二十项《医院核心制度》

二十项医院核心制度序号名称属性审校责任部门备注1首诊负责制度医务部2二级医师查房制度医务部3疑难病例讨论制度医务部4术前病例讨论制度医务部5死亡病例讨论制度医务部6急危重患者抢救制度医务部新急7会诊制度医务部8查对制度医务部9病历书写规范与管理制度质控办10交接班制度医务部11医患沟通制度医务部特有12临床输血管理制度输血科13新技术和新项目准入制度医务部14手术分级分类管理制度医务部15分级护理制度护理部16危急值报告制度医务部17抗菌药物分级管理制度医务部18手术安全核查制度医务部19信息安全管理制度信息科20医疗质量安全事件上报制度质控办特有1、首诊负责制度1.1 首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底1.2 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外 对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病 人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊， 诊断明确后即转有关科室治疗。1.3 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院， 如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。1.4 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级 医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒 绝抢救。1.5 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历 检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医 生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。1.6 医务部对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问 题及时通报和处理。1.7 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做 好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请 相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。1.8 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故， 给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。2、三级医师查房制度建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级 医师查房制度，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资 料做好充分准备，以提高查房质量。2.1 科主任、主任医师（副主任医师）查房制度2.1.1 每周查房 12 次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任 医师以上职称医生坚持查房。2.1.2 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。2.1.3 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。2.1.4 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。2.1.5 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。2.2 主治医师查房制度2.2.1 每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2.2.2 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。2.2.3 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。2.2.4 对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效 果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。2.2.5 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教 授查房。2.2.6 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查 房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。2.2.7 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱 执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。2.2.8 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝 医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方 检查病历首页并签字。2.2.9 决定病人的出院、转科、转院等问题。2.2.10 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医 院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。2.3 住院医师查房制度2.3.1 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班 前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点 查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2.3.2 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇 报。2.3.3 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签 发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结 果的临床意义。2.3.4 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步 骤、疗效判定及医疗操作要点。2.3.5 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征 求病人对医疗、护理和管理方面的意见。2.3.6 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例3、疑难病例讨论制度3.1凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严 重等均应组织会诊讨论。3.2会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参 加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3.3主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要， 做好发言准备。3.4主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意 见记录于病程记录中。3.5门诊疑难病例讨论：凡是在我院门诊就诊三次的患者仍不能明确 诊断的，提交门诊办公室，有门诊办公室组织相关科室会诊讨论。3.6医技疑难病例讨论：范疑难病例，或者发现检查结果明显异常， 报告有疑问，要组织讨论，必要时复检，报告签发要有副主任医（技） 师签名。4、术前病例讨论制度4.1 根据手术分级制度规定，三、四级手术均应开展手术术前讨论 并书写术前讨论记录。4.2 每周一为全科术前讨论时间。术前讨论由科主任或主（副主） 任医师主持，对将要进行的三级及以上手术、有严重并发症的手术、 疑难手术进行讨论。4.3 除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行， 由医疗组长主持。4.4 术前讨论书写讨论记录，由术者签字。4.5 术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的 材料，包括化验、造影、影像资料等，有重点的病情介绍，并提出自 己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。4.6 术前讨论的内容包括：诊断、患者术前评估、手术风险评估、 手术适应症、拟施行的手术方式、术中术后并发症、意外以及防范处 理预案、术前准备、麻醉方式及明确是否需要分次完成手术等。4.7 各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。4.8 科主任最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合 适的治疗方案者应进行多次讨论，必要时申请会诊。4.9 各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结 果记录于记录本及病历中。4.10 术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范 要求进行。4.11择期手术应在术前21天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单根据手术医师资格分级授权管理制度要求由相关人员签署。5、死亡病例讨论制度5.1死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在 医疗纠纷的病例）应及时组织讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周 内进行讨论。5.2死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加， 必要时请医务部派人参加。5.3死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原 因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、 死亡原因、死亡诊断以及经验教训。5.4死亡病例讨论应详细记录，包括讨论日期、主持人及参加人员 姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要 记入病历中。5.5 死亡病例如果为传染病患者，要在规定的时间内按照传染病 报告制度进行上报，如为一类传染病应上报医院领导。6、危重病人抢救制度6.1制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者 抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。6.2抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行 五定，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查 维修。6.3对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级 医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门 诊值班或请假等）由值班医师负责。抢救工作中遇有诊断、治疗、技 术操作或需跨专业抢救等方面的困难时，应及时请示上级医师或医务 部，必要时报告院领导，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真， 分工协作。6.4在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工 作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准 确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作 到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。6.5 各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。6.6安排有权威的人员及时向病员家属或单位负责人讲明病情及 预后，及时签署各种告知文件，以取得患者家属或所属单位负责人的 配合。6.7 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清 洁。7、会诊制度会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人 诊疗问题的重要措施，病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问 题需要专科协助解决时，应及时组织会诊。为了让会诊工作更加规范， 在XXXX医院医院工作制度与人员岗位职责汇编（医疗、医技、药学 分册）中“会诊制度”的基础上，结合本院实际情况，特制定如下会 诊管理制度。7.1 会诊医师资质7.1.1 正常上班时间：急会诊要求由主治医师以上职称人员参加； 普通会诊要求主治医师以上人员参加。7.1.2 非正常上班时间：由值班医师完成会诊。7.1.3 进修医师不得单独会诊。7.2 会诊工作流程7.2.1 科内会诊本科内的会诊，由主治医师提出，经床位分管主任同意后，召集 本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。7.2.2 科间会诊7.2.2.1 急会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后 10 分钟内到达会 诊；普通会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后 24 小时内完成会诊；严 禁电话会诊。7.2.2.2 科间会诊原则上由各科主治医师负责完成，如碰到较为疑 难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，会诊医师 应立即如实地汇报科主任，由科主任安排副主任以上医师处理。7.2.2.3 住院病人的普通会诊由主治医师提出，经床位分管组长同意后，由床位医师填写会诊通知单和会诊记录单。会诊记录单上应详细写明患者的病情及诊疗经过，邀请会诊的日期、时间、理由和目的由主治医师签名确认后送至被邀请科室。会诊时，必须有分管床位的医师陪同，以便共同讨论。会诊结束后会诊医师将会诊意见记录在会 诊记录单上，床位医师将会诊意见记录在病程中。7.2.2.4 住院病人的急会诊由主治医师提出，经床位分管组长同意 后，可直接电话联系被邀请科室，会诊结束后会诊医师将会诊意见记 录在会诊记录单上。夜间急会诊必须经听班医师同意后，方可提出邀 请。7.2.2.5 急诊科病人的急会诊由急诊当班医师提出，经主班医师同 意后，可直接电话联系被邀请科室。会诊时，申请医师必须全程陪同 配合会诊及抢救工作。7.2.3 院内大会诊7.2.3.1 院内大会诊由床位分管组长提出，经科主任同意后，由床 位分管医师填写“院内大会诊申请表”，并明确写明会诊的时间、地点、 邀请会诊的专家，经科主任签名确认后送交医务部签字同意，组织相 关科室前往会诊。申请表一式三份，一份随病历，一份科室存档，一 份报送医务部。7.2.3.2 院内大会诊可实行点名会诊，未点名者应邀科室应安排副 主任以上医师参加，必要时可邀请分管院领导或医务部人员一起参加 院内大会诊由科主任或床位分管组长主持，并指定专人记录，会诊结 束后由床位分管医师及时将会诊意见记录在病程中，并书写“多学科 综合会诊记录”， 该记录一式三份，一份随病历，一份科室存档，一 份报送医务部。7.2.4 院外会诊7.2.4.1 外来会诊（手术）由床位分管组长提出，经科主任同意后， 由床位医师填写“外来专家会诊（手术）审批表”和“会诊邀请函”， 经科主任审核签字后送医务部（节假日应及时补办手续）和/或分管院 长审批盖章，审批表一式三份，随病历一份，科室存档一份，报送医 务部一份。审批通过后，在医务部“外来会诊（手术）登记本”中登 记，由当事科主任或分管组长负责联系会诊专家，谈妥后将“会诊邀 请函”发给会诊专家本人或其所在医院医务部审批，其医院在“会诊 邀请函”回执单上填写完整信息，并加盖医务部公章后，由专家来我 院会诊时捎带至我院医务部或直接邮寄给我院医务部。7.2.4.2 外来专家应根据原注册的执业类别和执业范围，来我院开 展医疗活动。专家来我院会诊或手术时，必须具有相应的资质。7.2.4.3 一般的院外会诊由床位分管组长负责接待会诊专家，院外 大会诊时由科主任主持会诊，必要时可邀请分管院领导或医务部人员 一起参加，指定专人记录，会诊结束后由床位医师及时将会诊意见记 录在病程中，同时将会诊记录报医务部备案。7.2.4.4 有下列情形之一的，各科室不得提出会诊邀请：7.2.4.4.1 会诊邀请超出科室诊疗科目范围或者不具备相应资质 的；7.2.4.4.2 科室的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医 疗安全保障的；7.2.4.4.3 会诊邀请超出邀请医师执业范围的；7.2.4.4.4 省级卫生行政部门规定的其他情形。7.3 会诊文书书写要求7.3.1 所有会诊均要在提出会诊当日在临时医嘱上下达会诊医嘱。7.3.2 普通会诊由床位医师详细填写会诊通知单和会诊记录单，会 诊医师在会诊记录单下方会诊意见栏书写会诊意见，并签名、同时注 明会诊的日期、时间；床位医师要将会诊意见记录在会诊完成后的当 日或次日的病程中。7.3.3 院内大会诊的会诊意见需要填写“多学科综合会诊记录”， 一式三份，一份随病历，一份科室存档，一份报送医务部。同时床位 医师要将会诊意见记录在会诊完成后的当日或次日的病程中。7.4 会诊费用的收取科间会诊与全院大会诊的会诊费用由提出邀请的科室按物价部门 规定收取会诊费，并归入会诊科室，会诊科室在发放当月奖金时，全 部发给会诊人员。属我院诊疗需要请外院专家的会诊费、差旅费等均 由院方承担，会诊科室按物价部门规定收取相关费用，支付方式为由 科室先垫付后再由医院报销。属患方主动要求邀请的，会诊费、差旅 费等均由患方承担。7.5 监督管理与奖惩7.5.1 医务部具体负责院内与院外的会诊管理，定期组织会诊制度 落实情况的检查，全院各科室对会诊制度的执行都有监督责任，发现 违规违纪的都应及时报告医务部。7.5.2 对于不按规定执行院内会诊的科室，将对科室及负责人进行 全院通报批评，造成纠纷或事故的，根据责任认定，对当事科室及责 任人进行经济处罚，同时取消科室当年的评优评先资格。7.5.3 科室私自邀请院外会诊的，除对科室及负责人进行全院通报 批评外，还将对科室处以1000 元/例的经济处罚，造成纠纷与事故的， 将由科室承担全部责任，同时对科室处以10000 元/例的处罚。7.5.4 麻醉科、介入治疗科对所有的外来专家会诊手术负有监督责 任，对未经医务部批准的手术可拒绝安排，如发现违规手术并报告医 务部，每举报一例奖励500 元；如麻醉科安排未经医务部批准的外来 专家手术，将处罚500 元/例。7.5.5 所有的奖励或处罚均从科室奖金中落实。8、查对制度8.1 临床科室8.1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床 号、住院号（门诊号）。8.1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、 处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂 量、浓度、时间、用法。8.1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和 批号，如不符合要求，不得使用。8.1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要 经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给 多种药物时，要注意配伍禁忌。8.1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注 意观察，保证安全。8.2 手术室8.2.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术 名称、术前用药。8.2.2 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻 醉用药。8.2.3 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有 敷料和器械数。8.3 药房8.3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。8.3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查 对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过 有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。8.4 输血科8.4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一 人工作时要重做一次。8.4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。8.5 检验科8.5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。8.5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质 量。8.5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。8.5.4 检验后，查对目的、结果。8.5.5 发报告时，查对科别、病房。8.6 病理科8.6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。8.6.2 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。8.6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。8.6.4 发报告时，查对单位。8.7 放射科8.7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。8.7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角 度、剂量。8.7.3 发报告时，查对科别、病房。8.8 各临床及相关医技科室8.8.1 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量 时间、皮肤。8.8.2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。8.8.3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。8.8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和 有无断针。8.9 供应室8.9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。8.9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。8.9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。8.10 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）8.10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。8.10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。8.10.3 发报告时查对科别、病房。9、病历书写规范与管理制度一、病历书写的一般要求：（一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范 应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标 准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用 中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（L）、 毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、 记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如 特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗 等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字 没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权 负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将 有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代 理人或者关系人签署同意书。（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。二、门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹 清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、医师签字要签全名。（五）、初诊病历书写要求：（1）认真逐项书写首次病历，不可漏项； 有就诊日期；有患者主诉、病史、查体；有检查、初步诊断、 处置； 有医师签名。（六）、复诊病历书写要求： 1有就诊日期； 有患者治疗后自觉 症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处置、复诊时间; 有医师签名。（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。（八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。（九）、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。 （十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例 要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会 诊或转接等内容。（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者 应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：（一）书写时间和审阅要求：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在 24 小时内完成住 院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应 写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范（试行 的规定。2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24 小时入出院记录。 记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出 院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过 8 小时的应书写首次 病程记录；24 小时入出院记录应于患者出院后 24 小时内完。3、入院不足24 小时死亡的患者，可只书写24 小时入院死亡记录，必 须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时 间、死亡原因、死亡诊断， 24 小时入院死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不 妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的 病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅 签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。 上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必 须由患者或家属签字确认。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由 住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、 转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30 天的患者管 理与评价制度要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班 医师及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于 患者转入后 24 小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完 成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。（二）病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院 8 小时内完成。 书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少 2 次。3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析 以及下一步诊疗意见。（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗 效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录 修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺 和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术 前一定要有告知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有 术后情况记录。术前一定要有患者同意书。（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录， 并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸 解，应有相关记录。（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊 事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应 有委托代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出 院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。4、新入院患者 48 小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院 病人，24 小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次 查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据 和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师 的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。5、上级医师查房后 12 天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确 并签字。6、住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊， 同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待 查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查 房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和 多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师 的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较 统一的总结性诊断和诊疗措施意见。8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记 录时，应写出查房医师的全名和相应职称。9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指 示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救 人员的姓名和职称等。10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委 托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录， 并有患方委托代理人签名认可。（三）专项记录书写要求：1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及 需施行手术治疗指示的记录。2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。3、在术后 24 小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医 师的签名。4、患者死亡后，由经治医师在24 小时内，按统一格式填写死亡记录， 并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。5、患者出院后，经治医师应在 24 小时内完成书写出院记录。6、病历首页应按卫生部关于修订下发住院病历首页的通知的要求 认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见 为准。7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部病种质量 评定标准填写，危重患者抢救成功标准按照急症抢救标准和抢救 成功标准填写。四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内 容。（五）医患合同书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签 署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签 字。2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委 托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就 这些问题与患方进行沟通。3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定 代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可 由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署 有关医患合同。6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记 录拒签时间、合同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。 （六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病 室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单 编号。2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范 围参考值。4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但 影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院 执业医师的复核签字。9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字10、交接班制度10.1 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交 接班，每晨由负责主治医师（或总住院医师）或护士长召集全病室医护 人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工 作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及 护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成 交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。10.2 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记 入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记 录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。10.3 交班具体要求10.3.1 护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病 人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。10.3.2 交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备， 如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。10.3.3 护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定 项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收 集等。10.3.4 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接 班。10.3.5 交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题， 由接班者负责，不得推诿。10.3.6 白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服 等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。11、医患沟通制度11.1 医患沟通制度医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择 权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事 故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。111.1 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少 于3 次的沟通。11.1.2 第一次沟通为入院沟通，要求病人入院后 24 小时内完成， 内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能 要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用 有关检查的目的、危险程度等。并详细记录入院医患沟通记录单111.3 第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情 况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必 要时病人及家属双签字。111.4 第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随 诊时间等。112 术前沟通告知制度112.1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其 家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。112.2 急诊手术沟通签字由总住院医师负责。112.3 择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。112.4 麻醉沟通签字必须由本院医师负责。112.5 严禁择期手术的麻醉术前沟通和手术术前沟通及签字在手术当日或在手术室门前进行。112.6 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案， 而术前沟通又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方 可继续手术。112.7 择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论 讨论。112.8 特殊医疗服务沟通签字由主治医师及以上医师负责，病 室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名 教授不上台等）。112.9 违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。12、临床输血管理制度12.1临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。12.2病人输血前应做血型、输血四项（又称输血前检查）：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR， 下同）、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据， 以备日后信息反馈及资料备查。12.3 病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主 治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字 后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之 前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电 话及口头申请预约不予受理。12.4 预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。12.5决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异 体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意， 并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属 签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同 意、备案，并记入病历。12.6 AB型血、血小板、RH（D）阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已 备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能 调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。12.7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否 有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作（补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单）。输血科派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管 医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及 时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。12.8 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当 面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门急诊、床号、血 型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方 进行逐项核对。12.9 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查 受血者和供血者ABO血型（正、反定型）,并常规检查病人的RH（D）血型， 准确无误时可进行交叉配血。12.10 每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由 两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验 结果。12.11 凡遇有下例情况必须按全国临床检验操作规程有关规定 作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期 内需要接受多次输血者。12.12 配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发 血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室门 急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等， 准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生 不能取血。12.13血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26C冰箱，至少 7 天，以便对输血不良反应追查原因。12.14 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各 项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可 输血。12.15 输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人 姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室门急诊、床号、血型、 血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符 合标准的输血器进行输血。12.16 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的 成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释 只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管 道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理 盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快， 再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反 应，如出现异常情况应及时处理：12.16.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；12.16.2 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗 和抢救，并查找原因，做好记录。12.17 输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员 应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原 因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。12.18 输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理13、新技术新项目准入制度为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范 新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量 控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部200918 号 医疗技术临床应用管理办法（试用）文件精神，结合我院的实际， 特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。13.1 新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和 治疗技术，包括：13.1.1 使用新试剂的诊断项目；13.1.2 使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目；13.1.3 创伤性诊断和治疗项目；13.1.4 生物基因诊断和治疗项目；13.1.5 使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；13.1.6 其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。13.2 我院对新技术项目临床应用实行三类准入管理13.2.1 第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批 后可以开展的技术。13.2.2 第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定 伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术 项目。具体目录见省卫生厅第二类医疗技术目录。13.2.3 第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高， 涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能 开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部第三类医疗技术目录。13.3 新技术、新项目准入申报流程13.3.1 开展新技术、新项目的临床医技科室，项目负责人应具有 主治医师以上专业职称的本院职工，其认真填写XXXX医院新技术、 新项目开展申报表（附件 1），经科室讨论审核，科主任签字同意后报 送医务部。13.3.2 在申报表中应就以下内容进行详细的阐述13.3.2.1 拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医 院临床应用基本情况；13.3.2.2 临床应用意义、适应症和禁忌症；13.3.2.3 详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、 可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测；13.3.2.4 技术路线：技术操作规范和操作流程；13.3.2.5 拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设 施等各种支撑条件；13.3.2.6详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。13.3.3 拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供 生产许可证、经营许可证、产品合格证等各种相应的批准文件复印件。13.3.4 申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登 记的诊疗科目范围内。13.4 新技术、新项目准入审批流程13.4.1医务部对科室递交XXXX医院新技术、新项目开展申报表 进行审查，审查内容包括：13.4.1.1 申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章 制度、诊疗操作常规的规定；13.4.1.2 申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全 性、可行性和效益性；13.4.1.3 参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要；13.4.1.4 申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证 件是否齐全。13.4.2 医务部审核合格项目，委托医院伦理委员会进行论证，听 取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在XXXX医院新 技术、新项目审批表（附件 2），并上报院办公会研究决定。13.4.3 医院办公会研究决定后，医务部负责对二、三类新技术项 目按程序进行卫生局、卫生厅、卫生部审批备案。审批通过后通知科 室新技术项目可以按计划具体实施。13.4.4 对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批 准与否，医务部均于书面答复说明理由。13.5新技术、新项目临床应用质量控制流程13.5.1 批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具 体实施，医务部负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期 效果。13.5.2 在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或 其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并 在“知情同意书”上签字后方可实施。13.5.3 新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的， 主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主 任立即向医务部报告。13.5.3.1 开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设 备、设施及其它关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的；13.5.3.2 发生与该项技术直接相关的严重不良后果的；13.5.3.3 发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的；13.5.3.4 发现该项技术存在伦理道德缺陷的。13.6 新技术、新项目监督管理流程13.6.1 医务部做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进 行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目 不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取 相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。13.6.2 医务部定期追踪项目的进展情况，会同财务科、核算办对 其疗效、社会效益及经济效益进行评估。13.6.3 原则上，每年2 月底前各科室上交当年度的经科室讨论、 并由科主任签字确认的XXXX医院新技术、新项目开展申报表13.6.4 各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题， 应及时向医务部汇报，每年6月份和12月份将开展新技术、新项目的 情况做出书面汇总，填写XXXX医院新技术、新项目季度工作报告 和XXXX医院新技术、新项目年度工作报告，内容包括诊疗病例数、 适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访 情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益。对于医疗安全好、有 效性好，具有经济和社会效益的一类新技术、新项目开展满一年后将 不再纳入新技术、新项目管理，列为常规技术管理，科室可继续开展 应用。第二类医疗技术和第三类医疗应当自准予开展技术之日起 2 年 内，每年向医务部报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握 情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等，医 务部汇总后报批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门。13.7 新技术、新项目的中止流程 新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立 即停止该项医疗技术、项目的临床应用，并及时向卫生厅报告：13.7.1 该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；13.7.2 从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施 及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；13.7.3 发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；13.7.4 该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；13.7.5 该项医疗技术存在伦理缺陷；13.7.6 该项医疗技术临床应用效果不确切；13.7.7 省级以上卫生行政部门规定的其他情形。13.8 各科室申报的新技术、新项目未在规定时间上报年度工作报 告的，视为放弃本年度新技术、新项目评奖。13.9 各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视 作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由 当事人及其科室负责人承担全部责任