抗血栓药物的临床应用与案例分析

1 抗 血 栓 药 物 的 临 床 应 用 与 案 例 分 析 2 抗 栓 药 物n 抗 血 小 板 药 物n 抗 凝 血 药n 溶 栓 药 肾上腺素胶原凝血酶ADP花生四稀酸血栓烷A2G PIIb-IIIa受体替罗非班抗 血 小 板 药 物 作 用 机 理氯吡格雷阿司匹林 阿 司 匹 林 作 用 机 制 ： 5 n 小 剂 量 的 阿 司 匹 林 发 挥 的 是 抗 栓 作 用q COX-1q COX-2 6 阿 司 匹 林 的 临 床 应 用n 阿 司 匹 林 在 动 脉 硬 化 性 心 血 管 病 一 级 预 防 中 的应 用 ：q 将 10年 冠 心 病 风 险 10%的 人 群 具 体 分 为 下 列 三 组 ：n A.高 血 压 患 者 ， 血 压 控 制 稳 定 (50岁 ， 有 靶 器 官 损 害 ， 有 糖 尿 病 )；n B.2型 糖 尿 病 患 者 ， 40岁 ， 并 一 项 高 危 因 素 （ 早 发 CVD家 族 史 ， 吸 烟 ， 高 血 压 ， 超 重 与 肥 胖 ， 蛋 白 尿 ， 血 脂 异常 ） ； n C.有 三 项 及 以 上 高 危 因 素 者 （ 50岁 ， 血 脂 异 常 ， 吸 烟 ，肥 胖 ， 早 发 CVD家 族 史 ） 。q 建 议 在 上 述 人 群 应 用 阿 司 匹 林 进 行 一 级 预 防 ， 剂 量为 75-100 mg/d， 长 期 应 用 。 7 n 在 缺 血 性 心 脏 病 患 者 的 应 用 ：q 将 需 要 应 用 阿 司 匹 林 治 疗 的 CVD患 者 分 为 两 种 情 况 ：n A.长 期 应 用 阿 司 匹 林 75-150 mg/d（ 单 用 一 种 抗 血 小 板 药 ） 进行 二 级 预 防 的 患 者 ， 包 括 慢 性 稳 定 型 心 绞 痛 、 AMI后 、 冠 脉 搭桥 术 后 、 外 周 血 管 病 、 糖 尿 病 合 并 心 血 管 病 患 者 ， 以 及 部 分 心房 颤 动 和 部 分 瓣 膜 置 换 术 后 的 患 者 ；n B.CVD血 栓 高 危 患 者 如 急 性 冠 脉 综 合 征 （ ACS） 患 者 ， 必 须 应用 阿 司 匹 林 加 氯 吡 格 雷 （ 两 种 抗 血 小 板 药 ） 治 疗 ， 负 荷 量 为 各300 mg/d， 维 持 量 为 阿 司 匹 林 100 mg/d加 氯 吡 格 雷 75 mg/d。氯 吡 格 雷 与 阿 司 匹 林 短 期 合 用 的 疗 效 在 ACS和 PCI患 者 优 于 阿司 匹 林 单 用 。 不 做 PCI的 ACS患 者 两 药 合 用 至 少 1个 月 ， 而 在PCI治 疗 的 患 者 ,两 药 的 合 用 应 维 持 6-12个 月 。 8 n 在 心 房 颤 动 患 者 的 应 用q 根 据 情 况 使 用 阿 司 匹 林 和 华 法 林 进 行 抗 栓 。q 心 力 衰 竭 、 高 血 压 、 年 龄 75岁 、 糖 尿 病 、 既 往 卒 中 或一 过 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA） 史 为 心 房 颤 动 患 者 发 生 脑 卒中 的 5种 危 险 因 素 。n 如 果 没 有 上 述 任 何 危 险 因 素 ， 心 房 颤 动 患 者 年 卒 中 的 发 生 率 低于 1%， 可 单 用 阿 司 匹 林 75-150mg/d抗 栓 治 疗 ；n 如 果 有 前 4个 危 险 因 素 中 的 一 个 ， 年 卒 中 的 发 生 率 约 1.5%， 可选 择 阿 司 匹 林 或 者 华 法 林 钠 抗 栓 治 疗 ； n 如 果 有 卒 中 或 一 过 性 脑 缺 血 发 作 史 或 任 何 两 个 以 上 危 险 因 素 ，年 卒 中 的 发 生 率 2.5%， 均 应 选 择 华 法 林 钠 抗 栓 治 疗 。 9 n 在 深 静 脉 血 栓 中 的 应 用q 目 前 阿 司 匹 林 并 不 推 荐 用 于 静 脉 系 统 血 栓 的 预 防 和 治 疗 。 10 阿 司 匹 林 使 用 中 的 注 意 事 项n 阿 司 匹 林 主 要 的 不 良 反 应 有 ： 出 血 并 发 症 ， 胃 肠 道 刺 激 症 状 等 。因 此 对 于 既 往 有 胃 肠 道 出 血 病 史 或 需 要 服 用 较 大 剂 量 阿 司 匹 林 的患 者 ， 加 用 胃 黏 膜 保 护 剂 、 H2受 体 拮 抗 剂 或 质 子 泵 抑 制 剂 有 助 于减 少 胃 肠 道 出 血 并 发 症 。n 对 于 急 性 期 患 者 ， 首 剂 阿 司 匹 林 300mg， 如 果 是 肠 溶 片 需 要 嚼 服 。n 当 使 用 低 剂 量 阿 司 匹 林 治 疗 的 患 者 需 要 长 期 应 用 非 甾 体 类 抗 炎 药（ COX-2 抑 制 剂 ） 时 ， 应 注 意 其 可 能 存 在 的 对 心 血 管 的 影 响 。 n 关 于 “ 阿 司 匹 林 抵 抗 ” ， 目 前 尚 无 明 确 的 定 义 和 诊 断 方 法 ， 尚 无测 定 患 者 血 小 板 功 能 以 评 价 阿 司 匹 林 抗 血 小 板 作 用 的 建 议 。 11 氯 比 格 雷n 作 用 机 制q 氯 比 格 雷 为 ADP受 体 拮 抗 剂 ， 是 噻 吩 吡 啶 类 药 。 主要 通 过 选 择 性 地 与 血 小 板 表 面 腺 苷 酸 环 化 酶 偶 联 的ADP受 体 结 合 而 不 可 逆 地 抑 制 血 小 板 的 聚 集 。 它 们并 不 影 响 环 氧 化 酶 活 性 ， 但 能 够 减 弱 其 它 激 活 剂 通过 血 小 板 释 放 ADP途 径 引 起 的 血 小 板 聚 集 。q 氯 吡 格 雷 也 可 抑 制 由 切 变 应 力 引 起 的 血 小 板 聚 集 ，对 已 形 成 的 血 小 板 血 栓 能 够 产 生 去 聚 集 作 用 。 q 由 于 血 小 板 功 能 被 不 可 逆 地 抑 制 ， 其 抗 血 小 板 作 用强 而 持 久 ， 通 常 停 药 后 仍 持 续 7到 10天 。 12 n 临 床 应 用q 患 有 心 、 脑 血 管 或 外 周 动 脉 疾 病 的 高 危 病 人 ， 如 果 对 低剂 量 阿 司 匹 林 有 禁 忌 ， 可 以 使 用 氯 比 格 雷 替 代 治 疗 。q 2007年 美 国 STEMI指 南 建 议 ：n 无 论 患 者 是 否 进 行 溶 栓 或 再 灌 注 ， 都 应 给 与 阿 司 匹 林 联 合 氯 比格 雷 75mg/d口 服 （ 证 据 A） ， 氯 比 格 雷 至 少 应 用 14天 （ 证 据B） ；n 对 已 口 服 氯 比 格 雷 计 划 CABG术 者 ， 除 非 出 血 风 险 超 过 紧 急 血 运重 建 ， 否 则 应 给 与 氯 比 格 雷 5-7天 （ 证 据 B） ； n 对 于 75y者 ， 对 已 行 溶 栓 或 者 未 进 行 再 灌 注 治 疗 者 ， 300mg复 合 剂 量 的 氯 比 格 雷 是 合 理 的 （ 证 据 C） ；n 不 管 是 否 行 溶 栓 或 者 行 再 灌 注 治 疗 者 ， 口 服 75mg/d的 氯 比 格 雷进 行 维 持 治 疗 （ 如 1年 ） 是 合 理 的 （ 证 据 C） 。 13 药 物 开 始 治 疗 药物 PCI期 间 PCI后 出 院 后 接 受 开 始治 疗 药 物者 未 接 受 开始 治 疗 药物 者 阿 司 匹林 162-325mg肠 溶剂 口 服 或 者 嚼 碎 无 需 额 外 治疗 162-325mg肠 溶 剂 口 服或 者 嚼 碎 接 受 BMS者 ， 162-325mg至 少 1m， SES至 少 3m,PES至 少 6m，然 后 阿 司 匹 林 长 期75-162mg/d口 服 接 受 BMS者 ，162-325mg至少 1m， SES至少 3m,PES至 少6m， 然 后 阿 司匹 林 长 期 75-162mg/d口 服 氯 比 格 雷 300-600mg负 荷量 ， 然 后 75mg/d维 持 300mg负 荷 量 300-600mg负 荷 量 口 服 BMS： 75mg至 少 1m，理 想 1年 。DES： 75mg至 少 1年 BMS： 75mg至少 1m， 理 想 1年 。DES： 75mg至少 1年 。 2007年 美 国 UA/NSTEMI治 疗 指 南 建 议 ： 14 n 使 用 中 的 注 意 事 项q 氯 吡 格 雷 的 耐 受 性 好 ， 没 有 阿 司 匹 林 的 胃 肠 道 副 作 用 ， 尽 管已 有 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 个 案 报 道 ， 但 多 数 可 治 愈 。需 要 注 意 的 是 ， 应 避 免 与 其 它 可 引 起 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫癜 的 药 物 合 用 。q 关 于 “ 氯 比 格 雷 抵 抗 ” ， 目 前 尚 无 明 确 的 定 义 和 诊 断 方 法 。 15 GPIIb/IIIa受 体 拮 抗 剂 n 单 克 隆 抗 体 ， Abciximab（ 阿 昔 单 抗 ）n 肽 类 抑 制 剂 ， Eptifibatide（ 埃 替 非 巴 肽 ）n 非 肽 类 抑 制 剂 ， 静 脉 的 Tirofiban（ 替 罗 非 班 ） 16 n 作 用 机 制q GPIIb/IIIa受 体 是 血 小 板 聚 集 的 最 后 共 同 通 路 ， 阻断 GPIIb/IIIa受 体 即 可 消 除 任 何 激 活 剂 引 起 的 血 小板 聚 集 。 17 n 临 床 应 用q ACS和 PCI的 高 危 患 者 中 可 以 与 阿 司 匹 林 、 氯 比 格 雷 联 合 应 用 ， 可减 少 冠 心 病 事 件 发 生 率 ， 改 善 患 者 症 状 和 预 后 。q 2007国 外 UA/NSTEMI指 南 中 建 议 ： 药 物 开 始 治 疗 药 物 PCI期 间 PCI后 接 受 开 始 治 疗药 物 者 未 接 受 开 始 治疗 药 物 者 替 罗 非 班 负 荷 量0.4ug/kg/min静 滴 30分 钟 ，继 以0.1ug/kg/min维 持 ,肾 功 不 全 者 减 半 继 续 应 用 负 荷 量0.4ug/kg/min静 滴 30分 钟 ，继 以 0.1ug/k g /min维 持 , 肾 功 不 全 者 减半 连 续 至 术 后18-24h 18 n 使 用 中 的 注 意 事 项q 替 罗 非 班 经 肾 脏 排 泄 ， 血 浆 清 除 率 明 显 受 肾 功 能 损 害 的 影 响 。因 此 应 用 替 罗 非 班 要 注 意 肾 功 能 的 问 题 ， 建 议 连 续 应 用 不 要超 过 24小 时 。q 注 意 联 合 抗 血 小 板 治 疗 后 的 出 血 问 题 。 19 抗 栓 药 物n 抗 血 小 板 药 物n 抗 凝 血 药n 溶 栓 药 20 抗 凝 血 药 物n 凝 血 酶 直 接 抑 制 剂 ： 水 蛭 素n 凝 血 酶 间 接 抑 制 剂 ： 肝 素 和 低 分 子 肝 素 为 主 要 依 赖AT的 凝 血 酶 抑 制 剂n 维 生 素 K拮 抗 剂 ： 华 法 林 21 肝 素n 作 用 机 制 精 氨 酸 反 应 中 心 肝素凝血酶丝 氨 酸 活性 中 心 AT-III 赖 氨 酸 22 n 临 床 应 用q 在 临 床 上 肝 素 广 泛 应 用 于 防 治 血 栓 栓 塞 性 疾 病 、 弥漫 性 血 管 内 凝 血 的 早 期 治 疗 及 体 外 抗 凝 。 23 n 使 用 中 的 注 意 事 项q 肝 素 的 非 特 性 蛋 白 结 合 作 用 ， 可 导 致 与 凝 血 酶 的 结 合 率 下 降 ， 并 易被 血 小 板因 子 和 富 含 组 氨 酸 的 糖 蛋 白 致 失 活 ， 在 临 床 上 表 现 为 抗凝 个 体 差 异 大 并 需 要 监 测 APTT。q 血 浆 半 衰 期 短 ， 静 脉 或 皮 下 注 射 的 生 物 利 用 度 低 ， 临 床 上 需 要 持 续静 脉 注 射 才 能 维 持 抗 凝 作 用 。q 对 已 经 附 着 血 块 上 的 凝 血 酶 相 对 无 效 ， 因 此 即 使 普 通 肝 素 维 持 在 治疗 剂 量 的 水 平 上 ， 仍 会 增 加 血 块 溶 解 所 继 发 的 凝 血 酶 生 成 ， 临 床 上表 现 为 血 栓 形 成 的 反 弹 。q 会 导 致 组 织 因 子 通 道 抑 制 剂 耗 竭 ， 从 而 减 少 了 组 织 因 子 /因 子复合 体 的 降 解 ， 临 床 上 导 致 反 弹 性 高 凝 状 态 。 q 增 加 血 小 板 的 附 着 作 用 ， 提 高 免 疫 原 性 、 增 加 血 小 板 的 激 活 和 对 内皮 细 胞 的 黏 附 ， 临 床 上 表 现 为 出 血 、 肝 素 诱 导 的 血 小 板 减 少 紫 癜 和血 栓 形 成 的 风 险 。q 在 ACS中 不 能 减 少 vWF的 升 高 ， 从 而 使 血 栓 形 成 的 潜 在 风 险 增 加 。 24 低 分 子 肝 素n 作 用 机 制q LMWH与 UFH一 样 ， 也 是 通 过 增 强 AT的 活 性 来 发 挥 抗 凝 效 应 ， 它 与AT的 相 互 作 用 也 是 由 独 特 的 戊 糖 序 列 介 导 的 。q LMWH的 抗a活 性 比 抗a活 性 强 ， 活 性 比 值 在 2： 1 4： 1之 间 。 从而 导 致 抗 血 栓 效 果 不 延 长 aPTT。 不 需 要 实 验 室 监 测 来 调 整 治 疗 效 果 。 25 n 临 床 应 用q 在 非 ST段 抬 高 性 ACS的 抗 凝 治 疗 中 ， LMWH已 经 可 以 完 全 取 代UFH。 第 七 届 抗 栓 与 溶 栓 治 疗 循 证 指 南 （ ACCP7） 明 确 指 出 ： 对于 NSTEACS患 者 的 急 性 期 治 疗 建 议 首 选 LWMH而 非 UFH（ 1B级证 据 ）q 对 STEMI， 目 前 指 南 仍 推 荐 患 者 溶 栓 时 辅 以 UFH或 STEMI后 存 在全 身 血 栓 高 危 因 素 的 患 者 予 以 静 脉 UFH或 LMWH。q 虽 然 PCI术 前 使 用 低 分 子 肝 素 并 使 抗a活 性 大 于 0.5U/ml， 获 得 的临 床 安 全 性 和 有 效 性 与 普 通 肝 素 相 似 ， 但 是 最 佳 的 抗 凝 活 性 水 平 尚未 确 定 。 PCI中 LMWH取 代 UFH尚 需 更 多 的 临 床 研 究 来 进 行 探 索 。 26 n 使 用 中 的 注 意 事 项q 因 为 不 同 方 法 降 解 生 成 的 LMWH在 分 子 量 分 布 、 化 学 结 构 、抗a： 抗a活 性 方 面 均 不 同 ， 不 同 的 LMWH应 视 为 独 立 的药 品 ， 其 间 没 有 可 交 换 性 。 27 华 法 林n 作 用 机 制 、前体 、 氢 醌 型 维 生 素 K 环 氧 型 维 生 素 KNADH -羧化华 法 林 28 n 临 床 应 用q 心 房 颤 动n 根 据 情 况 选 用 阿 司 匹 林 或 华 法 林 抗 凝n 另 外 ， 2006年 心 房 颤 动 指 南 中 建 议 ， 无 论 采 用 药 物 复 律 还 是 电复 律 ， 如 果 房 颤 持 续 48h或 以 上 ， 或 房 颤 持 续 的 时 间 不 清 楚 ，要 在 复 律 前 3周 和 复 律 后 4周 给 予 华 法 林 抗 凝 治 疗 （ INR在 2.0-3.0)之 间 。 29 n 心 脏 瓣 膜 置 换 术 后q 心 脏 瓣 膜 置 换 术 后 需 要 服 用 华 法 林 抗 凝 。q 美 国 心 脏 病 协 会 （ ACC） 和 美 国 胸 科 医 师 协 会 推 荐 不 合并 心 房 颤 动 的 主 动 脉 瓣 置 换 术 后 （ 二 叶 瓣 ） 患 者 INR维持 在 2-3， 二 尖 瓣 置 换 术 后 或 合 并 心 房 颤 动 或 存 在 其 他高 危 因 素 患 者 INR维 持 在 2.5-3.5或 INR维 持 在 2-3联 合阿 司 匹 林 治 疗 。 30 n 静 脉 血 栓 栓 塞q ACC推 荐 深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT） 患 者 应 使 用 华 法 林 抗凝 治 疗 ， INR维 持 在 2-3， 近 段 DVT患 者 华 法 林 抗 凝 时间 要 3个 月 ； 无 明 确 病 因 者 或 复 发 者 ， 华 法 林 抗 凝 时 间6个 月 。n 左 心 室 血 栓q ACC推 荐 对 于 大 面 积 前 壁 AMI后 左 心 室 血 栓 形 成 患 者 ，应 给 予 华 法 林 抗 凝 治 疗 3个 月 以 降 低 血 栓 栓 塞 的 发 生 率 。 31 n 使 用 中 的 注 意 事 项q 华 法 林 对 已 经 合 成 的 凝 血 因 子、没 有 对 抗 作 用 ， 在 体内 需 待 已 合 成 的 上 述 四 种 凝 血 因 子 耗 竭 后 ， 才 能 发 挥 作 用 ， 所 以 起效 缓 慢 ， 用 药 早 期 可 以 与 肝 素 并 用 。q 华 法 林 治 疗 窗 窄 ， 剂 量 必 须 个 体 化 。 治 疗 期 间 要 定 期 测 定 凝 血 酶 原时 间 或 国 际 标 准 化 比 率 INR。 服 药 最 初 1-2日 的 凝 血 酶 原 活 性 ， 主要 反 映 短 寿 命 凝 血 因 子的 消 失 程 度 ， 这 时 的 抗 凝 作 用 不 稳 定 。 约3日 后 ， 才 能 充 分 显 示 抗 凝 效 应 。q 华 法 林 的 药 理 作 用 受 机 体 和 许 多 食 物 、 药 物 的 影 响 ， 当 机 体 健 康 状况 改 变 或 开 始 应 用 、 停 用 某 些 食 物 、 药 物 时 ， 往 往 需 要 调 整 华 法 林的 用 量 。 表 华 法 林 与 药 物 的 相 互 作 用 证 据 类 型 增 强 抑 制 无 作 用I类 酒 精 （ 如 合 并 肝 脏 疾 病 ） ， 胺 碘 酮 ，促 进 合 成 代 谢 的 类 固 醇 ， 西 米 替 丁 ，安 妥 明 ， 磺 胺 甲 基 异 恶 唑 ， 红 霉 素 ，氟 康 唑 ， 异 烟 肼 （ 600mg/d） , 甲 硝 唑 , 咪 康 唑 , 奥 美 拉 唑 , 保 泰 松 , 炎 痛 喜 康 , 普 罗 帕 酮 , 普 萘 洛 尔 , 苯 磺 唑 酮 巴 比 妥 酸 盐 ，立 痛 定 ，利 眠 宁 ， 消 胆 胺 ，灰 黄 霉 素 ，乙 氧 萘 (胺 )青 霉 素 ，利 福 平 ， 硫 糖 铝 ，富 含 维 生 素 K的 食 物 酒 精 ， 制 酸 剂 ，阿 替 洛 尔 ，丁 尿 胺 ，依 诺 沙 星 ，氟 西 汀 ，痛 力 克 ，美 托 洛 尔II类 扑 热 息 痛 ， 水 合 氯 醛 , 环 丙 沙 星 ，右 丙 氧 芬 ， 双 硫 醒 ， 依 曲 康 唑 ， 奎 尼 丁 ， 苯 妥 英 ， 它 莫 西 芬 ，四 环 素 ， 流 感 疫 苗 双 氯 青 霉 素 布 洛 芬 ，酮 康 唑III类 阿 司 匹 林 ， 双 异 丙 吡 胺 ， 5-氟 尿 嘧 啶 ，酮 基 布 洛 芬 ， 洛 伐 他 汀 ， 莫 雷 西 嗪 ，萘 啶 酸 ， 氟 哌 酸 ， 氧 氟 沙 星 ， 丙 氧 酚 ，奇 诺 力 ， 甲 苯 酰 吡 酸 钠 ，局 部 用 的 水 杨 酸 盐 类 硫 唑 嘌 呤 ，环 孢 霉 素 A， 芳 香 维 甲 酸 ，曲 唑 酮 类 头 孢 菌 素 ， 先 锋 霉 素 ，吉 非 罗 齐 ， 肝 素 ， 消 炎 痛 ， 磺 胺 异 恶 唑 地 尔 硫 卓 ，烟 草 ，万 古 霉 素 33 比 伐 卢 定n 比 伐 卢 定 是 水 蛭 素 的 类 似 物 ， 是 由 20个 氨 基 酸 组成 的 多 肽 。n 无 论 凝 血 酶 处 于 血 循 环 中 还 是 与 血 栓 结 合 ， 均 可与 其 催 化 位 点 和 阴 离 子 结 合 位 点 发 生 特 异 性 结 合 ，从 而 直 接 抑 制 凝 血 酶 的 活 性 。 34 n 2007AHA/ACC和 ESC指 南 中 指 出 了 可 以 根 据 最 初 的 抗凝 策 略 选 择 水 蛭 素 进 行 抗 凝 （-B类 指 征 ） 。n 但 在 2008年 ACC会 议 公 布 了 ISAR-REACT3研 究 结 论 比 伐 卢 定 抗 凝 效 果 不 优 于 普 通 肝 素 。 ISAR-REACT3研 究 显 示 ， 比 伐 卢 定 在 减 少 主 要 心 脏 不 良 事 件 发 生 率 方面 ， 不 优 于 普 通 肝 素 。 因 此 还 需 要 更 多 的 循 证 医 学 证 据来 验 证 其 疗 效 。 35 n 作 用 机 制q 选 择 性 与 抗 凝 血 酶上 的 戊 聚 糖 结 合 位 点 结 合 ， 使得 AT的 构 象 发 生 不 可 逆 改 变 ， 增 强 了 对 Xa因 子的 灭 活 ， 从 而 在 内 源 性 和 外 源 性 凝 血 途 径 的 交 汇 点处 干 扰 凝 集 级 联 反 应 。 Xa因 子 的 抑 制 阻 碍 了 凝 血 酶的 形 成 ， 继 而 阻 碍 了 纤 维 蛋 白 的 形 成 以 及 V，因 子 和 蛋 白 C的 激 活 ， 最 终 抑 制 了 血 栓 的 形 成和 扩 大 。 Fondaparinux 36 Fondaparinuxn 2007AHA/ACC和 ESC指 南 都 强 调 了 戊 糖 的 使 用 ：q 2007年 ESC的 NSTE-ACS诊 治 指 南 中 指 出 ：n 根 据 情 况 选 择 抗 凝 剂 。 在 非 急 诊 情 况 下 ， 尚 未 确 定 采 用 早 期 介 入 或 保 守 治 疗 时 ， 推荐 使 用 戊 糖 （a类 指 征 ） ； n 鉴 于 依 诺 肝 素 的 有 效 /安 全 结 果 不 如 戊 糖 ， 仅 推 荐 其 在 出 血 风 险 较 低 时 使 用 （a-B类 指 征 ） ； 鉴 于 其 他 LMWH或 UFH的 有 效 /安 全 结 果 和 戊 糖 比 不 确 定 ， 这 些 抗 凝 剂 不推 荐 在 戊 糖 前 使 用 （a-B类 指 征 ） 。q 2007年 AHA/ACC不 稳 定 心 绞 痛 和 NSTEMI处 理 指南 中 建 议 ：n 对 于 采 用 介 入 治 疗 的 患 者 ， 可 以 应 用 戊 糖 （b类 指 征 ） ；n 对 于 采 用 保 守 治 疗 的 患 者 ， 可 以 应 用 依 诺 肝 素 或 UFH（a类 指 征 ） 或 戊 糖 （b类指 征 ） 。n 对 于 采 用 保 守 治 疗 且 有 增 加 出 血 风 险 的 患 者 ， 优 先 选 用 戊 糖 （b类 指 征 ） 。 37 抗 栓 药 物n 抗 血 小 板 药 物n 抗 凝 血 药n 溶 栓 药 38 溶 栓 药n 纤 维 蛋 白 选 择 性 溶 栓 药 ： rt-PAn 非 纤 维 蛋 白 选 择 性 药 物 ： UK、 SK 39 尿 激 酶n 作 用 机 制q 尿 激 酶 为 一 内 源 性 纤 溶 物 质 ， 直 接 作 用 于 机体 纤 溶 系 统 ， 使 纤 溶 酶 原 转 化 为 有 活 性 的 纤溶 酶 ， 从 而 将 纤 维 蛋 白 凝 块 降 解 为 纤 维 蛋 白降 解 产 物 ， 使 血 栓 溶 解 。 尿 激 酶 的 纤 溶 作 用无 特 异 性 ， 也 会 使 血 浆 纤 维 蛋 白 原 和 某 些 其他 血 浆 蛋 白 降 解 40 n 使 用 中 的 注 意 事 项q 冠 状 动 脉 内 血 栓 的 快 速 溶 解 ， 可 发 生 再 灌 注 性心 律 失 常 ， 因 此 溶 栓 过 程 中 必 须 严 密 监 测 ， 并给 予 相 应 处 理 。q 溶 栓 治 疗 会 导 致 严 重 出 血 甚 至 脑 出 血 ， 严 格 掌握 溶 栓 禁 忌 。q 溶 栓 时 应 与 阿 司 匹 林 联 合 应 用 （ 缺 血 性 脑 卒 中例 外 ） 。 溶 栓 后 可 给 予 肝 素 或 低 分 子 肝 素 皮 下注 射 ， 若 用 肝 素 静 脉 输 注 ， 需 要 监 测 aPTT。 41 链 激 酶 或 重 组 链 激 酶n 作 用 机 制q 不 直 接 激 活 纤 溶 酶 原 ， 需 与 纤 溶 酶 原 结 合成 为 链 激 酶 -纤 溶 酶 原 复 合 物 ， 再 激 活 纤溶 酶 原 ， 使 之 转 变 为 有 活 性 的 纤 溶 酶 ， 将血 栓 中 的 纤 维 蛋 白 溶 解 成 为 纤 维 蛋 白 降 解产 物 FDP， 而 发 挥 溶 栓 作 用 。 纤 溶 酶 原 除降 解 纤 维 蛋 白 凝 块 外 也 降 解 纤 维 蛋 白 原 和其 他 血 浆 蛋 白 ， 因 此 ， 其 溶 栓 作 用 无 选 择性 。 42 n 使 用 中 的 注 意 事 项q 本 品 输 注 后 可 产 生 抗 体 ， 在 5天 至 1年 内 重 复 给 药 ， 其 疗效 可 能 降 低 。q 冠 状 动 脉 内 血 栓 的 快 速 溶 解 ， 可 发 生 再 灌 注 性 心 律 失 常 ，因 此 溶 栓 过 程 中 必 须 严 密 监 测 ， 并 给 予 相 应 处 理 。q 溶 栓 治 疗 会 导 致 严 重 出 血 甚 至 脑 出 血 ， 严 格 掌 握 溶 栓 禁忌 。q 溶 栓 治 疗 应 与 阿 司 匹 林 联 用 。 是 否 使 用 肝 素 可 由 医 生 决定 ， 一 般 可 皮 下 注 射 低 分 子 肝 素 ， 若 给 予 肝 素 静 脉 滴 注 ，需 监 测 aPTT 调 整 剂 量 。 43 重 组 人 组 织 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 激 活 剂 rt-PAn 作 用 机 制q rt-PA在 无 纤 维 蛋 白 存 在 时 无 活 性 ， 与 纤 维 蛋 白 结 合 后 该 复合 物 与 纤 溶 酶 原 有 高 度 亲 和 性 ， 从 而 在 血 栓 表 面 激 活 纤 溶 酶原 ， 使 之 转 化 为 有 活 性 的 纤 溶 酶 ， 而 将 血 栓 内 的 纤 维 蛋 白 溶解 ， 成 为 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 FDP。 其 对 循 环 中 纤 维 蛋 白 原 的影 响 较 小 ， 因 此 rt-PA为 一 选 择 性 溶 栓 剂 。 44 n 使 用 中 的 注 意 事 项q 对 于 AMI采 用 加 速 给 药 方 案 ： 首 先 静 脉 注 射 15mg， 继 之 在30min内 静 脉 滴 注 0.75mg/kg（ 不 超 过 50mg） ， 再 在 60min内 静 脉 滴 注 0.5mg/kg（ 不 超 过 35mg） 。q 在 溶 栓 开 始 前 ， 必 须 尽 快 口 服 阿 司 匹 林 150-300mg， 以 后 可减 量 为 75-150mg/d， 长 期 服 用 。 并 推 荐 溶 栓 开 始 前 肝 素60U/kg（ 最 大 剂 量 4000U） 静 脉 推 注 ， 继 之 12U/(kg.h)（ 最 大 1000U） 静 脉 输 注 ， 至 少 48小 时 ， 监 测 aPTT， 调 理肝 素 滴 注 速 度 ， 使 aPTT维 持 在 50-75秒 。 45 总 结n 在 心 血 管 疾 病 的 治 疗 中 ， 抗 栓 治 疗 占 有 重 要 的地 位 。 因 此 ， 我 们 应 熟 练 掌 握 各 种 抗 栓 药 物 的药 物 学 特 性 ， 同 时 还 要 掌 握 国 内 外 相 关 指 南 的精 神 ， 做 到 用 药 合 理 、 有 效 、 安 全 。 46 Thank you for your attention!