《病例讨论》ppt课件

L/O/G/O L/O/G/O 病 例 讨 论 闽 东 医 院 麻 醉 科 梁 亚 贵 主 诉 ： 左 尺 桡 骨 骨 折 术 后 11个 月既 往 史 ： 体 健 无 特 殊个 人 史 ： 未 发 现 药 物 过 敏 史 家 族 史 ： 否 认 家 族 有 遗 传 病 及 传 染 病 史病 史 摘 要患 者 ， 女 性 ， 21岁 ， 体 重 43Kg 血 常 规 心 电 图尿 常 规 及 血 生 化WBC 6. 2 109 L,HGB 92g L,Hct 0.32 基 本 正 常辅 助 检 查 诊 断 及 拟 行 手 术左 尺 桡 骨 骨 折 术 后贫 血营 养 不 良 入 院 诊 断 取 钢 板 内 固定 术拟 行 手 术 麻 醉 过 程1.入 室 ： 神 清 ， 体 瘦 ， 一 般 情 况 尚 可 ， 血 压100/62mmHg， 心 率 75次 /分 ， SpO299%， 麻 醉前 血 气 未 查 。2.开 放 周 围 静 脉 ， 常 规 用 艾 司 唑 仑 2mg， 拟在 神 经 刺 激 仪 引 导 下 行 “左 臂 丛 神 经 阻 滞 ”麻醉 。 麻 醉 过 程1.左 肌 间 沟 入 路 臂 丛 神 经 阻 滞 回 抽 无 血 1%利 多 卡 因 +0.375%左 旋 布 比 卡 因 20ml2.左 腋 路 臂 丛 神 经 阻 滞 回 抽 无 血 1%利 多 卡 因 +0.375%左 旋 布 比 卡 因 20ml 注 射 完 毕 ，询 问 效 果 ，患 者 对 答清 楚 ， 效果 明 确 数 秒 后 ，患 者 神 志模 糊 ， 烦躁 ， 呼 之不 应 四 肢 抽 搐口 吐 白 沫 ，全 身 强 直 ，出 现 明 显发 绀 及 呼吸 困 难 。Description of the contents Description of the contents麻 醉 过 程Description of the contents BP75/35 mmHg, HR40次 /分 钟SpO260%， 立 刻心 外 按 压 并 静 推0.5mg肾 上 腺 素予 同 时 面 罩 加 压给 氧 ， 通 气 较 困难 。 数 秒 后 BP115/75 mmHg, HR118次/分 钟 ,SpO250%静 注 丙 泊 酚80mg后 顺 利 气管 内 插 管 ， 手控 呼 吸 ， 通 气良 好 ， 气 道 压尚 可 ， SpO299% 1分 钟 后 BP115/75 mmHg HR110次 /分 ， SpO2 99%并 静 注维 库 溴 铵 6mg， 舒芬 太 尼 20ug,转 机控 呼 吸 ， 生 命 征稳 定 ， 立 刻 抽 取动 脉 查 动 脉 血 气正 常 。Description of the contents Description of the contents麻 醉 过 程Description of the contents 即 刻 ， 静 脉缓 慢 推 注 脂肪 乳 100ml，静 脉 缓 慢 滴注 脂 肪 乳150ml。 11时 45分 患者 自 主 呼 吸恢 复 ， 神 志清 醒 ， 11时52分 拔 除 气管 内 导 管 ，观 察 半 小 时 ，12时 30分 送至 病 房 。Description of the contents Description of the contents麻 醉 过 程Description of the contents 10时 30分 手术 开 始 ，术 中 患 者 生命 征 平 稳 ，气 道 压 平 稳 ，11时 30分 手术 结 束 问 题1. 本 病 例 出 现 的 是 局 麻 药 毒 性 反 应 还 是 过 敏反 应 ？2. 对 本 病 例 出 现 局 麻 药 毒 性 反 应 的 处 理 合 适吗 ？ 为 什 么 使 用 脂 肪 乳 ？ 浓 度 ？ 剂 量 ？ 速度 ？ 毒 性 反 应 ？过 敏 反 应 ？ 局 麻 药 中 毒 概 述概 述 局 麻 药 中毒 的 概念 局 麻 药 全身 毒 性 反 应 发 生 率 血 液 中 局 麻 药 浓 度 超 过 机 体的 耐 受 能 力 ， 引 起 中 枢 神 经系 统 和 心 血 管 系 统 出 现 各 种兴 奋 或 抑 制 的 临 床 症 状 ， 称为 局 麻 药 中 毒 。 约 1万 例 周 围 神 经 阻 滞 中 有1520例 ， 约 1万 例 椎 管 内 麻 醉中 有 4例 局 麻 药 毒 性 反 应 的 原 因1.患 者 原 因 ： 患 者全 身 营 养 调 节 差 ，肝 、 肾 功 能 不 全 。 2.操 作 原 因 ： 局 麻药 误 入 血 管 内 或 单位 时 间 内 吸 收 入 血的 局 麻 药 剂 量 过 大 ，使 血 液 中 局 麻 药 浓度 过 高 即 引 起 毒 性反 应 。 常 用 局 麻 药 毒 性 强 度 常 用 局 麻 药 毒 性 强 度 注 意 ： 利 多 卡 因 与 布 比 卡 因 联 合 使 用 可 提 高 中 毒 剂 量 布 比 卡 因 是 一 种 长 效 的 酰 胺 类 局 部 麻 醉 药 布 比 卡 因 的 麻 醉 性 能 强 而 且 持 续 时 间 久 。 布 比 卡 因 的 心 血 管 毒 性 反 应 较 难 纠 正 ， 一 旦 出 现 了 严 重 的 心 血 管 毒 性 反 应 后 复 苏 就 比 较 困 难 。 局 麻 药 中 毒 临 床 表 现局 麻 药 中 毒临 床 表 现 最 早 表 现 为 视 觉 听 觉 异 常 ， 如口 唇 麻 木 、 头 痛 、 头 晕 、 头 昏 、眼 球 震 颤 ， 严 重 者 出 现 肌 肉 强 直 、惊 厥 乃 至 昏 迷 等 症 状 ；通 常 通 过 给 氧 、 镇 静 、 控 制 呼吸 和 稳 定 循 环 等 对 症 处 理 方 法 可以 很 好 控 制 。 而 且 往 往 经 过 药 物充 分 代 谢 后 相 对 恢 复 良 好 。 通 常 为 低 血 压 、 心 动 过 缓 、 心 律失 常 、 室 颤 及 心 搏 骤 停 ；一 旦 局 麻 药 中 毒 表 现 为 严 重 的 心 脏 毒 性 反 应 ， 尤 其 是 生 严 重 心 律 失常 甚 至 心 搏 骤 停 ， 则 缺 乏 有 效 的 处置 和 复 苏 手 段并 发 症 ： 反 流 误 吸 、 酸 中 毒 、 植 物 人 心 脏 毒性 反 应 怎 么办 脂 肪 乳 的 应 用 Weinberg在 1998年 研 究 发 现 临 床 上 广 泛 应用 的 静 脉 营 养 液 脂 肪 乳 剂 ， 在 局 麻 药 中 毒 ， 特 别 是 局 麻 药 心 脏 毒 性 的 救 治 中扮 演 及 其 重 要 的 角 色 。 why? 局 麻 药 中 毒 的 机 制 神 经 毒 性 反 应 主 要 是 由 于 阻 滞 大 脑 皮 层 抑 制 通 路 引 起 中 枢 神 经 系 统 相 对 兴 奋 ，神 经 元 释 放 兴 奋 性 氨 基 酸 增 多 ， N 甲 基 D 天 冬 氨 酸 （ NMDA） 受 体 过度 兴 奋 ， 导 致 神 经 元 内 Ca2+超 载 ， 一 氧 化 氮 （ NO） 生 成 增 加 ， NMDA受体 与 NO及 Ca2+亦 介 导 局 麻 药 毒 性 ， 在 中 枢 神 经 系 统 形 成 NMDA Ca2+NO通 路 系 惊 厥 发 作 的 机 制 之 一 。 局 麻 药 中 毒 时 抑 制 通 路 受 到 阻 滞 抑 制 通 路 兴 奋 通 路 相 对 兴 奋 兴 奋 性 氨 基 酸 NMDA受 体 亢 奋 形 成 NMDA- Ca 2+-NO通 道 Ca2+超 载 （ 惊 厥 形 成 机 制 之 一 ） NO 局 麻 药 中 毒 的 机 制 局 麻 药 的 心 脏 毒 性 可 能 与 心 肌 细 胞 线 粒 体 膜 的 肉 毒 碱 脂 肪 酸 转 移 酶（ CACT） 受 到 抑 制 有 关 。 正 常 情 况 下 ， 心 肌 细 胞 需 要 这 一转 移 酶 的 作 用 将 长 链 脂 肪 酸 产 地 脂 肪 酰 辅 酶 A转 移 到 线 粒体 膜 内 ， 然 后 才 能 通 过 氧 化 生 成 ATP， 从 而 提 供 心 肌 正 常代 谢 的 主 要 能 量 。 局 麻 药 对 该 酶 的 抑 制 会 导 致 心 肌 对 脂 肪乳 酸 的 氧 化 利 用 受 阻 ， 心 肌 细 胞 最 终 会 由 于 ATP的 耗 竭 而导 致 功 能 衰 竭 。 正 常 ： 脂 肪 酸 线 粒 体 氧 化 ATP CACT 局 麻 药 中 毒 ： 局 麻 药 抑 制 CACT 脂 肪 乳 拮 抗 局 麻 药 中 毒 的 机 制 “脂 质 库 ”理 论 亲 脂 性 局 麻 药 分 子 溶 于 高 脂 血 浆 ， 从 而 被 “隔 离 ”与 组 织 外 ， 使 其 不 易 进 入 组 织 。 Litz等 分 析 了 脂 肪 乳 剂 输 注 前 后 局 麻 药 的 药 代动 力 学 ， 发 现 甲 哌 卡 因 的 血 清 水 平 在 脂 肪 乳 输 注后 迅 速 降 低 ， 远 快 于 其 半 衰 期 ， 从 而 证 实 了 “脂 质库 ”假 设 。 脂 肪 乳 拮 抗 局 麻 药 中 毒 的 机 制 代 谢 理 论 布 比 卡 因 之 所 以 能 引 发 严 重 的 心 脏 毒 性 ， 主 要 是 由 于 它 能 够 强力 抑 制 脂 肪 酸 在 细 胞 线 粒 体 膜 上 的 转 运 ， 使 心 肌 细 胞 代 谢 异 常并 最 终 导 致 难 以 纠 治 的 心 肌 功 能 抑 制 。 而 脂 肪 乳 剂 则 可 以 在 其中 扮 演 刹 车 的 角 色 ， 类 似 于 “胰 岛 素 葡 萄 糖 ”疗 法 效 应 。 脂 肪 乳 剂 可 能 通 过 增 加 细 胞 内 的 游 离 脂 肪 酸 浓 度 ， 从 而 逆 转 局麻 药 对 心 肌 细 胞 线 粒 体 的 肉 毒 碱 脂 肪 酰 转 移 酶 （ CACT） 的 抑 制 ，恢 复 心 肌 细 胞 通 过 脂 肪 酸 氧 化 产 生 ATP的 能 力 。 Stehr等 发 现 离 体 心 脏 上 即 使 脂 质 的 浓 度 低 于 其 能 降 低 局 麻 药血 清 水 平 的 有 效 浓 度 ， 它 依 然 能 拮 抗 布 比 卡 因 所 引 发 心 肌 抑 制 。 脂 肪 乳 逆 转 局 麻 药 心 脏 毒 性 的 临 床 剂 量 基 于 已 有 的 研 究 结 果 ， Weinberg给 出 了 一 个 临 床逆 转 局 麻 药 中 毒 的 20%脂 肪 乳 剂 剂 量首 次 剂量1ml/kg，静 脉 推 注 1min以 上 可 重 复给 药 ，间 隔35min，但 应 每次 3ml/kg 如 果 心 跳恢 复 且 稳定 ， 以0.25/kg. min持 续静 脉 注 射 ，直 至 血 流动 力 学 稳定 剂 量 范围 尚 未明 确 ，但 注 射剂 量 超过8ml/kg无 助 于提 高 复苏 成 功率阶 段 一 阶 段 二 阶 段 三 阶 段 四注 ： 由 于 目 前 脂 肪 乳 剂 的 剂 型 种 类 多 样 ， 游 离 脂 肪 酸 浓 度 不 一 ， 脂 质 颗 粒 大小 各 异 ， 也 影 响 了 标 准 化 治 疗 方 法 的 制 定 。 脂 质 用 于 局 麻 药 中 毒 复 苏 存 在 的 问 题 脂 质 用 于 局 麻 药 中 毒 复 苏 存 在 的 问 题局 麻 药 中 毒 脂 质 复 苏 的 时 机一 旦 出 现 局 麻 药 中 毒 的 表 现 或 疑 似 症 状就 应 使 用 脂 肪 乳 剂 总 结 一 、 局 麻 药 中 毒 的 重 点 在 于 如 何 预 防 ？ 1、 思 想 上 重 视 ； 2、 从 原 因 上 预 防 ； 3、 特 别 注 意 的 是 ： （ 1） 术 前 药 的 合 理 使 用 ； （ 2） 良 好 的 麻 醉 操 作 习 惯 与 技 巧 。 二 、 一 旦 出 现 中 毒 症 状 ， 除 常 规 治 疗 外 ， 尽 早 使用 脂 肪 乳 。 三 、 使 用 脂 质 的 有 效 性 、 安 全 性 及 作 用 机 理 有 待研 究 。 L/O/G/OThank You!