《医疗保障制度》PPT课件

第 十 章 医 疗 保 障 制 度 第 十 章 医 疗 保 障 制 度 一、医疗保障制度概述一 、医 疗 保 障 制 度 概 述二、我国城镇职工医疗保 障制度三、新型农村合作医疗制 度 一 、 医 疗 保 障 制 度 概 述1.医 疗 保 健 制 度 概 念 ： 是 指 一 个 国 家 或 地 区 筹 集 、 分 配 和 使 用 卫 生 资 源 ，为 人 们 提 供 医 疗 、 预 防 、 保 健 等 服 务 的 方 式 与 规定 ， 是 社 会 保 障 制 度 的 重 要 组 成 部 分 。理 解 ：a 医 疗 保 障 制 度 包 括 医 疗 卫 生 机 构 服 务 方 式 和 医 疗 费用 的 负 担 方 式 ； b 是 一 个 国 家 维 护 人 民 健 康 ， 促进 社 会 进 步 与 发 展 的 重 要 社 会 保 障 制 度 ； c 一 个国 家 的 社 会 保 障 制 度 是 由 国 家 的 政 治 制 度 决 定 的 ；d 医 疗 保 障 制 度 随 着 社 会 发 展 不 断 变 化 和 完 善 。 一 、 医 疗 保 障 制 度 概 述2.医 疗 保 障 制 度 的 意 义 ：第 一 、 医 疗 保 障 制 度 使 人 们 获 得 健 康 这 一 人 类 基 本 权力 的 有 效 方 式 。第 二 、 是 社 会 主 义 生 产 目 的 的 具 体 体 现 。第 三 、 合 理 的 医 疗 制 度 是 人 们 获 得 基 本 卫 生 服 务 ， 减少 疾 病 ， 促 进 健 康 的 重 要 途 径 。第 四 、 在 我 国 农 村 ， 医 疗 保 障 制 度 是 减 轻 农 民 经 济 负担 防 止 因 病 致 贫 ， 因 病 迫 贫 的 有 效 措 施 。 一 、 医 疗 保 障 制 度 概 述3.我 国 现 阶 段 医 疗 保 障 制 度 的 主 要 形 式 a城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度 b新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 c城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 制 度 d城 乡 医 疗 互 助 制 度 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度1.公 费 医 疗 制 度含 义 ： 是 通 过 国 家 预 算 支 出 ， 由 医 疗 卫 生 部 门 按 规 定向 特 定 享 受 对 象 提 供 免 费 或 部 分 免 费 医 疗 服 务 的 一项 制 度 。历 史 沿 革a 最 早 起 源 于 民 主 革 命 时 期 ， 在 军 队 内 部 和 部 分 解 放区 实 行 的 医 院 费 用 定 额 包 干 ， 患 病 公 费 医 疗 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度b 50年 初 创 立 阶 段 ： 1952年 6月 27日 ， 政 务 院 发 布 关 于 各 级 人 民 政 府 、 党 派 、 团 体 及 所 属 事 业 单 位的 国 家 工 作 人 员 实 行 公 费 医 疗 、 预 防 的 指 导 规 定1952年 7月 份 起 ， 分 期 推 广 ， 实 行 公 费 医 疗 制 度 。同 年 8月 24日 经 政 务 院 批 准 ， 卫 生 部 公 布 了 国 家工 作 人 员 公 费 医 疗 预 防 实 施 办 法 标 志 着 公 费 医 疗制 度 的 正 式 实 施 。c 60年 的 巩 固 、 发 展 阶 段 ： 自 60年 开 始 公 费 医 疗 制 度在 全 国 普 遍 实 施 ， 并 且 医 疗 项 目 、 品 种 、 数 量 不 断扩 大 ， 其 标 准 也 在 不 断 变 化 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度d 70年 代 以 后 的 维 持 阶 段 ： 由 于 我 国 事 业 发 展 ， 工 作人 员 的 增 多 ， 由 于 1952年 的 400万 人 增 加 到 1998年的 3000万 人 ， 人 数 的 扩 大 ， 费 用 增 加 ， 享 受 标 准 的提 高 成 为 国 家 和 各 级 政 府 的 沉 重 负 担 。公 费 医 疗 管 理 概 况 ：享 受 对 象 ： 国 家 机 关 和 事 业 单 位 工 作 人 员 及 大 专 院 校学 生 ， 以 及 享 受 抚 恤 的 二 等 乙 级 以 上 的 革 命 残 废 军人 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度管 理 体 制 ： 中 央 政 府 和 地 方 人 民 政 府 设 立 由 政 府 负 责人 和 有 关 卫 生 、 财 政 、 组 织 、 人 事 、 医 药 、 工 会 等负 责 人 组 成 公 共 医 疗 管 理 委 员 会 ， 并 下 设 办 公 室 为办 事 机 构 ， 指 定 公 费 医 疗 医 院 ， 定 点 就 医 。经 费 来 源 ： 国 家 预 算 支 出 ， 经 由 卫 生 行 政 部 门 付 给 医疗 管 理 机 构 统 一 管 理 使 用 。2.劳 保 医 疗 制 度 （ 劳 动 医 疗 保 险 制 度 的 简 称 ）含 义 ： 是 企 业 单 位 为 保 护 职 工 的 健 康 ， 对 其 因 工 负 伤 、疾 病 或 非 因 工 负 伤 ， 按 规 定 享 受 医 药 费 用 补 助 的 一项 制 度 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度历 史 沿 革 ：a 起 源 于 民 主 革 命 时 期 ： 从 1922年 5月 至 1948年 1月 全国 的 六 次 劳 动 大 会 ， 都 提 出 逐 步 实 行 劳 动 保 险 条 例的 问 题 。创 立 于 建 国 初 期 ， 1950年 10月 29日 政 务 院 公 布 中 华人 民 共 和 国 劳 动 保 护 条 例 草 案 ； 1951年 6月 26日政 务 院 公 布 中 华 人 民 共 和 国 劳 动 保 险 条 例 ；1953年 1月 26日 劳 动 部 公 布 中 华 人 民 共 和 国 劳 动保 险 条 例 实 施 细 则 修 正 草 案 自 此 劳 保 医 疗 开 始 实施 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度c 60年 以 后 由 巩 固 到 维 持 阶 段 ：经 费 来 源 ： 直 接 来 源 于 企 业 的 收 入 ， 国 家 规 定 劳 保 医疗 经 费 属 职 工 福 利 基 金 ， 是 按 照 职 工 工 资 总 额 和 国家 规 定 的 比 率 ， 在 生 产 成 本 项 下 列 支 。享 受 对 象 ： 本 企 业 职 工 及 企 业 职 工 供 养 的 直 系 亲 属 。3.公 费 、 劳 保 医 疗 制 度 改 革 的 必 要 性 。公 费 医 疗 、 劳 保 医 疗 实 行 40多 年 ， 在 治 疗 疾 病 ， 维 护健 康 等 方 面 发 挥 了 积 极 作 用 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度存 在 的 弊 端 ： 第 一 ： 医 疗 费 用 增 长 过 快 ， 国 家 和 单 位 包 揽 过 多 ，不 堪 负 重 。 1978年 全 国 公 共 医 疗 经 费 为 4.84亿 万 ， 1995年 增至 112.29亿 元 ， 17年 中 增 长 了 23倍 ； 劳 保 医 疗 费 用1997年 773.7亿 元 ， 比 1978年 增 长 了 28倍 ； 同 期 国家 财 政 收 入 只 增 加 了 6.6倍 ， 年 递 增 为 11%； 全 国 医疗 费 用 1978年 为 57.48元 ， 1995年 即 超 过 人 均 400元 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度第 二 、 医 疗 制 度 管 理 和 服 务 的 社 会 程 度 低 ， 覆 盖 面 窄 公 费 、 劳 保 医 疗 的 对 象 仅 为 政 府 机 关 ， 事 业 单 位和 全 民 所 有 制 ， 部 分 集 体 所 有 制 职 工 ， 城 镇 的 其 他劳 动 者 和 居 民 确 没 有 医 疗 保 障 。第 三 、 缺 乏 合 理 的 资 金 筹 措 机 制 ： 企 业 、 生 产 状 况 不 同 ， 医 疗 费 用 负 担 不 一 ， 造 成劳 动 医 疗 在 不 同 企 业 的 差 异 ； 部 分 困 难 企 业 难 以 负担 ； 不 同 事 业 单 位 公 费 医 疗 费 用 也 有 很 大 差 异 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度第 四 、 公 费 、 劳 保 医 疗 、 缺 乏 有 效 的 制 约 机 制 由 于 医 疗 单 位 基 本 上 不 直 接 承 担 医 疗 费 用 ， 会 出现 不 合 理 的 甚 至 超 前 的 医 疗 需 求 ， 造 成 医 疗 资 源 过渡 消 费 和 浪 费 。4.城 镇 职 工 医 疗 保 健 制 度 改 革 ：城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度 的 建 立 ：a 创 立 ： 90年 初 国 务 院 、 国 家 体 改 委 确 定 海 南 省 和 广东 省 深 圳 市 为 社 会 保 障 综 合 改 革 试 点 地 区 ， 1992年5月 1日 深 圳 市 在 我 国 率 先 颁 了 深 圳 市 社 会 保 险 、暂 行 规 定 医 疗 保 险 实 施 细 则 ， 标 志 着 我 国 职 工 医疗 保 险 制 度 的 建 立 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度b 试 点 ： 1994年 元 月 18日 国 务 院 召 开 医 疗 保 险 专 题 会议 确 定 ： 江 西 省 九 江 市 和 江 苏 省 镇 江 市 进 行 试 点 ，并 于 1995年 1月 1日 正 式 实 施 ； 在 两 江 试 点 的 基 础 ，1996年 5月 国 务 院 决 定 在 全 国 57个 城 市 扩 大 试 点 。c 推 广 ： 1997年 11月 26日 国 务 院 召 开 全 国 城 镇 职 工 医疗 保 险 改 革 工 作 会 议 ， 作 出 了 国 务 院 关 于 建 立 城镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 决 定 明 确 要 求 全 国 医疗 保 险 制 度 从 1999年 初 开 始 动 从 2000年 起 全 面 实 施 ，标 志 着 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度 进 入 一 个 新 的 阶段 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度改 革 的 目 标 ： 总 体 目 标 是 建 立 社 会 统 筹 与 个 人 帐 户 相 结 合 的 医疗 保 险 制 度 ； 逐 步 扩 大 覆 盖 面 ， 为 城 镇 劳 动 者 提 供基 本 医 疗 保 障 。改 革 的 基 本 原 则 ： 见 书 P92 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度改 革 的 主 要 内 容 ：A： 建 立 新 的 医 疗 基 金 筹 措 机 制医 疗 保 险 基 金 由 国 家 、 用 人 单 位 和 职 工 个 人 按 比 例 共同 缴 纳 ； 用 人 单 位 缴 率 定 为 单 位 职 工 工 资 总 额 的 6%左 右 ， 职 工 个 人 缴 费 率 一 般 为 本 人 工 资 收 入 的 2%，随 着 社 会 经 济 发 展 和 工 资 的 增 加 ， 缴 费 率 也 可 逐 步提 高 。在 筹 资 中 ， 对 两 类 人 员 另 有 规 定 ， 退 休 人 员 参 加 医 疗保 险 ， 个 人 不 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 费 ； 城 镇 个 体 劳 动者 缴 纳 医 疗 保 险 费 ， 按 照 本 地 区 平 无 缴 费 水 平 全 部由 个 人 缴 纳 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度B建 立 社 会 统 筹 和 个 人 帐 户 相 结 合 的 用 资 机 制社 会 统 筹 ： 就 是 对 基 本 医 疗 保 险 基 金 实 行 统 一 筹 集 、 统 一 管 理 、统 一 调 剂 、 统 一 使 用 ， 由 用 人 单 位 缴 纳 的 6%基 金 中 的 70%为基 础 构 成 。个 人 帐 户 ， 即 每 个 参 保 者 建 立 自 己 的 医 疗 基 金 帐 户 ， 帐 户 基 金和 利 息 归 职 工 个 人 所 有 ， 可 以 结 转 和 继 承 ， 个 人 帐 户 基 金 由职 工 缴 纳 的 2%和 用 人 单 位 的 6%基 金 的 30%合 并 构 成 ， 并 按 年龄 按 月 由 医 保 基 金 管 理 部 门 存 入 。C建 立 新 的 医 疗 费 支 付 办 法确 定 统 筹 基 金 的 起 付 标 准 和 最 高 支 付 限 额 ， 支 付 标 准 原 则 上 控制 在 当 地 职 工 平 均 工 资 的 10%左 右 ； 最 高 支 付 限 额 原 则 上 控制 当 地 职 工 年 平 均 工 资 的 4倍 左 右 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度患 有 国 家 认 定 的 特 殊 病 种 的 职 工 ， 实 行 计 划 生 育 手 术及 后 遗 病 职 工 符 合 规 定 的 医 疗 费 用 ， 全 部 由 社 会 统筹 基 金 支 付 。D建 立 有 效 的 医 患 双 方 费 用 制 约 机 制职 工 就 医 实 行 定 点 医 疗 制 度 ， 职 工 可 在 规 定 的 定 点 医院 中 自 主 选 择 就 医 医 院 ； 制 定 对 职 工 个 人 医 疗 费 用的 制 约 措 施 ； 医 疗 机 构 要 适 应 保 险 体 制 改 革 的 需 要 ，深 化 自 身 改 革 。E建 立 职 工 医 疗 保 险 的 补 充 机 制要 积 极 发 展 职 工 医 疗 互 助 保 险 和 职 工 特 殊 医 疗 保 险 作为 职 工 医 疗 保 险 的 补 充 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度应 明 确 的 几 个 问 题 ：A： 基 本 医 疗 保 险 的 “ 基 本 医 疗 ” 的 内 涵 ： 所 谓 需 求 的 ， 医 疗 机 构 采 用 适 宜 技 术 所 能 提 供 的 ，社 会 医 疗 保 险 基 金 有 能 力 给 付 的 医 疗 服 务 ； 不 同 时期 ， 不 同 地 区 具 有 不 同 的 内 涵 范 围 。a 基 本 诊 疗 技 术 ： 诊 疗 技 术 是 指 在 临 床 诊 断 和 治 疗 中开 展 的 技 术 服 务 项 目 ， 技 术 手 段 和 使 用 的 技 术 装 备与 卫 生 材 料 。b 基 本 药 物 ： 区 分 为 可 报 销 的 基 本 药 物 ， 部 分 报 销 的药 物 和 自 费 药 物 3种 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度c 基 本 诊 疗 服 务 设 施 ， 是 按 某 一 等 级 的 综 合 医 院 普 通病 房 为 标 准 。d 基 本 给 付 费 区 分 为 起 付 钱 和 最 高 给 付 限 。B社 会 统 筹 基 金 对 医 疗 费 用 的 给 付 方 式基 本 原 则 是 “ 以 收 定 支 ， 收 支 平 衡 ， 略 有 节 余 ”支 付 办 法 概 括 起 来 有 ：a 按 服 务 项 目 支 付 ： 这 一 种 “ 后 付 制 ” （ Post Payment） 这 是 一 种 古 老 的 方 式 ， 来 源 于 一 般 市 场原 理 ， 即 不 同 的 服 务 如 一 次 化 验 ， 一 次 拍 X光 法 ，一 次 心 电 图 等 ， 按 照 一 定 方 法 计 算 出 价 格 ， 按 着 这个 价 格 支 付 费 用 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度b 按 人 头 支 付 ： 属 于 “ 预 付 制 ” (Prepayment)类 型 ，是 在 一 定 周 期 内 ， 以 按 每 个 人 入 住 者 规 定 一 定 费 用补 偿 供 方 的 一 种 支 付 方 式 。c 按 病 种 支 付 ： 是 根 据 每 一 种 疾 病 或 病 程 所 需 全 部 服务 规 定 ， 事 先 定 价 的 服 务 。d 按 服 务 单 元 支 付 ， 主 要 服 务 单 元 是 每 门 诊 人 次 ， 每个 床 日 需 要 事 先 计 算 出 每 门 诊 人 次 平 均 费 用 和 每 床年 月 平 均 费 用 ， 再 按 一 定 时 期 内 的 总 门 诊 人 次 和 总床 日 计 算 总 的 医 疗 费 用 后 ， 然 后 支 付 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度e 总 预 算 支 付 ：传 统 方 法 是 按 分 配 项 目 设 置 预 算 ， 由 支 付 单 位 按 预 算拔 款 也 是 “ 预 付 制 ” ， 采 取 这 种 方 式 医 院 有 权 调 整项 目 的 费 用 分 配 。C： 基 本 医 疗 保 险 制 度 的 特 点第 一 ， 是 实 现 了 从 初 级 型 保 障 制 度 向 社 会 保 险 制 度 的转 变 ， 从 财 政 和 企 业 大 包 大 揽 变 为 两 者 承 担 有 限 责任 ， 个 人 也 承 担 相 应 责 任 ， 从 单 位 自 我 保 障 和 自 我管 理 变 为 社 会 共 济 和 社 会 化 管 理 。第 二 ， 是 确 立 了 “ 基 本 医 疗 保 险 ” 的 观 念第 三 ， 是 变 过 去 公 费 ， 劳 保 “ 双 轨 ” 制 为 单 轨 的 基 本医 疗 保 险 制 度 。 二 、 我 国 城 镇 职 工 医 疗 保 险 制 度5.实 施 医 疗 保 险 制 度 改 革 的 成 效（ 一 ） 有 效 地 遏 制 了 医 疗 费 用 上 涨 过 快 的 势 头 。（ 二 ） 从 根 本 上 打 破 了 职 工 医 疗 费 用 安 全 ， 由 国 家 用 人 单 位 包揽 的 格 局 。（ 三 ） 建 立 新 型 的 医 患 双 方 制 约 机 制 。（ 四 ） 增 强 了 职 工 抵 御 疾 病 风 险 的 能 力 。6.改 革 过 程 中 出 现 的 重 要 问 题 及 改 善 措 施（ 一 ） 提 高 对 医 疗 保 险 制 度 改 革 的 认 识（ 二 ） 认 真 落 实 属 地 化 原 则（ 三 ） 保 障 基 本 医 疗 兼 顾 特 殊 医 疗（ 四 ） 搞 好 医 疗 卫 生 体 制 的 配 套 改 革 ， 加 强 医 疗 机 构 的 管 理 。 7.医 疗 保 险 的 运 营 管 理 （ 略 ） 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度学 习 目 的 :正 确 认 识 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度深 刻 认 识 新 型 农 村 合 作 医 疗 与 乡 镇 卫 生 院 之 间 的 关系乡 镇 卫 生 院 如 何 为 新 型 农 村 合 作 医 疗 提 供 服 务 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度毛 泽 东 ： 合 作 医 疗 好 。胡 锦 涛 ： 这 是 一 件 为 民 、 便 农 、 利 民 的 大 好 事 。（ 2003.11.20）温 家 宝 ： 做 好 新 型 农 村 合 作 医 疗 试 点 工 作 ， 是 加 强农 村 医 疗 卫 生 工 作 的 一 项 重 大 举 措 ， 必 须 从 贯 彻“ 三 个 代 表 ” 重 要 思 想 和 十 六 届 三 中 全 会 精 神 ，统 筹 城 乡 协 调 发 展 ， 统 筹 经 济 与 社 会 协 调 发 展 的高 度 充 分 认 识 这 项 工 作 的 重 大 意 义 （ 2003.11.19） 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度一 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 产 生 的 背 景萌 芽 期 ： 20世 纪 40年 代 的 陕 甘 宁 边 区 抗 日 战 争 时 期 陕 甘 宁 边 区 的 “ 大 生 产 运 动 ”中 形 成 的 生 产 互 助 合 作 社 ， 分 别 于 1938年 创 办 的保 健 药 社 和 1939年 创 办 的 卫 生 合 作 社 。 建 国 初 期 东 北 各 地 积 极 倡 导 运 用 合 作 制 和 群众 集 资 的 方 式 举 办 基 层 卫 生 组 织 。 这 是 合 作 医 疗的 雏 形 ， 为 今 后 合 作 医 疗 的 形 成 和 发 展 奠 定 了 基础 。 1.合 作 医 疗 的 产 生 在 合 作 化 高 潮 时 期 ， 山 西 、 河 南 、 河 北 、 湖南 、 贵 州 、 山 东 、 上 海 等 地 农 村 出 现 了 一 批 由 农业 合 作 社 举 办 的 保 健 站 和 医 疗 站 ， 1956年 全 国 人大 一 届 三 次 会 议 通 过 的 高 级 农 业 合 作 社 示 范 章程 中 首 次 赋 予 集 体 介 入 农 村 社 员 疾 病 医 疗 的 职责 。 1956年 河 南 省 正 阳 县 王 店 乡 团 结 农 庄 创 造 性地 提 出 “ 社 办 合 作 医 疗 制 度 ” 一 词 。 2.合 作 医 疗 的 发 展 和 挫 折 发 展 期 ： 1959年 11月 卫 生 部 在 山 西 省 稷 山 县 召 开 全 国农 村 卫 生 工 作 会 议 ， 会 后 卫 生 部 党 组 向 中 共 中 央上 报 了 关 于 全 国 农 村 卫 生 工 作 山 西 稷 山 现 场 会议 情 况 的 报 告 及 附 件 关 于 人 民 公 社 卫 生 工 作的 几 个 问 题 的 意 见 肯 定 了 人 民 公 社 集 体 保 健 制度 。 2.合 作 医 疗 的 发 展 和 挫 折1960年 2月 2日 ， 中 共 中 央 以 中 发 （ 60） 70号 文 件 对卫 生 部 的 报 告 进 行 了 转 发 并 要 求 各 地 参 照 执行 ， 从 而 极 大 地 推 动 了 合 作 医 疗 制 度 的 发 展 。1965年 9月 21日 ， 中 共 中 央 以 （ 65） 586号 文 件 批 转卫 生 部 党 委 关 于 把 卫 生 工 作 重 点 放 在 农 村 的 报告 强 调 农 村 基 层 卫 生 保 健 工 作 极 大 地 推 动 了 农村 合 作 医 疗 的 发 展 。 2.合 作 医 疗 的 发 展 和 挫 折1968年 ， 毛 泽 东 同 志 亲 自 批 发 了 湖 北 省 长 阳 县 人 民公 社 举 办 合 作 医 疗 的 经 验 ， 称 赞 “ 合 作 医 疗 好 ” ，从 此 合 作 医 疗 在 全 国 蓬 蓬 勃 勃 地 发 展 起 来 ， 到1976年 全 国 95%的 生 产 大 队 举 办 了 合 作 医 疗 。合 作 医 疗 制 度 在 很 大 程 度 上 解 决 了 农 民 的 基 本 医 疗卫 生 问 题 ， 成 为 农 村 卫 生 的 “ 三 大 支 柱 ” 受 到 了世 界 卫 生 组 织 和 很 多 发 展 中 国 家 的 推 崇 。 2.合 作 医 疗 的 发 展 和 挫 折解 体 期 ：20世 纪 80年 代 农 村 经 济 体 制 变 革 。进 入 80年 代 以 后 ， 农 村 的 经 济 体 制 和 社 会 状 况 发 生了 显 著 的 变 化 ， 农 村 合 作 医 疗 开 始 出 现 大 面 积 滑坡 ， 农 村 人 口 覆 盖 率 锐 减 到 5%左 右 。90年 代 国 家 再 次 提 出 要 发 展 和 完 善 农 村 合 作 医 疗 ，但 这 项 工 程 在 大 部 地 区 进 展 缓 慢 ， 农 村 人 口 覆 盖率 在 10%左 右 徘 徊 。 1955 2000年 全 国 合 作 医 疗 覆 盖 情 况 3.对 传 统 合 作 医 疗 的 基 本 评 价作 用 ：合 作 医 疗 在 保 障 农 村 获 得 基 本 卫 生 服 务 ， 缓 解 农 民因 病 致 贫 ， 因 病 反 贫 方 面 发 挥 了 重 要 作 用 ：一 、 有 利 于 农 民 获 得 及 时 、 合 理 、 有 效 的 医 疗 、 预防 、 保 健 服 务 。二 、 有 利 于 农 村 三 级 卫 生 网 的 巩 固 和 发 展 。三 、 有 利 于 农 村 卫 生 队 伍 的 稳 定 和 提 高 。 3.对 传 统 合 作 医 疗 的 基 本 评 价传 统 合 作 医 疗 大 面 积 解 体 的 主 要 原 因 ：制 度 设 计 上 的 缺 陷 ： 未 能 构 建 农 民 参 与 管 理 和 监 督的 有 效 实 行 形 式 。未 建 立 可 持 续 发 展 的 筹 资 机 制 ， 由 于 国 家 基 本 没 有投 入 ， 传 统 合 作 医 疗 失 去 经 济 支 撑 。政 策 因 素 ： 有 的 政 府 部 门 把 举 办 合 作 医 疗 当 成 增 加农 民 负 担 。 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度二 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 提 出 的 背 景 1.通 过 改 革 与 发 展 ， 广 大 农 民 温 饱 问 题 已 基 本解 决 ， 但 是 缺 乏 有 效 地 健 康 保 障 制 度 ， 因 病 致 贫 ，因 病 返 贫 成 为 突 出 的 社 会 问 题 。 2003年 全 国 第 三 次 卫 生 服 务 调 查 显 示 ： 农 民两 周 未 就 诊 率 达 46%， 两 周 未 住 院 率 超 过 30%，31.4%的 农 民 有 病 采 取 “ 自 我 医 疗 ” 的 方 式 ，33.4%的 贫 困 农 民 是 因 疾 病 和 损 伤 造 成 。 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 2.社 会 主 义 初 级 阶 段 国 情 决 定 了 难 以 在 短时 期 内 建 立 覆 盖 我 国 城 乡 统 一 的 社 会 保 障制 度 。 我 国 农 业 人 口 数 量 多 ， 农 业 人 均 产 值低 ， 这 种 状 况 难 以 在 短 时 间 内 转 变 。 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 3.从 全 面 建 设 小 康 社 会 的 目 标 出 发 ， 在 我 国 农 村应 推 行 与 社 会 经 济 相 适 应 的 互 助 互 济 式 的 初 级 医疗 保 障 。 不 能 从 制 度 上 解 决 农 民 的 健 康 保 障 问 题 ， 即没 有 体 现 卫 生 服 务 的 公 平 性 和 可 及 性 ， 也 影 响“ 三 农 ” 问 题 的 根 本 解 决 ， 很 大 程 度 上 也 将 影 响和 制 约 农 民 脱 贫 致 富 奔 小 康 。 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 4.以 人 为 本 的 执 政 理 念 ， 要 求 我 们 必 须 把 缩 小 城 乡居 民 健 康 差 距 作 为 缩 小 城 乡 差 别 的 着 力 点 。 2000年 我 国 人 口 平 均 期 望 寿 命 为 71岁 ， 其 中城 镇 居 民 75.21岁 ， 农 村 为 69.55岁 ， 两 者 相 差5.66岁 ， 孕 产 妇 死 亡 率 与 婴 儿 死 亡 率 是 影 响 人 均寿 命 的 重 要 因 素 ， 1994年 农 村 孕 产 妇 死 亡 率 与 婴儿 死 亡 率 分 别 是 城 市 的 1.9倍 和 2.9倍 ， 到 2002年为 2.6倍 和 2.7倍 ， 表 明 城 乡 差 距 不 仅 没 有 缩 小 ，还 有 扩 大 的 趋 势 。 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度基 于 以 上 情 况 ：国 务 院 政 策 研 究 室 、 卫 生 部 、 等 部 门 的 专 家 、 学 者都 对 农 村 合 作 医 疗 问 题 多 次 进 行 调 研 和 召 开 专 门会 议 。2002年 10月 中 共 中 央 、 国 务 院 作 出 的 关 于 进 一 步加 强 农 村 卫 生 工 作 的 决 定 明 确 提 出 ， 到 2010年在 全 国 农 村 基 本 建 立 起 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 。 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度2003年 ， 国 务 院 办 公 厅 转 发 了 卫 生 部 等 部 门 关 于建 立 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 意 见 。 按 照 中 央部 署 ， 各 级 政 府 及 有 关 部 门 积 极 推 进 新 型 农 村 合作 医 疗 的 试 点 工 作 ， 在 组 织 发 动 、 完 善 政 策 、 探索 机 制 、 规 范 服 务 等 方 面 做 了 大 量 基 础 性 工 作 。 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度三 、 新 农 合 的 基 本 理 论 与 实 施 的 基 本 环 节1 概 念 ： 新 型 合 作 医 疗 制 度 是 由 政 府 组 织 、 引 导 、支 持 ， 农 民 自 愿 参 加 ， 个 人 、 集 体 和 政 府 多 方 筹资 ， 以 大 病 统 筹 为 主 的 农 民 医 疗 互 助 共 济 制 度 。目 标 ：到 2010年 ， 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 基 本 覆 盖 农 村 全体 居 民 。 三 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度特 点 ：1.各 级 政 府 加 大 支 持 力 度从 2008年 开 始 ， 各 级 财 政 对 参 合 农 民 的 补 助 标 准 提高 到 每 人 每 年 80元 ， 其 中 中 央 财 政 对 中 西 部 地 区参 合 农 民 按 40元 给 予 补 助 ， 并 对 东 部 省 份 按 照 一定 比 例 给 予 补 助 ， 计 划 单 列 市 和 农 业 人 口 低 于50%的 市 辖 区 也 全 部 纳 入 中 央 财 政 补 助 范 围 ； 地方 财 政 也 要 相 应 提 高 补 助 标 准 ， 确 有 困 难 的 地 区可 分 两 年 到 位 。 地 方 增 加 的 资 金 ， 应 以 省 级 财 政承 担 为 主 ， 尽 量 减 少 困 难 县 （ 市 、 区 ） 的 负 担 。农 民 个 人 缴 费 由 每 人 每 年 10元 增 加 到 20元 ， 困 难地 区 也 可 以 分 两 年 到 位 。 特 点 ：2.突 出 了 以 大 病 统 筹 为 主 ， 共 济 抗 风 险 能 力 提 高 ：传 统 合 作 医 疗 统 筹 区 域 小 、 筹 资 水 平 低 ， 抗 风 险 能 力 与 新型 合 作 医 疗 不 在 同 一 层 次 上 ；新 型 农 村 合 作 医 疗 主 要 保 “ 大 ” 病 ， 也 适 当 保 “ 小 ” 病 ；新 型 农 村 合 作 医 疗 的 主 要 目 的 是 既 考 虑 到 农 民 医 疗 需 求 的主 要 矛 盾 ， 着 力 放 在 缓 解 大 病 致 贫 、 返 贫 的 突 出 问 题 ，也 要 考 虑 农 民 的 受 益 程 度 ， 提 高 他 们 参 合 的 积 极 性 ，防 止 逆 向 选 择 ， 促 进 合 作 医 疗 的 稳 步 发 展 。 特 点 ：3.提 高 了 统 筹 层 次 ：新 型 农 村 合 作 医 疗 的 统 筹 层 次 由 乡 或 村 为 单 位 向 以 县 为 单位 统 筹 过 渡 。统 筹 范 围 的 扩 大 必 然 增 强 合 作 医 疗 的 管 理 能 力 和 抗 风 险 能力 。坚 持 因 地 制 宜 ， 经 济 状 况 好 的 地 方 ， 农 民 主 要 担 心 是 “ 大病 ” 的 困 难 ， 经 济 状 况 差 的 地 方 ， 农 民 看 “ 小 病 ” 都困 难 ， 不 妨 保 “ 小 病 ” 的 比 例 高 些 ， 避 免 “ 小 病 ” 拖大 ， 也 避 免 长 期 参 合 而 不 受 益 。 特 点 ：4.强 调 了 农 民 自 愿 参 加 的 原 则 以 及 赋 予 农 民 知 情 、监 管 的 权 力合 作 医 疗 是 建 立 在 自 愿 共 济 基 础 上 的 互 助 医 疗 制 度 ， 必 须强 调 农 民 自 愿 参 加 的 原 则 ；在 报 销 政 策 、 程 序 等 方 面 必 须 及 时 ， 完 整 向 农 民 公 布 ， 确保 农 民 公 开 、 透 明 、 公 平 地 获 得 报 销 ， 这 既 是 监 管 的有 效 办 法 ， 也 是 很 好 的 宣 传 手 段 。 特 点 ：5.由 政 府 负 责 建 立 经 办 机 构 和 监 督 管 理 机 构 ， 所 需工 作 经 费 由 地 方 政 府 承 担 ， 不 得 挤 占 ， 挪 用 合 作医 疗 基 金 ， 这 体 现 了 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 是 政府 公 共 事 管 理 的 职 责 之 一 。 特 点 ：6.各 级 政 府 配 套 建 立 医 疗 救 助 制 度 ， 资 助 贫 困 农 民参 加 并 享 受 合 作 医 疗 ， 是 合 作 医 疗 制 度 一 种 新 的支 撑 条 件 。中 国 农 村 因 病 致 贫 、 因 病 返 贫 问 题 的 解 决 ， 要 靠 多 种 途 径 ，多 种 办 法 相 互 协 调 。民 政 救 助 的 参 与 ， 有 利 于 解 决 贫 困 农 民 的 就 医 困 难 。 实 施 原 则 ：1.自 愿 参 加 ， 多 方 筹 资 。农 民 以 家 庭 为 单 位 自 愿 参 加 新 型 合 作 医 疗 ， 遵 守 有 关 规 章制 度 ， 按 时 足 额 缴 纳 合 作 医 疗 经 费 ；乡 （ 镇 ） 村 集 体 给 予 资 金 扶 持 ；中 央 和 地 方 各 级 财 政 每 年 要 安 排 一 定 专 项 资 金 予 以 支 持 。 实 施 原 则 ：2.以 收 定 支 ， 保 障 适 度 。 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 要 坚 持 以 收 定 支 ， 收支 平 衡 的 原 则 ， 既 保 证 这 项 制 度 持 续 有 效 运 行 ，又 使 农 民 能 够 享 有 最 基 本 的 医 疗 服 务 。 实 施 原 则 ：3.先 行 试 点 ， 逐 步 推 广 。 建 立 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 必 须 从 实 际 出 发 ，通 过 试 点 总 结 经 验 ， 不 断 完 善 、 稳 步 发 展 ； 新 型 农 村 合 作 医 疗 要 随 着 农 村 经 济 的 发 展 和 农民 收 入 的 增 加 ， 逐 步 提 高 其 社 会 化 程 度 和 抗 风 险能 力 。 基 金 管 理 ：管 理 层 次 ： 以 县 （ 市 ） 为 单 位 进 行 统 筹 。管 理 制 度 ： 按 照 以 收 定 支 ， 收 支 平 衡 和 公 开 、 公 平 、公 正 的 原 则 进 行 管 理 ， 必 须 专 款 专 用 ， 不 得 挤 占挪 用 。管 用 分 离 ： 银 行 管 钱 不 管 帐 ， 经 办 机 构 管 帐 不 管 钱 ，实 现 基 金 收 支 分 离 ， 管 用 分 开 ， 封 闭 运 行 。管 理 监 督 ： 定 期 公 布 、 公 开 透 明 。 管 理 体 制 ：国 家 ： 国 务 院 领 导 全 国 新 型 合 作 医 疗 工 作 ， 建 立 新型 合 作 医 疗 部 际 联 系 会 议 制 度 ， 日 常 工 作 由 卫 生部 负 责 。省 、 市 级 ： 成 立 由 卫 生 、 财 政 、 农 业 、 民 政 、 审 计 、扶 贫 等 部 门 组 成 的 农 村 合 作 医 疗 协 调 小 组 。县 （ 市 ） 级 ： 成 立 由 有 关 部 门 和 参 加 合 作 医 疗 的 农民 代 表 组 成 的 农 村 合 作 医 疗 管 理 委 员 会 ， 负 责 组织 、 协 调 、 管 理 和 指 导 工 作 。 管 理 体 制 ：县 （ 市 ） 级 ：委 员 会 下 设 经 办 机 构 ， 负 责 具 体 业 务 工 作 ， 可 称 合 作 医疗 管 理 办 公 室 ， 或 合 作 医 疗 管 理 局 ， 根 据 服 务 人 口 数核 定 编 制 ， 为 全 额 事 业 编 ， 比 照 公 务 员 管 理 。 县 级 经办 机 构 在 乡 镇 可 设 立 派 出 机 构 （ 人 员 ） 或 委 托 有 关 机构 管 理 。经 办 机 构 的 人 员 和 工 作 经 费 列 入 同 级 财 政 预 算 ， 不 得 从合 作 医 疗 基 金 中 提 取 。 医 疗 服 务 管 理 ： 经 办 机 构 ： 择 优 选 择 定 点 医 疗 机 构 ， 加 强 监 督 力 度 ，实 行 动 态 管 理 。 定 点 机 构 ： 完 善 并 落 实 各 种 诊 疗 规 范 和 管 理 制 度 ，保 证 服 务 质 量 ， 提 高 服 务 效 率 ， 控 制 医 疗 费 用 ，向 参 会 农 民 提 供 合 理 、 有 效 、 质 优 、 价 廉 的 医 疗卫 生 服 务 。 2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论研 究 新 型 农 村 合 作 医 疗 要 从 三 个 层 面 进 行 ：一 是 技 术 层 面 的 问 题 ： 费 用 测 算 、 补 偿 模 式 、 费 用的 支 付 与 控 制 等 。二 是 农 村 社 会 经 济 体 制 层 面 的 问 题 ： 村 民 自 治 ， 家庭 联 产 承 包 ， 税 费 改 革 等 。三 是 社 会 心 理 层 面 的 问 题 ： 农 民 的 消 费 心 理 、 信 任度 等 。 2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论农 民 是 实 施 合 作 医 疗 的 主 体还 权 于 民 ： 组 织 农 民 参 与 方 案 制 定 ， 管 理 与 监 督 的各 个 环 节 ， 让 农 民 做 主 。惠 及 于 民 ： 要 让 农 民 看 得 见 ， 摸 得 着 ， 得 到 利 。取 信 于 民 ： 订 立 合 同 ， 形 成 经 办 机 构 、 入 保 农 民 、医 疗 服 务 机 构 间 的 契 约 关 系 。 解 决 农 民 享 受 基 本 卫 生 服 务 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 的优 先 目 标 ：健 康 权 ， 社 会 公 平 。疾 病 的 成 本 效 益 。农 民 心 理 ： 仅 有 少 数 人 受 益 很 难 持 久 。不 同 经 济 水 平 地 区 与 优 点 目 标 的 差 异 。 2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论 妥 善 处 理 好 三 方 关 系 、 两 方 利 益三 方 关 系 ： 参 合 农 民 （ 需 方 ） 、 定 点 医 疗 服 务 机 构（ 供 方 ） 、 经 办 机 构 （ 组 织 与 管 理 者 ） 构 成 合 作医 疗 运 行 体 系 ， 三 方 构 成 互 动 关 系 。2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论 体 制 上 的 三 个 关 系 ：基 本 要 求 ： 管 理 分 离 、 权 力 制 衡 。2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论 两 方 利 益 ： 入 保 农 民 与 定 点 医 疗 机 构 之 间 的 利 益 关 系 。2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论 正 确 认 识 大 数 定 律 与 参 合 率 关 系理 论 ： 参 加 的 人 数 越 多 ， 抗 风 险 能 力 越 强 （ 大 数 定律 ） 。实 际 ： 参 加 合 作 医 疗 ， 人 数 总 是 有 限 的 。需 要 讨 论 的 问 题 ： 在 一 个 县 （ 市 ） 范 围 内 参 加 新 型农 村 合 作 医 疗 的 人 数 到 底 以 多 少 为 宜 。政 策 要 求 ： 坚 持 自 愿 为 主 。存 在 问 题 ： 不 少 地 方 片 面 要 求 参 合 率 达 到 90%以 上 ，导 致 强 迫 命 令 或 弄 虚 作 假 。2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论 意 愿 调 查 ：2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论 优 先 选 择 “ 风 险 分 担 ， 人 人 受 益 ” 的 补 偿 模 式理 论 ： 中 西 部 地 区 农 民 的 回 报 意 识 强 ， 风 险 意 识 弱 ，市 场 经 济 发 达 地 区 风 险 意 识 较 强 。原 则 ： “ 风 险 分 担 ， 人 人 受 益 ”措 施 ： “ 保 两 头 ， 放 中 间 ” ， “ 大 病 风 险 与 家 庭 保健 合 同 制 相 结 合 ” 。2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论 医 疗 服 务 提 供 方 实 行 有 序 竞 争防 止 两 种 倾 向 ： 一 是 垄 断 ， 二 完 全 市 场 化策 略 与 措 施 ：确 定 定 点 机 构 的 基 本 标 准 与 准 入 程 序 ；引 入 竞 争 机 制 ， 形 成 内 部 市 场 ；深 化 定 点 医 疗 机 构 配 套 改 革 ；制 定 定 点 医 疗 机 构 的 监 管 标 准 。2.新 型 农 村 合 作 医 疗 的 基 本 理 论 3.新 型 农 村 合 作 医 疗 实 施 的 基 本 环 节 基 线 调 查 方 案 设 计 宣 传 动 员 监 督 与 评 价 服 务 与 补 偿 基 金 筹 集 基 线 调 查试 点 前 ， 对 当 地 经 济 发 展 水 平 、 人 群 健 康 状 况 及 医药 费 用 支 出 、 卫 生 资 源 拥 量 及 分 布 等 基 础 性 资 料进 行 调 查 。卫 生 院 的 作 用 ： 参 与 调 查 ， 提 供 真 实 数 据 。 方 案 设 计重 点 考 虑 的 问 题 ：一 是 资 金 的 筹 集 与 分 配 ： 明 确 筹 资 的 渠 道 、 标 准 与方 式 ， 科 学 合 理 地 分 配 所 筹 资 金 。二 是 医 疗 服 务 与 费 用 控 制 ： 形 成 对 参 合 农 民 和 定 点医 疗 机 构 双 方 的 激 励 机 制 与 制 约 机 制 ， 以 提 高 资金 使 用 效 益 和 控 制 医 药 费 用 不 合 理 上 涨 。三 是 管 理 与 监 督 ： 明 确 合 作 医 疗 的 管 理 与 监 督 体 制和 机 制 等 。卫 生 院 的 作 用 ： 参 与 方 案 设 计 ， 医 疗 服 务 与 费 用 控制 。 宣 传 动 员最 主 要 宣 传 对 象 ： 农 民 。注 意 点 ： 针 对 农 民 担 心 的 问 题 进 行 宣 传 ， 既 要 防 止搞 简 单 粗 暴 的 强 迫 命 令 ， 也 不 要 夸 大 合 作 医 疗 的作 用 。卫 生 院 开 展 宣 传 的 形 式 ： 在 就 诊 大 厅 张 贴 合 作 医 疗的 宣 传 材 料 ， 规 章 制 度 ， 补 偿 程 序 等 ； 医 生 在 看病 时 ， 也 可 以 不 失 时 机 地 向 农 民 宣 传 。 迁 安 市 杨 店 子 镇 卫 生 院 张 贴 的 合 作 医 疗 宣 传 材 料 基 金 筹 集国 家 、 各 级 财 政 拨 款农 民 个 人 筹 资 方 式 ：由 乡 村 干 部 、 乡 财 政 所 人 员 ， 村 医 等 上 门 收 取 。通 过 多 种 形 式 代 扣 代 缴 。滚 动 式 筹 资 。乡 镇 卫 生 院 参 与 ， 协 助 农 民 个 人 筹 资 。 服 务 与 补 偿医 疗 服 务 ： 实 施 诊 疗 规 范 与 基 本 用 药 目 录 ， 服 务 质量 、 服 务 态 度 、 服 务 水 平 。补 偿 模 式 ： 20%-80%之 间 ， 分 段 累 计 补 偿 。大 病 统 筹 和 家 庭 帐 户 相 结 合 ， 确 定 起 保 线 和 封 顶 线 。 监 督 与 评 价合 作 医 疗 内 部 监 督合 作 医 疗 外 部 监 督评 价 的 基 本 标 准参 合 率卫 生 服 务 利 用 率 （ 在 各 级 医 疗 的 就 诊 率 与 住 院 率 ）费 用 控 制服 务 提 供 （ 服 务 态 度 、 服 务 质 量 、 服 务 能 力 等 ）满 意 度 （ 农 民 、 政 府 医 疗 机 前 自 身 ） 复 习 与 思 考复 习 与 思 考 ：1.什 么 是 医 疗 保 障 制 度 ？2.我 国 医 疗 保 障 制 度 有 几 种 制 度 ？3.试 述 我 国 城 镇 职 工 医 疗 改 革 的 必 要 性 ？4.城 镇 医 疗 保 障 制 度 改 革 的 目 标 和 基 本 原 则 是 什 么 ？5.简 述 医 疗 保 险 制 度 的 基 本 内 容 ？6.怎 样 理 解 “ 基 本 医 疗 ” 的 内 涵 ？7.基 本 医 疗 保 险 制 度 有 哪 些 特 点 ？8.什 么 是 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 ， 有 哪 些 特 点 ？9.新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 的 基 本 原 则 ， 基 本 政 策 和 措施 各 有 哪 些 ？ 谢 谢