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HSE 管 理 体 系 第 一 章 HSE概 述 健 康 、 安 全 与 环 境 管 理 体 系 健 康 、 安 全 与 环 境 管 理 体 系 简 称为 HSE管 理 体 系 ， 或 简 单 地 用 HSEMS（ HealthSafetyandEnviromenManagementSystem)表 示 。 HSEMS是 近 几 年 出 现 的 国际 石 油 天 然 气 工 业 通 行 的 管 理 体 系 。 它 集 各 国 同 行 管 理 经 验 之 大 成 ， 体 现 当 今石 油 天 然 气 企 业 在 大 城 市 环 境 下 的 规 范 运作 ， 突 出 了 预 防 为 主 、 领 导 承 诺 、 全 员 参与 、 持 续 改 进 的 科 学 管 理 思 想 ， 是 石 油 天然 气 工 业 实 现 现 代 管 理 ， 走 向 国 际 大 市 场的 准 行 证 。 健 康 、 安 全 与 环 境 管 理 体 系 的形 成 和 发 展 市 石 油 勘 探 开 发 多 年 管 理 工 作经 验 积 累 的 成 果 ， 它 体 现 了 完 整 的 一 体 化管 理 思 想 。 1、 HSE管 理 体 系 概 念HSE管 理 体 系 概 念HSE管 理 体 系 是 三 位 一体 管 理 体 系 。 H（ 健 康 ） 是指 人 身 体 上 没 有 疾 病 ， 在 心理 上 保 持 一 种 完 好 的 状 态 ； S（ 安 全 ） 是 指 在 劳 动 生 产过 程 中 ， 努 力 改 善 劳 动 条 件 、克 服 不 安 全 因 素 ， 使 劳 动 生产 在 保 证 劳 动 者 健 康 、 企 业财 产 不 受 损 失 、 人 民 生 命 安全 的 前 提 下 顺 利 进 行 ； E（ 环 境 ） 是 指 与 人 类 密 切相 关 的 、 影 响 人 类 生 活 和 生产 活 动 的 各 种 自 然 力 量 或 作用 的 总 和 ， 它 不 仅 包 括 各 种自 然 因 素 的 组 合 ， 还 包 括 人类 与 自 然 因 素 间 相 互 形 成 的生 态 关 系 的 组 合 。 由 于 安 全 、 环 境 与 健 康 的 管 理在 实 际 工 作 过 程 中 有 着 密 不 可分 的 联 系 ， 因 此 把 健 康（ Health） 、 安 全 （ Safety） 和环 境 （ Environment） 形 成 一 个整 体 的 管 理 体 系 ， 是 现 代 石 油化 工 企 业 的 必 然 。 2、 国 际 HSE发 展 历 程 HSE发 展 历 程 国 外 有 些 专 家 曾 这 样 评 述 过 安 全 工 作 的 发 展 过程 ， 即 60年 代 以 前 主 要 是 通 过 对 装 备 的 不 断 完 善 ，如 利 用 自 动 化 控 制 手 段 使 工 艺 流 程 的 保 护 性 能 得到 完 善 等 ， 来 达 到 对 人 们 保 护 的 目 的 ； 70年 代 以后 ， 注 重 了 对 人 的 行 为 研 究 ， 注 重 考 察 人 与 环 境的 相 互 关 系 ； 80年 代 之 后 ， 逐 渐 发 展 形 成 了 一 系列 全 面 、 系 统 、 全 新 的 管 理 模 式 。 纵 观 HSE发 展历 程 ， 大 致 可 分 为 以 下 几 个 阶 段 ： 2.1HSE管 理 体 系 的 开 端 1985年 ， 壳 牌 石 油 公 司 首 次 在 石油 勘 探 开 发 领 域 提 出 了 强 化 安 全 管理 （ EnhanceSafetyManagement） 的 构 想 和 方 法 。1986年 ， 在 强 化 安 全 管 理 的 基 础上 ， 形 成 手 册 ， 以 文 件 的 形 式 确 定下 来 ， HSE管 理 体 系 初 现 端 倪 。 2.2HSE管 理 体 系 的 开 创 发 展 期 80年 代 后 期 ， 国 际 上 的 几 次 重 大 事 故 对安 全 工 作 的 深 化 发 展 与 完 善 起 了 巨 大 的 推动 作 用 。 如 1987年 的 瑞 士 SANDEZ大 火 ，1988年 英 国 北 海 油 田 的 帕 玻 尔 阿 尔 法 平 台事 故 ， 以 及 1989年 的 EXXON公 司 VALDEZ泄 油 等 引 起 了 国 际 工 业 界 的 普 遍 关 注 ， 大家 都 深 深 认 识 到 ， 石 油 石 化 作 业 是 高 风 险的 作 业 ， 必 须 进 一 步 采 取 更 有 效 更 完 善 的HSE管 理 系 统 以 避 免 重 大 事 故 的 发 生 。 1991年 ， 在 荷 兰 海 牙 召 开 了 第 一 届 油 气 勘探 、 开 发 的 健 康 、 安 全 、 环 保 国 际 会 议 ，HSE这 一 概 念 逐 步 为 大 家 所 接 受 。 许 多 大石 油 公 司 相 继 提 出 了 自 己 的 HSE管 理 体 系 。如 壳 牌 公 司 ， 在 1990年 制 定 出 自 己 的 安 全管 理 体 系 （ SMS） ； 1991年 ， 壳 牌 公 司 委员 会 颁 布 健 康 、 安 全 与 环 境 （ HSE） 方 针指 南 ； 1992年 ， 正 式 出 版 安 全 管 理 体 系 标准 EP92 01100； 1994年 ， 正 式 颁 布 健 康 、安 全 与 环 境 管 理 体 系 导 则 。 2.3HSE管 理 体 系 的 蓬 勃 发 展 期 1994年 油 气 开 发 的 安 全 、 环 保 国 际 会 议 在 印 度尼 西 亚 的 雅 加 达 召 开 ， 由 于 这 次 会 议 由 SPE发 起 ，并 得 到 IPICA（ 国 际 石 油 工 业 保 护 协 会 ） 和 AAPG（ 美 国 石 油 地 质 工 作 者 协 会 ） 的 支 持 ， 影 响 面 很大 ， 全 球 各 大 石 油 公 司 和 服 务 厂 商 积 极 参 与 ，HSE的 活 动 在 全 球 范 围 内 迅 速 展 开 。 1996年 1月 ， ISO/TC67的 SC6分 委 会 发 布ISO/CD14690 石 油 和 天 然 气 工 业 健 康 、 安 全 与环 境 管 理 体 系 ， 成 为 HSE管 理 体 系 在 国 际 石 油业 普 遍 推 行 的 里 程 碑 ， HSE管 理 体 系 在 全 球 范 围内 进 入 了 一 个 蓬 勃 发 展 时 期 。 2.4HSE管 理 体 系 的 未 来 发 展 趋 势 从 当 前 的 发 展 状 况 来 看 ， 未 来 的 HSE管 理 体 系 有 如 下 几方 面 的 发 展 趋 向 ： （ 1） 世 界 各 国 石 油 石 化 公 司 HSE管 理 的 重 视 程 度 普 遍提 高 ， HSE管 理 成 为 世 界 性 的 潮 流 与 主 题 ， 建 立 和 持 续 改进 HSE管 理 体 系 将 成 为 国 际 石 油 石 化 公 司 HSE管 理 的 大 趋势 。 （ 2） 作 为 管 理 核 心 的 以 人 为 本 的 思 想 得 到 充 分 的 体 现 。 （ 3） HSE管 理 体 系 的 审 核 向 标 准 化 迈 进 。 （ 4） 世 界 各 国 的 环 境 立 法 更 加 系 统 ， 环 境 标 准 更 加 严格 。 3、 国 内 HSE发 展 情 况 1994年 油 气 勘 探 开 发 的 健 康 、安 全 与 环 境 国 际 会 议 在 印 度 尼 西亚 雅 加 达 召 开 ， 原 中 国 石 油 天 然气 总 公 司 作 为 会 议 的 发 起 人 和 资助 者 派 代 表 团 参 加 了 会 议 。 从 1996年 9月 开 始 ， 原 中 国 石 油 天 然 气 总 公司 就 及 时 组 织 人 员 对 ISO/CD14690标 准 草 案进 行 了 翻 译 和 转 化 ， 在 吸 收 CNPC以 往 行 之有 效 的 安 全 生 产 、 环 境 保 护 的 规 章 制 度 和 管理 经 验 的 基 础 上 ， 将 上 述 国 际 标 准 进 行 了 等同 转 化 ， 于 1997年 6月 27日 正 式 颁 布 了 中 华人 民 共 和 国 石 油 天 然 气 行 业 标 准 石 油 天 然气 工 业 健 康 、 安 全 与 环 境 管 理 体 系 （ SY/T6276-1997） ， 自 1997年 9月 1日 起 实 施 。 1999年 12月 ， 中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 在经 过 石 油 、 炼 化 企 业 广 泛 试 点 的 基 础 上 ， 基 于中 华 人 民 共 和 国 石 油 天 然 气 行 业 标 准 SY/T6276-1997， 以 及 国 际 石 油 勘 探 开 发 论 坛 的HSE指 南 ， 并 考 虑 到 与 ISO9000质 量 管 理 体系 、 ISO14000环 境 管 理 体 系 及 中 华 人 民 共 和国 职 业 安 全 卫 生 管 理 体 系 所 涉 及 的 主 要 要 素 的兼 容 性 ， 发 布 了 中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 健康 、 安 全 和 环 境 管 理 体 系 管 理 手 册 ， 标 志 着中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 HSE管 理 体 系 的 全 面推 行 。 2001年 2月 中 国 石 化 集 团 公 司 发 布 了 中 国 石 油 化 工 集 团 公 司 安 全 、 环 境 与 健 康（ HSE） 管 理 体 系 、 油 田 企 业 安 全 、 环 境 与 健 康 （ HSE） 管 理 规 范 、 炼 油 化 工 企 业 安 全 、环 境 与 健 康 （ HSE） 管 理 规 范 、 施 工 企 业 安 全 、 环 境 与 健 康 （ HSE） 管 理 规 范 、 销售 企 业 安 全 、 环 境 与 健 康 （ HSE） 管 理 规 范 和 油 田 企 业 基 层 队 HSE实 施 程 序 编 制 指 南 、 炼 油 化 工 企 业 生 产 车 间 （ 装 置 ） HSE实 施 程 序 编 制 指 南 、 销 售 企 业 油 库 、 加 油 站 HSE实 施 程 序 编 制 指 南 、 施 工 企 业 工 程 项 目 HSE实 施 程 序 编 制 指 南 、 职 能 部 门 HSE职 责 实施 计 划 编 制 指 南 。 形 成 了 系 统 的 HSE管 理 体 系 标 准 。 HSE管 理 的 目 的 （ 1） 满 足 政 府 对 健 康 、 安 全 和 环 境 的法 律 、 法 规 要 求 ；（ 2） 为 企 业 提 出 的 总 方 针 、 总 目 标 以及 各 方 面 具 体 目 标 的 实 现 提 供 保 证 ；（ 3） 减 少 事 故 发 生 ， 保 证 员 工 的 健 康与 安 全 ， 保 护 企 业 的 财 产 不 受 损 失 ；（ 4） 保 护 环 境 ， 满 足 可 持 续 发 展 的 要求 ； （ 5） 提 高 原 材 料 和 能 源 利 用 率 ， 保 护 自 然资 源 ， 增 加 经 济 效 益 ；（ 6） 减 少 医 疗 、 赔 偿 、 财 产 损 失 费 用 ， 降低 保 险 费 用 ；（ 7） 满 足 公 众 的 期 望 ， 保 持 良 好 的 公 共 和社 会 关 系 ；（ 8） 维 护 企 业 的 名 誉 ， 增 强 市 场 竞 争 能 力 。 建 立 HSE管 理 体 系 的 原 因 （ 1） 我 们 现 有 的 管 理 体 系 难 以 满 足 建 立 现 代 化 企业 管 理 的 要 求 ， 主 要 表 现 ： 企 业 虽 然 有 一 套 现行 的 有 效 的 管 理 方 式 和 管 理 制 度 ， 但 它 们 各 管 一方 ， 健 康 、 安 全 与 环 境 管 理 有 时 各 行 一 套 ， 未 形成 科 学 、 系 统 、 持 续 改 进 的 管 理 体 系 ； 在 健 康 、安 全 与 环 境 管 理 的 思 维 模 式 上 与 国 外 先 进 的 管 理思 想 存 在 较 大 的 差 距 ， 如 普 遍 缺 乏 国 外 的 高 层 承诺 和 “ 零 事 故 ” 思 维 模 式 ； 缺 乏 现 代 化 企 业 健康 、 安 全 与 环 境 管 理 管 理 所 要 求 的 系 统 管 理 方 法和 科 学 管 理 模 式 。 （ 2） 石 油 行 业 是 一 种 高 风 险 的 行 业 ，健 康 、 安 全 和 环 境 风 险 同 时 伴 生 ， 应同 时 管 理 ： 石 油 企 业 的 健 康 、 安 全 与 环 境 事 故往 往 是 相 互 关 联 的 ， 必 须 同 时 加 以 控制 ； ISO质 量 管 理 体 系 和 ISO14000环 境 管 理 体 系 都 是 先 进 的 管 理 体 系 ，其 中 也 包 括 了 一 些 健 康 、 安 全 要 素 ，但 主 要 分 别 是 针 对 质 量 和 环 境 的 ， 未形 成 一 个 整 体 。 （ 3） 建 立 HSE管 理 体 系 是 企 业 与国 际 市 场 接 轨 的 需 要 ： 国 际 上 几乎 所 有 大 型 石 油 天 然 气 企 业 都 在 推行 这 一 先 进 的 HSE管 理 模 式 ； 良好 的 HSE管 理 是 进 入 国 际 市 场 的 准入 证 ； 可 保 证 HSE管 理 水 平 的 不断 提 高 ， 提 高 企 业 的 名 声 ， 增 加 在国 际 市 场 上 的 竞 争 力 。 SY/T 6276-1997标 准 的 目 的该 体 系 标 准 的 目 的 是 为 了 帮助 公 司 自 身 和 相 关 方 （ 如 承包 商 和 供 应 商 ） 实 现 健 康 、安 全 与 环 境 管 理 目 标 ， 而 不是 要 取 代 公 司 现 存 的 、 有 效和 可 行 的 管 理 方 式 和 制 度 。 中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 对 HSE的 承 诺 中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 一 贯 认 为 ： 世界 上 最 重 要 的 资 源 是 人 类 自 身 和 人 类 赖 以生 存 的 自 然 环 境 。 保 护 环 境 、 保 护 员 工 的健 康 以 及 生 命 财 产 的 安 全 是 本 公 司 的 核 心工 作 之 一 。 为 了 获 得 和 保 持 良 好 的 健 康 、安 全 与 环 境 表 现 ， 中 国 石 油 天 然 气 集 团 公司 向 员 工 、 雇 员 、 客 户 以 及 社 会 郑 重 承 诺 ： 遵 守 所 在 国 家 和 地 区 的 法 律 、法 规 ， 尊 重 当 地 的 风 俗 习 惯 ； 保 护 环 境 ， 合 理 利 用 资 源 ，致 力 于 可 持 续 发 展 ； 坚 持 预 防 为 主 ， 追 求 无 事 故 、无 伤 害 、 无 损 失 的 目 标 ； 优 化 配 置 人 力 、 物 力 和 财 力 资 源 ，持 续 改 进 HSE管 理 ； 各 级 最 高 管 理 者 是 HSE第 一 责 任 人 ，HSE表 现 和 业 绩 是 奖 惩 、 聘 用 人 员 以及 雇 用 承 包 商 的 重 要 依 据 ； 实 施 HSE培 训 ， 建 立 和 维 护 HSE企业 文 化 ； 向 社 会 公 开 我 们 的 HSE企 业 文化 ； 在 世 界 上 任 何 一 个 地 方 ， 在 业务 的 任 何 一 个 领 域 ， 我 们 对 HSE态度 如 一 。中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 的 所 有 员工 、 雇 员 、 客 户 和 承 包 商 都 有 责 任维 护 本 公 司 对 健 康 、 安 全 与 环 境 作出 的 承 诺 。 中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 HSE管 理的 方 针 及 战 略 目 标 中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 HSE管理 的 方 针 是 :以 人 为 本 、 预 防 为 主 、领 导 承 诺 、 全 员 参 与 、 体 系 管 理 、持 续 改 进 。 战 略 目 标 是 ： 追 求 无 事 故 、 无 伤 害 、无 损 失 ， 努 力 向 国 际 石 油 公 司 先 进水 平 迈 进 。 中 石 化 第 一 建 设 集 团 公 司HSE管 理 方 针 ： 安 全 第 一 ， 预 防 为 主 ； 全 员 动 手 ， 综 合 治 理 ； 改 善 环 境 ， 保 护 健 康 ； 科 学 管 理 ， 持 续 发 展 。 HSE管 理 目 标 ： 努 力 实 现无 死 亡 人 员 、 无 重 大 生 产 事故 、 无 重 大 交 通 事 故 、 无职 业 病 、 无 环 境 污 染 、 年千 人 负 伤 率 小 于 0.5的 HSE业 绩 。 HSE管 理 承 诺 书 我 公 司 通 过 创 造 安 全 的工 作 环 境 ， 提 供 必 要 的 资 源 ， 改 进 施 工 技术 ， 细 化 过 程 管 理 ， 保 护 环 境 ， 有 效 地 利用 资 源 和 能 源 ， 减 少 我 们 的 生 产 经 营 活 动对 环 境 和 人 身 健 康 造 成 的 有 害 影 响 ， 我 们郑 重 承 诺 ：遵 守 国 家 和 当 地 政 府 的 法 律 、 法 规 ， 所有 活 动 都 要 达 到 适 用 安 全 、 环 境 与 健 康 的法 律 、 法 规 的 要 求 ； 广 泛 征 求 业 主 、 员 工 、 社 区 邻 里 、 社 会 团 体 的 意见 和 建 议 ， 共 同 协 作 ， 努 力 提 高 我 们 的 行 业 标 准 ；追 求 最 大 限 度 不 发 生 事 故 ， 不 损 害 人 身 健 康 ，不 破 坏 环 境 ， 创 一 流 HSE业 绩 ；尽 必 要 的 人 力 、 物 力 、 财 力 资 源 ， 努 力 实 现 我们 的 HSE目 标 ；每 位 员 工 都 对 HSE事 务 负 有 不 可 推 卸 的 责 任 ，我 们 将 采 取 科 学 有 效 的 培 训 方 式 ， 提 高 全 体 员 工的 HSE意 识 ；对 在 HSE管 理 方 面 作 出 突 出 贡 献 的 员 工 进 行 表彰 、 奖 励 。 中 油 管 道 防 腐 公 司HSE方 针 以 人 为 本 、 预 防 为 主 、安 全 第 一 、 健 康 至 上 、科 学 管 理 、 环 保 创 优 ； HSE战 略 目 标 不 断 提 高 全 体 员 工 健 康 、 安 全 与 环 境管 理 意 识 ， 使 员 工 自 我 保 护 和 环 境 保护 能 力 明 显 加 强 ； 防 止 一 切 伤 害 事 故 、创 造 良 好 的 生 产 环 境 、 安 全 生 产 考 核达 标 率 100 ； 加 强 生 产 管 理 ， 保 障 员工 的 身 体 健 康 ； 追 求 零 事 故 目 标 ， 使HSE管 理 水 平 持 续 改 进 。 我 们 承 诺 遵 守 法 律 、 法 规 ， 将 保 证 员工 健 康 、 安 全 以 及 创 造 一 流 环 境 作 为 自 己的 责 任 。 为 公 司 HSE管 理 体 系 有 效 运 行 提供 必 要 的 资 源 保 证 。 督 促 HSE管 理 体 系 相关 部 门 管 理 者 履 行 指 责 ， 预 防 和 控 制 生 产场 所 的 危 险 和 有 害 因 素 ， 通 过 努 力 使 我 们的 HSE管 理 达 到 国 内 同 行 业 先 进 水 平 。 通过 HSE管 理 体 系 的 有 效 运 行 ， 使 公 司 的 整体 管 理 工 作 不 断 改 进 、 完 善 ， 以 确 保 在 安全 生 产 的 前 提 下 ， 谋 求 更 好 的 经 济 效 益 。 中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 HSE作 业指 导 书 的 内 容 根 据 中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 HSE作业 指 导 书 编 写 指 南 （ 试 行 ） 的 要 求 ，HSE作 业 指 导 书 包 括 以 下 几 个 部 分 ：（ 1） HSE管 理 体 系 ；（ 2） 组 织 结 构 ；（ 3） 岗 位 HSE职 责 ；（ 4） 危 险 及 控 制 ；（ 5） 记 录 与 考 核 。 中 国 石 油 天 然 气 集 团 公 司 HSE作业 计 划 书 的 内 容 （ 1） 作 业 项 目 概 述 ；（ 2） 政 策 和 目 标 ；（ 3） 人 员 、 组 织 机 构 与 职 责 ；（ 4） 主 要 施 工 设 备 、 HSE设 施 及 用 品 ；（ 5） 危 害 识 别 与 控 制 ；（ 6） 应 急 计 划 ；（ 7） 管 理 制 度 和 文 件 控 制 ；（ 8） 信 息 交 流 ；（ 9） 监 测 和 整 改 ；（ 10） 审 核 和 总 结 回 顾 。 第 二 章 钻 井 HSE风 险 管 理 一 、 钻 井 作 业 的 特 点 石 油 天 然 气 钻 井 作 业 时 高 投 入 、 高 风 险 、高 回 报 和 高 技 术 水 平 的 特 殊 作 业 ， 钻 井 作业 包 括 整 个 一 口 井 的 钻 井 活 动 ， 即 修 建 井场 、 安 装 钻 机 设 备 、 钻 进 施 工 、 下 套 管 固井 、 测 井 、 试 油 完 井 等 一 系 列 作 业 ， 作 业中 存 在 各 种 各 样 的 风 险 。 例 1 97年 在 我 国 的 南 海 东 部 ， 菲 利 浦 斯 公 司 完成 的 西 江 24-3-A14井 完 钻 井 深 达 9238米 ， 垂 深 2985米 ， 水 平 位移 8062.7米 ， 垂 深 与 位 移 比 1:2.7。 西 江 24-3海上 平 台 西 江 24-1边际 油 田一 次 性 投 资 2300万美 元 ， 节 约 了 1400万 美 元 。 XJ24-3-A14该 区 块 是 美 国 PHILIPS公 司 的风 险 勘 探 区 ， 1986年 1月 8日 钻 完 第 一 口 探井 XJ24-1X， 发 现 了 11个 油 层 。 XJ24-1区 块 的 情 况 ： 位 于 XJ24-3区 块 的 钻采 平 台 东 南 （ 116 ） 约 8公 里 处 。 油 藏 圈闭 面 积 不 到 2平 方 公 里 ， 是 一 个 小 油 田 ， 或称 为 XJ24-3油 田 的 卫 星 油 田 。 该 海 域 水 深100米 左 右 。 如 何 开 采 XJ24-1区 块 ？ 建 立 一 个 卫 星 钻 采 平 台 （ 无 人 操 作 ） 要 花 7000万美 元 ， 加 上 钻 井 费 用 和 按 照 7年 开 采 期 计 算 的 作 业费 ， 加 起 来 的 投 资 将 超 过 一 亿 美 元 。 按 采 收 率 25 计 算 ， 可 采 出 100万 吨 油 。 按 120美元 一 吨 算 ， 可 得 1.2亿 美 元 。 基 本 上 没 有 开 采 价 值 。 所 以 ， 从 1986年 到 1996年 ， 10年 时 间 ， 该 区 块 没有 开 采 。 90年 代 以 来 ， 大 位 移 井 技 术 的 出 现 和 发 展 ， 很 自然 提 出 用 大 位 移 井 来 开 发 这 个 油 田 。 1995年 ， 大 位 移 纪 录 是 8035米 。 经 过 论 证 ， 该 井于 1996年 11月 22日 开 钻 ， 1997年 5月 19日 完 钻 ，6月 10日 完 井 。 全 井 钻 进 时 间 85天 ， 完 井 周 期 仅仅 101天 。 该 井 原 计 划 投 资 2400万 美 元 。 实 际 打 井 费 用 1800万 美 元 ， 加 上 论 证 及 各 项 行 政 开 支 ， 共 花 钱 2000万 美 元 。 效 益 ： 6月 23日 交 井 投 产 ， 初 产 为 1672桶 （ 6.29桶 等 于 1方 ） 约 265方 ， 含 水 63 。 以 后 产 量 逐日 增 加 ， 直 到 7000桶 （ 1000吨 ） 稳 住 ； 含 水 逐 日减 少 ， 减 到 2.2 稳 住 。 到 1997年 底 已 经 生 产 了16万 多 吨 ， 价 值 约 2000万 美 元 。 已 将 投 入 的 全 部成 本 收 回 。 而 且 ， 这 口 井 在 钻 井 中 ， 还 有 大 的 发 现 ， 新 发 现 5个 油 层 ， 最 厚 的 一 个 是 15.4米 。 地 质 储 量 翻 了 一番 。 由 于 A-14井 的 效 益 很 好 ， 且 储 量 翻 番 ， 所 以 1999年 又 打 了 一 口 大 位 移 井 A-17井 。 二 、 钻 井 作 业 风 险 管 理1、 风 险 管 理 ：是 对 系 统 存 在 的 危 险 性 进行 定 性 和 定 量 分 析 ， 得 出系 统 发 生 危 险 的 可 能 性 及其 后 果 严 重 程 度 的 评 价 。 冰 山 理 论美 国 保 险 学 者 哈 德 认 为 ：如 果 伤 亡 事 故 的 医 疗 费 和 赔偿 费 为 1元 ， 则 此 事 故 造 成 的机 械 设 备 损 失 、 产 品 和 原 料损 失 、 生 产 的 延 误 、 事 故 处理 费 用 等 等 就 会 有 5元 。 冰 山 理 论 分 析 图 100000元人 员 伤 亡500000元1、 井 架 的 损 害2、 设 备 的 损 害3、 油 气 井 报 废4、 环 境 污 染5、 未 计 划 价 值 Shell公 司 事 故 三 角 形Shell公 司 认 为 ：人 的 不 安 全 行 为 、 机械 事 故 和 环 境 的 不 安 全状 态 时 引 发 事 故 的 重 要原 因 。 事 故 三 角 形 图1死 亡50工 伤 事 故100财 产 损 失 或 轻 微 伤 害 1000无 伤 害 或 损 失 的 事 故10000不 安 全 行 为 和 状 态病 原 体 从 此 事 故 三 角 形 模 型 可 以看 出 ， 为 防 止 人 员 伤 亡 ，应 从 众 多 的 不 安 全 行 为 和状 态 分 析 入 手 ， 预 防 为 主 ，以 防 “ 万 一 ” 。 Shell公 司 对 人 的 行 为 研 究 结 果态 度 不接 受 违 章 22%羊 34%披 着 羊 皮 的 狼接 受 违 章 14%披 着 狼 皮 的 羊 30%狼态 度行 为 从 不 违 章 违 章 “羊 ” ： 自 己 遵 章 ， 也 不 允 许 他 人 违 章 （ 关心 自 己 ， 也 关 心 他 人 ）“ 披 着 狼 皮 的 羊 ” ： 自 己 遵 章 ， 但 接 受 他 人违 章 （ 只 关 心 自 己 ， 不 关 心 他 人 ）“ 披 着 羊 皮 的 狼 ” ： 要 求 他 人 不 违 章 ， 而 放松 自 己 （ 个 别 领 导 ）“ 狼 ” ： 自 己 违 章 ， 也 接 受 他 人 违 章 ， 都 不遵 守 公 司 安 全 规 定 。 中 西 方 企 业 管 理 的 不 同 中 方 管 理 的 出 发 点 是 “ 人 性 善 ” 原则 ， 即 认 为 人 都 是 善 良 的 ， 都 会 自觉 做 好 自 己 的 工 作 ； 西 方 公 司 却 奉行 “ 人 性 恶 ” 的 原 则 ， 即 认 为 人 不会 无 缘 无 故 地 勤 奋 、 守 则 ， 必 须 用严 格 、 完 善 的 制 度 规 则 去 约 束 他 。这 也 是 现 代 法 律 制 度 的 出 发 点 。 2、 钻 井 作 业 风 险 管 理 的 意 义在 钻 井 作 业 中 实 施 HSE风 险 管 理 ，一 方 面 可 以 通 过 提 高 HSE的 管 理 质量 ， 改 善 企 业 的 形 象 ； 另 一 方 面 ，通 过 减 少 和 预 防 事 故 的 发 生 ， 降 低和 预 防 HSE风 险 ， 提 高 经 济 效 益 ，增 强 市 场 竞 争 力 ， 是 经 济 效 益 、 社会 效 益 和 环 境 效 益 有 机 地 结 合 在 一起 ， 为 保 护 人 类 生 存 和 发 展 作 出 应有 的 贡 献 。 3、 钻 井 作 业 HSE风 险 识 别 的 特 征（ 1） 差 异 性 ： 钻 前 、 钻 进 、 完 井 不 同 阶 段 风险 不 同 ；（ 2） 严 重 性 ： 人 为 操 作 失 误 、 工 艺 措 施 不 当 、设 备 不 安 全 运 行 ， 危 害 极 大 ；（ 3） 多 样 性 ： 着 火 、 爆 炸 、 点 击 、 噪 声 、 高压 油 气 、 钻 井 液 等 ；（ 4） 时 间 性 ： 危 害 影 响 有 短 暂 、 有 永 久 （ 如地 下 水 污 染 ） ； （ 5） 隐 蔽 性 ： 人 为 因 素 、 设 备 状 态 因 素 、 作业 措 施 因 素 有 强 隐 蔽 性 ；（ 6） 变 化 性 ： 一 般 事 故 可 升 级 为 严 重 事 故 甚至 恶 性 事 故 ， 如 钻 井 中 同 时 存 在 高 、 低 压层 ， 井 漏 引 起 液 柱 下 降 ， 可 能 引 发 井 喷 乃至 井 喷 失 控 着 火 。 第 三 章 健 康 管 理 一 、 健 康 标 准 ：世 界 卫 生 组 织 提 出 健 康 的 概念 为 ： “ 健 康 不 仅 是 没 有 疾病 ， 而 应 是 身 体 的 、 精 神 的和 社 会 适 应 的 完 好 状 态 。 健 康 标 准 如 下 ： （ 1） 身 体 发 育 良 好 ， 功 能 正 常 ，无 缺 陷 、 无 疾 病 ； （ 2） 体 重 适 当 ， 身 体 匀 称 ， 行动 自 如 ， 动 作 灵 活 ； （ 3） 能 很 快 适 应 外 界 环 境 和 气候 的 变 化 ； （ 4） 头 脑 清 楚 ， 思 维 敏 捷 ， 精 神饱 满 ， 精 力 充 沛 ， 学 习 、 工 作 效 率高 ； （ 5） 意 志 坚 强 ， 处 事 果 断 ， 性 情温 和 ， 感 情 丰 富 ， 情 绪 稳 定 ， 心 情愉 悦 ； （ 6） 积 极 进 取 ， 奋 发 向 上 ， 有 强烈 的 事 业 心 和 责 任 感 ， 工 作 认 真 ，精 益 求 精 ； （ 7） 国 家 对 工 厂 、 车 间 环 境 噪 声 卫 生 标 准 工 业 企 业 噪 声 卫 生 标 准 规 定 新 建 、 改 建 、 扩建 企 业 的 生 产 车 间 和 作 业 场 所 的 工 作 地 点 的 噪 声卫 生 标 准 为 85dB（ A） 。 现 有 企 业 达 不 到 上 述 标准 时 ， 可 适 当 放 宽 ， 但 不 得 超 过 90dB（ A） 。 对每 天 接 触 噪 声 不 到 8h的 工 种 ， 规 定 时 间 每 减 一 半 ，声 级 可 提 高 3dB（ A） ， 但 最 高 不 得 超 过 115dB（ A） 。 现 有 工 业 企 业 中 ， 凡 噪 声 超 过 标 准 的 ，必 须 采 取 控 制 措 施 ， 限 期 达 到 标 准 。 一 切 新 建 、扩 建 和 改 建 的 工 业 企 业 ， 必 须 把 噪 声 控 制 的 设 施与 主 体 工 程 同 时 设 计 ， 同 时 施 工 ， 同 时 投 产 。 我 国 现 行 的 中 华 人 民 共 和 国 环 境 保 护 法 是 1989年 12月 26日 第 七 次 全 国 人 民 代 表 大会 常 务 委 员 会 第 十 一 次 会 议 通 过 并 从 即 日起 施 行 的 。 钻 井 生 产 过 程 中 硫 化 氢 产 生 的 途 径 某 些 泥 浆 处 理 剂 在 高 温 热 分 解 作 用 下 产生 硫 化 氢 。 泥 浆 在 细 菌 作 用 下 产 生 硫 化 氢 。 钻 入 含 硫 化 氢 地 层 ， 大 量 的 硫 化 氢 浸 入井 内 ， 从 井 口 逸 出 。 硫 化 氢 气 田 多 存 在 于碳 酸 盐 岩 -蒸 发 岩 地 层 中 ， 尤 其 在 与 碳 酸 岩伴 生 的 硫 酸 盐 沉 积 环 境 中 ， 硫 化 氢 更 为 普遍 。 一 般 而 言 ， 硫 化 氢 含 量 随 地 层 埋 深 增加 而 增 大 。 硫 化 氢 对 设 备 的 危 害 硫 化 氢 对 设 备 的 危 害 表 现 在 ： 腐 蚀 金 属 材 料 。 硫 化 氢 溶 于 水 后 形 成 弱 酸 ， 对 金 属 的 腐蚀 形 式 有 电 化 学 失 重 腐 蚀 、 氢 脆 腐 蚀 和 应 力 腐 蚀 ， 以 后 两种 为 主 ， 一 般 统 称 为 氢 脆 破 坏 。 氢 脆 破 坏 会 造 成 井 下 管 柱的 突 然 断 裂 、 地 面 管 汇 和 仪 表 的 破 裂 、 井 口 装 置 的 破 坏 ，甚 至 导 致 井 喷 失 控 或 着 火 事 故 。 加 速 非 金 属 材 料 的 老 化 。 在 地 面 设 备 、 井 口 装 置 、 井 下工 具 中 ， 有 橡 胶 、 浸 油 石 墨 、 石 棉 等 非 金 属 材 料 制 作 的 密封 件 。 它 们 在 硫 化 氢 环 境 中 使 用 一 定 时 间 后 ， 橡 胶 会 鼓 泡胀 大 ， 失 去 弹 性 ； 浸 油 石 墨 及 石 棉 绳 上 的 油 被 溶 解 而 导 致密 封 件 失 效 。 钻 井 生 产 产 生 的 噪 声 机 械 噪 声 。 包 括 柴 油 机 组 、 发 电 机 组 、 钻 机 、钻 井 泵 以 及 其 他 各 种 机 械 转 动 所 产 生 的 噪 声 ； 作 业 噪 声 。 包 括 固 井 作 业 、 下 套 管 、 起 下 钻 具 、钻 机 气 路 控 制 系 统 操 作 时 快 速 放 气 阀 放 气 、 跳 钻时 吊 环 与 水 龙 头 的 撞 击 等 所 产 生 的 噪 声 ； 事 故 噪 声 。 主 要 是 井 喷 事 故 噪 声 ； 机 加 工 噪 声 。 指 井 队 加 工 零 配 件 时 所 产 生 的 噪声 。 钻 井 污 水 对 环 境 的 影 响 钻 井 污 水 对 环 境 的 影 响 大 致 有 以 下 几 个 方面 ： pH值 过 高 过 过 低 、 可 溶 性 盐 含 量 高 ， 含石 油 类 的 钻 井 污 水 影 响 土 壤 的 结 构 ， 危 害植 物 生 长 。 污 水 所 含 的 其 他 有 机 处 理 剂 使 水 体 的COD、 BOD增 高 ， 影 响 水 生 生 物 的 生 长 。 Cr6 、 汞 等 有 害 金 属 离 子 和 不 易 被 动 植物 降 解 的 高 分 子 化 合 物 易 进 入 食 物 链 ， 并会 累 积 ， 从 而 危 害 人 类 的 正 常 生 活 。 钻 井 产 生 的 固 体 废 物 钻 井 产 生 的 固 体 废 物 主 要 有 ： 钻 屑 、 钻 井废 泥 浆 、 散 失 的 泥 浆 材 料 （ 重 晶 石 、 膨 润土 粉 、 堵 漏 剂 ） 、 水 泥 废 浆 、 废 弃 包 装 材料 、 防 冻 保 温 废 料 及 废 棉 纱 等 。 钻 井 完 井 后 ， 环 境 保 护 交 接 的 内 容 环 境 保 护 交 接 制 度 包 括 两 个 方 面 的 内 容 ：其 一 是 资 料 交 接 ， 主 要 包 括 ： 环 境 保 护 计 划 完 成 情 况 ； 防 污 染 设 施 运 行 情 况 ； 环 境 影 响 程 度 评 价 ； 施 工 中 发 生 的 污 染 事 故 及 存 在 的 问 题 。其 二 是 现 场 交 接 ， 主 要 包 括 ： 固 体 废 物 处 理 情 况 ； 井 场 平 整 和 复 耕 情 况 ； 营 地 清 理 情 况 ； 有 无 遗 留 污 染 问 题 。 钻 井 施 工 期 间 的 环 境 管 理 要 求 钻 井 材 料 和 油 料 要 集 中 管 理 ， 减 少 散 失 和 漏 失 ， 对 被 污 染 的 土 壤 应及 时 妥 善 处 理 。 备 用 钻 井 泥 浆 应 存 放 在 钻 井 液 储 备 罐 内 。 钻 井 废 料 ， 如 用 过 的 变 压 器 油 、 润 滑 油 等 ， 应 存 放 在 合 适 的 容 器 中 ，回 收 再 利 用 ， 严 禁 就 地 倾 倒 。 所 有 泥 浆 材 料 和 化 学 处 理 剂 ， 应 由 专 人 负 责 严 格 管 理 ， 整 齐 堆 放 ，防 止 破 损 散 失 和 下 雨 流 失 。 有 毒 化 学 处 理 剂 除 必 须 设 明 显 标 志 外 ， 还要 建 立 收 发 登 记 制 度 。 经 常 检 查 储 油 容 器 及 其 管 线 、 阀 门 的 工 作 状 况 ， 防 止 油 料 漏 失 污 染环 境 。 井 场 无 废 料 和 杂 物 。 所 有 废 物 、 杂 物 和 垃 圾 应 放 在 合 适 的 容 器 中 ，最 终 作 适 当 的 处 理 。 所 有 暂 时 不 用 的 设 备 应 当 存 放 起 来 并 保 持 整 洁 。 任 何 溅 出 物 都 要 立 即 收 拾 ， 并 清 理 干 净 。 多 余 的 混 合 水 或 水 泥 浆 应 排 放 到 污 水 池 内 。 油 田 目 前 井 场 占 地 标 准 油 田 目 前 井 场 占 地 标 准 是 ： 3200类 型 钻 机7000平 方 米 ； 4500类 型 钻 机 8667平 方 米 ；6000类 型 钻 机 10334平 方 米 ； 7000类 型 钻机 12000平 方 米 。 井 队 生 活 区 环 境 管 理 营 地 保 护 。 在 保 证 需 要 的 前 提 下 ， 应 利 用 自 然 的 或 原 有 的 开 辟 地 来 设 置 营地 ， 以 减 少 对 环 境 的 影 响 。 营 房 周 围 挖 一 条 300mm 300mm的 隔 离 沟 。 淡 水 保 护 。 取 用 当 地 水 源 或 另 打 新 井 时 应 当 遵 照 施 工 所 在 地 政 府 的 有 关 法规 。 供 钻 井 作 业 用 的 水 井 应 加 盖 。 严 禁 将 超 标 废 水 排 到 营 地 外 面 ， 污 染 水 源 。 大 气 质 量 保 护 。 对 可 能 造 成 严 重 烟 雾 或 有 刺 鼻 臭 味 的 材 料 不 应 燃 烧 处 理 。凡 燃 烧 时 会 迸 出 微 粒 造 成 污 染 的 东 西 ， 或 燃 烧 时 间 长 ， 会 对 人 、 动 物 、 植 物和 财 产 造 成 损 害 的 东 西 ， 都 不 准 燃 烧 处 理 。 在 靠 近 城 市 、 村 镇 或 人 口 稠 密 区的 井 场 燃 烧 时 ， 要 考 虑 风 向 和 其 他 因 素 ， 尽 量 避 免 烟 雾 吹 向 建 筑 物 和 人 群 ，指 定 专 人 负 责 监 视 火 情 ， 直 到 燃 烧 完 毕 为 止 。 环 境 卫 生 管 理 。 在 野 外 施 工 现 场 不 准 乱 扔 废 弃 物 ， 乱 倒 废 油 、 废 液 ； 在 边远 地 区 打 井 时 ， 应 配 备 处 理 饮 用 水 ， 污 水 以 及 烧 尽 废 料 的 特 殊 设 备 ； 所 有 垃圾 都 应 集 中 存 放 在 合 适 的 容 器 中 统 一 处 理 。 野 生 动 物 保 护 。 减 少 施 工 对 当 地 野 生 动 物 和 植 物 的 影 响 ； 不 允 许 破 坏 动 物巢 穴 ， 捕 猎 和 有 意 骚 扰 野 生 动 物 ； 在 可 能 的 情 况 下 ， 要 装 上 适 当 的 保 护 设 施 ，如 栅 栏 等 ， 以 防 止 野 生 动 物 掉 入 钻 井 泥 浆 池 或 进 入 危 险 区 域 。 钻 井 过 程 应 配 备 的 环 境 保 护 设 施 泥 浆 净 化 循 环 系 统 ； 泥 浆 泵 冷 却 水 喷 淋 循 环 系 统 ； 废 油 品 回 收 专 用 罐 ； 贵 重 药 品 、 危 险 药 品 储 备 房 ； 自 动 加 重 供 给 系 统 ； 井 口 防 喷 设 施 ； 原 油 储 存 罐 。 采 取 下 列 措 施 预 防 硫 化 氢 的 危 害 首 先 对 所 钻 井 的 地 质 情 况 要 作 细 致 调 查 ，准 确 掌 握 含 硫 地 层 深 度 和 预 计 含 量 。 井 架 安 装 ， 井 位 选 址 ， 要 充 分 考 虑 风 向及 其 他 自 然 因 素 ， 保 证 施 工 工 地 通 风 。 工 程 上 选 用 抗 硫 钻 杆 和 套 管 。 配 备 相 应 的 防 护 设 备 和 器 材 ， 如 硫 化 氢报 警 器 和 防 毒 面 具 等 。 搞 好 防 硫 化 氢 的 安 全 培 训 ， 提 高 职 工 的自 我 防 护 能 力 和 互 救 能 力 。 钻 井 废 水 处 理 的 方 法 化 学 处 理 法 ； 物 理 -化 学 处 理 法 ； 生 化 处 理 法 -地 层 渗 透 处 理 法 。 案 例 分 析 案 例 一 ： 重 庆 开 县 “ 12.23”井 喷 特 大 事 故 2003年 12月 23日 22时 04分 ， 由 四 川 石 油 管理 局 川 东 钻 探 公 司 承 钻 的 位 于 开 县 境 内 的罗 家 16H井 ， 在 起 钻 过 程 中 发 生 天 然 气 井 喷失 控 ， 从 井 内 喷 出 的 大 量 含 有 高 浓 度 硫 化氢 的 天 然 气 四 处 弥 漫 、 扩 散 ， 导 致 243人 因硫 化 氢 中 毒 死 亡 、 2142人 因 硫 化 氢 中 毒 住院 治 疗 、 65000人 被 紧 急 疏 散 安 置 ， 直 接 经济 损 失 达 6432。 31万 元 。 一 、 罗 家 16H井 简 况 ： 罗 家 16H井 是 位 于 川 东 罗 家 寨 构 造 上 的 一 口国 家 重 点 工 程 科 研 项 目 水 平 井 。 目 的 层 是飞 仙 关 段 鲕 粒 溶 孔 性 白 云 岩 ， 富 含 硫 化 氢（ 罗 家 2井 含 量 为 125.53g/m3， 罗 家 16H井为 151.00g/m3） ， 中 含 二 氧 化 碳 （ 10g/m3以 上 ） 。 该 井 设 计 井 深 4322m， 垂 深 3410m水 平 段昌 700m。 地 层 压 力 为 常 压 ， 为 1.28g/m3当量 。 水 平 段 设 计 位 于 罗 家 2井 区 飞 仙 关 组 第二 套 厚 储 层 （ 厚 度 20m以 上 ） ， 是 培 育100 104m3/d以 上 的 高 产 井 之 一 。 现 井 深4049.68m， 水 平 段 长 424m。 与 在 同 一 井 场的 罗 家 2井 仅 距 3.8m。 在 该 井 场 水 平 井 组 中还 布 有 罗 家 15H井 和 罗 家 14H井 。 二 、 事 故 直 接 原 因 专 家 组 对 此 次 事 故 直 接 原 因 的 结 论 意 见 如下 ： 1、 产 生 溢 流 到 井 喷 的 直 接 原 因 ： （ 1） 有 关 人 员 对 罗 家 16H井 这 一 天 然 气 水平 井 的 特 高 出 气 量 预 测 不 足 ； （ 2） 目 前 含 量 高 产 天 然 气 水 平 井 的 钻 井 工艺 不 成 熟 ； （ 3） 起 钻 前 钻 井 液 循 环 时 间 严 重 不 足 ； （ 4） 起 钻 过 程 中 存 在 违 章 操 作 ， 钻 井 液 关住 不 符 合 规 定 ； （ 5） 未 能 及 时 发 现 溢 流 征 兆 。 上 述 原 因 均 对 产 生 溢 流 并 导 致 井 喷 有 一 定影 响 ， 是 导 致 井 喷 的 主 要 因 素 。 2、 井 喷 失 控 的 直 接 原 因 12月 21日 下 钻 的 钻 具 组 合 中 ， 有 关 人 员 去掉 回 压 阀 ， 违 反 了 “ 罗 家 16H井 钻 开 油 气 层现 场 办 公 要 求 ” 的 明 文 规 定 ， 是 导 致 井 喷失 控 的 直 接 原 因 。 3、 事 故 扩 大 的 直 接 原 因 有 关 决 策 人 员 接 到 现 场 人 员 关 于 罗 家 16H井井 喷 失 控 的 报 告 后 ， 未 能 及 时 决 定 并 采 取放 喷 管 线 点 火 措 施 ， 以 致 大 量 含 有 高 浓 度硫 化 氢 的 天 然 气 喷 出 扩 散 ， 造 成 事 故 扩 大 ，导 致 重 大 损 失 。 6名 对 “ 1223”特 大 井 喷 事 故 负 有 直 接 责 任 的 犯 罪嫌 疑 人 分 别 是 ： 四 川 石 油 管 理 局 川 东 石 油 钻 探 公司 原 副 经 理 、 总 工 程 师 、 公 司 应 急 指 挥 中 心 主 任吴 华 ； 四 川 石 油 管 理 局 川 东 钻 探 公 司 钻 井 二 公 司钻 井 12队 原 队 长 吴 斌 ； 原 录 井 工 肖 先 素 ； 四 川 石油 管 理 局 钻 采 工 艺 研 究 院 定 向 井 服 务 中 心 原 工 程师 王 建 东 ； 四 川 石 油 管 理 局 川 东 钻 探 公 司 钻 井 二公 司 12队 原 技 术 员 宋 涛 ； 四 川 石 油 管 理 局 川 东 钻探 公 司 钻 井 12队 原 副 司 钻 向 一 明 。 专 案 组 查 明 ， 吴 华 于 2003年 12月 23日 22时13分 接 到 发 生 井 喷 事 故 的 紧 急 电 话 后 ， 率队 从 重 庆 出 发 ， 赶 往 现 场 ， 当 时 未 指 示 点火 ； 24日 凌 晨 ， 吴 华 在 途 中 ， 有 人 请 示 点火 ， 但 他 未 答 应 ； 24日 10时 30分 ， 吴 华 到达 离 井 喷 现 场 500米 左 右 的 高 桥 镇 ， 但 未 前往 事 故 井 上 查 看 情 况 ； 上 午 11时 ， 他 明 知硫 化 氢 中 毒 人 员 中 已 有 人 死 亡 后 ， 仍 然 未做 出 点 火 的 正 确 措 施 ， 一 直 到 14时 许 ， 吴华 才 前 往 现 场 ， 勘 验 后 ， 决 定 点 火 。 国 务 院 专 家 调 查 组 的 事 故 鉴 定 报 告 认 为 ，井 喷 失 控 以 后 ， 指 挥 决 策 严 重 失 误 ， 没 有及 时 对 放 喷 管 线 实 施 点 火 ， 以 致 大 量 含 有高 浓 度 硫 化 氢 的 有 害 气 体 喷 出 ， 造 成 了 这次 事 故 的 扩 大 和 恶 化 。 川 东 钻 探 公 司 及 有关 决 策 人 员 ， 对 这 个 井 是 否 应 采 取 点 火 措施 ， 未 能 尽 快 做 出 果 断 决 策 和 明 确 指 令 ，是 事 故 扩 大 的 原 因 。 四 川 石 油 管 理 局 川 东 钻 探 公 司 钻 井 二 公司 钻 井 12队 队 长 吴 斌 ， 明 知 钻 井 内 没 有 安装 回 压 阀 ， 可 能 引 发 井 喷 事 故 ， 但 作 为 钻井 队 队 长 ， 他 既 未 向 上 级 汇 报 ， 也 未 采 取任 何 措 施 消 除 隐 患 ， 放 任 有 关 人 员 违 章 操作 ， 致 使 井 喷 失 控 ； 事 故 发 生 后 ， 他 既 未抓 住 时 机 组 织 点 火 ， 也 未 及 时 向 上 级 请 示点 火 ， 致 使 事 故 扩 大 。 录 井 工 肖 先 素 在 罗 家 16H井 录 井 房 值 班 ，负 责 对 钻 井 作 业 进 行 监 测 ， 23日 1