詹文华基层医院如何做好临床科研

基 层 医 院 如 何 做 临 床 试 验潜 台 词 ： 产 出 论 文 申 请 科 研 经 费 申 报 科 研 成 果 1、 个 案 报 告2、 系 列 病 例 报 告3、 述 评 、 专 题 笔 谈4、 回 顾 性 病 例 分 析5、 回 顾 性 病 例 对 照 研 究6、 前 瞻 性 研 究7、 前 瞻 性 随 机 双 盲 对 照 研 究8、 荟 萃 分 析 及 系 统 评 价医 学 论 文 基 本 类 型 中 药 泡 脚 能 防 治 猪 流 感 ？搞 笑 ？真 有 其 事 ？ 什 么 是 临 床 试 验 ？ 以 病 人 为 对 象验 证 临 床 干 预 措 施疗 效 和 安 全 性 的 研 究 医 学 科 研 分 类u 实 验 研 究u 临 床 研 究 回 顾 性 研 究前 瞻 性 研 究 回 顾 性 研 究u 省 时 、 省 事 、 省 力u 但 事 先 没 有 进 行 严 格 的 设 计u 资 料 收 集 的 完 整 性 和 准 确 度 较 差u难 免 受 人 为 主 观 因 素 和 非 试 验 因 素 干 扰u 容 易 产 生 系 统 误 差 （ error） 和 偏 倚 （ bias）u 结 论 可 信 度 受 质 疑 前 瞻 性 研 究u 前 瞻 性 无 对 照 研 究u 前 瞻 性 对 照 研 究u 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 （ RCT)u 前 瞻 性 随 机 对 照 盲 法 研 究u 多 中 心 前 瞻 性 随 机 对 照 盲 法 研 究 全 国 10大 城 市 16间 教 学 医 院 多 中 心前 瞻 性单 臂 临 床 试 验高 危 胃 肠 间 质 瘤 手 术 切 除 后格 列 卫 辅 助 治 疗 的 疗 效 和 安 全 性 研 究 低 氮 低 热 卡 肠 外 营 养 对 术 后 病 人 临 床 结 局 的 影 响 多 中 心 随 机 对 照 研 究 循 证 医 学 大 行 其 道前 瞻 性 和 随 机 化 临 床 研 究成 为 医 学 文 献 的 排 头 兵 8 动 物 实 验 6 病 例 报 告7 专 家 观 点 意 见 述 评5 病 例 对 照 研 究4 队 列 研 究3 单 中 心 RCT19 试 管 实 验 2 1.荟 萃 分 析 和 系 统 评 价2.多 中 心 随 机 双 盲 对 照 研 究证据水平等级 病 例 总 结 报 告 临 床 证 据 种 类 和 推 荐 等 级 指 引 （ 美 国 ） 2003 2007年 ， 在 影 响 因 子 （ IF） 最 高 的 综 合 性 临 床 医 学及 外 科 学 期 刊 上 发 表 的 Meta分 析 及 系 统 评 价 论 文 数 u 杂 志 中 具 有 优 先 发 表 权u 论 文 排 在 论 著 栏 目 的 首 位u 项 目 科 研 经 费 申 请 优 先 资 助 权 u 已 被 用 于 评 价 治 疗 效 果 的 金 标 准u “ 指 南 (Guideline)” 列 为 高 级 别 证 据 和 高 强 度 推 荐u 成 果 申 报 有 加 分 效 能RCT 相 关 产 品 （ 论 文 、 经 费 和 成 果 ） 的 地 位 George D Demetri, et al. Lancet 2006; 368:1329-38This study is registered at ClinicalTrials.gov, number NCT00075218. Lancet 2009； 373： 1097 104 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 事 先 严 格 设 计 试 验 方 案 随 机 化 分 组 ， 任 何 受 试 者 均 有 可 能 分 在 试 验 组 或 对 照 组 RCT采 用 盲 法 （ blind method） （ 单 盲 、 双 盲 甚 至 三 盲 法 ） ， 处 理 心 理 因 素 干 扰 ， 开 盲 后 分 析 总 结 ， 减 少 偏 倚 事 先 确 定 随 访 时 间 和 项 目 ， 保 证 资 料 公 正 客 观 质 量 控 制 保 证 结 论 的 科 学 性 多 中 心 RCT可 使 样 本 量 大 大 增 加 ， 代 表 性 增 强 临 床 科 研 的 组 织 u请 教 ： 训 练 有 素 的 研 究 者 统 计 学 家u熟 悉 临 床 研 究 程 序u选 好 课 题 （ 可 行 性 和 实 用 性 ）u通 读 相 关 文 献 （ 了 解 动 态 ）u确 定 研 究 方 案 方 案 ： 应 包 括u假 设u文 献 综 述u研 究 设 计 病 例 的 纳 入 (inclusion)和 排 除 (exclusion)标 准 治 疗 或 干 预 的 方 法 样 本 量 随 机 化 分 组 终 点 （ 主 要 和 次 要 ） 指 标 资 料 收 集 结 果 统 计 分 析 方 法u开 题 报 告u向 属 地 医 学 伦 理 道 德 委 员 会 报 批 u建 立 数 据 库 随 机 化 原 则 随 机 化 数 字 表 计 算 机 软 件平 衡 各 组 的 主 要 干 预 措 施 以 外 的 因 素随 机 化 原 则 很 重 要 的 一 点 是 要 使 研 究 参 与 者 无 法 预 先 知 道 每 一 个 病 人 的 组 别强 干 扰 、 难 以 被 随 机 化 所 平 衡 则 应 考 虑 剔 除 存 在 这 项 因 素 的 病 人 例 如 ： 免 疫 力 低 下 的 病 人 有 使 感 染 增 加 的 危 险 盲 法 双 盲 单 盲 非 盲如 条 件 许 可 ， 应 尽 可 能 采 用 双 盲 试 验 安 慰 剂 ： 完 全 一 致剂 型外 观气 味不 含 有 任 何 有 效 成 份双 模 拟 技 术胶 囊 技 术药 物 编 盲 与 盲 底 保 存应 急 信 件 与 紧 急 揭 盲 真 假真 假假假试 验 剂 安 慰 剂试 验 剂 安 慰 剂 盲 法 原 则 应 自 始 至 终 地 贯 彻 于 整 个 试 验 之 中即 “ 保 持 盲 态 ”u随 机 数 产 生u试 验 用 药 物 编 码u受 试 者 入 组 用 药u试 验 结 果 记 录 和 评 价u试 验 过 程 监 查u数 据 管 理 直 至 统 计 分 析盲 底 泄 露并 影 响 了 该 试 验 结 果 的 客 观 性则 该 试 验 将 被 视 作 无 效 伦 理 道 德 问 题u病 人 有 权 选 择 是 否 参 加u必 须 征 得 病 人 同 意u签 署 知 情 同 意 书u对 照 试 验 治 疗 方 法 对 病 人 都 可 行u必 须 避 免 受 试 者 受 伤 害 或 增 加 危 险 度 否 则 ， 恳 求 病 人 参 加 试 验 都 是 不 道 德 的 书 面 和 口 头 说 明 ：u 临 床 试 验 涉 及 的 研 究 内 容u 试 验 目 的u 受 试 者 参 与 的 持 续 时 间u 参 与 的 受 试 者 的 数 目u 试 验 中 采 取 的 治 疗 方 式 (备 选 治 疗 )u 受 试 者 的 职 责u 任 何 试 验 相 关 的 内 容u 风 险 或 不 便 之 处 (胚 胎 、 胎 儿 或 婴 儿 护 理 )u 期 望 的 益 处 书 面 和 口 头 说 明 ：u 自 愿 参 加u 任 何 时 候 都 可 以 退 出 ， 无 需 给 出 理 由u 参 与 报 酬 /费 用 补 偿 申 请 书 试 验 方 案 /修 正 案 书 面 的 知 情 同 意 书 给 受 试 者 的 书 面 信 息 研 究 者 手 册 现 有 的 安 全 性 资 料 研 究 者 当 前 简 历 广 告 (如 果 有 的 话 ) 关 于 给 受 试 者 付 费 和 补 偿 的 资 料 随 访 工 作必 须 想 尽 办 法 控 制 失 访 率一 般 说 来 ， 失 访 率 不 应 高 于 20% 循 证 医 学 大 行 其 道对 基 层 医 院 未 必 是 坏 消 息挑 战 与 机 遇 并 存 基 层 医 院 环 境 特 点1、 人 才 多 面 手 多 ， 专 才 相 对 少2、 设 施 ： 基 本 设 施 多 ， 高 精 尖 相 对 少3、 疾 病 ： 常 见 病 多 ， 疑 难 复 杂 病 相 对 少4、 经 费 ： 相 对 紧 缺5、 论 文 ： 难 度 较 高 面 对 现 实开 动 脑 筋扬 长 避 短 就 地 取 材因 地 制 宜知 难 而 进 构 思 ： 实 用 性 可 行 性u 病 种 选 择u 解 决 什 么 问 题u 如 何 解 决 问 题 普 外 科 为 例 收 治 病 种四 大 急 腹 症 1、 急 性 阑 尾 炎 （ 印 象 中 数 量 排 第 一 ） 2、 肠 梗 阻 3、 消 化 性 溃 疡 穿 孔 4、 胆 道 感 染腹 壁 疝痔 研 究 背 景容 奇 医 院2008年收 治 急 性 阑 尾 炎资 料 总 例 数 170男 / 女 83 87年 龄 31.3(8 90) 单 纯 60 化 脓 78 坏 疽 32 穿 孔非 手 术 治 疗 28(16.5%)手 术 治 疗妊 娠 阑 尾 炎 检 索 词 ： 急 性 阑 尾 炎 （ Acute Appendicitis)检 索 范 围 ： 随 机 性 对 照 研 究检 索 文 献 发 现 ：随 机 对 照 研 究 论 文 类 型 ：1、 手 术 与 非 手 术 随 机 对 照2、 开 腹 与 腹 腔 镜 随 机 对 照3、 抗 生 素 之 间 随 机 对 照4、 影 像 学 诊 断 准 确 性 随 机 对 照随 机 性 对 照 研 究 均 不 太 多大 家 均 有 机 会 确 定 研 究 题 目 及 研 究 方 法阑 尾 切 除 和 抗 生 素 治 疗 急 性 阑 尾 炎前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 方 案 1. 研 究 背 景2. 研 究 目 的3. 研 究 设 计 试 验 总 体 计 划4. 病 人 选 择 （ 纳 入 、 排 除 标 准 ） 5. 病 人 分 组 及 治 疗 方 案6. 疗 效 及 安 全 性 评 估7. 统 计 方 法 及 质 量 控 制 8. 随 访 计 划9. 研 究 进 程 安 排 研 究 方 案 1、 研 究 方 案 （ Protocol)2、 伦 理 委 员 会 审 批 文 件3、 研 究 者 手 册4、 个 案 病 例 报 告 表 （ CRF)5、 知 情 同 意 书 （ informed consent ) (1式 3分 ） 6、 建 立 数 据 库 （ 方 便 统 计 分 析 ） 阑 尾 切 除 和 抗 生 素 治 疗 急 性 阑 尾 炎前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 研 究 目 的基 层 医 院比 较 阑 尾 切 除 术 和 抗 生 素治 疗 急 性 阑 尾 炎 的疗 效 差 别 单 中 心 、 前 瞻 性 随 机 性 对 照 研 究随 机 分 为 2组 ， 即 手 术 组 和 非 手 术 组手 术 组 ： 开 腹 或 腹 腔 镜 阑 尾 切 除 术非 手 术 组 2天 的 3代 头 孢 iv （ ？ 厂 家 产 品 ， 原 则 上 不 换 药 ） -10天 口 服 抗 生 素 （ ？ 厂 家 产 品 ， 原 则 上 不 换 药 ） 入 院 24小 时 症 状 体 征 无 改 善 者 中 转 手 术 治 疗 试 验 设 计 住 院 期 间 记 录 内 容u 体 温u 白 细 胞 计 数u 体 征u C反 应 蛋 白u 非 手 术 组 中 转 手 术 与 否u 住 院 日u 病 理 检 查 结 果 阑 尾 炎 类 别正 常 阑 尾其 他 诊 断 等 出 院 后 疗 效 评 估 时 间1周6周1年 评 估 指 标u 疼 痛 程 度u 并 发 症u 不 能 上 班 的 天 数u 复 发 率u 非 手 术 组 后 手 术 率 纳 入 标 准u 急 性 阑 尾 炎 入 院 有 手 术 指 征 无 手 术 禁 忌 症 病 例u 年 龄 范 围 ： 15-85岁u 男 女 不 分 排 除 标 准u怀 疑 或 明 确 为 穿 孔 性 阑 尾 炎u阑 尾 包 块 或 脓 肿 形 成u不 适 宜 或 耐 受 手 术 患 者u(严 重 基 础 病 、 全 身 情 况 差 、 重 要 器 官 功 能 不 全 )u不 愿 意 参 加 试 验u怀 孕 期 急 性 阑 尾 炎uC反 应 蛋 白 0%, 100% 有 无 意 义 ？ 研 究 目 的研 究 设 计研 究 单 位 目 的研 究 和 评 价 低 氮 低 热 量 肠 外 营 养对 胃 肠 肿 瘤 病 人 手 术 后 临 床 结 局 的 影 响 纳 入 标 准 胃 结 直 肠 切 除 需 肠 外 营 养 病 人 营 养 筛 查 评 分 小 于 3分 年 龄 ： 18 - 80 体 重 范 围 ： 45-56kg 或 60-75 kg 1、 妊 娠 或 哺 乳 妇 女2、 输 液 禁 忌 症3、 肠 外 肠 内 营 养 剂 过 敏4、 7天 内 化 疗5、 不 稳 定 的 心 绞 痛6、 糖 尿 病 需 要 口 服 降 糖 药排 除 标 准 7、 脂 肪 代 谢 异 常8、 肾 功 能 异 常9、 肝 功 能 异 常10、 未 控 制 的 内 分 泌 疾 病 11、 输 血 超 过 800ml12、 生 命 体 征 不 稳 定 热 卡 (Kcal/kg/d) 氮 (g/kg/d)试 验 设 计60 例 , 对 照 组 60 例 , 试 验 组 肠 外 营 养 输 注 1. 泌 尿 系2.肺3.切 口主 要 终 点 指 标u 感 染 性 并 发 症 u 总 并 发 症u 死 亡 率u 住 院 日u 费 用 1. 血 糖2. 肝 功 能 3. 血 脂次 要 终 点 指 标 住 院 日 并 发 症 及 不 良 事 件 费 用 （ PP人 群 ） 降 低 下 列 症 候 群 发 生 率 1. 感 染 性 并 发 症 2. 高 糖 血 症 3. 输 注 性 静 脉 炎 4. 全 身 炎 症 综 合 征结 论 u 方 便 和 安 全u 减 缓 脂 肪 乳 的 速 率u 卡 文 为 等 渗 液 可 经 周 围 静 脉 输 注u 节 约 费 用 3腔 袋 优 点l 减 少 输 液 管l 减 少 输 液 泵l 减 少 人 力 资 源