治湿不治脾非其治也

治湿不治脾，非其治也（深度好文）6天前脾是什么？汉代的白虎通说：“脾之为言裨也”，就是对人体有裨益 作用的那个脏，加个月字旁命名为“脾”。那么对人体最有裨益作用 的脏腑是什么？无疑是近似现代医学讲的消化系统。说文解字说：“脾，土脏也”。中医的五脏是归五行的，脾 五行属土，土的特征是什么？接受、容纳万物再化生万物。接受容纳 跟消化系统的接受容纳食物然后消化、吸收，化生人体的营养物质， 那个意象是一致的。中医学本质上是农民的医学，它很多的思维是按照农业气象物候 来的。所以种过地的人学中医，他有过种地的体会，学起来很容易。比 如说种地的时候为什么要松土？种花种什么的都要松土的，为什么？ 因为土地一松，气跟水液在里面就能够初步运行，很流畅。同样，土之松换成现代的操作就是吃饭时“七八分饱” 。吃饭吃 到七八分饱，此时脾胃有运的空间，而吃到十二分饱，脾完全缺少一 个运转的空间，运不转就会停下来。脾的主要生理功能第一个是 运化。这里注意是两个动词，一个是 运、一个是化。很多人学中医很喜欢跟西医对，一跟西医对会出现一 个什么问题？把脾主运化简化成了脾主消化。根本不是那么回事，消 化仅仅是脾功能的一部分。严格来讲，脾主运化，固然包括消化，但消跟化还是可以分的。 比如说饮食入胃，胃初步化食磨谷，按照西医的说法是有机械消化、 化学消化，所以真正的消大部分其实是在胃里完成的。在胃中形成食 糜，食糜下到小肠，真正的消化吸收完成是小肠。脾这个符号很大，它等于说把整个消化系统的功能都涵盖了。 在 这个标签内，小肠的功能相当大的比例被脾包括了。所以中医其实很简单，比如心功能减退，中医一般叫心气虚，脾 功能减退叫脾气虚，肾功能减退叫肾气虚。但中医讲的功能减退跟西 医讲的功能减退还不能完全对等。主运化是指具有把饮食水谷转换为水谷精微并将之转输布散的功 能。饮食水谷就是进来的最原生的东西。转换为水谷精微又细化一点， 其实这里应该还多一步，水谷精微再转换成气血。然后将之吸收，吸 收完了转输到全身各脏腑。这就包括了运与化，化完再运。中医学的任何脏器都有它的实体基础，但是功能不局限于实体基 础。所以中医学的脏腑边界不是以结构来划定的，而是以功能来划边 界的。功能是边界，结构不是边界。脾主运化运化谷子+运化水液食物首先经过口腔的咀嚼，然后到胃。胃的功能叫作受纳腐熟， 受纳就是接受、容纳食物，腐熟的意思有点像煮饭。米进入胃，需要 加把火有温度，把它初步消化；消化了一部分，然后就降到小肠，真 正的消化吸收是在小肠完成。脾干什么？脾作为一个大符号，涵盖了胃的一部分、小肠的主要 功能，也涵盖了结构上的胰。它起一个背景的推动激发作用。当你的消化功能出现问题的时候，中医首先分是胃的事儿还是脾 的事儿。第一：胃的那部分比较好分，最简单的，首先位置上脾的位置很大，整个腹部算脾，但是胃的位置相对小，比如患者来看病都说医生 我胃痛，他不会说我脾痛的。第二：脾主升，胃主降。胃主降，胃正常是降下去，降到小肠， 当胃有病的时候，除了出现胃本身的不舒服，还出现胃气不降的表现， 比如恶心、呕吐、打嗝、嗳气、反酸。脾是升，如果升不上去，它反而下陷了，所以当出现了大便的问 题，比如说大便烂，那是脾的。当你假如出现了腹部症状，你看它上 升还是下降，上升症状为胃，下陷症状为脾。当急性胃肠炎上吐下泻，算谁的？当然是脾胃同病！脾的自转输+上输于月市所谓的脾的自转输，是指水谷精微化是化生好的气血通过脾这种 转法运到了全身，供全身利用。广东很明显。为什么广东雨水那么多？太阳一照下来，河里面、 溪里面、井里面，反正地面的所有水就蒸发上去，一蒸发上去，在天 空成了积雨云，然后成为雨就下来。这个蒸发上去的过程叫作地气上 为云，然后变成雨了叫作天气下为雨。这个天地交感的模型落实到人体，脾气上输于市，就是地气上为 云，把水谷精微跟水液向上运输运到市。市有宣发肃降功能，简单表达一下，宣发是把脾运来的水谷精微 和水液向上、向外输布，比如上到头部、去到皮肤。宣发对应地气上 为云。肃降是把运来的水谷精微和水液向下、向内通降，降到五脏六 腑，供五脏六腑利用。肃降对应天气下为雨。现在，我们完全可以做一个推导了 辨证=定性+定位1脾气虚 脾气虚是怎么回事？ 我们完全可以将它分割 定性：气虚 我们先大略地跟平时所熟的概念沟通一下。中医的气略近于功能， 它跟我们平时理解的能量很接近，尽管不能完全对译。先这样想，气虚无非是功能减退、能量不够，简化来说无非就是 体力和精神的疲惫。任何人说我觉得我很容易疲倦，很没精神，就一 定是气虚。在这个基础上，舌象是舌淡（先记住这个）。脉象。你不是气虚 吗，能量不够吗？所以脉的特征是没有力，一般表达是脉弱。注意：假如仅仅是表现出以上这一组症状，你最多说是气虚，你 不能说脾气虚，为什么？因为你缺少定位症状。定位：脾 脾主运化，当你化不了又运不了，一个是东西还在，另外一个是 还没运走。所以第一组症状是腹胀、纳呆（不同教科书可能有不同表 达，比如纳呆、饮食不振、食欲不振），就是既消化不了，也运不走。还有，我们讲过脾主运化的方式是向上运的，水谷精微应该往上 走，假如不运走，就反过来，水谷精微往下走，那就是便溏，大便像 烂泥一样。有以上两组症状，完全可以确诊：定性为气虚，定位为脾。 这是短时间的，假如时间久了症状表现又有不同 脾不是化生气血吗？气血不够充养，还可以进一步，比如削瘦、 肌肉无力。这个就对应了脾主肌肉、脾主四肢。轻的可以是一般的肌 肉无力，重的就如西医所讲的重症肌无力。不管你是轻是重，在中医中重症肌无力跟肌肉有关、跟无力有关， 肯定是有脾虚的，至于你说我补脾疗效好不好，也得看你病情的轻重，我不敢说用了中医的补脾一定好，但是肯定是补好过不补，轻度的肯定有效，中度的跟西药配合，应该说效果也不错。其实，上面第一组症状是可以共用的假如我们把“神疲乏力，少气懒言”这八字真言记住了，就很好 推导什么叫肾气虚了？神疲乏力，少气懒言，舌淡脉弱，再来一个腰 酸、夜尿多，定位在肾。下来，你来一个精神不振，老是想睡觉。就是心气虚。定性+定位所以“神疲乏力，少气懒言”你重复几遍，你还好意思说你记不住气虚？2脾阳虚我们把这个变一下讲脾阳虚由于是一个短时讲座，阴阳学说我们先前没有讲过，但是我们在 这里可以先把这个阳理解为太阳，阳虚就如阳光不够，阳光不够最直 接的表达是光明度不够，热量不够。阳虚跟气虚的关系其实很简单，阳虚大致可看作气虚+寒象。阳虚 一样有功能减退，但是它是由于阳不够，阳是有热的感觉，就等于说 热不够，加个寒象就是了。比如肢冷是一个寒象，甚至你说我没那么典型，那腹冷也行；你 说我也没腹冷，这样也可以，我受不了寒，不能耐受寒凉，我能耐受 温热，反推就是寒象。所以在气虚症状的基础上，假如有了上面其中一组阳虚症状，你 的诊断就不是脾气虚，而是脾阳虚。中医有补气药，有补阳药，分得很清楚。但是如果说你辨错了，明明是脾阳虚，而辨成了脾气虚，有没有 效呢？有效。至少功能减退的一部分你能改善，你最多说，你对寒象 的改善没那么分明。但假如说脾气虚你辨成了脾阳虚又会怎么样？部分症状能改善， 但是吃了药有点上火。因为我本身不需要那么温，你虽然改善了症状， 但是过温了，因为脾气虚寒象并不分明，你用了太温的药物就易上火。阳虚有个特点，凡是分泌物、排泄物清稀的就是寒。比如说感冒 的时候，咳嗽痰黄是热的，咳嗽痰白清稀是寒的；大便黄臭是湿热， 大便清稀是寒湿；小便黄是热，小便清是寒。完谷不化这里还出现了一个症状，叫作完谷不化。就是吃什么拉什么，比 如我吃饭跟菜，拉出来还看见饭粒菜渣。吃什么拉什么在中医就不是 气虚而是阳虚。为什么是阳虚？我们比喻一下，煮饭的时候，你放了 水放了米，锅底没有火，出来时米还是米，水还是水，饭没有煮熟。 锅底没有火，这就是阳虚。 运化水液 运化水液完全可以说是运化水谷的一个外延。我们吃进去的东西， 除了固体的食物，实际上也包含了水。它的运作方式跟运化水谷基本 上是一致的。脾主运化，如果进来的是水，那这个化就不费劲，因为它不像固 体食物，还要化的过程，所以重心是运。还是一样，经过胃肠，然后怎么运呢？这里有一个概念是现代医 学没有的，叫作“三焦”。初学者又需要形态结构作指弓I的大概可以这样理解。三焦近似于 我们体腔内的组织间隙跟细胞间隙，凡是有间隙的地方，但真正的中 医理解它可没有那么实指的。它的功能是什么呢？是气跟水液运行的 通道。你千万别把它理解为一个具体的管道，比如说什么淋巴管，那 不靠谱。你想想，西医没有气这一说，但假如真的体内有气，它的运行是 弥散性的，你不应该有一个具体的管道限制住它，经络也不是管道， 只是气运行的相对路线固定的通道。那水更加不是，你说有哪条管道是有限制水在里面流动的。虽然 你说淋巴液里面有水，血管里面有水，但它没限制，它可以自由进出 的，你还有组织液，你还有细胞液。所以这个“三焦”只有空的东西才能解释，你不能把它实体化。水液上输到肺，肺宣发肃降，宣发是向上向外，而肃降则是向下 向内供五脏六腑利用，利用后它多了一个途径，往哪里走呢？往肾， 因为肾是排尿的。关于这个的整个流程，这里只讲大概的框架性的结构（真正展开 是在气血津液那部分内容中）。然后还有一个作用是脾自输转到全身，供人体利用。水液代谢失调水液运作过程出现了问题，其实在中医无非两种可能，一种可能 是水少，水少了津液不足，属阴虚范畴。第二种是水多了，水多了就 有四种产物，水、湿、痰、饮，这四种东西应该说接近同类，但是他 们表现出来的症状不完全一样。水就是水肿，比如按上去一个窝的那种叫水肿；还有腹水，很多 人可能会说腹水不是肝系统的吗。你知道肝系统是从西医理念来的， 从西医理念确实是肝系统，但在从中医里面你这个水出现在腹部，除 了跟肝系统外，跟脾系统的关联也很大。不管你是水，还是湿，还是痰饮，治疗思路差不多，大部分跟脾 关联度大。黄帝内经讲“诸湿肿满，皆属于脾“，中医还有”脾 为生痰之源”之说。换成临床表达就是，你碰到水、湿、痰、饮，差 不多都要健脾。古代文人写东西也有一个坏习惯，“语不惊人死不 休”，往往会把程度夸大，所以上句话准确的表达应是，“诸湿肿满 多半跟脾有关，而不是全部跟脾有关。同时，跟水液代谢关联度比较大的是三个脏，肺、脾、肾。中医 在考量一个具体问题的时候，实际上它还是分得清楚的：它到底是肾 的，还是脾的，还是肺的？但是不管是肺脾肾，恐怕都跟脾有一点关 联。你最多说在甲患者身上，可能是肺权重最大，脾第二，肾第三； 乙患者是肾第一，脾第二，肺第三；丙患者以脾为主。但是不管你怎 么做，在中间这个脾都不能完全脱了干系，都有点点关系，所以这个 就解作大了多数。脾主统血统摄血液在脉中运行 讲白一点，就是控制血液的流动不让它出血。这个功能从哪里来？脾为气血生化之源，其中这个气的功用 有很多，比如推动、温煦、防御，其中一个叫作固摄。固摄：控制体内的液体不让它无故流失。 临床上只要见到体内的 液体无故流失，基本上是气虚固摄不足。什么叫体内的液体无故流失？比如说自汗，病人有很多汗，而且 这个汗偏冷汗，汗后还有疲惫感，中医肯定是气虚。还可以落实到脏腑，这个汗谁管呢？心在液为汗，第一种可能心 气虚；肺宣发卫气到体表，控制汗孔开阖，所以第二种可能肺气虚。到底是心还是肺，则看你伴随的症状，如果是心系统的多一点， 那就是心；是肺系统的多一点，那就是肺。你说你两个系统的症状都 没有，就是自汗多，那也简单，心肺一起治，用人参就行，人参补五 脏之气。人参、党参是两回事，党参补的是肺脾。中药你懂跟不懂就差很 远，你不懂，觉得党参便宜一点，买了党参吃，最后吃了半天没效， 怪中医不行，殊不知是你用错了药，你是心气虚，党参不补心气，而 此时你用红参就有效了。人参：补五脏之气党参：补肺脾我们说气能摄血，能防止出血那我们能不能反推，凡是出血就是气虚？常见卿（融）气不捺血有气虚表现补气+止血血热出血清热凉血十止血r 亠 adi0 i瘀血出血就用活血止血药。这种药既能活血，又能止血，即双向 调节（比如田七）。对于出血患者，同样是皮下出血，可能甲中医辨证为气不摄血， 乙是瘀血出血，丙可能是血热出血。换句话说就是中医的治疗是因人 而异的。西医治疗一个病，它的大方向差不多，但中医不一样，比如说感冒，有风寒、有风热、有外感风寒内有蕴热一个感冒就能整出 十几个型出来，这样的好处是针对性很强。我个人感觉治感冒比较复杂，因为它变化快。比如说你早上来看 病的时候，咳嗽痰白咽喉痒（外感风寒）。第二天早上可能痰有点黄 了，咽喉有点痛了，而那个怕冷、无汗症状还在（外感风寒兼有里 热）。第三天你完全没有怕冷的感觉，就是发热、喉咙肿痛，痰黄稠 （热邪雍肺）。三天我就开出三个方，你变我就变。脾的生理特性脾气上升 脾气上升指脾气具有向上运动与维持水谷精微的上输和内脏位置 相对稳定的生理特性。其实主要就是讲的就是脾主运化，运的方向。1、升清 之前讲过地气上升为云，运到肺，这体现的就是脾气上升，即升 清水谷精微向上运（第二个是稳定内脏）。当升清功能不行，水谷精微上不去，不能濡养头和目，就会出现 头晕眼花。所以一旦出现头晕眼花，中医很可能就用补脾升清，尤其 是像现代医学的低血压。血压不够血上不去，我就用补脾升清的药， 如北芪，既补脾又补气又往上升。然后用升麻，升麻虽没有补的作用， 但是它有往上升的作用。柴胡也没有补的作用，但也有往上升的作用。补中益气汤就是由补气药组成的，但里面有升麻、北芪、柴胡， 既补了气，还把气往上打。气行则血行，气往上血就跟着往上，所以 头晕眼花用这种方法很容易解决。上面是低血压，另一个是低血糖，低血糖也晕。还有在很多南方 潮湿的地方，人经常有一种昏沉感。昏沉的沉属于湿，看湿的特征， 湿性类水，是往下走的，所以人就会有昏昏沉沉的感觉。其实湿也可以理解为水，水气一蒙，气就上不去，甚至是往下走 的，这时治疗就得往上升，也能够解决昏沉感。这是在上部的。第二个在中部的，升不上去水谷精微就停留在中间了，其实腹胀 纳呆你可以说它不运，而不运的特征是升上不去还停留在中间。再进一步，就是表现在下部，这种比较麻烦，水谷精微不升反降， 就会出现便溏，甚至下利清谷。注意：下利清谷的表达要比之前讲的完谷不化重一点。清谷肯定 有完谷不化，但是完谷不化可以成形。而下利清谷除了吃什么拉什么， 还有大便不成形。到了这个程度，就是脾阳虚了，比脾气虚更重，连 形都成不了了。所以中医治疗下利清谷，会考虑两个因素，一个是阳 气不够，补阳；另一个就是帮你升上去。2、升举内脏升举内脏是治疗内脏下垂的，瘦高的人容易内脏下垂。瘦则肌肉 无力，高则空间大，就往下坠。既然脾有升的作用，所以凡是内脏下垂，中医都用升脾的方法。 内脏下垂，皆和脾有关。肝下垂=肝气下陷肾下垂=肾气下陷脾属土，土有什么特征？承载。承托东西是土气的作用，你这个 下垂就是土气不够承托不了，所以不管哪种下垂，都用补脾升气。肾下垂加点补肾药，肝下垂加点疏肝药。肾下垂、肝下垂、子宫下垂、脱肛，它们虽是不同的病，但是在 中医看起来道理是一样的，只要道理是一样的，用的方法就一样。内 脏下垂轻的大概中医能搞定。升内脏还可以外延，不要学那么死板，中医是讲道理的，那就是 凡是下垂就用补中益气。举个例子比如椎间盘突出，肾主骨，那个问题可能跟肾虚有关，先补肾。 为什么人家的椎间盘不突出，你的很容易就出来了，因为你的承托力 不够，跟不能升举内脏是同一原理的。你要升上去。同样，老年人有很多眼袋，就是下垂，补中益气升阳。还有女同 胞很希望某个地方坚挺，一下垂，那不用讲了，补中益气升阳。同机理的可以互用，所以学中医学得活就是在这里，而不是说我 这个方治什么症状，那我没讲过的症状你就不会用了。其实没讲过的 症状，只要你学得聪明，你觉得机理一致的这个方就可以用。一个方 的治疗外延就大了很多。脾的生理特性喜燥而恶湿脾喜欢干燥的环境，不喜欢湿的环境。关键：脾五行属土。中医的五行还分阴阳，土分阴土和阳土。潮湿低洼的土叫阴土， 向阳干燥高坡的土叫阳土。土系统包括两个脏腑：脾和胃。中医是这样界定的，五脏属阴，六腑属阳。脾为阴土，胃为阳土。就说脾和胃的喜恶是不同的，脾为阴土， 是潮湿低洼的土，它就喜欢干燥，土地太干燥不能生长万物，但是土 地太湿依然不能生长万物，要干湿适中。反过来，胃是喜欢湿润的。所以，干燥的环境有利于脾气升运，尤其是升，升是向上，而湿 是沉重的，是往下走的。病理就是如此我们在这里加些症状。比如之前讲的，脾不运化的便溏。大便烂 了，但是我怎么判断有没有湿呢？其实很简单，假如是纯粹的大便烂， 就是脾虚不能运化水谷。假如大便烂出现了黏的感觉，那就是湿。湿性黏滞，只要有黏乎乎（表现为擦不干净）的感觉都是湿。还 有一种，拉完又想拉，拉不干净，那种感觉还是湿。再把这种感觉外延，人体出现的所有黏性的东西全部是湿，比如 妇科的带下，带下是黏的，白带是寒湿，黄带是湿热。眼屎多为黏的。 还有油性皮肤油腻的，油性头发油腻的黏。还有舌上舌苔是黏的，这 些都是湿。脾气下陷升不上去的病机其实有两种可能：一种是脾气不够力升， 一种就是湿困。但是我们教课书太强调第一点，就变成我们很多人下 意识觉得，脾气不升就是补脾然后升，而忘了还有湿困。你可能要除 掉湿效果才能显出来。治疗有这么一句话叫作 治湿不治脾，非其治也。其实这句倒过来 讲也是一样的，治脾不治湿，非其之治也。 所以凡是补脾的方或多或 少都有去湿的药，比如说很出名的参苓白术散，比如说四君子汤（里 面都有白术和茯苓）。讲完知识讲调理1常用食物说说锅巴。锅巴是个好东西，为 什么这么说？咱们先倒推一下，脾是阴土，它怕湿，所以它喜欢什么？ 当然是阳气（中医很少说脾阴虚），它喜欢干燥，不喜欢湿润（脾不 怕因阴虚，脾喜欢阳气）。一是因为锅巴的特征是温的。倒推十来年前，没有电饭锅之类的 之前，我们用普通的锅煮饭，锅底是有锅巴的，尽管不是每餐都有锅 巴，但是大概三四天会有一次，这时我们吃的这餐饭，其实是温性的。 现在少了锅巴的饭，最多是平性的。脾喜欢暖的，现在少了一个温性， 让脾少了一个暖的来源。二是锅巴是干燥的。脾喜燥恶湿，很适合脾的生理特征。但是有人说吃锅巴容易致癌。我想说，太焦的锅巴谁会吃？都是 找一些口感好的，而且三四天吃一次，致什么癌？偶尔吃一次有锅巴 的饭，我感觉是利大于弊。所以我现在到香港时，肯定是找煲仔饭吃。 所以，就这么一个以往的生活小习惯，因为改了一下，脾虚的人就多 了很多。玉米、大麦、白果、芡实、薏苡仁 生薏苡仁是凉的，假如你是寒 体的话，炒一下再食，炒了它就偏温了。冬瓜是凉的，它去水作用很 强，但是有人说，我就喜欢吃冬瓜，我又寒体，怎么办？好办，加生 姜！有时候，有一些人很死板地说，这个东西我不能吃。怎么不能吃？ 中医的好处就是中药是可以配的，我利用冬瓜去利水，但是怕它凉， 我可以配温的东西吃。荷叶是好东西。荷叶还能减肥（但是用量要很 大）。荷叶能生升，能祛湿，又香，又醒脾。当时的鲜品最好了，但 是鲜品并不好找。只能到药店买干品了。适合体质是关键第一个是知道该吃什么，第二个是知道不该吃什么。湿体的人，肥腻和滋阴的东西都要少吃。所以，女性同胞比较麻 烦了。女性容易血虚，但是大部分补血药都是滋腻的（阿胶之类）， 美容的也是滋腻（比如燕窝）。但是不顾自己的体质猛吃猛吃，吃完 了又说没效果，又怪中医。你吃错了好不好！你是补血没补到，补阴也没补到，先把脾胃糊 住了，不能化成气血。你硬要吃阿胶、燕窝之类的，麻烦请在补脾去 湿的基础上吃。中医永远是因时因地因人制宜常用食物与药物普及一下人参。我们现在好像花了很多冤枉钱。很牛的，我吃的是高丽参。可以说，高丽参跟我们的人参是同品种，仅仅是它的包装比我们 的好，或者是你对别人的品牌信得过，因为它不会假。是这样的，越冷的地方长的参越好。你说是韩国冷，还是我们的 东北冷？北朝鲜比南朝鲜冷，东北又比北朝鲜冷。只是我们很多参的产品包装不够好，分级、大小个头没有人家弄 得那么好，或者时有假品。但不等于我们的人参比他们的差。其实真正的等级是这样分的：野山参是最高（不管产在哪里）。 人工种出来的叫园参，比较低。中间的叫作移山参，在森林里面发现 一株野山参的苗子，怕被别人挖走，把它移回家里种植，因为它出身 是好的，就变成半野生半种的，或者是相对好的园参移到深山老林里 面。现在我们看的高丽参多半是种的，造成红参类的，你只能说它的 可信度高，但不等于高丽参就很好。