分析流行病学方法

Analytical epidemiology第 三 节 分 析 流 行 病 学 方 法 病 例 对 照 研 究分 级 要 求 ： 掌 握 ： 病 例 对 照 研 究 的 概 念 、 特 点 和 用 途 ；病 例 对 照 研 究 资 料 的 描 述 ， 成 组 比 较 法 资 料的 分 析 ， 1 1配 对 资 料 的 分 析 ； 样 本 量 的 决定 因 素 。 熟 悉 ： 例 对 照 研 究 的 优 缺 点 ； 研 究 对 象 的 选择 （ 病 例 的 选 择 ； 对 照 的 选 择 ） 。 了 解 ： 病 例 和 对 照 研 究 的 设 计 和 实 施 过 程 ，研 究 因 素 的 选 择 和 资 料 的 收 集 。 病 例 对 照 研 究 （ case-control study）亦 称 回 顾 性 研 究 。 是 选 择 患 有 和 未 患 有某 特 定 疾 病 的 人 群 分 别 作 为 病 例 组 和 对照 组 ， 调 查 两 组 人 群 过 去 暴 露 于 某 种 或某 些 可 疑 危 险 因 素 的 比 例 ， 判 断 该 暴 露因 素 是 否 与 该 疾 病 有 关 联 及 其 关 联 程 度大 小 的 一 种 观 察 性 研 究 方 法 。病 例 对 照 研 究 的 概 念 暴 露未暴 露暴 露 未 暴 露acdba/(a+c)b/(b+d) 暴 露未暴 露暴 露 未 暴 露acdba/(a+c)b/(b+d) 特 点属 于 观 察 性 研 究 方 法设 立 对 照观 察 方 向 由 “ 果 ” 至 “ 因 ”难 以 证 实 因 果 关 系 项 目 队 列 研 究 病 例 对 照 研 究时 间 顺 序 发 病 前 开 始 在 疾 病 发 生 后 进 行分 组 标 志 按 暴 露 与 否 分 组 按 发 病 与 否 分 组资 料 获 得 方 式 暴 露 由 研 究 者 记 录 暴 露 由 回 顾 获 得因 果 顺 序 由 因 找 果 由 果 推 因 两 种 分 析 性 研 究 方 法 特 点 比 较 暴 露 （ exposure)亦 称 暴 露 因 素 ， 是 指 研 究 对 象 接 触 过某 些 因 素 或 具 备 某 些 特 征 ， 或 处 于 某种 状 态 。 这 些 因 素 、 特 征 或 状 态 即 为暴 露 因 素 。流 行 病 学 研 究 中 暴 露 通 常 用 来 代 表 一切 可 能 与 疾 病 危 险 性 有 关 的 、 研 究 者感 兴 趣 的 因 素 。 用 途提 出 病 因 线 索初 步 检 验 病 因 假 设评 价 防 制 策 略 和 措 施 的 效 果 少 吃 水 果 和 蔬 菜肥 胖不 运 动 病 例 对 照 研 究 的 种 类（ 一 ） 非 匹 配 病 例 对 照 研 究（ 二 ） 病 例 对 照 研 究？匹 配 匹 配 （ matching） 配 比 是 以 对 结 果 有 干 扰 作 用 的 某 些 因 素或 特 征 作 为 匹 配 因 素 ,使 对 照 组 与 病 例 组在 匹 配 因 素 上 保 持 相 同 的 一 种 限 制 方 法 。 匹 配 因 素 ： 指 那 些 对 结 果 有 干 扰 作 用 的研 究 因 素 以 外 的 因 素 或 特 征 。 性 别 、 年 龄 通 常 为 匹 配 因 素 ， 其 次 为种 族 、 社 会 经 济 水 平 等 。目 的 ： 消 除 匹 配 因 素 的 （ 干 扰 ） 作 用 ，增 强 与 病 例 的 可 比 性 ； 提 高 研 究 效 率 。 匹 配 方 法 频 数 匹 配 ： 要 求 对 照 组 和 病 例 组 在 匹配 因 素 的 比 例 上 相 同 。 个 体 匹 配 ： 病 例 与 对 照 以 个 体 为 单 位进 行 匹 配 。 匹 配 应 注 意 的 问 题 根 据 研 究 目 的 慎 重 选 择 匹 配 因 素 ； 可 疑 病 因 不 能 作 为 匹 配 因 素 ； 可 按 1:1、 1:2、 1:4匹 配 ； 防 止 匹 配 过 度 。 匹 配 过 度 ： 是 将 一 些 被 研 究 因 素 或 因 果链 的 中 间 变 量 ， 或 者 将 一 些 不 必 匹 配 的因 素 作 为 匹 配 因 素 而 造 成 的 。 1 巢 式 病 例 对 照 研 究 （ nested case control study） 按 队 列 研 究 的 方 式 进 行 ， 收 集 每 个队 列 成 员 的 暴 露 信 息 及 有 关 混 杂 因 素 ，确 定 随 访 期 内 发 生 的 病 例 作 为 病 例 组 ，对 照 来 自 同 一 队 列 ， 然 后 进 行 病 例 对照 研 究 。 研 究 进 展 暴 露未暴 露 随 访随 访巢 式 病 例 对 照 研 究 示 意 图未 发 病未 发 病 发 病 发 病 2 病 例 -队 列 研 究 （ case-cohort study） 又称 病 例 参 比 式 研 究 （ case-base reference study） 研 究 开 始 时 在 队 列 中 随 机 选 取 一 组 样本 作 为 对 照 ， 观 察 结 束 时 ， 队 列 中 出 现 被研 究 疾 病 的 所 有 病 例 作 为 病 例 组 ， 与 上 述随 机 对 照 组 进 行 比 较 。 可 以 同 时 研 究 几 种 疾 病 ， 不 同 的 疾 病 有不 同 的 病 例 组 ， 对 照 组 是 同 一 组 随 机 样 本 。研 究 进 展 cohort 子 队 列随 访 未 发 病 发 病 2 发 病 3 发 病 1病 例 -队 列 研 究 示 意 图 3. 单 纯 病 例 研 究 (case only study) 4. 病 例 交 叉 研 究 (case-crossover design) 5. 病 例 -时 间 -对 照 设 计(case-time-control design) 研 究 进 展 实 例年 轻 女 性 阴 道 腺 癌 与 母 亲 妊 娠 期 服用 己 烯 雌 酚 的 关 系 实 例 背 景 资 料 ： 研 究 者 ： 美 国 波 士 顿 Vincent纪 念 医 院 的 妇 产 科 医 师 H erbst。 病 例 ： 1966 1969年 该 院 诊 断 的 7例 15 22岁 女 性 阴 道 腺 癌 病 例 。 年 轻 女 性 阴 道 腺 癌 与 母 亲 妊 娠 期 服用 己 烯 雌 酚 的 关 系 实 例 病 种 罕 见 ： 阴 道 癌 只 占 女 性 生 殖 系 统 癌症 的 2%， 腺 癌 又 只 占 阴 道 癌 的 5% 10% 时 间 和 地 点 分 布 异 常 集 中 ： 1930 1965年 Massachusetts总 医 院 和 一 个 州 立 医 院 仅有 2例 阴 道 腺 癌 年 龄 分 布 异 常 ： 阴 道 腺 癌 多 发 生 在 50岁以 上 妇 女 中 ， 过 去 的 2例 都 大 于 25岁 。分 布 特 点 ： 实 例病 因 假 设 ： 该 地 区 可 能 有 某 种 （ 些 ） 因 素 与 阴 道 腺 癌 的 异 常 发 病 有 关 。 作 者 认 为 母 亲 妊 娠 早 期 持 续 使 用 己 烯 雌 酚 ，显 著 地 增 加 了 其 女 儿 青 春 期 发 生 阴 道 腺 癌 的危 险 性 。 根 据 这 一 研 究 结 果 ， 又 鉴 于 阴 道 腺 癌 的 严 重性 ， 美 国 食 品 与 药 物 管 理 局 （ FDA） 撤 消 了怀 孕 妇 女 使 用 己 烯 雌 酚 的 批 准 书 。结 论 病 例 的 选 择考 虑 的 问 题应 符 合 统 一 的 、 明 确 且 可 靠 的 诊 断 标 准 。最 好 是 新 发 生 的 （ 新 诊 断 的 ） 病 例 。病 例 应 该 具 有 代 表 性必 须 具 有 暴 露 于 调 查 因 素 的 可 能 性 。对 病 例 某 些 特 征 加 以 限 制 ， 排 除 因 年 龄太 大 或 其 它 原 因 而 无 法 清 楚 回 答 问 题 者 。 病 例 的 选 择病 例 的 来 源 新 发 病 例现 患 病 例死 亡 病 例病 例 的 类 型 医 院 住 院 或 门 诊 病 例社 区 人 群 的 病 例 对 照 的 选 择采 用 与 病 例 相 同 的 诊 断 标 准 明 确 排 除 的非 患 者 ， 并 且 人 口 学 特 征 和 其 它 外 部 特征 与 病 例 相 同 。侯 选 对 象 必 须 来 自 产 生 病 例 的 总 体对 照 不 应 该 患 有 与 研 究 因 素 有 关 的 其 他疾 病病 例 来 源 有 限 、 对 照 容 易 获 得 时 ， 对 照数 可 大 于 病 例 数 。考 虑 的 问 题 与 病 例 同 一 地 区 的 人 群 中 具 有 代 表 性 的非 病 例 。医 院 中 患 有 其 他 疾 病 的 病 人 。病 例 的 亲 属 、 邻 居 、 同 事 、 同 学 。同 时 选 择 两 种 对 照 。对 照 的 选 择来 源 样 本 含 量 的 估 计研 究 因 素 在 对 照 组 暴 露 率 （ p0） ， 在 病例 组 的 暴 露 率 （ p1）相 对 危 险 度 （ RR） 的 估 计 值 （ O R）检 验 水 准 （ ）检 验 效 能 （ 1-）有 关 参 数 样 本 含 量 估 计 ？计 算 公 式 2 012 )/()(2 ppUUqpn pqpppRRpRRpp 1),(5.0,)1(1/ 01001 pqpppRRpRRpp 1),(5.0,)1(1/ 01001 资 料 的 整 理 和 分 析资 料 的 整 理 均 衡 性 检 验描 述 研 究 对 象 的 一 般 特 征统 计 描 述 原 始 资 料 的 核 查原 始 资 料 的 分 组 、 归 纳 统 计 推 断 和 分 析成 组设 计资 料的分 析 1:1配 比资 料的分 析 暴 露 史或 特 征 病 例 对 照 合 计有 a b a+b=n1无合 计 c d c+d=n2a+c=m1 b+d=m2 a+b+c+d=N成 组 设 计 资 料 的 分 析假 设 检 验 - 22 1 2 1 2( )ad bc N m m n n= 适 用 条件 ？- 22 1 2 1 2( /2)ad bc N N m m n n-= 暴 露 史或 特 征 病 例 对 照 合 计有 a b a+b=n1无合 计 c d c+d=n2a+c=m1 b+d=m2 a+b+c+d=N成 组 设 计 资 料 的 分 析关 联 强 度 /a a c a c adc a cOR b b d b d bcd b d+= = =+O R的 可 信 限 2(1 / ), u L UOR OR OR = 吸 烟 与 肺 癌 的 成 组 病 例 对 照 研 究吸 烟 史 肺 癌 病 人 对 照 合 计有 688（ a） 650（ b） 1338（ a+b）无 21（ c） 59（ d） 80（ c+d）合 计 709（ a+c） 709（ b+d） 1418（ N）例 题 13.19709709801338 1418)2165059688( 22 O R ad/bc 688 59/（ 650 21） 2.97 说 明 吸 烟 者 发 生 肺 癌 的 危 险 度 是 非 吸 烟 者 的 2.97倍 。 O R值 的 95 可 信 限 ：( )1 1.96/ 19.132.97 4.84= = UOR +( )-1 1.96/ 19.132.97 1.83= =LOR 病 例 组 合 计+ 对 照 组 + a b a+b c d c+d合 计 a+c b+d N1:1配 对 资 料 分 析 假 设 检 验 - 22 ( )b c b c= + cOR b=( )- - 22 ( 1) 40b c b cb c= + 关 联 强 度b+c40 病 例 组 合 计+ 对 照 组 + a b a+b c d c+d合 计 a+c b+d N1:1配 对 资 料 分 析O R的 可 信 限 2(1 / ), u L UOR OR OR = 除 适 用 于 一 般 疾 病 外 ， 对 于 罕 见 疾 病的 病 因 研 究 ， 常 常 是 唯 一 可 行 的 方 法 。所 需 样 本 较 小 ， 容 易 组 织 ， 节 省 人 力 、物 力 。一 次 调 查 可 研 究 一 种 疾 病 和 多 种 因 素之 间 的 关 系 ， 既 可 以 检 验 危 险 因 素 的假 设 ， 也 可 以 广 泛 探 索 提 出 病 因 假 设 。研 究 周 期 短 ， 可 以 较 快 获 得 结 果 。在 某 些 情 况 下 ， 还 可 以 对 治 疗 措 施 的疗 效 与 副 作 用 作 出 初 步 评 价 。病 例 对 照 研 究 的 优 点 不 适 于 研 究 人 群 中 暴 露 比 例 很 低 的 因 素暴 露 与 疾 病 的 时 间 先 后 常 难 以 判 断容 易 产 生 选 择 偏 倚难 以 避 免 回 忆 偏 倚混 杂 因 素 的 影 响 较 难 控 制不 能 计 算 发 病 率 、 死 亡 率 和 RR病 例 对 照 研 究 的 缺 点 病 例 对 照 研 究 小 结1. 病 例 对 照 研 究 是 分 析 流 行 病 学 最 基 本 、最 重 要 的 研 究 类 型 之 一 回 顾 性 从 果 查 因 的 研 究 方 法 ， 是 在 疾病 发 生 之 后 去 追 溯 假 定 的 病 因 因 素 2. 病 例 对 照 研 究 的 四 大 要 素 人 群 、 对 照 、 病 例 和 暴 露 明 确 产 生 病 例 的 人 群 ， 从 中 正 确 地 挑 选对 照 ， 并 正 确 地 收 集 暴 露 资 料 是 病 例 对照 研 究 的 精 髓 病 例 对 照 研 究 小 结3. 选 择 病 例 原 则 符 合 病 例 的 定 义 ， 就 应 当 收 入 病 例 组 ，不 受 其 暴 露 状 态 的 影 响 ， 避 免 产 生 选 择偏 倚 ,最 好 选 择 新 病 例 。4. 正 确 地 选 择 对 照 是 病 例 对 照 研 究 成 败 的关 键 。 病 例 的 来 源 决 定 了 对 照 的 来 源 可 比 性 比 代 表 性 更 重 要 病 例 对 照 研 究 小 结5. 基 本 分 析 方 法 是 比 较 两 组 暴 露 比 例 ， 计算 暴 露 优 势 比 ， 估 计 暴 露 因 素 与 疾 病 的关 联 强 度 。6. 病 例 对 照 研 究 的 主 要 偏 倚 ： 选 择 偏 倚 信 息 偏 倚 混 杂 偏 倚 测 试 题1. 在 病 例 对 照 研 究 中 ， 下 列 哪 种 研 究 对 象 代 表 性最 好 ： 一 个 医 院 所 有 已 诊 断 的 病 例 ， 同 一 医 院 内 患 其他 病 的 病 人 多 个 医 院 或 门 诊 部 的 病 例 ， 多 个 医 院 或 门 诊 部诊 断 的 其 他 病 例 多 个 医 院 或 门 诊 部 的 病 例 ， 病 例 所 在 同 一 街 道或 住 宅 区 中 的 健 康 人 社 区 中 所 有 新 诊 断 的 病 例 ， 在 社 区 与 病 例 具 有可 比 性 的 非 该 病 病 例 或 健 康 者 多 个 医 院 或 门 诊 部 的 病 例 ， 在 社 区 中 随 机 抽 样的 非 病 例E. D.B.C. A. 2. 在 一 项 病 例 对 照 研 究 中 ， 计 算 出 某 研究 因 素 O R值 95 的 可 信 区 间 为 0.51.39， 那 么 该 研 究 因 素 可 能 为 ： 危 险 因 素 保 护 因 素 混 杂 因 素 无 关 因 素 以 上 均 不 是A.B. E. D.C. 测 试 题 1. 病 例 对 照 研 究 的 特 点 有 哪 些 ？2. 病 例 对 照 对 象 选 择 应 注 意 哪 些 问 题 ？思 考 题