脊髓损伤的救治课件

脊髓损伤的救治 临床上，外伤导致脊柱骨折脱位者常见临床上，外伤导致脊柱骨折脱位者常见 大多数发生脊髓损伤而肢体瘫痪大多数发生脊髓损伤而肢体瘫痪 颈脊髓损伤极其严重者常死于受伤现场颈脊髓损伤极其严重者常死于受伤现场 多数病人来院时已经伤后数日多数病人来院时已经伤后数日 有些病人处于高烧或呼吸衰竭状态，死亡率很高有些病人处于高烧或呼吸衰竭状态，死亡率很高 晚期并发症为呼吸、泌尿系统感染和褥疮晚期并发症为呼吸、泌尿系统感染和褥疮 康复不够康复不够脊髓损伤脊髓损伤-人类的灾难！人类的灾难！现场急救现场急救 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 注意观察生命体征注意观察生命体征 吸氧吸氧 脊柱制动：颈椎、胸腰椎脊柱制动：颈椎、胸腰椎 避免呼吸骤停、脊髓继发损伤避免呼吸骤停、脊髓继发损伤 正确的搬运方法：正确的搬运方法：平抬平放平抬平放,避免进一步扭伤脊柱避免进一步扭伤脊柱脊髓损伤的脊髓损伤的救治救治 颈部制动：颈部制动：颈围领固定，两旁置沙袋颈围领固定，两旁置沙袋 脱位、不稳定性骨折：脱位、不稳定性骨折：HaloHalo、颅骨牵引、颅骨牵引物理降温或保暖：物理降温或保暖：高烧者：物理降温；高烧者：物理降温；低温者：保暖措施低温者：保暖措施吸氧吸氧药物：激素、脱水药物、能量合剂、神经营养药药物：激素、脱水药物、能量合剂、神经营养药预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮预防呼吸、泌尿系统感染和褥疮积极作好术前准备积极作好术前准备脊髓损伤的脊髓损伤的救治救治早期的药物治疗早期的药物治疗：激素激素甲强龙（甲强龙（methylprednisolone,MP)methylprednisolone,MP)脱水药物脱水药物能量合剂能量合剂神经营养药神经营养药电场电针电场电针高压氧高压氧脊髓损伤的脊髓损伤的救治救治甲强龙：甲强龙：to to 慢性脊髓损伤慢性脊髓损伤也可用于严重脊髓受压的颈椎疾患减压手术也可用于严重脊髓受压的颈椎疾患减压手术手术减压前半小时：静脉给予甲强龙手术减压前半小时：静脉给予甲强龙1515mg/Kgmg/Kg手术后第手术后第1 1，2 2，3 3天：天：3 3mg/Kgmg/Kg，ivgttivgtt 预防脊髓继发性损伤，改善神经功能预防脊髓继发性损伤，改善神经功能陶春生，倪斌，王健，等陶春生，倪斌，王健，等.甲基强的松龙在严重脊髓受压的颈椎疾患减压甲基强的松龙在严重脊髓受压的颈椎疾患减压 术中的应用术中的应用.中国脊柱脊髓杂志中国脊柱脊髓杂志,2005,15(12):716-18.,2005,15(12):716-18.1.尽早地去除对脊髓的压迫尽早地去除对脊髓的压迫2.2.恢复脊柱的稳定性恢复脊柱的稳定性3.3.积极有效的功能锻炼积极有效的功能锻炼脊髓损伤的治疗原则脊髓损伤的治疗原则颈椎颈椎颈椎外科手术原则颈椎外科手术原则 直接、彻底地去除颈脊髓的致压物，恢复正常直接、彻底地去除颈脊髓的致压物，恢复正常 的脊髓形态和有效的椎管容积的脊髓形态和有效的椎管容积 恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度和恢复颈椎的正常序列，重建颈椎的生理曲度和 椎间高度椎间高度 充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固的骨充分有效的植骨，达到即刻稳定，获得牢固的骨性融合性融合 尽可能短节段固定，保留颈椎功能单位尽可能短节段固定，保留颈椎功能单位*脊柱非融合脊柱非融合前路手术：骨折或椎间盘突出、骨折并脱位、前路手术：骨折或椎间盘突出、骨折并脱位、单纯椎体脱位、血肿等自前方压迫脊髓单纯椎体脱位、血肿等自前方压迫脊髓 后路手术：颈椎管狭窄、多节段脊髓损伤，小关节后路手术：颈椎管狭窄、多节段脊髓损伤，小关节 突绞锁、椎板骨折、骨折并脱位、韧带突绞锁、椎板骨折、骨折并脱位、韧带 损伤、血肿等自后方压迫脊髓损伤、血肿等自后方压迫脊髓前后路联合手术：适应于脊髓前后方均受压迫、仅前后路联合手术：适应于脊髓前后方均受压迫、仅 行前路或后路手术不能解除脊髓压迫者行前路或后路手术不能解除脊髓压迫者术前准备：充分术前准备：充分 ！护理：有大量的工作！护理：有大量的工作！颈椎颈椎骨折脱位骨折脱位脊髓损伤脊髓损伤 手术手术颈椎前路颈椎前路 扩大脊髓减压术扩大脊髓减压术 减压范围：两侧达椎弓内侧缘减压范围：两侧达椎弓内侧缘 上下达椎体后侧中部上下达椎体后侧中部 必要时达椎体后上部必要时达椎体后上部 椎体次全切除植骨融合，内固定椎体次全切除植骨融合，内固定 颈椎后路手术 颈椎外伤自后方压迫脊髓颈椎外伤自后方压迫脊髓单开门术式单开门术式全椎板切除减压术全椎板切除减压术全椎板切除减压全椎板切除减压+侧块钢板内固定术侧块钢板内固定术一期前后路联合手术脊髓前后方均受严重压迫脊髓前后方均受严重压迫仅行前路或后路手术不能解除脊髓压迫者仅行前路或后路手术不能解除脊髓压迫者1.1.注意监护病人的生命体征注意监护病人的生命体征2.2.保持呼吸道通畅：必要时抽痰、吸氧保持呼吸道通畅：必要时抽痰、吸氧 床头备气管切开包！床头备气管切开包！高度警惕高度警惕喉头水肿、堵塞呼吸通道喉头水肿、堵塞呼吸通道立即气管切开！立即气管切开！3.3.保持颈部的稳定：颈围领，或石膏颈领保持颈部的稳定：颈围领，或石膏颈领4.4.注意病人应有足够的尿量：术后一般给予脱水剂注意病人应有足够的尿量：术后一般给予脱水剂5.5.结合病人的其他疾病：注意用药、给药的速度结合病人的其他疾病：注意用药、给药的速度6.6.注意观察下肢、骶部、背部有无水肿发生：与多种注意观察下肢、骶部、背部有无水肿发生：与多种 疾病有关疾病有关肾病、心脏病、深静脉栓塞肾病、心脏病、深静脉栓塞术后护理：重要！术后护理：重要！胸腰椎骨折诊断治疗热点问题高峰论坛胸腰椎骨折诊断治疗热点问题高峰论坛 中华外科杂志中华外科杂志-2005-11-12.-2005-11-12.北京北京胸腰椎骨折的分型：胸腰椎骨折的分型：Denis分类、分类、AO分型，多种分型，多种AO分型分型A型：压缩性损伤。型：压缩性损伤。A1、A2、A3B型：分离性损伤，特点为后部张力带断离型：分离性损伤，特点为后部张力带断离 B1：损伤韧带：损伤韧带 B2：后部骨结构：后部骨结构 B3：通过椎间盘的损伤：通过椎间盘的损伤C型：旋转移位型：旋转移位1.1.非手术治疗的适应证非手术治疗的适应证 DenisDenis分类的一柱损伤分类的一柱损伤(稳定骨折稳定骨折)：椎体楔形压缩，：椎体楔形压缩，前椎体压缩前椎体压缩1/31/3以内，或后柱的椎弓骨折，无神经损伤表以内，或后柱的椎弓骨折，无神经损伤表现者。现者。单纯整个椎体轻度压缩单纯整个椎体轻度压缩(属两柱损伤属两柱损伤),),无神经损伤者无神经损伤者2.2.手术治疗的适应证手术治疗的适应证 椎体压缩骨折，超过椎体压缩骨折，超过1/32/3及其以上，及其以上，有神经损伤表现者。有神经损伤表现者。椎体爆裂性骨折，伤及脊柱中柱者。椎体爆裂性骨折，伤及脊柱中柱者。3.3.手术入路手术入路 手术治疗的任务：手术治疗的任务：（1 1）恢复椎体的高度、序列与曲度（复位）；）恢复椎体的高度、序列与曲度（复位）；（2 2）解除神经压迫（减压）；）解除神经压迫（减压）；（3 3）重建脊柱稳定性（固定融合）重建脊柱稳定性（固定融合）前路手术前路手术：适适应应于于胸胸腰腰椎椎爆爆裂裂性性骨骨折折，相相当当于于AOAO分分类类中中的的A3A3型型，当当椎椎体体压压缩缩明明显显，骨骨折折块块突突入入椎椎管管超超过过矢矢径径1/31/3时时，或或椎椎体体爆爆裂裂伴伴椎椎间间盘盘损损伤伤时时，采采用用侧侧前前方方入入路路，完完成成前前方方减减压压，椎椎体体间间植骨与固定。植骨与固定。后路手术后路手术：适应于单纯性胸腰椎骨折椎体压缩在适应于单纯性胸腰椎骨折椎体压缩在1/32/3以上，突入椎以上，突入椎管的骨折块较小者，如管的骨折块较小者，如AO-A1AO-A1、A2A2型；无神经损伤，可不做减型；无神经损伤，可不做减压；已有神经损伤，必须做减压压；已有神经损伤，必须做减压 突入椎管的骨折块较小，后纵韧带、纤维环仍完整的胸腰突入椎管的骨折块较小，后纵韧带、纤维环仍完整的胸腰椎爆裂性骨折，如椎爆裂性骨折，如AO-A3AO-A3型型 前后路联合手术前后路联合手术：适应于胸腰椎爆裂性骨折，脊髓前后方均有压迫，从一个适应于胸腰椎爆裂性骨折，脊髓前后方均有压迫，从一个入路不能完全解决问题者入路不能完全解决问题者(包括充分减压、复位、固定融合包括充分减压、复位、固定融合)手术干预手术干预：（1 1）凡是损伤涉及椎间盘者，手术应植骨融合。）凡是损伤涉及椎间盘者，手术应植骨融合。前路手术：椎体间植骨前路手术：椎体间植骨-髂骨、钛网、人工椎体髂骨、钛网、人工椎体 后路手术：后外侧植骨后路手术：后外侧植骨-横突间植骨横突间植骨 （2 2）少年椎体骨折：尽可能不作椎体间融合）少年椎体骨折：尽可能不作椎体间融合（3 3）后路手术内固定节段：）后路手术内固定节段：1 1个椎体压缩骨折个椎体压缩骨折：*单节固定（伤椎之上下椎体），即：单节固定（伤椎之上下椎体），即：4 4钉钉2 2棒棒 *伤椎上方椎间盘受损、不稳定、或有椎体移位：伤椎上方椎间盘受损、不稳定、或有椎体移位：手术应在伤椎上方固定手术应在伤椎上方固定2 2个椎体、下方固定个椎体、下方固定1 1个椎体，个椎体，即：即：6 6钉钉2 2棒棒 *伤椎上下方椎间盘均受损、不稳定、或有椎体移位：伤椎上下方椎间盘均受损、不稳定、或有椎体移位：手术应在伤椎上、下方各固定手术应在伤椎上、下方各固定2 2个椎体，即：个椎体，即：8 8钉钉2 2棒棒 *脊柱明显不稳：可加横连，防止旋转，如脊柱明显不稳：可加横连，防止旋转，如AO-CAO-C型型 *脊柱稳定：不必加横连脊柱稳定：不必加横连多节段椎体压缩骨折多节段椎体压缩骨折：压缩重，不稳，神经损伤压缩重，不稳，神经损伤 多节段固定（长段固定）多节段固定（长段固定）跳跃、多节段椎体压缩骨折跳跃、多节段椎体压缩骨折：若有的节段损伤不重、无神经损伤表现，若有的节段损伤不重、无神经损伤表现，是否均行手术、或内固定是否均行手术、或内固定？尚待探讨尚待探讨AO-BAO-B、C C型，固定节段多一些，同时最好加用型，固定节段多一些，同时最好加用 前方的椎体间融合与固定前方的椎体间融合与固定4.4.胸腰椎骨折晚期并发症胸腰椎骨折晚期并发症 产生的原因与防治：产生的原因与防治：后凸畸形后凸畸形 初次手术：标准、正确初次手术：标准、正确 伤后需要手术者：伤后需要手术者：一定早做，不要失去手术时机一定早做，不要失去手术时机5.5.胸腰椎骨折后的稳定性：胸腰椎骨折后的稳定性：除了骨折因素，软组织损伤也很重要！除了骨折因素，软组织损伤也很重要！后纵韧带、椎间盘纤维环后纵韧带、椎间盘纤维环*不不完完全全性性神神经经损损伤伤的的病病人人，如如果果后后路路手手术术内内固固定定后后复复位位不不满满意意、脊脊髓髓前前方方压压迫迫未未解解除除者者也也可可再再行行手手术术前前路路减减压压。若若急急性性期期没没有有作作脊脊髓髓和和马马尾尾减压手术，后期仍可以成功进行前路减压减压手术，后期仍可以成功进行前路减压手术手术胸腰段脊柱骨折胸腰段脊柱骨折前路前路钛网融合器钛网融合器+钢板钢板 直视下手术直视下手术 切除伤椎（次全或完全）：切除伤椎（次全或完全）：脊髓前方致压物、脊髓前方致压物、突入椎管的椎体碎骨块突入椎管的椎体碎骨块 伤椎上下相邻的椎间盘伤椎上下相邻的椎间盘安放螺栓安放螺栓 伤椎的上下椎体伤椎的上下椎体恢复椎间高度、植入钛网融合器恢复椎间高度、植入钛网融合器 撑开器撑开上下椎体复位，测量椎间距离撑开器撑开上下椎体复位，测量椎间距离 置入相应长度的钛网融合器：嵌插椎体间置入相应长度的钛网融合器：嵌插椎体间安放钛钢板安放钛钢板 跨越钛网融合器固定在椎体侧方跨越钛网融合器固定在椎体侧方手术手术胸腰段脊柱骨折脱位胸腰段脊柱骨折脱位后路后路：椎弓根系统：椎弓根系统 后纵韧带的完整（骨折块无翻转），后纵韧带的完整（骨折块无翻转），椎间盘纤维环的完整，椎间盘纤维环的完整，后路手术的必要基础。后路手术的必要基础。复位后椎体复位后椎体 “蛋壳蛋壳”改变改变*胸腰段脊柱手术的围手术期护理：胸腰段脊柱手术的围手术期护理：提倡：提倡：不要盲目地、无原则地使用内植物不要盲目地、无原则地使用内植物应该合理应用内植物应该合理应用内植物减少医疗花费，提高临床疗效减少医疗花费，提高临床疗效注意：注意：手术操作小心谨慎，动作轻柔，不可草率、匆忙。避免强手术操作小心谨慎，动作轻柔，不可草率、匆忙。避免强力锤击震动。植骨牢固，正确固定钢板力锤击震动。植骨牢固，正确固定钢板合理应用抗菌素合理应用抗菌素术中术后均应注意防治术后发生心、脑血管意外等并发症。术中术后均应注意防治术后发生心、脑血管意外等并发症。注重术后护理注重术后护理 目目前前，脊脊髓髓损损伤伤的的治治疗疗效效果果仍仍然然较较差差。但但不不应应因因此此而而放放弃弃手手术术治治疗疗，凡凡有有手手术术指指征征者者，应应尽尽早早施施术术，以以免免贻贻误误治治疗疗时时机机。通通过过手术减压，给病人提供恢复的机会手术减压，给病人提供恢复的机会