老年高血压诊治的新视点

老 年 高 血 压 诊 治 的 新 视 点重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 老 年 病 科李 法 琦 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学老 年 高 血 压 的 诊 断 新 观 点老 年 高 血 压 的 治 疗 新 策 略 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学 2000年 我 国 60岁 人 口 达 1.32亿 ， 2005年 达 1.46亿 ； 每 年 递 增 1.39%， 超 过 总 人 口 的 增 长 (1.07%)； 1991年 普 查 ， 75岁 组 高 血 压 患 病 率 男 、 女 分 别 为 42 和 51 ； 单 纯 收 缩 期 高 血 压 (SBP 140m m Hg, DBP 90m m Hg, ISH)患 病 率 ： 60-69岁 8 ， 70-79岁 14-15 ， 80岁 30 ； 占 60岁 人 群 的 28.33% ， 占 老 年 高 血 压 总 人 数 的 53.21%。 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学地 域 人 群 患 病 率 (%) 知 晓 率 (%) 治 疗 率 (%) 控 制 率 (%) 脑 卒 中 (%)北 京 丰 台城 区 居 民山 东 曲 阜农 村 居 民浙 江 富 阳 农 村 56.1(1143/2038)39.0(790/2026)49.5(536/1083) 85.9(982/1143)65.1(514/790)81.3(436/536) 81.3(929/1143)62.3(492/790)46.3(248/536) 32.4(370/1143)4.0(32/790)6.0(32/536) 22.0(252/1143)44.9(355/790)李 玉 峰 , 王 士 雯 , 李 彦 华 , 等 . 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2007; 6(2):111-112, 116.余 健 , 何 正 飞 , 蒋 静 , 等 . 浙 江 医 学 2007; 29(5):518-519.2007年 报 道 我 国 部 分 城 乡 老 年 高 血 压 流 行 状 况 我 国 ISH的 危 险 人 群 巨 大 1991年 全 国 高 血 压 抽 样 调 查 资 料 . Chin J Cardiol 2003; 31(6): 456-459. 我 国 60岁 及 以 上 的 人 群 中 ， ISH患 病 率 为 28.33% ，占 老 年 高 血 压 总 人 数 的 53.21% 国 外 ISH的 患 病 率(弗 明 翰 研 究 -Framingham Study)老 年 男 性 患 者 (65-89 岁 ) 老 年 女 性 患 者 (65-89 岁 ) * 弗 明 翰 研 究 中 ISH 的 定 义 为 ： SBP160mmHg/DBP 90mmHg老 年 男 性 ISH 患 病 率 57.3% 老 年 女 性 ISH 患 病 率 65.2% 老 年 人 高 血 压 的 特 点 半 数 以 上 为 ISH； 部 分 由 中 年 高 血 压 连 续 而 来 ， 呈 混 合 型 高 血 压 ； 血 压 波 动 大 ， 因 老 年 人 压 力 感 受 器 敏 感 性 下 降 ， 对 血 压调 节 功 能 下 降 ； 易 发 生 体 位 性 低 血 压 ， 尤 其 药 物 治 疗 中 ， 因 大 动 脉 顺 应性 降 低 ， 对 血 压 反 应 敏 感 性 下 降 ； 易 发 生 心 、 脑 、 肾 、 血 管 等 TOD， 且 ACC较 多 。ISH心 、 脑 血 管 事 件 发 病 及 死 亡 是 对 照 组 的3-5倍 。 Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham heart studyFranklin SS, et al “ With increasing age, there was a gradual shift from DBP to SBP and then to PP as predictors of CHD risk. In patients50 years of age, DBP was the strongest predictor. Age 50-59 years was a transition period when all 3 BP indexes were comparable predictors, and from 60 years of age on, DBP was negatively related to CHD risk so that PP became superior to SBP.” Circulation 2001; 103:1245-1249. Kannel WB. Am J Hypertens 2000;13:3S-10S. Perry HM Jr et al. Hypertension 1995; 25(part 1):587-594. Klag MJ et al. N Engl J Med 1996;334:13-18. Nielsen WB et al. Ugeskr Laeger 1996;158:3779-3783. Neaton JD et al. Arch Intern Med 1992;152:56-64.ISH心 血 管 和 肾 脏 疾 病 的 危 险 性 增 加 疾 病 相 对 危 险 性肾 功 能 衰 竭 (ESRD) 2.8脑 卒 中 2.7心 力 衰 竭 1.5外 周 血 管 疾 病 1.8心 肌 梗 塞 * =1.6冠 心 病 1.5 *男 性 . ESRD = 终 末 期 肾 脏 疾 病 ; SBP165m m Hg. 收 缩 压 越 高 危 险 性 越 大 多 种 危 险 因 素 干 预 试 验 （ MRIFT） N 347,978男 性24 81632120 125 135 148 168 124816 120 125 135 148 168脑 卒 中 死 亡 率 ， n=1233 冠 心 病 死 亡 率 ， n=11,149 脑卒中死亡率的相对危险性 冠心病死亡率的相对危险性近 似 平 均 收 缩 压 (mmHg) Neaton et al. in: Laragh et al (eds). Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis and Management. 2 ed . NY: Raaven, 1995: 127. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. JAMA 2003; 289(19): 2560 2572. 对 于 年 龄 50岁 的 患 者 ， 收 缩 压 是 比 舒 张 压更 重 要 的 心 血 管 危 险 因 素 ； 从 115/75mmHg开 始 ， 每 增 加 20/10mmHg，心 血 管 危 险 增 加 一 倍 ； 收 缩 压 达 标 是 治 疗 的 首 要 目 标 ； 历 史 上 重 视 DBP， 直 到 90年 代 ， 通 过 多 个 临 床研 究 ， 才 认 识 到 SBP/DBP/PP对 预 防 脑 卒 中 和 冠 心 病同 等 重 要 。 美 国 JNC 7 2007欧 洲 高 血 压 防 治 指 南对 收 缩 压 危 险 的 描 述 Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232. 高 血 压 患 者 的 收 缩 压 控 制 率 低人口数 (百万) SBP (mmHg)0.02.04.06.08.010.012.0 14.0 8090 101110 121130 141150 161170 181190 201210 221230 241250 66%未 达 标 ！ 34%达 标 Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens 1999;12:92A. 老 年 人 群 的 收 缩 压 控 制 率 更 低 血压控制不良的比率(%) 0%20%40%60%80%100% 60-69 70-79 80+IDHSDHISH SBP140 mm Hg/DBP90 mmHgSBP140mm Hg/DBP90 mmHgSBP140 mm Hg/DBP90 mmHgLapuerta P, LItalien G. Hypertension 2001; 37:869-874.老 年 人 群 占 全 部 未 控 制 血 压 人 群 的 68%， 绝 大 多 数 为 ISH 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学地 域 人 群 患 病 率 (%) 知 晓 率 (%) 治 疗 率 (%) 控 制 率 (%) 脑 卒 中 (%)北 京 丰 台城 区 居 民山 东 曲 阜农 村 居 民浙 江 富 阳 农 村 56.1(1143/2038)39.0(790/2026)49.5(536/1083) 85.9(982/1143)65.1(514/790)81.3(436/536) 81.3(929/1143)62.3(492/790)46.3(248/536) 32.4(370/1143)4.0(32/790)6.0(32/536) 22.0(252/1143)44.9(355/790)李 玉 峰 , 王 士 雯 , 李 彦 华 , 等 . 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 2007; 6(2):111-112, 116.余 健 , 何 正 飞 , 蒋 静 , 等 . 浙 江 医 学 2007; 29(5):518-519.2007年 报 道 我 国 部 分 城 乡 老 年 高 血 压 流 行 状 况 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学老 年 高 血 压 的 诊 断 新 观 点老 年 高 血 压 的 治 疗 新 策 略 2007欧 洲 高 血 压 防 治 指 南对 高 血 压 诊 断1、 特 别 强 调 高 度 重 视 心 血 管 危 险 因 素 高 危 和 极 高 危 患 者 ： （ 1） SBP180mmHg和 （ 或 ） DBP110 mmHg； （ 2） SBP 160 mmHg但 DBP 70mmHg； （ 3） 糖 尿 病 ； （ 4） 代 谢 综 合 征 ； （ 5） 3个 心 血 管 危 险 因 素 ； （ 6） 1个 亚 临 床 TOD； （ 7） 明 确 的 心 血 管 或 肾 脏 疾 病 。2、 特 别 建 议 仔 细 查 找 临 床 和 亚 临 床 TOD 心 、 脑 、 肾 脏 及 血 管 等 。 Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232. 不 同 测 量 方 法 定 义 高 血 压 的 血 压 阈 值 (mmHg)SBP DBP诊 室24小 时白 天夜 间家 庭 自 测 140125130130135120130135 9080857085 孙 宁 玲 . 见 : 胡 大 一 , 马 长 生 主 编 . 心 脏 病 学 实 践 2007. 2007; 329-333. 老 年 高 血 压 的 流 行 病 学老 年 高 血 压 的 诊 断 新 观 点老 年 高 血 压 的 治 疗 新 策 略 降 压 治 疗 带 给 ISH患 者显 著 的 临 床 益 处 试 验 血 压 降 低 RRR ARR（ 1千 病 人 ， 5年 ） (mmHg) 中 风 所 有 CVD 中 风 所 有 CVD SHEP 11.1/3.4 36% 32% 30% 55% Syst-Eur 10.1/4.5 42% 31% 29% 53% Syst-China 9.1/3.2 38% 37% 39% 59% SHEP. JAMA 1991; 265:3255. Syst-Eur. Lancet 1997; 350:757. Syst-China. J Hypertens 1998; 16:1823. 治 疗 ISH 的 临 床 益 处 总 计 15,693例 ,年 龄 60岁 的 ISH患 者 (SBP 160mmHg,DBP 95mmHg) 平 均 随 访 3.8年 ， 治 疗 血 压 下 降 10.4/4.1mmHg 结 果 ： 治 疗 组 总 死 亡 率 下 降 13 （ P 0.02） 心 血 管 死 亡 率 下 降 18 （ P 0.01） 脑 卒 中 下 降 30 （ P 0.0001） 冠 脉 事 件 下 降 23 （ P 0.001） 各 种 心 血 管 并 发 症 下 降 26 （ P 0.0001） Staessen, JA, et al. Eur Heart J 2000; 2(Suppl D):D13-D16. 八 项 老 年 ISH研 究 的 荟 萃 分 析 2005年 中 国 高 血 压 指 南老 年 高 血 压 治 疗 老 年 人 降 压 治 疗 目 标 ： 150/90mmHg， 如 能 耐 受 ， 还 可进 一 步 降 低 ； 合 并 糖 尿 病 和 肾 病 者 130/80mmHg， 若 蛋白 尿 1g/天 者 125/75mmHg。 已 证 实 ， 80岁 的 老 年 人 ， 降 压 治 疗 安 全 、 有 益 。 并 且 老年 人 获 益 可 能 更 多 。 80岁 的 老 年 人 ， 严 格 降 压 的 益 处 尚 未 肯 定 。 (HYVET研究 正 在 进 行 中 ， 初 步 结 果 显 示 仍 有 益 ， 降 低 血 压 ， 总 死 亡率 降 低 ， 脑 卒 中 率 降 低 -明 年 公 布 )。 老 年 人 降 压 过 程 必 须 平 稳 ， 应 注 意 其 安 全 性 、 耐 受 性 。 中国高血压防治指南修订委员会. 高血压杂志 2005; 13(增刊):S2-S42. 2007欧 洲 高 血 压 防 治 指 南高 血 压 治 疗指 南 再 次 明 确 高 血 压 治 疗 目 标 ： 1、 所 有 高 血 压 患 者 140/90mmHg， 如 患 者 可 以 耐 受 ， 还 应 降 至 更 低 ； 2、 糖 尿 病 、 高 危 或 极 高 危 患 者 130/80mmHg。 尽 管 采 用 联 合 治 疗 ， 将 SBP降 至 140mmHg 可 能有 一 定 难 度 ， 而 达 到 SBP 180mmHg和 /或 DBP105mmHg， 目 标 血 压 170/100mmHg或 MAP125mmHg。 b.无 高 血 压 病 史 ： SBP160mmHg和 /或 DBP95mmHg， 目 标 血 压 150/90mmHg或 MAP110mmHg。 c.有 颅 内 压 升 高 者 ， 其 血 压 上 限 和 目 标 血 压 应 适当 提 高 ， 保 证 脑 灌 注 压 70mmHg。 老 年 ISH患 者 降 压 药 物 选 择利 尿 剂 (噻 嗪 类 )钙 拮 抗 剂 (CCB)ARB 联 合 应 用 低 肾 素 、 低 交 感 张 力 高 容 量 、 高 搏 出 量 2007欧 洲 高 血 压 防 治 指 南大 幅 扩 大 了 ARB适 用 范 围 LIFE研 究 ： 氯 沙 坦 比 阿 替 洛 尔 ， 终 点 事 件 减 少25%， 心 血 管 事 件 减 少 13%， 总 卒 中 事 件 减 少25%， ISH亚 组 卒 中 事 件 减 少 40%。 SCOPE研 究 ： 坎 地 沙 坦 比 安 慰 剂 ， 显 著 降 低 非致 死 性 卒 中 发 生 率 。 MOSES研 究 ： 依 普 沙 坦 比 尼 群 地 平 ， 依 普 沙 坦组 心 血 管 事 件 发 生 率 较 低 且 卒 中 再 发 率 显 著 低于 尼 群 地 平 组 。 Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232. 2007欧 洲 高 血 压 防 治 指 南大 幅 扩 大 了 ARB适 用 范 围 JIKEI Heart研 究 ： 高 血 压 合 并 冠 心 病 、 心 衰 、糖 尿 病 或 其 他 高 危 因 素 的 患 者 ， 常 规 治 疗 基 础上 加 用 缬 沙 坦 ， 其 卒 中 发 生 率 较 非 ARB常 规 治疗 组 显 著 降 低 VALUE研 究 ： 高 血 压 高 危 患 者 中 缬 沙 坦 比 氨氯 地 平 ， 缬 沙 坦 组 心 衰 发 生 率 较 低 。 汇 总 分 析表 明 ， ARB类 降 压 药 可 减 少 心 衰 事 件 ， 尤 其 对于 糖 尿 病 患 者 ， 但 观 察 数 据 仍 较 少 。 Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. J Hypertens 2007; 25(6):1105-1187.Mancia G, DeBacker G, Dominiczak A, et al. Blood Press 2007; 16(3):135-232. LIFE及 LIFE-ISH亚 组 研 究SCOPE研 究MOSES研 究JIKEI Heart研 究VALUE研 究 校 正 后 危 险 性 降 低 25%; P=0.06LIFE-ISH亚 组 主 要 终 点 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66研 究 (月 )024681012141618主要终点事件发生率 (%) 阿 替 洛 尔氯 沙 坦 25% (P=0.06) Kjeldsen SE, Lyle PA, Kizer JR, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005;7(3):152-158. LIFE-ISH亚 组 脑 卒 中 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66研究 (月)0246810脑卒中事件发生率 (%)阿替洛尔氯沙坦危 险 降 低 = 40%P = 0.020 40% (P=0.02)Kjeldsen SE, Lyle PA, Kizer JR, et al. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005;7(3):152-158. -14-12-10-8-6-4-20与基线比较的改变 % 氯 沙 坦 阿 替 洛 尔 组p0.001 p 0.20). The RR reduction of 42% (p=0.050 unadjusted, p=0.049 adjusted for baseline risk) with candesartan in total stroke. Hansson L, Lithell H, Skoog I, et al. Blood Press 1999; 8(3):177-183.Papademetriou V, Farsang C, Elmfeldt D, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44(6):1175-1180.Trenkwalder P, Elmfeldt D, Hofman A, et al. Blood Press 2005; 14(1):31-37.Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005; 36(6):1218-1226.Zanchetti A, Elmfeldt D. Blood Press 2006; 15(2):71-79. LIFE及 LIFE-ISH亚 组 研 究SCOPE研 究MOSES研 究JIKEI Heart研 究VALUE研 究 MOSES研 究Eprosartan(ID) Nitrendipine(ID) IDR P ValuePrimary combined endpoint: cerebro- and cardio-vascular events and non-cardiovascular death Fatal and non-fatal cardiovascular events Fatal and non-fatal cerebro-vascular events 13.25 4.95 6.56 16.71 6.62 8.78 0.790.750.75 0.0140.0610.026Total patient years: eprosartan 1554.69; nitrendipine 1515.27.ID indicates incidence density per 100 person years; IDR, ID Eprosartan/ID Nitrendipin.End Point Analysis (total occurrence in each category, including recurrent events)Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005;36:1218-1226. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005;36:1218-1226. 25% (P=0.02) Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Stroke 2005;36:1218-1226. 25% (P=0.06) LIFE及 LIFE-ISH亚 组 研 究SCOPE研 究MOSES研 究JIKEI Heart研 究VALUE研 究 主 要 终 点 -缬 沙 坦 组 心 血 管 发 病 率和 死 亡 率 的 复 合 终 点 显 著 降 低 39%缬 沙 坦 治 疗 组 92例非 ARB治 疗 组 149例051015 6 12 18 24 30 36 42 480事件率 （ % ）危 险 人 数非 ARB组 15401541 15041502 14411447 12571262 10921075 855835 689657 368344 368343HR=0.61,P=0.00021 95% CI 0.47-0.79 39%缬 沙 坦 组 JIKIE Heart - 两 组 血 压 无 差 异代 文 组 卒 中 仍 然 进 一 步 降 低 40% 缬 沙 坦 组 显 著 降 低 心 衰 所 致 入 院 46% 600.0 12 18 24 30 36 42 4815411540 15041502 14481441 1257 1093 856 690 369 3681264 1077 837 657 343 34346%0.51.01.52.0 2.5 HR=0.54,P=0.029 95% CI 0.31-0.94缬 沙 坦 组 19例非 ARB 组 36例事件率（ % ） 危 险 人 群非 ARB缬 沙 坦 LIFE及 LIFE-ISH亚 组 研 究SCOPE研 究MOSES研 究JIKEI Heart研 究VALUE研 究 VALUE: 新 发 糖 尿 病 发 生 率治疗组新发糖尿病患者 (%) 02468101214缬沙坦为基础治疗组(n = 5254）氨氯地平为基础治疗组(n = 5168）13.1% 16.4%缬沙坦组危险下降 23%1618 P 0.0001Julius S, et al. Lancet 2004;363:2022-2031. 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4对 缬 沙 坦 有 利 对 氨 氯 地 平 有 利 VALUE: 5006对 患 者 的 中 值 配 对 分 析危 险 比 (95% CI) P0.90 (0.791.03) 0.1111.02 (0.811.28) 0.8990.96 (0.841.10) 0.5660.97 (0.801.19) 0.791 0.81 (0.660.99)* 0.040*P 0.05Weber MA, et al. Lancet 2004;363:204749.复 合 心 脏 事 件脑 卒 中死 亡心 肌 梗 死心 力 衰 竭 主 要 复 合 终 点 *亚 洲 人 群心 肌 梗 死亚 洲 人 群充 血 性 心 力 衰 竭亚 洲 人 群卒 中亚 洲 人 群总 死 亡 率亚 洲 人 群心 源 性 死 亡 率 亚 洲 人 群 对 缬 沙 坦 有 利 对 氨 氯 地 平 有 利危 险 比 0.25 0.5 1 2 4 总 体 (n=15,245) vs 亚 洲 人 群 (n=441) * 心 源 性 发 病 率 和 死 亡 率+ P0.05)。 提 示 无 论 晨 起 服 药 还 是 夜 间 服 药 ， 对 白 天 的 诊 室 血 压的 降 低 作 用 是 一 致 的 。 结 果 (一 ) 左 旋 氨 氯 地 平 的 时 间 药 理 学对 纠 正 老 年 非 杓 型 高 血 压 的 作 用不 同 时 间 服 药 对 非 杓 型 血 压 患 者 SBP的 影 响结 果 (二 ) 夜 间 服 药 能 更 有 效 地 降 低 全 天 的 SBP6.4%(P0.05) 7.2%(P0.01)孙 宁 玲 ， 喜 杨 ， 荆 珊 ， 等 . 中 华 高 血 压 杂 志 2007; (15)1:26-29. 左 旋 氨 氯 地 平 的 时 间 药 理 学对 纠 正 老 年 非 杓 型 高 血 压 的 作 用不 同 时 间 服 药 对 非 杓 型 血 压 患 者 动 态 血 压 达 标 率 的 影 响结 果 (三 ) P0.01孙 宁 玲 ， 喜 杨 ， 荆 珊 ， 等 . 中 华 高 血 压 杂 志 2007; (15)1:26-29. 左 旋 氨 氯 地 平 的 时 间 药 理 学对 纠 正 老 年 非 杓 型 高 血 压 的 作 用不 同 时 间 治 疗 对 非 杓 型 血 压 形 态 的 纠 正 作 用结 果 (四 ) 纠 正 例 数 的 比 较 纠 正 比 率 的 比 较P0.01P0.01 孙 宁 玲 ， 喜 杨 ， 荆 珊 ， 等 . 中 华 高 血 压 杂 志 2007; (15)1:26-29. 左 旋 氨 氯 地 平 的 时 间 药 理 学对 纠 正 老 年 非 杓 型 高 血 压 的 作 用 无 论 白 天 还 是 夜 间 服 用 施 慧 达 ， 均 能 不 同 程 度 地 改 善 昼 夜 差 值的 异 常 。 可 见 其 药 物 长 效 性 及 其 在 发 挥 降 压 疗 效 及 降 低 夜 间 血压 方 面 是 有 效 、 平 稳 的 。 夜 间 高 负 荷 (非 杓 型 血 压 )的 老 年 高 血 压 患 者 ， 睡 前 服 用 施 慧 达可 以 较 好 地 纠 正 非 杓 型 血 压 状 态 ， 对 凌 晨 高 血 压 现 象 等 均 具 有较 大 的 益 处 。 夜 间 血 压 明 显 升 高 的 患 者 睡 前 服 用 施 慧 达 是 一 种 新 的 治 疗 模 式 ， 对 老 年 患 者 有 重 要 意 义 。结 论 孙 宁 玲 ， 喜 杨 ， 荆 珊 ， 等 . 中 华 高 血 压 杂 志 2007; (15)1:26-29.