《crrt的应用和护理》PPT课件

重 症 医 学 科 Continuous 持 续 Renal 肾 脏 Replacement 替 代 Therapy 治 疗 旨 在 替 代 长 时 间 受 损 的 肾 功 能 而 进 行 的 任何 体 外 血 液 净 化 治 疗 ， 这 种 治 疗 应 该 24小 时 /日 持 续 进 行 CRRT被 广 泛 应 用 于 ARF、 脓 毒 症 和MODS等 危 重 患 者 的 治 疗 ， 已 成 为 危 重患 者 的 一 种 基 础 性 的 救 治 手 段 。 全 世 界 每 年 有 30%的 危 重 患 者 接 受 CRRT治 疗 美 国 和 欧 洲 应 用 CRRT治 疗 ARF的 比 例 已50%。 血 流 动 力 学 稳 定 溶 质 清 除 率 高 改 善 营 养 支 持 炎 症 介 质 的 清 除 血 流 动 力 学 稳 定缓 慢 、 等 渗 地 清 除 水 和 溶 质 ， 容 量 波 动 小 ， 净 超 滤 率 明显 低 ， 胶 体 渗 透 压 变 化 程 度 小 ， 基 本 无 输 液 限 制 ， 能随 时 调 整 液 体 平 衡 ， 与 血 液 透 析 相 比 ， 更 符 合 生 理 状况 溶 质 清 除 率 高能 更 多 清 除 小 分 子 物 质 ， 尿 素 清 除 率 30L/day,更好 的 控 制 氮 质 血 症 清 除 炎 症 介 质CRRT滤 器 使 用 高 生 物 相 容 性 、 高 通 透 性 滤 器 ， 能 通 过 分子 量 达 30万 的 分 子 ， 通 过 对 流 机 制 清 除 1-30万 的 中 分子 物 质 。 AN69膜 同 时 通 过 对 流 和 吸 附 两 种 机 制 清 除 炎性 介 质 因 子 营 养 改 善 好满 足 大 量 液 体 摄 入 ， 无 容 量 限 制 ， 有 利 于 营 养 支 持 的 开展 需 要 连 续 抗 凝 间 断 治 疗 可 能 降 低 疗 效 可 能 将 有 益 物 质 同 时 滤 出 （ 丢 失 氨 基 酸0.2g/L超 滤 液 ） 能 清 除 分 子 量 较 小 以 及 蛋 白 结 合 力 较 低的 药 物 费 用 较 高 1. 液 体 过 符 合 -保 持 水 平 衡2. 代 谢 产 物 堆 积 （ 氮 质 血 症 ） -清 除 代 谢 产 物3. 严 重 的 酸 碱 失 衡 -恢 复 酸 碱 失 衡4. 严 重 的 电 解 质 紊 乱 -恢 复 电 解 质 平 衡5. 容 量 治 疗 受 限 -营 养 支 持 ， 补 充 胶 体6. 严 重 的 组 织 器 官 水 肿7. 炎 症 反 应 -清 除 或 吸 附 炎 症 介 质8. 中 毒 -清 除 毒 物 或 药 物9. 恶 性 高 热 -降 温 肾 脏 适 应 症 非 肾 脏 适 应 症伴 有 少 尿 或 无 尿 的 ARF 药 物 过 量氮 质 血 症 代 谢 性 疾 病液 体 超 负 荷 挤 压 伤肿 瘤 溶 解 综 合 征 脓 毒 血 症脑 水 肿 ARDS 无 法 建 立 合 适 的 血 管 通 路 严 重 凝 血 功 能 障 碍 严 重 的 活 动 性 出 血 ， 特 别 是 颅 内 出 血 连 续 性 静 静 脉 血 液 滤 过 CVVH 连 续 性 静 静 脉 血 液 透 析 CVVHD 连 续 性 静 静 脉 血 液 透 析 滤 过 CVVHDF 高 容 量 血 液 滤 过 HVHF 缓 慢 连 续 性 超 滤 SCUF 连 续 性 静 静 脉 血 液 滤 过 CVVH 连 续 性 静 静 脉 血 液 透 析 CVVHD 连 续 性 静 静 脉 血 液 透 析 滤 过 CVVHDF 高 容 量 血 液 滤 过 HVHF 缓 慢 连 续 性 超 滤 SCUF 未 修 饰 纤 维 素 膜 ： 通 量 低 ， 生 物 相 容 性差 修 饰 纤 维 素 膜 ： 较 未 修 饰 改 善 合 成 膜 ： 高 通 透 ， 筛 漏 系 数 高 ， 生 物 相容 性 好 （ 每 3小 时 更 换 滤 器 可 提 高 细 胞 因子 清 除 率 并 显 著 减 少 去 甲 肾 在 用 量 ， 每24小 时 更 换 可 以 显 著 降 低 感 染 性 休 克 患者 血 中 炎 症 介 质 水 平 。 ） 推 荐 高 通 透 性 合 成 膜 滤 器 有 利 于 炎 症 介质 清 除 超 滤 ： 液 体 在 压 力 梯 度 的 驱 动 下 穿 过 半 透 膜 的 移 动 ，压 力 梯 度 就 是 环 路 正 压 与 负 压 之 间 的 差 ， 也 称 为 TMP。 弥 散 ： 血 液 与 透 析 液 之 间 的 浓 度 差 是 小 分 子 溶 质 穿 过滤 器 内 半 透 膜 的 驱 动 力 对 流 ： 是 伴 随 着 液 体 的 溶 质 移 动 ， 经 常 被 称 为 “ 溶 质拖 拽 ” 。 液 体 量 越 多 或 流 速 越 快 ， 拖 拽 出 的 溶 质 越 多 。 吸 附 ： 分 子 粘 附 在 半 透 膜 的 表 面 或 内 部 弥 散 作 用 （ 小 中 分 子 :肌 酐 、 尿 酸 、 尿 素等 ） 对 流 作 用 （ 中 分 子 ： 肿 瘤 坏 死 因 子 等 ） 吸 附 作 用 （ 大 分 子 :纤 维 蛋 白 原 ， 白 蛋 白等 ）液 体 溶 质 转 运 机 理 超 滤 作 用 推 荐 意 见 ： 重 症 患 者 RRT首 选 股 静 脉 置管 置 管 部 位 优 点 缺 点股 静 脉 （ 25-35cm） 置 管 操 作 简 单致 命 性 并 发 症 罕 见CRBI发 生 率 并 不 比 颈 内静 脉 高 患 者 活 动 受 限留 置 时 间 较 短颈 内 静 脉 （ 左 侧 20cm.右 侧 15cm,气 管 切 开 不适 用 ） 成 功 率 高 、 血 流 量 充 足留 置 时 间 较 长 、 致 命 性并 发 症 罕 见静 脉 狭 窄 发 生 率 较 低 置 管 体 位 要 求 高不 易 固 定 ， CRBI发 生 率相 对 较 高锁 骨 下 静 脉 舒 适 、 易 固 定留 置 时 间 较 长 置 管 技 术 要 求 高可 发 生 致 命 性 并 发 症锁 骨 压 迫 而 至 管 腔 狭 窄 ，血 栓 易 形 成 ， 压 迫 止 血效 果 差 。 再 循 环 ： 从 双 腔 导 管 静 脉 端 回 流 的 部 分血 液 再 进 入 动 脉 端 。 出 血 ， 水 肿 严 密 监 测 、 压 迫 止 血 心 律 失 常 及 时 调 整 导 管 位 置 感 染 严 格 遵 循 无 菌 操 作 原 则 导 管 功 能 障 碍 调 整 导 管 位 置 或 更 换 导 管 血 栓 形 成 或 静 脉 狭 窄 拔 出 导 管 并 对 症 治疗 意 外 拔 管 或 滑 脱 充 分 镇 静 、 加 强 固 定 管 路 在 预 冲 和 维 护 ： 使 用 5000-1000/L肝素 生 理 盐 水 预 冲 。 应 用 抗 凝 剂 在 RRT不建 议 常 规 应 用 NS间 断 冲 洗 管 路 置 换 液 在 输 注 方 式 ： 前 后 置 换 方 式 对 肌酐 及 尿 素 氮 在 清 除 率 无 显 著 差 异 ， 对 体外 管 路 血 栓 发 生 率 也 无 显 著 差 异 。 无 出 血 风 险 患 者 可 考 虑 全 身 抗 凝 ， 如 存 活 动 性 出 血 ，血 小 板 60s或 24小 时 内 发 生 出 血 患 者考 虑 局 部 抗 凝 ， 无 条 件 可 以 采 取 无 抗 凝 方 法 常 用 抗 凝 剂 ： 肝 素 （ 局 部 抗 凝 与 鱼 精 蛋 白 1mg:100IU滤 器 前ACT250s， 外 周 血 ACT35ml/kg/L CVVH并 不 能 作 为 感 染 性 休 克 的 辅 助 治疗 ， 除 非 伴 有 ARF， 小 剂 量 (50ml/kg/L 血 流 动 力 学 在 监 测 ： 神 志 、 血 压 、 心 率CVP、 每 小 时 尿 量 体 液 量 在 监 测 ： 目 的 恢 复 体 液 正 常 分 布比 率 ， 过 度 超 滤 引 发 有 效 血 容 量 缺 乏 凝 血 功 能 监 测 ： 皮 肤 粘 膜 出 血 点 ， 伤 口， 穿 刺 点 渗 血 情 况 ， 胃 液 、 尿 液 、 引 流液 和 大 便 颜 色 ， APTT,止 凝 血 功 能 。 电 解 质 血 糖 监 测 ： 研 究 显 示 采 用 碳 酸 氢盐 配 方 可 出 现 低 血 糖 。 低 血 压 ： 起 始 流 速 低 ， 双 连 接 ， 采 用 生 物相 容 性 高 在 滤 器 （ 过 敏 反 应 会 导 致 低 血 压）感 染 ： 严 格 无 菌 操 作血 小 板 降 低 ： 高 血 流 量 减 少 血 小 板 粘 附 一 级 水 平 ： 8-24小 时 为 一 时 间 单 元 （ 适用 于 治 疗 变 化 小 ， 患 者 血 流 动 力 学 稳 定 ，能 耐 受 暂 时 性 容 量 波 动 ） 二 级 水 平 ： 每 小 时 的 液 体 平 衡 三 级 水 平 ： 以 精 准 的 血 液 动 力 学 指 标 随时 指 导 液 体 平 衡 。 如 ： CVP,PAWP,MAP等 当 患 者 接 受 CRRT时 ， 必 须 明 确 患 者 的 容量 状 态 ， 确 定 液 体 平 衡 的 方 向 和 程 度 ，及 液 体 应 正 平 衡 还 是 负 平 衡 ， 如 采 用 负平 衡 ， 则 需 明 确 每 小 时 的 方 向 和 程 度 。 患 者 容 量 状 态 可 通 过 患 者 的 病 史 、 症 状、 体 征 、 以 及 血 压 监 测 、 CVP、 肺 动 脉契 压 、 心 输 出 量 等 判 断 ， 如 患 者 处 于 低血 压 容 量 症 状 时 ， 血 液 滤 过 时 应 保 持 适度 正 平 衡 当 患 者 血 容 量 低 ， 而 第 三 间 隙 有 大 量 液体 聚 集 时 ， 如 要 排 除 第 三 间 隙 的 液 体 ，则 补 充 白 蛋 白 、 血 浆 等 胶 体 溶 液 的 同 时， 在 血 压 能 够 稳 定 维 持 的 基 础 上 ， CRRT可 保 持 负 平 衡 或 零 平 衡 ， 有 助 于 清 除 的第 三 间 隙 的 过 多 水 分 。 通 过 以 上 方 法 ， 可 做 到 血 滤 期 间 准 确 地、 有 效 的 液 体 平 衡 管 理 ， 使 危 重 患 者CRRT治 疗 更 为 安 全 。 了 解 患 者 ： 患 者 需 要 CRRT治 疗 时 常 有 多 个 系 统 的 功能 不 全 ， 需 综 合 评 估 ， 个 体 化 护 理 心 ： 泵 功 能 、 容 量 肺 ： 呼 吸 、 氧 合 神 经 ： 神 志 、 意 识 ， 原 有 疾 病 胃 肠 道 ： 饮 食 、 排 便 肾 脏 ： 原 有 功 能 、 有 无 尿 量 皮 肤 ： 局 部 、 全 身 精 神 心 理 :加 剧 了 患 者 的 不 良 情 绪 （ 紧 张 、 恐 惧 不 安 、 否 认绝 望 ） 稀 释 法 配 套 选 择 时 置 换 液 CRRT模 式 抗 凝 剂 名 称 负 荷 量 维 持 剂 量 监 测 项 目 及 留 取 标 本 时 间 允 许 血 流 速 度 、 冲 洗 频 率 及 量 平 衡 要 求 滤 器 、 管 路 置 换 液 、 透 析 液 碘 伏 、 一 次 性 无 菌 治 疗 巾、 换 药 包 、 无 菌 手 套 5ml注 射 器 1支 、 20ml注射 器 2支 、 （ 其 中 一 支 抽取 20mlNS） 、 三 通 、 输液 器 、 生 理 盐 水 、 抗 凝 剂 （ 根 据 医 嘱 选 择 ） 安 慰 病 人 ， 告 知 治 疗 时 间 ， 以 取 得 病 人的 配 合 神 志 不 清 躁 动 的 病 人 约 束 上 下 肢 摆 好 体 位 ， 监 测 生 命 体 征 。 预 冲 至 少 两 个 循 环 ： NS3000 肝 素 100 NS500 气 泡 排 尽 预 冲 完 毕 ， 确 认 管 路 及 滤 器 无 气 泡 ， 再 次 检 查 各 个 连 接处 是 否 牢 固 ， 设 置 治 疗 参 数 ， 准 备 连 接 病 人 。 按 无 菌 操 作 规 程 消 毒 深 静 脉 导 管 用 5ml注 射 器 抽 出 A管 腔 内 残 留 的 肝 素 水 2ml，并 观 察 有 无 血 凝 块 。 用 20ml空 注 射 器 抽 出 A管 腔 回 血 （ 5秒 钟 之 内抽 20ml血 没 阻 力 说 明 A管 通 畅 ） 再 将 血 液 注 回体 内 用 20ml注 射 器 推 10ml盐 水 将 A端 血 液 冲 干 净 用 同 样 的 方 法 将 V端 管 腔 准 备 好 将 血 滤 管 路 的 A端 与 病 人 深 静 脉 置 管 的 端 连 接 开 泵 ， 泵 速 100ml/min 当 血 液 引 至 滤 器 的 A端 时 可 在 采 样 口 抽 血 测 凝 血 时 （肝 素 前 凝 血 时 ） 血 液 引 至 管 路 端 压 力 传 感 器 时 关 血 泵 连 接 病 人 深 静脉 置 管 的 V端 开 血 泵 ， 逐 渐 增 加 血 泵 速 度 ， 密 切 观 察 心 律 、 BP变 化 当 血 泵 升 至 所 需 速 度 时 ， 再 调 试 补 液 量 、 透 析 液 量 、除 水 量 （ 逐 渐 增 加 ， 密 切 观 察 心 律 、 BP变 化 ） 选 择 回 血 程 序 回 血 时 血 泵 速 度 ： 80-100ml/min 断 开 A . V脉 病 人 端 使 用 20ml盐 水 注 射 器 分 别 冲 净 留 置 管 各 腔 内 残留 血 液 , 再 使 用 5ml注 射 器 抽 取 2ml肝 素 及 2ml盐 水 (盐 水量 根 据 管 腔 粗 细 而 定 )分 别 注 入 留 置 管 A . V端 内(按 管 腔 侧 壁 提 示 操 作 ） 最 后 以 无 菌 肝 素 帽 旋 紧 A . V端 口 ,以 无 菌 纱 布 包裹 备 用 嘱 病 人 置 管 处 肢 体 避 免 剧 烈 活 动 . 压 力 报 警 ACCESS PRESSURE 动 脉 压 RETURN PRESSURE 静 脉 压 其 他 报 警 TMP P AIR IN BLOOD 血 液 中 有 气 泡 MICRO AIR IN BLOOD 血 液 中 有 微 量 气 泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置 换 液 袋 已 空 原 因动 脉 管 道 夹 住 或 扭 结动 脉 采 血 导 管 内 凝 血导 管 在 静 脉 内 位 置 偏 移病 人 身 体 移 动 动 脉 压 力 呈 极 端 负 压 状 态 确 认 静 脉 管 道 未 夹 住 或 扭 结 静 脉 壶 内 凝 血 导 管 在 静 脉 内 位 置 偏 移 ,出 口 贴 靠 血 管 壁 管 阻 塞 ， 有 血 栓 形 成 体 位 改 变 静 脉 压 力 呈 极 端 正 压 状 态 原 因 血 压 下 降 血 流 速 度 减 慢 端 插 管 位 置 不 良 ， 血 流 量 不 足 管 路 扭 曲 或 受 压 插 管 与 体 外 循 环 管 路 脱 节 TMP=0 滤 器 正 在 阻 塞 中 TMP增 加 的 幅 度 （ 比 最 初 数 值 ） 增 加 150mmH g P的 幅 度 （ 比 最 初 数 值 ） 增 加 100mmH g TMP太 高 ： +350mmH g TMP 过 度 ： +450mmH g（ 滤 膜 最 高 可 接 受 的 跨 膜 压 ） 滤 器 凝 血 1.当 TMP达 到 或 超 过 450mmH g 2. 或 P达 到 或 超 过 +250 mmH g 判 断 真 伪 TMP= （ 滤 器 压 +静 脉 压 )/2-废 液 压 伪 ： 压 力 壶 膜 复 位 真 ： TMP 300400mmH g 偏 高 TMP 400mmH g 以 上 增 加 血 流 速 减 低 病 人 每 小 时 脱 水 量 增 加 抗 凝 剂 用 量 处 理 后 无 法 使 TMP下 降 时 应 考 虑 在 更 换 配 套 或 停 止 治 疗 原 因 高 凝 状 态 肝 素 量 不 足 静 脉 回 流 不 畅 、 血 流 量 不 足 、 血 流 缓 慢。 使 用 无 肝 素 透 析 时 ， 预 冲 管 路 时 先 用 肝 素 盐 水预 冲 ， 后 用 普 通 盐 水 冲 洗 无 肝 素 透 析 时 ， 每 30 -60 冲 洗 体 外 循 环 管 路一 次 血 滤 开 始 后 逐 渐 增 加 血 流 量 ， 直 到 达 到 所 需 速度 ， 在 未 达 到 所 需 泵 速 之 前 ， 不 要 开 启 超 滤 泵 各 个 连 接 部 位 是 否 牢 固 ， 每 小 时 检 查 一 次 插 管有 无 渗 血 ， 避 免 出 现 松 扣 、 滑 脱 ， 造 成 渗 血 等情 况 定 时 监 测 凝 血 时 间 原 因 透 析 器 破 膜 漏 血 检 测 装 置 失 灵 ， 用 白 纸 比 较 观 察 。处 理 一 般 小 量 漏 血 可 以 先 回 血 后 更 换 滤 器 如 大 量 漏 血 应 直 接 更 换 滤 器 ;或 重 置 漏 血 探 测器报 警 清 除 气 泡 在 蓝 色 样 品 部 位 以 上 夹 住 静 脉 管 道 将 连 接 注 射 器 的 针 头 插 进 取 样 口 ， 抽 出 气泡 拔 出 针 头 ， 拔 开 静 脉 管 道 的 夹 子 重 复 以 上 操 作 ， 直 到 空 气 排 尽 ， 然 后 打 开静 脉 管 道 ， CONTINUE WARNING: AIR IN BLOOD 预 冲 时 检 查 更 换 置 换 液 冲 洗 ： 不 能 离 开 临 床 表 现 病 人 出 现 急 性 呼 吸 困 难 ， 咳 嗽 、 胸 部 发 憋、 气 喘 紫 绀 。处 理 关 泵 ， 夹 住 V管 路 ， 排 气 将 病 人 处 于 左 侧 卧 位 ， 使 空 气 进 入 右 心 房 ， 当血 液 循 环 到 达 右 心 室 时 ， 不 断 有 小 量 空 气 中 的氧 溶 解 到 血 液 中 ， 不 致 产 生 栓 塞 症 状 。 立 即 给 病 人 吸 纯 氧 。肝 素 口 、 外 液 口 、 透 析 液 口 预 冲 肝 素 、 气 泡 排 尽 间 断 冲 洗 血 流 量 的 设 置 抗 凝 剂 的 使 用 保 持 管 道 通 畅 、 预 防 感 染 全 面 观 察 ： 注 意 生 命 体 征 液 体 平 衡 ： 根 据 病 情 准 确 调 整 、 计 算 正 确 内 环 境 稳 定 ： 及 时 采 集 标 本 及 时 记 录 药 物 使 用 注 意 ： 根 据 血 药 浓 度 调 整 用 药 时 间 与 量 间 断 血 液 滤 过 ， 滤 后 给 药 谢 谢 ！