股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折中医实施性临床路径路径说明：本路径适用于第一诊断为股骨粗隆间骨折的住院患者。一、股骨粗隆间骨折中医实施性临床路径标准住院流程（一）适用对象1. 中医诊断：第一诊断为股骨粗隆间骨折（TCD编码为：BGG040）。2. 西医诊断：第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10编码为：S72.101）。（二）诊断依据1. 疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准（ZY/TO01. 9-94）及全国中医药高等院校教材中医正骨学第二版（董福 慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）。（2）西医诊断：参照实用骨科学第三版（胥少汀主编，人民军医出版社, 2008年）和临床疾病诊断依据治愈好转标准（孙传兴主编，人民军医出版社, 1987 年）。2. 分型（1）根据骨折线的走向和骨折端的位置分型：顺粗隆间型反粗隆间型粗隆间粉碎型（2）根据实用骨科学第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年）, 采用Evans分型系统分型：I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸 形。IIIA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。IIIB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。IV型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。V型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。3. 证候诊断参照国家中药管理局重点专科协作组制定的股骨粗隆间骨折中医诊疗方案 （试行）股骨粗隆间骨折临床常见证候：(1) 早期：血瘀气滞证，伤后2周以内，经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋 膜、阻塞气血、气滞血瘀、局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。(2) 中期：为营血不调证，伤后2周4周，其仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽 除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按，动则加剧，功能活动障碍，舌红或有 瘀点，苔白，脉弦。(3) 后期：肝肾亏虚证，伤后4周以上，断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕 耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细 数。(三) 治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的股骨粗隆间骨折中医诊疗方 案(试行)。1. 诊断明确，第一诊断为股骨粗隆间骨折。2. 患者适合，同意接受手术治疗同时接受中医治疗。(四) 标准治住院日为W21天。(五) 进入路径标准1. 第一诊断必须符合股骨粗隆间骨折诊断标准(TCD编码：BGG040骨折病； ICD-10编码：S72.101股骨粗隆间骨折)的新鲜骨折患者。2手术治疗的适应证：不稳定性骨折；因年龄较高不宜长期卧床的稳定性 骨折，可作手术治疗(附股骨粗隆间骨折手术临床诊疗路径表单)。3. 当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。4. 除外以下情况(1) 病理性骨折。(2 )患处严重皮肤疾病者。(3) 合并其他无法耐受治疗的疾病(如严重心脑血管疾病、癫痫、帕金森病) 等。(六) 中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动 态变化。(七) 入院检查顼目1. 必需的检查项目(1) 血常规+血型、尿常规、粪常规；(2) 肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查、血糖、血脂；(3) 凝血功能；(4 )心电图；(5) 胸片；(6) 髋关节X线片；(7) 腹部彩超检查(8) 下肢血管彩超。2. 可选择的检查项目：根据病情需要而定，如髋关节CT或MRI、心脏彩超 等。(八) 治疗方法1. 整复和固定：适合经济条件差或全身状况差不能耐受手术的患者。1.1无移位骨折无需整复：卧床休息，采用“丁”字鞋及砂袋固定患肢外展 位15-30度，稍内旋或中立位68周。1.2有移位骨折应采用手法整复：(1)麻醉后取仰卧位，助手固定骨盆，术 者左手托住膝部，右手握踝部，使膝、髋屈曲约20-30度，大腿外旋拔伸，然后 徐徐将患肢内旋伸直，并保持患肢于内旋并外展位，采用持续皮牵引与外展夹板 固定结合68周。(2)亦可先行骨牵引，牵引重量为68kg，待34天短缩 畸形矫正后，用手法将患肢外展内旋，以矫正髋内翻和外旋畸形，固定患肢于外 展中立位持续牵引68周。2. 手术治疗：行股骨粗隆间骨折内固定手术。3. 辨证选择口服中药汤剂、中成药，按骨折三期分型辨证施治。(1) 早期：辨证要点：骨折早期(伤后2周以内)，经络受损，血溢脉外，瘀 于皮下筋摸、阻塞气血、气滞血瘀、局部肿痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。治法：活血祛瘀，消肿止痛。方药：桃仁四物汤或复元活血汤加减。桃仁、川芎、当归、赤芍、生地、红 花、丹皮、制香附、延胡索、柴胡、大黄等。注：我院常用自制成药柴鳖治伤胶囊(方由柴胡、土鳖虫、当归、川芎、川 牛膝等中药组成)可辨证选用。(2) 中期：骨折中期(伤后2周4周)，仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断 骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按，动则加剧，功能活动障碍，舌红或有瘀点， 苔白，脉弦。治法：和营生新，接骨续筋。方药：新伤续断汤或接骨紫金丹加减。当归尾、地鳖虫、乳香、没药、丹参、 煅自然铜、补骨脂、苏木、续断、桑枝、大黄、血竭等。注：我院常用自制成药寄生续断胶囊(方由续断、全当归、黄芪、大熟地、 白茯苓等中药组成组成)可辨证选用。（3）后期：损伤后期（伤后4周以上），断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳 鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。治法：补益肝肾、强壮筋骨。方药：六味地黄汤加减。杜仲、寄生、鹿茸粉（或鹿角片）、熟地、山药、 山萸肉、泽泻、丹皮、茯苓、杜仲等。气血偏虚者加黄芪、当归；偏阳虚者加淫羊藿、补骨脂。4. 中医特色疗法：外治法：骨折断端相应体表黑瘀膏外敷活血消肿止痛，接骨膏外敷促进骨骼 生长。5. 物理疗法：肢体功能康复训练。6. 对症处理：根据病情需要选择。7内科疾病及原发疾病治疗。8 保护下行肢体功能锻炼。9.辨证施护：1）健康教育，常见病因及用药指导，指导进行股四头肌等长 舒缩运动，髌骨被动活动和踝关节屈伸活动及足部主动活动。2）饮食调护，骨 折早期饮食以清淡为主，如新鲜蔬菜、水果、蛋类、鱼汤等；中期饮食宜清补为 主,加骨头汤，动物肝脏类；后期多食滋补肝肾食品如：猪肝、排骨汤、瘦肉等。 3）注意观察患肢末梢血运及神经状况，做好皮肤压疮的预防及护理。4）情志护 理，注意调摄情志，保持心情舒畅，避免焦虑恐惧。5）遵医嘱完成各项外治疗 法，落实护理措施。（九）出院标准1. 骨折处肿痛明显缓解；2. 髋膝关节活动尚好，切口愈合1/甲；3. X线片查显示骨折对位、对线满意：，4. 没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析1. 因并发其损伤致使治疗时间或卧床时间延长，增加住院费用。2. 合并心血管、内分泌等其他内科疾病导致治疗时间延长，增加住院费用。3治疗过程中发生了病情变化，出现中风、深静脉血栓等严重并发症，退 出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、股骨粗隆间骨折手术中医实施性临床路径住院表单适用对象：第一诊断：股骨粗隆间骨折（TCD编码：BGG040骨折病、ICD-10编码：S72101 股骨粗隆间骨折）患者姓名：性别：年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：W21天实际住院日：天时间年 月曰住院第1天年 月 日住院第2天年 月 日 住院第3-5天（术前日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查上级医师查房初步诊断和治疗方案住院医师完成住院病历、 首次病程录、上级医师查 房记录等病历书写完善术前检查患肢皮牵引上级医师查房继续完成术前化验检 查完成必要的相关科室 会诊上级医师查房，术前评估决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注 意事项并签署手术知情冋意书、输 血同意书、委托书（患者本人不能 签字时）、自费用品协议书等麻醉医师查房，并与患者及/或家 属交待麻醉注意事项并签署麻醉 知情同意书完成各项术前准备重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨伤科护理常规 一/二级护理饮食患肢皮牵引中医辨证施治中药内服中药外治中医特色治疗临时医嘱：血常规+血型、尿常规、 粪常规；凝血功能；肝肾 功能、电解质、血糖、血 月旨；感染性疾病筛查；胸 片、心电图、腹部彩超检 查髋关节正侧位X线片根据病情：髋部CT平扫 +三维重建；双下肢血管 超声、肺功能、超声心动 图画、血气分析长期医嘱：骨伤科护理常规 一 /二级护理饮食患肢皮牵引中医辨证施治中药内服中药外治中医特色治疗患者既往内科基础疾 病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安 排检查和化验单长期医嘱：骨伤科护理常规 一 /二级护理饮食患肢皮牵引中医辨证施治中药内服中药外治中医特色治疗患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱：术前医嘱：准备明日在联合腰麻/ 全麻下行切开复位内固定术术前禁食水术前抗生素皮试术前留置导尿管术区备皮配血（必要时）其他特殊医嘱术前 0.5-2小时预防使用抗生素主要 护理 工作入院宣教：介绍病房环 境、设施和设备，责任护 士、床位医生观察肿胀、疼痛、末梢 血循环等情况及护理遵医嘱完成各项外治疗观察肿胀、疼痛、末梢血循环等情 况及护理遵医嘱完成各项外治疗法入院护理评估介绍各种检查注意事项观察肿胀、疼痛、末梢血 循环等情况及护理遵医嘱完成各项外治疗 法皮肤牵引护理指导功能锻炼防止皮肤压疮护理法皮肤牵引护理饮食护理指导功能锻炼防止皮肤压疮护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前情志疏导、健康教育病情 变异 记录无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、责任 护士 签名医师 签名时间年 月曰 住院第5天（手术日）年 月 日 住院第6天 （术后第1日）年 月 日 住院第7天 （术后第2日）主 要 诊 疗 工 作手术向患者及/或家属交代手术过 程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相 应处理上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生 命体征情况等并作出相应处 理上级医师查房完成病程记录伤口换药指导患者功能锻炼上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨伤科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬咼留置引流管并记引流量抗生素止血剂使用（预防使用24-48 小时）其他特殊医嘱长期医嘱：骨伤科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬咼留置引流管并记引流量停用抗生素（如体温异常， 伤口明显红肿时可以酌情 抗生素治疗）止血剂使用长期医嘱：骨伤科术后护理常规 一级护理饮食患肢抬咼拔引流管停用止血剂中医辨证施治中药内服中药外治临时医嘱：联合腰麻/全麻护理常规心电监护，吸氧（根据病情需 要）补液急查血常规输血（根据病情需要）中医辨证施治中药内服中药外治中医特色治疗其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液 （根据病情需要）换药中医特色治疗切口理疗其他特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体 液（必要时）换药、拔引流管主要 护理 工作观察患者病情变化并及时报 告医师做好引流管护理并记引流量饮食指导患肢抬咼术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患者病情并做好引流 量等相关记录。饮食指导患肢抬咼术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患者病情变化饮食指导患肢抬咼遵医嘱完成各项外治疗 法术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼病情 变异 记录无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、责任 护士 签名医师 签名时间年 月曰 住院第8天（术后第3 日）年 月 日 住院第9天（术后第4日）年 月 日 住院第10-21天 （术后第5-13日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧髋关节正侧位片上级医师查房，进行手术及 伤口评估，确定有无手术并 发症和伤口愈合不良情况， 明确是否出院。完成出院志、病案首页、出 院诊断证明书等所有病历资 料。向患者交代出院后的康复锻 炼及注意事项，如：复诊的 时间、地点、发生紧急情况 时的处理等。重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨伤科术后护理常规二级护理饮食长期医嘱：骨伤科术后护理常规二级护理饮食出院医嘱：出院带药，中医辨证施治日后拆线换药（根据伤口愈 合情况，预约拆线时间） 中医辨证施治中药内服中药外治中医特色治疗切口理疗术后功能锻炼其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、 电解质（必要时）补液（必要时）伤口换药（必要时） 中医辨证施治中药内服中药外治中医特色治疗切口理疗术后功能锻炼其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功能、 电解质（必要时）补液（必要时）伤口换药（必要时） 一月后门诊复查如有不适，随时来诊主要 护理 工作观察患者病情变化遵医嘱完成各项外治疗法饮食指导术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化遵医嘱完成各项外治疗法饮食指导指导患者功能锻炼术后心理和生活护理口指导患者办理出院手续口出院宣教：功能康复训练、 出院带药服法及注意事项拆线换药（或根据伤口愈合 情况，预约拆线时间）口遵医嘱按时复查病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.责任 护士 签名医师 签名