 环 丙 沙 星 不 会 减 少 重 度坏 死 性 胰 腺 炎 死 亡 率 或 感 染 并 发 症(level 2 evidence)J Gastrointest Surg 2009 Apr;13(4):768 小 样 本 随 机 实 验 46例 重 度 坏 死 性 胰 腺 炎 环 丙 沙 星 300mg， IV， q12h， 10d 或 安 慰 剂 no significant difference 感 染 性 胰 腺 坏 死 胰 腺 外 感 染 器 官 衰 竭 死 亡 率 mortality ICU和 住 院 时 间 预 防 性 使 用 环 丙 沙 星 +甲 硝 唑 可 能 不 会 减 少重 症 胰 腺 炎 死 亡 率 或 感 染 并 发 症(level 2 evidence)Gastroenterology 2004 Apr;126(4):997 随 机 、 统 计 能 力 不 足 114例 重 度 坏 死 性 胰 腺 炎 比 较 环 丙 沙 星 300mg+甲 硝 唑 500mg， IV， q12h， 或 安 慰 剂 死 亡 率 5% vs 7% (not significant) 感 染 性 胰 腺 坏 死 9% vs 12%(not significant) 外 科 手 术 11% vs 17%(not significant) 胰 腺 外 感 染 23% vs 22%(not significant) 预 防 性 使 用 亚 胺 培 南 （ 与 培 氟 沙 星 比 较 ）可 减 少 严 重 胰 腺 外 坏 死 病 人 的 感 染 性 坏 死 ， 但 不 能减 少 死 亡 率 或 胰 腺 外 感 染(level 2 evidence)Gastroenterology 1998 Dec;115(6):1513 小 样 本 随 机 实 验 60例 重 度 坏 死 性 胰 腺 炎 ， 50%以 上 坏 死 培 氟 沙 星 400mg， IV， q12h 或 亚 胺 培 南 0.5g， IV，q8h， 14d 感 染 性 胰 腺 坏 死 10% vs 34% (p = 0.034) 死 亡 率 10% vs 24% (not significant) 胰 腺 外 感 染 20% vs44% (not significant) 选 择 性 消 化 道 去 污 术 (SDD) 目 的 ： 减 少 肠 道 细 菌 移 位 有 效 性 证 据 矛 盾 目 前 缺 乏 大 量 随 机 对 照 试 验 依 据 暂 不 推 荐 常 规 应 用 选 择 性 消 化 道 去 污 术 可 减 少重 度 急 性 胰 腺 炎 死 亡 率 和 胰 腺 感 染(level 2 evidence)Ann Surg 1995 Jul;222(1):57 102例 重 度 急 性 胰 腺 炎 随 机 分 为 选 择 性 消 化 道 去 污 术 组 和标 准 治 疗 组 粘 菌 素 200mg、 两 性 霉 素 B500mg、 诺 氟 沙 星 50mg， po， q6h；每 天 相 同 剂 量 药 物 灌 肠 ； 相 同 剂 量 药 物 糊 涂 牙 龈 及 气 切 口q6h； 头 孢 噻 肟 0.5g， IV， q8h直 到 口 腔 及 直 肠 革 兰 氏 阴 性菌 清 除 死 亡 率 22% vs. 35% (p = 0.048, NNT 8) 胰 腺 感 染 18% vs. 38% (p = 0.003, NNT 5) 手 术 0.9 vs 3.1 (p 0.05) 选 择 性 消 化 道 去 污 术 不 能 改 善重 度 急 性 性 胰 腺 炎 预 后(level 2 evidence) J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14(5):503 回 顾 性 队 列 研 究 90例 重 度 急 性 胰 腺 炎 no SDD, no EN (group A, 20 patients) SDD, no EN (group B, 32 patients) SDDwith EN (group C, 38 patients) SDD： 经 空 肠 管 注 入 多 粘 菌 素 B500000U,L-谷 氨 酰 胺 1g， 乳果 糖 30ml， q8h 比 较 SDD组 vs. no SDD 组 (group A vs. group B) 器 官 功 能 不 全 59% vs 70% (not significant) 死 亡 率 28% vs. 40% (not significant) 小 结 不 建 议 在 急 性 胰 腺 炎 患 者 的 常 规 使 用 预 防 性 抗 生 素 胰 腺 外 感 染 使 用 抗 生 素 对 可 疑 或 明 确 的 感 染 性 坏 死 ， CT引 导 下 细 针 穿 刺 ， 标 本 行培 养 和 染 色 ， 经 验 性 或 根 据 药 敏 使 用 抗 菌 素 治 疗 ， 必 要 时清 除 坏 死 组 织 对 感 染 坏 死 ， 使 用 能 穿 透 胰 腺 坏 死 组 织 的 抗 菌 素 ， 如 碳 青霉 烯 、 喹 诺 酮 +甲 硝 唑 重 度 坏 死 性 胰 腺 炎 静 脉 抗 生 素 预 防 有 争 议 。 可 能 不 会 减 少死 亡 率 ， 但 不 能 排 除 临 床 有 效 性 选 择 性 消 化 道 去 污 术 有 效 性 证 据 矛 盾 。 目 前 缺 乏 大 量 随 机对 照 试 验 依 据 ， 暂 不 推 荐 常 规 应 用 谢 谢 ！