抗肾小球基底膜病-YANG

抗 肾 小 球 基 底 膜 抗 体 （ glomerular basement membrane， GBM） 是 各 种 因 素作 用 于 肾 小 球 基 底 膜 ， 使 其 结 构 发 生 改 变或 暴 露 ， 诱 发 机 体 产 生 的 自 身 抗 体 。 抗 GBM抗 体 为 IgG型 ,偶 见 IgA型 。 抗 肾 小 球 基 底 膜 病 （ glomerular basement membrane， GBM） 是 指 循 环 中 的 抗 肾 小 球基 底 膜 抗 体 在 脏 器 中 沉 积 所 引 起 的 一 组 自 身免 疫 性 疾 病 其 特 点 是 外 周 血 中 可 以 检 测 到 抗 GBM抗 体 ，和 肾 活 检 肾 小 球 基 底 膜 上 见 到 抗 GBM抗 体 呈 线样 沉 积 累 及 肾 脏 ： 抗 GBM肾 小 球 肾 炎肺 脏 ： 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征（ Goodpasture syndrome）肺 泡 基 底 膜 与 GBM在 结 构 上 有 一 定 同 源 性 ， 故 有 交 叉 抗 原 性 。 1919年 由 Goodpasture首 先 报 道 ， 本 病 在 欧洲 和 美 国 患 者 中 仅 占 1%-2%， 我 国 发 病 率 明显 低 于 欧 美 国 家 。 近 年 有 增 高 趋 势 。 抗 GBM抗 体IgG遗 传多 数 患 者 HLA-DR2阳 性 外 界 因 素呼 吸 道 感 染 、 吸 烟肺 泡 膜 破 坏 基 底 膜 抗 原免 疫 系 统 肾 小 球 基 底 膜暴 露抗 原 抗 体 复 合 物 基 底 膜 病 变 吸 烟 、 工 业粉 尘 污 染在 一 定 诱 因 及 遗 传 背 景 下 发 生 的 该 病 有 两 个 发 病 高 峰 ， 第 一 个 高 峰 在 20-30岁 之 间 ，男 性 多 见 ， 多 表 现 为 肺 出 血 -肾 炎 综 合 征 ， 第 二 个高 峰 在 60-70岁 之 间 ， 女 性 多 见 ， 多 为 抗 GBM肾 小球 肾 炎 。 典 型 表 现 为 急 进 性 肾 炎 综 合 征 伴 或 不 伴 肺 出 血 临 床 表 现 轻 重 不 一 , 多 数 病 例 起 病 隐 匿 ， 病 情 发 展迅 速 ,预 后 较 差 。 全 身 症 状 起 病 前 有 流 感 样 前 驱 症 状 ， 全 身 乏 力 ，不 适 ， 肌 痛 ， 关 节 痛 ， 发 热 等 。 肾 脏 损 害 起 病 急 骤 ， 表 现 为 急 进 性 肾 炎 综 合 征 ，短 时 间 内 出 现 水 肿 、 少 尿 、 肾 功 能 进 行 性 恶 化 ， 尿液 检 查 血 尿 ， 蛋 白 尿 ， 肾 病 综 合 征 少 见 。 肺 损 害 约 2/3有 肺 出 血 ， 表 现 为 咳 嗽 、 痰 中 带 血或 血 丝 ， 也 可 为 大 咯 血 其 他 弥 漫 性 脑 梗 死 、 脑 出 血 ， 小 肠 出 血 等 。 抗 GBM抗 体 阳 性 ， 对 本 病 诊 断 有 重 要 价 值 ，其 滴 度 高 低 与 病 情 严 重 及 预 后 相 关 。 （ 检 测GBM有 IIF 、 RIA及 ELISA 法 ） 其 他 血 清 学 ： 补 体 一 般 正 常 ， 贫 血 ， ESR、C反 应 蛋 白 增 高 。 大 约 20 40%的 抗 GBM抗 体 阳 性 患 者 ,可 以 同 时 出 现 血 管炎 的 标 志 性 抗 体 ANCA， 多 为 P-ANCA。 ANCA相 关 性 小 血 管 炎 起 病 数 周 或 数 月 之 后 也 可 出 现 抗GBM抗 体 阳 性 。 两 种 抗 体 之 间 是 否 存 在 交 叉 反 应 性 ， 目 前 研 究 尚 无 定 论。 有 研 究 发 现 MPO、 PR3、 GBM三 种 抗 原 结 构 不 存 在 同源 性 ,不 支 持 抗 GBM抗 体 与 ANCA存 在 交 叉 反 应 。 GBM伴 ANCA阳 性 患 者 全 身 表 现 类 似 单 纯 ANCA相 关 小 血管 炎 患 者 ,但 治 疗 效 果 及 预 后 相 对 较 差 又 类 似 于 Anti-GBM肾 炎 患 者 。 肾 病 实 验 室 检 查 肾 功 能 短 期 内 进 行 性 恶 化 ， 尿 检示 血 尿 ， 蛋 白 尿 。 肺 部 相 关 检 查 胸 片 可 见 弥 漫 或 局 限 性 由 肺 门 向肺 野 扩 散 的 肺 泡 浸 润 影 。 慢 性 出 血 者 痰 液 可 见 含 铁血 红 素 细 胞 。 支 气 管 镜 肺 泡 灌 洗 液 可 灌 洗 出 血 性 液体 。 肾 活 检 多 表 现 为 新 月 体 性 肾 炎 ,肾 小 球 广 泛 受 累 。少 数 Goodpasture病 患 者 也 可 表 现 为 轻 度 系膜 增 生 性 肾 炎 免 疫 荧 光 检 查 示 IgG、 C3沿 GBM呈 线 样 沉 积 诊 断 标 准 ： 有 肺 、 肾 同 时 或 先 后 受 累 的 临 床 表 现 ； 血 液 中 存 在 抗 GBM抗 体 ； 肺 、 肾 活 体 组 织 免 疫 荧 光 检 查 见 IgG和 C3沿 肺 泡 和肾 基 底 膜 呈 线 状 沉 积 。 传 统 上 认 为 肾 脏 免 疫 病 理 是 诊 断 的 金 标 准 。 因 此 ,及 时 肾 活 检 对 诊 断 具 有 举 足 轻 重 的 作 用 。 研 究 发 现 部 分 患 者 免 疫 病 理 并 非 表 现 IgG和 C3沿肾 小 球 毛 细 血 管 基 底 膜 呈 线 样 沉 积 。 对 于 这 些 非典 型 的 免 疫 病 理 表 现 ， 如 不 做 血 清 学 抗 GBM抗 体检 测 ,则 易 漏 诊 。 因 此 ， 本 病 的 早 期 诊 断 主 要 依 靠 血 清 或 组 织 中 抗 GBM 抗 体 的 检 测 。 强 化 血 浆 置 换 ： 清 除 抗 GBM和 补 体 免 疫 抑 制 剂 ： 甲 基 泼 尼 龙 冲 击 +环 磷 酰 胺 对 症 治 疗 ： 纠 酸 、 水 、 电 解 质 ， 抗 感 染 透 析 /肾 移 植 ： 抗 GBM转 阴 半 年 以 上 可 肾 移 植 早 期 未 经 治 疗 的 病 例 中 90%的 患 者 进 入 终 末 期 肾 功能 衰 竭 或 死 亡 经 血 浆 置 换 及 免 疫 抑 制 剂 治 疗 ， 约 一 半 患 者 预 后 明显 改 善 经 治 疗