肩袖损伤护理疾病查房.ppt

主 要 内 容 疾 病 相 关 知 识 简 要 病 史 辅 助 检 查 护 理 体 检 护 理 诊 断 护 理 措 施 什 么 是 肩 袖 ？ 肩 袖 是 机 体 肩 部 运 动 中 非 常 重 要 的 结 构 ， 是 由 冈 上 肌 、 冈 下 肌 、 肩 胛 下 肌 和 小 圆 肌 组 成 。 起于 肩 胛 骨 、 附 着 于 肱 骨 头 周 围 ， 在 肱 骨 头 解 剖 颈 处 形 成 袖 套 状 结 构 ， 与 关 节 囊 紧 密 相 连 。 起 着 维持 肩 关 节 稳 定 和 协 助 肩 关 节 活 动 的 作 用 ， 当 肩 袖 损 伤 时 这 一 功 能 将 减 弱 或 丧 失 。 肩袖的主要功能 维持肩关节稳定 保证肩关节运动。生物力学 主 动 活 动 度 （ ROM） 检 查前 屈 -上 举 180 后 伸 60外 展 -上 举 180 内 收 50外 旋 （ 中 立 位 ） 45 内 旋 （ 中 立 位 ） 90水 平 前 屈 135 水 平 后 伸 45 后 伸 前 屈 上 举 内 旋外 旋 水 平 前 屈水 平 后 伸 1 退 行 性 改 变2 急 性 创 伤 ： 如 跌 倒 、 投 掷 、 重 物 砸 击上 肢 牵 拉 等3 反 复 过 度 使 用 ： 如 从 事 需 要 上 举 过 顶 动 作 的 职业 以 及 上 肢 过 顶 运 动4 解 剖 因 素 ： 如 构 型 肩 缝 和 骨 赘 形 成 ， 擦 挤 压 肩袖 ， 造 成 慢 性 磨 损 撕 裂病 因 外伤史疼痛与压痛功能障碍肌肉萎缩关 节 继 发 性 挛 缩临 床 表 现 与 体 征 特 殊 体 征外 伤 史疼 痛 与 压 痛功 能 障 碍肌 肉 萎 缩关 节 继 发 性 挛 缩特 殊 体 征外 伤 史疼 痛 与 压 痛功 能 障 碍肌 肉 萎 缩 MRI 检 查 (1)疼 痛 弧 ： 患 臂 上 举 60 120 范 围 内 出 现 肩 前 方 或 肩 峰 下 区疼 痛 时 即 为 阳 性 ， 对 肩 袖 挫 伤 和 部 分 撕 裂 有 一 定 诊 断 意 义 。 特 殊 体 征 （ 2） Neer征 ， 检 查 者 立 于 患 者 背 后 ， 一 手 固 定 肩 胛 骨 ， 另 一 只 手 保 持 肩 关 节内 旋 位 ， 使 患 肢 拇 指 尖 向 下 ； 然 后 使 患 肩 前 屈 过 顶 。 如 果 诱 发 出 疼 痛 ， 即 为阳 性 。 该 试 验 的 机 理 是 人 为 地 使 “ 肱 骨 大 结 节 ” 与 “ 肩 峰 前 下 缘 ” 发 生 撞 击 ，从 而 诱 发 疼 痛 。 （ 3） Hawkins征 （ Hawkins test） ， 检 查 者 立 于 患 者 后 方 ， 使 患 者 肩 关 节 内收 位 前 屈 90 度 ， 肘 关 节 屈 曲 90 度 ， 前 臂 保 持 水 平 。 检 查 者 用 力 使 患 侧 前臂 向 下 致 肩 关 节 内 旋 ， 出 现 疼 痛 者 为 试 验 阳 性 。 该 检 查 的 原 理 是 人 为 地 使 肱骨 大 结 节 和 冈 上 肌 腱 从 后 外 方 向 前 内 撞 击 喙 肩 弓 。 （ 4） 空 杯 试 验 （ Job test） ， 即 肩 关 节 水 平 位 内 收 30度 ， 冠 状 位 外 展 80 90度 ， 肩 内 旋 、 前 臂 旋 前 使 拇 指 指 尖 向 下 ， 双 侧 同 时 抗 阻 力 上 抬 。 检 查 者 于 腕部 施 以 向 下 的 压 力 。 患 者 感 觉 疼 痛 、 无 力 者 为 阳 性 ， 提 示 冈 上 肌 损 伤 。 （ 5） 外 旋 抗 阻 试 验 (the External Rotation Resistence Strength test, ERRS)， 患 者 肩 处 于 内 收 位 ， 屈 肘 90度 ， 肘 部 处 于 体 侧 并 夹 紧 。 嘱 患 者 抗 阻 力将 双 肩 外 旋 ， 使 双 手 远 离 体 侧 。 阳 性 不 能 抵 抗 阻 力 提 示 冈 下 肌 、 小 圆 肌 损 伤 。 （ 6） 抬 离 试 验 （ Lift off test） ， 患 者 将 手 背 置 于 下 背 部 ， 手 心 向 后 。 然后 嘱 患 者 将 手 抬 离 背 部 ， 必 要 时 可 以 适 当 给 予 阻 力 。 阳 性 者 为 不 能 完 成 动 作 。阳 性 提 示 肩 胛 下 肌 损 伤 。 肩袖损伤 冻结肩肩 袖 损 伤 与 冻 结 肩 的 鉴 别 诊 断1、 疼 痛 弧2、 能 抬 起 来3、 ROM:基 本 正 常 ， 偶 上 举 、 外 展受 限4、 抗 阻 多 有 力 弱5、 大 结 节 压 痛 、 有 碎 响6、 Neer症 阳 性7、 X线 片 肩 峰 硬 化 、 大 结 节 硬 化 、增 生 、 囊 变 8、 MRI： 肌 腱 高 信 号 、 中 断9、 主 动 活 动 受 限 1、 终 末 痛2、 抬 不 起 来3、 ROM全 面 下 降 ， 尤 其 外 展 、 外 旋4、 抗 阻 多 无 力 弱5、 大 结 节 光 滑 。 多 无 压 痛6、 Neer症 阴 性7、 X线 片 阴 性8、 MRI： 前 下 关 节 囊 增 厚9、 主 动 、 被 动 活 动 均 受 限 保 守 治 疗 治 疗 手 术 治 疗肩 峰 成 型 术 、肩 袖 修 补 术 、肩 峰 成 型 +肩袖 修 补 术 手 术 治 疗 ： 肩 关 节 镜 下 手 术肩 峰 成 形 术肩 袖 修 复 术肩 峰 成 形 术 +肩 袖 修 复 术 基 本 资 料 姓 名 ： 陈 秀 云 性 别 ： 女 性 年 龄 ： 55岁 床 号 ： 122床 住 院 号 ： 00558693 诊 断 ： 左 肩 袖 损 伤 、 继 发 性 冻 结 肩 简 要 病 史 患 者 于 2018-8-20 11： 00步 行 入 院 。 主 诉 ： 摔 伤 致 左 肩 部 疼 痛 ， 伴 活 动受 限 8个 月 。 曾 在 门 诊 进 行 药 物 治 疗 ， 但 效 果 不 佳 。 今 拍 MRI示 ： 左 冈 上肌 腱 损 伤 ， 左 肩 周 滑 囊 少 量 积 液 。 为 求 进 一 步 手 术 治 疗 ， 门 诊 拟 “ 左 肩袖 损 伤 ” 收 住 。 入 院 时 精 神 可 ， 呼 吸 平 顺 ， 测 T37.0 ， P107次 /分 ， R20次 /分 ， BP120/84mmhg。 左 肩 部 疼 痛 轻 ， 无 肿 胀 ， 患 肢 外 展 及 上 举 主 动 活动 受 限 ， Neer征 （ +） ， Hawkins征 （ +） ， 空 杯 试 验 （ +） ， 左 上 肢 末 端血 运 及 感 觉 正 常 。 NRS2分 ， 巴 氏 评 估 100分 ， 压 疮 评 估 22分 ， 跌 倒 /坠 床 0分 。 否 认 慢 性 病 史 、 手 术 史 及 过 敏 史 。 医 嘱 ： 护 ， 软 食 ， 予 舒 血 宁 针通 经 活 血 治 疗 。 简 要 病 史 患 者 于 8-22 10： 40赴 手 术 室 。 在 喉 罩 全 麻 +臂 丛 麻 醉 下 行 “ 左 肩 关 节 镜下 检 查 +关 节 清 理 术 ” 。 术 后 医 嘱 ： 护 ， 心 电 监 护 ， 鼻 导 管 吸 氧 ， 氧 流量 3L/min， 予 头 孢 甲 肟 针 抗 感 染 、 舒 血 宁 针 通 经 活 血 、 兰 索 拉 唑 针 护 胃等 治 疗 。 患 者 神 志 清 ， 精 神 软 ， 呼 吸 平 顺 ， 左 肩 部 创 口 敷 料 干 燥 ， 加 压包 扎 ， 胀 痛 轻 ， 局 部 肿 胀 较 明 显 ， 左 上 肢 屈 曲 悬 吊 于 胸 前 ， 末 端 血 运 好 ，稍 感 麻 木 。 静 脉 止 痛 泵 使 用 ， 效 果 好 ， NRS1分 。 留 置 导 尿 畅 ， 色 清 ， 量可 。 心 电 监 护 示 ： 窦 性 心 律 ， P71次 /分 ， R20次 /分 ， BP162/91mmhg，SpO298%。 巴 士 评 估 20分 ， 压 疮 评 估 18分 ， 跌 倒 /坠 床 评 估 2分 。 8-23 医 嘱 ： 停 心 电 监 护 和 吸 氧 ， 停 留 置 导 尿 。 拔 除 尿 管 后 小 便 能 自 解 。曲 马 多 缓 释 片 100mg PO st， 西 乐 葆 胶 囊 2盒 /1# bid PO预 防 镇 痛 治 疗 。 8-24 患 者 静 脉 止 痛 泵 使 用 完 毕 ， 予 拔 除 。 辅 助 检 查 8-20 心 电 图 示 ： 窦 性 心 动 过 速 。 MRI示 ： 左 冈 上 肌 腱 损 伤 ， 左 肩 周 滑 囊少 量 积 液 。 血 气 分 析 示 ： 氧 分 压 96.3mmhg， 氧 饱 和 度 97.1%。 8-21 B超 示 ： 肝 内 脂 肪 沉 积 ， 左 肝 囊 肿 ； 心 超 示 ： 左 室 舒 张 功 能 减 退 。 生 化 示 ： 血 糖 6.92mmol/l， 血 红 蛋 白 137g/l。 护 理 体 检 患 者 测 T ， P次 /分 ， R次 /分 ， BP/mmhg， 精 神 好 ， 呼 吸 平 顺 ， 双 瞳 孔 等大 等 圆 约 2.5mm， 对 光 反 射 灵 敏 ， 面 色 红 润 ， 口 腔 黏 膜 完 整 ， 颈 软 ， 无 抵抗 。 腹 软 ， 无 压 痛 及 反 跳 痛 。 左 肩 部 创 口 敷 料 干 燥 ， 胀 痛 轻 ， 局 部 肿 胀较 前 减 轻 ， 因 处 于 最 大 限 度 保 护 期 ， 左 上 肢 置 于 轻 度 外 展 屈 曲 固 定 于 胸前 ， 末 端 血 运 及 感 觉 正 常 ， 可 主 动 活 动 手 腕 肘 关 节 。 右 上 肢 及 双 下 肢 活动 及 感 觉 正 常 。 背 部 及 尾 骶 部 皮 肤 完 整 ， 无 发 红 。 大 小 便 无 殊 ， 生 活 部分 自 理 。 NRS2分 ， 巴 氏 评 估 75分 ， 压 疮 评 估 22分 ， 跌 倒 /坠 床 2分 。 护 理 诊 断 疼 痛 ： 与 创 伤 、 手 术 有 关 自 理 能 力 缺 陷 ： 与 患 肢 制 动 、 手 术 有 关 焦 虑 ： 与 担 心 肢 体 愈 后 有 关 有 感 染 的 危 险 ： 与 手 术 创 伤 、 留 置 导 尿 有 关 知 识 缺 乏 ： 与 不 了 解 疾 病 相 关 知 识 有 关 潜 在 并 发 症 ： 废 用 综 合 症 心 理护 理1、医护人员主动热情接待患者，介绍病区环境、作息时间、医务人员，消除陌生感。2、向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，进行各项操作前，向病人解释，取得理解。3、告知肩关节镜手术的相关知识。4、评估患者焦虑的程度和原因，对患者提出的问题给予有效信息，教会病人松弛疗法。疼 痛护 理1、症状较轻者时，听音乐或聊天的方式转移注意力。2、症状较重时，适当给予镇痛药物，如：曲马多缓释片等。术 前 护 理 健 康教 育1、各项检查的指导2、用药、治疗、活 动的指导3、自我观察的指导术 前 适应 性 训练三角肌、肱二头肌、肘关节、腕关节、手指活动术 前准 备禁食、禁饮、备皮、洁身，医生、护士、麻醉师谈话使 患 者 以 乐 观 的 心 态 积 极 配 合 治 疗 和 手 术 ， 增 加 治 疗 疾 病 的 信 心 ！术 前 护 理 术 后 护 理去枕平卧位，禁食禁饮46h后改软食，心电监护，吸氧，观察意识、生命体征变化。妥善固定各导管，防止扭曲、折叠、脱落。置患肢轻度外展位，腋下可放一块小毛巾，前臂吊带于胸前，观察末端血运及感觉情况。常规护理 告 知 静 脉 止 痛 泵 的 作 用 、 自 控 方 法 及 注 意 事 项 ， 每 4小 时 疼 痛 评 估 ， 观 察 有 无 不 良 反 应 ， 如 恶 心呕 吐 、 血 压 下 降 等 。 取 舒 适 的 体 位 ， 抬 高 患 肢 并 制 动 ， 分 散 注 意 力 ， 术 后 患 肢 冷 敷 24小 时 ， 可 减 轻 疼 痛 和 肿 胀 。 必 要 时 给 予 镇 痛 药 物 ， 如 曲 马 多 缓 释 片 等 。疼痛护理 常 用 物 品 放 置 易 取 处 ， 协 助 病 人 进 餐 ， 做 好 口 腔 、 皮 肤 的 清 洁 护 理 ， 满 足 基 本 生 活 需 要 。 安 慰 患 者 不 要 急 于 活 动 ， 角 色 转 变 ， 鼓 励 肢 体 康 复 锻 炼 。 加 强 巡 视 ， 多 给 予 帮 助 ， 指 导 病 人 使 用 呼 叫 器 ， 支 具 等 用 物 ， 协 助 更 换 床 单 位 和 衣 物 。生活护理 术 后 护 理观察创口敷料情况，如有渗出及时换药。观察患肢肿胀情况，指导加强手指、腕关节及肘关节活动，抬高患肢，以利于消肿。观察创口周围皮肤情况，有无张力性水泡和坏死等，监测体温和血常规变化。创口护理遵医嘱使用抗生素、通经活血、镇痛及护胃等药物，观察效果及副作用。用药护理 指导多饮水，宜高蛋白、高维生素、高纤维素及微量元素丰富的食物，增加食物的色香味和种类，促进食欲，忌辛辣、刺激性食物。饮食护理 术 后 护 理麻醉消退后即开始功能锻炼（循序渐进，先被动运动再主动运动，运动量由小到大，动作幅度由小到大）功能锻炼 功 能 锻 炼时间康复训练内容具体项目术后0-6周（最大限度保护期）此 阶 段 给 予 外 固 定 支 架 固 定 肩 关 节。包 括主 动 活 动 肘 、 腕 关 节 ， 被 动 活 动 肩 关 节 ，肩 胛 骨 稳 定 性 练 习。A.掌 屈 背 伸 ： 每 次 运 动 12 36下 ， 每 天 2 3次 。B.左 右 摆 掌 ： 每 次 运 动 12 36下 ， 每 天 2 3次 。C.肘 部 屈 伸 ： 每 次 运 动 12 36下 ， 每 天 2 3次 。D.钟 摆 运 动 （ 被 动 ） ： 5-10次 天 。E.被 动 前 屈 练 习 ： 每 日 3-5次 活 动 度 锻 炼 ， 训 练 时 避免 疼 痛 。术后7-8周（中度保护期）继 续 第 一 阶 段 的 练 习 ， 改 善 关 节 的 活 动 度 。 A.主 动 前 屈 练 习 ： 每 日 3-5次 活 动 度 锻 炼 ， 训 练 时 避免 疼 痛 。B.爬 墙 练 习 ： 每 次 10 20个 往 返 ， 每 天 3 5次 。术后9-12周 （肌力的增强期）改 善 关 节 活 动 度，恢 复 全 范 围 的 肩 关 节 活动 度 ， 但 所 有 的 训 练 均 保 持 在 肩 关 节 平 面以 下 。 A.曲 肘 展 肩 ： 每 次 运 动 12 36下 ， 每 天 3 5次 。B.内 收 探 肩 ： 每 次 运 动 12 36下 ， 每 天 3 5次 。C.外 展 指 路 ： 每 次 运 动 12 36下 ， 每 天 3 5次 。D.爬 墙 练 习 ： 每 次 10 20个 往 返 ， 每 天 3 5次 。术 后 12周 以后（肌力的强化期）术 后 12周 就 可 以 进 行 抗 阻 力 练 习 ， 抗 阻 力练 习 和 牵 伸 练 习 一 直 要 持 续 至 术 后 1年。全 范 围 的 肩 关 节 活 动 度 ， 使 肌 力 和 柔 韧 性 达 到 正 常 水平 。 功 能 锻 炼1 、 术 后 0 -6 周 （ 最 大 限 度 保 护 期 ）使 用 支 具 将 肩 关 节 保 持 在 轻 度 外 展 位 ，并 进 行 手 腕 肘 关 节 主 动 活 动 。 钟 摆 样 活 动 功 能 锻 炼2 、 术 后 7 周 -8 周 （ 6 周 前 被 动 活 动 ， 7 周 后 开 始 主 动 活 动 ， 中 度 保护 期 ） 前 屈 外 旋 内 收 内 旋 功 能 锻 炼3 、 术 后 1 2 周 以 后 （ 强 化 肌 力 训 练 ）外 旋 抗 阻 训 练 内 旋 阻 训 练 后 伸 抗 阻 训 练 上 举 抗 阻 训 练 用 药 指 导必 要 时 备 非 甾 体 类 消 炎 止 痛 的 药 物 ， 如 ： 西 乐 葆 胶 囊 等 。活 动 指 导鼓 励 病 人 早 期 生 活 自 理 ， 避 免 负 重 ， 交 代 注 意 事 项 ， 制 定 出 院 康 复 处 方 。随 诊 指 导做 好 术 后 回 访 工 作 ， 嘱 患 者 术 后 1个 月 、 3个 月 、 6个 月 、 9个 月 、 12个月 分 别 来 医 院 复 查 1次 ， 以 后 每 年 复 查 1次 ； 如 出 现 肩 关 节 活 动 受 限 和红 、 肿 、 热 、 痛 等 不 适 及 时 复 诊 。 TEXTTEXTTEXT五 、 出 院 指 导