上消化道出血-上消化道出血

消 化 内 科 戴 颖 上 消 化 道 出 血 的 定 义 及 部 位 是 指 屈 氏 韧 带 以 上 的 消 化 道 ,包 括 食 管 、 胃 、上 段 十 二 指 肠 、 胰 腺 、 胆 道 或 胃 空 肠 吻 合 术 后 的空 肠 等 病 变 引 起 的 出 血 。 上 消 化 道 出 血 的 病 因常 见 病 因 ： 消 化 性 溃 疡 急 性 胃 黏 膜 病 变 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 胃 癌 消 化 性 溃 疡 食 管 、 胃 底 静 脉 曲 张 急 性 胃 黏 膜 病 变 胃 癌 出 血 发 病 概 率 静 脉 曲 张3.上 胃 肠 道 邻 近 器 官 或 组 织 的 疾 病4.全 身 性 疾 病1.上 胃 肠 道 疾 病 临 床 表 现 原 发 病 史 :消 化 性 溃 疡 、 肝 硬 化 、 应 激 性 病 变 等呕 血 和 （ 或 ） 黑 便失 血 性 外 周 循 环 衰 竭发 热 ： 持 续 性 低 热 ， 持 续 数 日 至 一 周氮 质 血 症 血 常 规 异 常 表 现急 诊 内 镜 可 发 现 出 血 源 呕 血 与 黑 便是 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表 现 。 上 消 化 道 出 血 者 均 有 黑 便 ，但 不 一 定 有 呕 血幽 门 以 上 出 血 黑 便呕 血幽 门 以 下 出 血 黑 便出 血 量 少 而 速 度 慢 的 幽 门 以 上 病 变黑 便出 血 量 大 、 速 度 快 的 幽 门 以 下 病 变血 液 返 流 入 胃 呕 血 应 特 别 注 意 血 压 波 动 ，及 时 抢 救 .如 抢 救不 及 时失 血 性 周 围 循 环 衰 竭血 压 迅 速 下 降休 克早 期 :有 脉 搏 细 速脉 压 变 小血 压 正 常 甚 至 偏 高 4. 出 血 量 大 、 速 度 快 ， 血 液 在 肠 内 推 进 较 快1. 出 血 量 大 、 速 度 快 ， 在 胃 内 停 留 时 间 短 未 经 胃 酸 充 分混 合 即 呕 出2. 如 血 液 在 胃 内 停 留 时 间 长 ， 经 胃 酸 作 用 形 成 正 铁 血红 素 呕 血 与 黑 便 的 颜 色 、 性 质与 出 血 量 和 速 度 有 关 呕 血 呈 鲜 红 色 或 为 血 块 。呕 血 呈 咖 啡 色 。3. 血 红 蛋 白 中 铁 与 肠 内 硫 化 物 作 用 ， 形 成 硫 化 铁大 便 呈 柏 油 样 ；可 呈 暗 红 甚 至 鲜 红 色 。 大 便 引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥等组织缺血的表现。当 出 血 量 超 过1000ml、 速 度 快循 环 血 容 量急 剧 减 少静 脉 回 心 血 量相 应 不 足 失 血 性 周 围 循 环 衰 竭（ 血 压 迅 速 下 降 ）上消化道大出血如果抢救不及时失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 休克、死亡 大 量 出 血 循 环 血容 量 减 少 发 热 ， 不 超 过38.5 0C，持 续 35天 。发 热急 性 周 围 循 环 衰 竭 体 温 调 节 中 枢功 能 障 碍 上消化道出血后 消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。肠 道 中 血 液 的 蛋 白 质氮 质 血 症 血 常 规 及 肝 功 能胃 镜X线 钡 餐 检 查选 择 性 动 脉 造 影放 射 性 核 素 扫 描B超 、 CT检 查实 验 室 检 查 一 般 急 救 措 施 呕 血 者 应 禁 食 ， 单 纯 黑 粪 者 可 进 流 质 饮 食病 情 严 重 者 应 吸 氧放 置 胃 管 ， 吸 出 胃 内 积 血 ， 了 解 出 血 情 况 ， 并 可 灌 注 药 物 加 强 护 理 ， 防 止 呕 吐 物 吸 入 呼 吸 道 引 起 肺 炎 或 窒 息平 卧 位 ， 烦 躁 不 安 时 可 肌 注 安 定 10mg 病 情 观 察 指 标呕 血 与 黑 粪 情 况 神 志 变 化脉 搏 、 血 压 和 呼 吸 情 况 肢 体 是 否 温 暖 ， 皮 肤 与 甲 床 色 泽周 围 静 脉 特 别 是 颈 静 脉 充 盈 情 况 每 小 时 尿 量定 期 抽 血 复 查 中 心 静 脉 压 监 测 定老 年 患 者 心 电 图 监 护 稳 定 病 人 生 命 体 征 “三 定 ” 原 则 内 镜 检 查 ， 决 定 治 疗 方 案补 液 、 输 血 确 定 出 血 量确 定 出 血 部 位确 定 出 血 的 可 能 原 因抢 救 原 则 输 血 指 征 ：血 红 蛋 白 低 于 80g/l收 缩 压 低 于 90mmHg心 律 110次 /分 。 药 物 止 血三 腔 二 囊 管 压 迫 止 血 止 血 措 施 内 镜 直 视 下 止 血手 术 治 疗六 、 治 疗 要 点 补 充 血 容 量 介 入 治 疗 原则：尽快补充血容量，维持有效循环。 注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（库存血含氨高）1.补 充 血 容 量 n 去 甲 肾 上 腺 素 ：适用于胃、十二指肠出血n 西 米 替 丁 、 奥 美 拉 唑 、 洛 赛 克 :适用于消化性溃疡、急性胃粘膜病变。 止 血 措 施 药 物 止 血 治 疗 :n 血 管 加 压 素（垂体后叶素）：降低门静脉压，用于食管胃底静脉破裂出血。n 生 长 抑 素（施他宁、善宁）：减少腹腔内脏血流量止血效果。 三腔二囊管压迫止血 用于食管胃底静脉曲张破裂出血。 内 镜 直 视 下 止 血喷 洒 止 血 药 曲 张 静 脉 结 扎 硬 化 剂 治 疗 内 镜 直 视 下 止 血 高 频 电 凝 止 血 活 动 出 血 出 血 减 少 出 血 停 止 内镜下对出血灶喷洒止血药止血 食管、胃底静脉曲张注射硬化剂 (无 水 酒 精 、 鱼 肝 油 酸 钠 、 乙 氧 硬 化 醇 ) n胃大部切除 partial Gastric Resection：适用于多数溃疡出血者n贯穿缝扎溃疡底部出血动脉n迷走神经干切断（Vagotomy）加胃窦切除或幽门成形术（Pyloroplasty）3.手术治疗 出血是否停止的判断 n反复呕血n外周循环衰竭经补液及输血后未见改善n红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降 网织红细胞计数持续升高n补液与尿量足够时血尿素氮仍持续升高 预后n初次出血的严重程度n患者的年龄n共患病n是否发生再出血等