护理安全警示教育-ppt

护 理 安 全 警 示 教 育 1人 民 医 院 窦 有 莉 护 理 安 全 相 关 概 念护 理 安 全 ： 是 指 护 士 在 实 施 护 理 的 全 过 程 中 ， 严 格 遵 循护 理 核 心 制 度 及 操 作 规 程 ， 确 保 患 者 不 发 生 法律 和 法 定 规 章 制 度 允 许 范 围 以 外 的 心 理 、 机 体结 构 或 功 能 上 的 损 害 、 障 碍 、 缺 陷 或 死 亡 。 还应 该 包 括 护 士 的 执 业 安 全 。 护 理 安 全 重 要 性 保 障 患 者 生 命 安 全 的 必 备 条件 提 高 护 理 水 平 的 关 键 所 在 评 价 护 理 质 量 优 劣 的 重 要 指标 护 理 质 量 管 理 的 基 础 良 好 社 会 效 益 和 经 济 效 益 的保 证 3 4 鲶 鱼 效 应挪 威 人 爱 吃 沙 丁 鱼 ， 尤 其 是 活 鱼 ， 挪 威 人 在 海 上 捕 得沙 丁 鱼 后 ， 如 果 能 让 他 活 着 抵 港 ， 卖 价 就 会 比 死 鱼 高好 几 倍 。 但 是 ， 由 于 沙 丁 鱼 生 性 懒 惰 ， 不 爱 运 动 ， 返航 的 路 途 又 很 长 ， 因 此 捕 捞 到 的 沙 丁 鱼 往 往 一 回 到 码头 就 死 了 ， 即 使 有 些 活 的 ， 也 是 奄 奄 一 息 。 只 有 一 位渔 民 的 沙 丁 鱼 总 是 活 的 ， 而 且 很 生 猛 ， 所 以 他 赚 的 钱也 比 别 人 的 多 。 该 渔 民 严 守 成 功 秘 密 ， 直 到 他 死 后 ，人 们 才 打 开 他 的 鱼 槽 ， 发 现 只 不 过 是 多 了 一 条 鲶 鱼原 来 鲶 鱼 以 鱼 为 主 要 食 物 ,装 入 鱼 槽 后 ， 由 于 环 境 陌生 ， 就 会 四 处 游 动 ， 而 沙 丁 鱼 发 现 这 一 异 已 分 子 后 ，也 会 紧 张 起 来 ， 加 速 游 动 ， 如 此 一 来 ， 沙 丁 鱼 便 活 着回 到 港 口 。漠 视 危 机 就 会 失 去 生 机 。 人 ， 只 有 时 刻 具 有 危 机 意 识 ，才 能 激 发 活 力 ， 不 断 创 新 。 安 而 忘 危 ， 就 会 放 松 警 惕 ，懈 怠 斗 志 。 5 发 生 在 身 边 的 事 （ 1） 1月 15号 下 午 3:00， A班 护 士 栾 永 艳 进 行静 脉 输 液 时 将 盐 酸 昂 丹 思 琼 注 射 液 8mg连同 注 射 卡 放 在 治 疗 盘 内 输 液 后 将 治 疗 盘 带回 来 未 及 时 执 行 ， 11:00患 者 输 液 完 。 11:05A班 护 士 刘 蕴 奇 发 现 静 推 药 物 ， 与 患者 及 家 属 沟 通 后 患 者 拒 绝 静 脉 用 药 ， 报 告医 生 ， 遵 医 嘱 观 察 患 者 有 无 恶 心 ， 呕 吐 ，若 有 不 适 立 即 报 告 ， 15:00患 者 无 恶 心 ，呕 吐 ， 未 予 用 药 。 6 发 生 在 身 边 的 事 （ 2） 33床 患 者 苏 秀 华 ， 女 ， 72岁 ， 于 1月 28号 14:20去 手 术 室 在 全 麻 下 行 “ 皮 肤 窦 道 切 除 术 ” ，16:40回 房 。 张 浩 鹏 医 生 下 达 长 期 医 嘱 ，0.9%NS100ml+头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 皮 试 ， 主 班 护 士李 丽 复 核 医 嘱 未 发 现 ， 未 及 时 通 知 责 任 护 士 刘蕴 奇 。 责 任 护 士 刘 蕴 奇 亦 未 认 真 核 对 皮 试 情 况17:30给 患 者 配 药 输 入 18:00输 入 完 毕 。 18:20刘蕴 奇 书 写 护 理 记 录 单 时 发 现 未 做 皮 试 ， 立 即 报告 医 生 给 予 观 察 。 19:00患 者 未 诉 不 适 。 7 发 生 在 身 边 的 事 （ 3） 2.13号 夜 班 医 嘱 予 42床 王 灯 章 复 查 肝 肾 功能 ， 张 晓 燕 打 印 条 码 时 错 将 肝 肾 功 能 条 码贴 予 血 常 规 试 管 。 张 晓 燕 2.24号 7： 00采 集血 标 本 时 未 认 真 核 对 ， 于 8:00治 疗 班 方 丽莎 送 血 标 本 时 发 现 ， 立 即 为 重 新 采 集 血 标本 送 检 。 8 发 生 在 身 边 的 事 （ 4） 5.12 9;00 51床 司 秀 珍 临 时 医 嘱 定 于 今 日下 午 在 腰 麻 下 行 囊 肿 切 除 术GNS500+10%KCL静 滴 ， 平 衡 液 500ml静 滴 。A班 护 士 刘 蕴 奇 只 对 病 人 进 行 术 前 宣 教 。14:30P班 护 士 樊 炎 炎 发 现 液 体 未 输 入 立 即通 知 医 生 ， 医 嘱 未 予 处 理 。 于 14:30由 医生 带 入 手 术 室 。 9 发 生 在 身 边 的 事 （ 5） 6.28 9:50责 任 护 士 郭 爱 华 在 巡 视 病 房 时 发 现 36床 患 者 郝 国 胜 用 毛 巾 包 裹 矿 泉 水 瓶 热 敷 腹 部 ，询 问 患 者 热 敷 原 因 ， 患 者 自 诉 既 往 有 胃 病 病 史发 作 时 热 敷 腹 部 ， 责 任 护 士 撤 去 毛 巾 发 现 腹 部一 水 泡 约 2x1cm 立 即 通 知 医 生 。 用 无 菌 注 射 器抽 吸 水 泡 ， 碘 伏 消 毒 无 菌 敷 料 覆 盖 。 嘱 家 属 及患 者 切 忌 自 行 热 敷 6.29 8:00 责 任 护 士 晨 间 护理 查 房 时 查 看 烫 伤 情 况 ， 发 现 水 泡 已 结 痂 ， 无破 溃 ， 予 更 换 敷 料 。 10 发 生 在 身 边 的 事 （ 6） 20床 于 全 健 男 75岁 于 6.29 14:40在 全 麻 下 行 直 肠 Ca根 治 术 于 18:30 回 房 。 遵 医 嘱 予0.9 NS48ml+善 宁 0.3q12h泵 入 。 泵 入 速 度 为4ml/h.于 7.2 8:00医 嘱 予 B超 检 查 给 予 暂 停 善 宁泵 入 .9:50回 房 .护 士 栾 永 艳 予 善 宁 泵 入 速 度 为0.4ml/h. A班 护 士 胡 彦 未 及 时 巡 视 病 房 P班护 士 刘 蕴 奇 14:30交 班 时 发 现 善 宁 泵 入 速 度 错 误 。及 时 给 予 重 调 ， 询 问 患 者 无 不 适 主 诉 ， 各 引 流管 妥 善 固 定 ， 测 T36.5 P18次 /min BP130/90mmHg 无 不 良 反 应 给 予 家 属 说 明 取得 谅 解 ， 通 知 医 生 给 予 延 长 一 天 ， 及 时 观 察 病情 变 化 。 11 发 生 在 身 边 的 事 （ 7） 17床 许 国 杰 男 70岁 于 2015.9.2 在 全 麻 下 行 胆囊 切 除 +胆 总 管 空 肠 吻 合 术 后 由 ICU转 入 我 科 继续 治 疗 ， 带 回 输 液 有 12瓶 ， 静 脉 注 射 有 氨 溴 索30mg q8h.16:00 0:00兰 索 拉 唑 q12h.告 知 床 位医 生 王 鹏 霄 后 医 嘱 续 ICU补 液 治 疗 班 护 士 贾 梅 与A班 胡 彦 交 待 清 楚 .医 生 张 浩 鹏 医 嘱 予 氨 溴 索45mgBid.排 时 间 为 13:30-21:30复 核 时 未 仔 细 查对 ， 予 13:30执 行 并 贴 于 执 行 单 上 未 再 次 核对 .14:30A班 护 士 与 p班 护 士 张 晓 燕 交 班 时 ， 发现 氨 溴 索 重 复 ， 通 知 医 生 ， 并 于 暂 停 21:30和16:00静 推 ， 执 行 0:00氨 溴 索 30mg,通 知 主 班 给予 退 药 处 理 。 12 病 例 （ 1） 一 位 护 士 ， 把 止 血 带 扎 在 一 个 女 孩 右 手 腕 上准 备 静 点 ， 突 然 有 人 叫 她 ， 她 急 匆 匆 跑 出 去 ，再 也 没 回 来 。 女 孩 的 妈 妈 顺 便 放 下 了 女 孩 的 袖子 。 过 了 一 会 儿 ， 另 外 一 位 护 士 发 现 女 孩 的 静点 没 扎 上 ， 负 责 任 的 为 女 孩 扎 上 了 静 点 。 输 液结 束 ， 女 孩 和 妈 妈 回 家 了 ， 女 孩 出 去 玩 ， 一 个小 孩 跑 来 找 女 孩 的 妈 妈 ， 说 ： 为 什 么 女 孩 的 手是 黑 紫 的 呀 ？ 妈 妈 急 忙 一 看 ： 止 血 带 还 在 女 孩的 手 腕 上 扎 着 呢 。 从 此 ， 女 孩 失 去 了 右 手 。 13 病 例 （ 2）一 位 患 脑 神 经 系 统 疾 患 的 17岁 女 性 患 者 在 某 大 学医 学 部 附 属 医 院 酒 精 中 毒 死 亡 。 原 因 如 下 ， 两 天前 的 18点 ， 一 位 20多 岁 的 护 士 发 现 该 患 者 使 用 的蒸 馏 水 （ 用 于 人 工 呼 吸 机 加 湿 器 ） 已 用 完 ， 便 予以 更 换 。 可 她 错 将 酒 精 当 作 蒸 馏 水 放 于 患 者 床 下 ，各 班 护 士 每 隔 2h为 患 者 用 注 射 器 抽 吸 数 十 毫 升 加入 加 湿 器 ， 就 这 样 直 到 患 者 出 现 发 热 等 感 染 症 状且 病 情 急 剧 恶 化 ， 原 因 被 发 现 时 时 间 已 过 了 53h，错 误 操 作 也 经 过 了 数 名 护 士 之 手 ， 加 入 的 酒 精 约600700ml， 由 于 未 能 及 时 采 取 酒 精 中 毒 治 疗 措施 ， 患 者 不 幸 死 亡 。 案 例 （ 1） 14 病 例 3 在 同 一 个 病 房 住 着 两 位 年 轻 的 女 病人 。 其 中 一 位 女 病 人 的 床 位 靠 近 窗 户 ， 阳 光 照 射进 来 ， 床 上 很 热 ， 她 和 另 一 位 女 病 人 开 玩 笑 ： 咱俩 换 床 吧 。 好 吧 。 两 个 人 换 了 过 来 。 两 位 女 性 病 人 同 时 需 要 输 血 ， 分 别 是 O型 血 和 B型 血 。 护 士 推 着 治 疗 车 来 了 ， 车 上 放 着 两 袋 血 ， 一 袋是 O型 血 ， 一 袋 是 B型 血 。 护 士 按 印 象 中 的 病 人 应该 住 的 床 位 ， 麻 利 的 为 两 位 病 人 输 上 了 血 。 不 一 会 儿 ， 一 位 女 病 人 喊 到 ： 我 腰 疼 的 厉害 ！ ！ ！结 果 大 家 知 道 了 吧 ？ 输 错 血 了 ， 其 中 一 位 病 人 发生 了 溶 血 反 应 。 15 病 例 4 有 个 护 士 上 夜 班 ， 很 忙 ， 给 病 人 的 脚 上打 上 甘 露 醇 ， 也 没 巡 视 ， 到 拔 针 时 ， 病 人 的 注 射部 位 都 肿 了 ， 甘 露 醇 都 输 在 血 管 外 ， 也 没 处 理 ，到 第 二 天 ， 病 人 的 脚 又 红 又 肿 又 痒 ， 上 白 班 的 护士 给 他 马 上 用 50%的 硫 酸 镁 持 续 湿 敷 ， 一 直 敷 了 3天 ， 才 消 肿 ， 没 导 致 坏 死 。 16 病 例 5 一 位 62岁 的 急 性 颅 内 出 血 男 性 患 者 ， 由 于 供 给 氧气 的 通 路 被 阻 断 而 发 生 急 死 。 患 者 的 长 女 发 现 护士 给 患 者 换 完 尿 布 后 ， 供 氧 装 置 的 管 道 已 脱 开 ，随 即 患 者 于 1h后 死 亡 。 17 病 例 6 一 位 个 体 医 生 ， 用 挺 便 宜 的 价 格 买 了 一 批 “ 先 锋 霉 素 5号 ” 。 一 天 ， 他 病 了 ， 他 躺 在 自 己 诊 所 的 诊 察 床 上 ， 自己 为 自 己 静 滴 他 自 己 诊 所 的 刚 买 的 “ 先 锋 霉 素 5号 ” 。 不一 会 儿 他 夫 人 从 里 屋 出 来 ， 发 现 丈 夫 静 静 的 躺 在 床 上 没动 静 ， 走 进 一 看 ： 已 经 死 了 。 结 果 ： 个 体 医 生 买 进 的 、 价 格 便 宜 的 “ 先 锋 霉 素 5号 ”安 瓶 内 实 际 装 的 是 “ 青 霉 素 ” ， 而 标 签 却 是 “ ” 先 锋 霉素 5号 。 提 示 ： 护 士 有 职 业 护 士 证 不 假 ， 但 是 ， 当 不 知 道 药 物的 确 切 来 源 时 ， 千 万 不 要 随 便 为 别 人 注 射 药 物 ， 出 事 就糟 糕 了 。 保 护 自 己 是 最 重 要 的 。 18 病 例 7 患 儿 李 某 某 ， 男 ， 3岁 。 因 误 服 5毫 升 炉 甘 石 洗剂 到 某 医 院 急 诊 。 急 诊 医 生 准 备 25 硫 酸 镁 20毫 升 导 泻 ， 但 将 口 服 误 写 成 静 脉 注 射 。 治 疗 护士 心 想 :“ 25 硫 酸 镁 能 静 脉 注 射 吗 ？ 似 乎 不 能 ，但 又 拿 不 准 。 ” 又 想 :“ 反 正 是 医 嘱 ， 执 行 医 嘱是 护 士 的 责 任 。 ” 于 是 予 以 静 脉 注 射 ， 致 使 患儿 死 于 高 血 镁 的 呼 吸 麻 痹 。 19 案 例 8 患 者 ， 女 ， 42岁 ， 因 车 祸 伤 入 院 ， 给 予 气 管 插管 、 呼 吸 机 应 用 ， 5天 后 医 嘱 予 暂 停 呼 吸 机 应 用 ，停 用 镇 静 剂 ， 停 药 第 二 天 ， 责 任 护 士 为 患 者 翻身 后 ， 随 后 进 行 出 入 量 统 计 ， 患 者 躁 动 ， 约 束带 过 松 ， 未 及 时 发 现 ， 导 致 患 者 不 慎 将 气 管 插管 拔 出 ， 观 察 30min后 ， 患 者 spO2均 在 98%-99%，自 咳 能 力 良 好 ， 痰 液 能 自 行 排 出 。 20 案 例 9 男 性 ， 21岁 ， 直 肠 息 肉 进 行 息 肉 结 扎 切 除 术 。 因 息 肉基 底 部 较 宽 术 后 医 嘱 特 别 交 代 “ 注 意 观 察 有 无 术 后 出血 ” 。 上 午 11时 返 回 病 房 ， 下 午 安 静 入 睡 ， 晚 6时 病 人进 少 量 流 质 饮 食 ， 晚 8时 自 感 左 下 腹 部 疼 痛 ， 便 意 急 ，当 即 去 厕 所 ， 病 人 发 现 排 鲜 红 色 血 样 便 ， 量 不 清 ， 晚10时 ， 病 人 第 二 次 去 厕 所 ， 又 排 出 鲜 红 色 血 样 便 ， 量较 多 ， 自 觉 心 慌 ， 乏 力 ， 回 床 。 晚 1212时 又 去 两 次 厕所 ， 均 为 鲜 红 色 血 便 ， 因 未 见 值 班 护 士 查 房 未 告 知 病情 ， 加 之 自 己 认 为 不 会 有 多 大 问 题 ， 直 到 第 5次 去 厕 所 ，晕 倒 在 厕 所 ， 经 其 他 病 人 发 现 报 告 后 ， 医 护 人 员 才 赶到 ， 进 行 抢 救 ， 立 即 给 氧 ， 输 血 输 液 ， 立 即 行 2次 手 术 ，发 现 息 肉 结 扎 已 脱 落 ， 经 再 次 结 扎 止 血 。 21 案 例 10 一 患 者 做 B超 检 查 显 示 有 尿 ， 但 患 者 自 述 排 不 出 ，于 早 晨 7点 行 导 尿 术 。 晨 会 8点 护 士 交 班 说 :患 者行 导 尿 术 后 无 尿 液 排 出 。 交 班 后 到 患 者 床 前 查看 ， 发 现 尿 管 和 尿 袋 内 无 尿 液 。 检 查 后 发 现 导尿 管 的 管 道 堵 头 未 拔 ， 拔 出 后 ， 尿 液 顺 利 排 出 。 22 案 例 11 某 医 院 一 名 护 士 对 输 液 前 液 体 配 制 未 做 到 “ 一 看 二 倒三 摇 四 再 看 五 拧 瓶 ， ” 导 致 将 结 晶 的 甘 露 醇 给 病 人 输入 ， 尽 管 病 人 未 出 现 任 何 临 床 症 状 和 体 征 ， 但 病 人 认为 ， 由 于 护 士 的 过 失 行 为 ， 给 病 人 的 心 理 和 生 理 均 带来 了 潜 在 的 不 良 影 响 ， 侵 犯 了 病 人 的 健 康 权 ， 因 此 要求 索 赔 。 23 案 例 12 2010年 12月 9日 ， 一 名 两 岁 男 童 因 患 肺 炎 等 进 入 北 京 航 天 总 医 院治 疗 ， 下 午 死 亡 。 当 晚 家 属 要 求 封 存 病 案 时 ， 目 睹 到 护 士 将 死 者护 理 记 录 扔 出 窗 外 。 家 属 而 后 又 在 垃 圾 桶 内 发 现 被 撕 碎 的 病 程 记录 ， 经 医 生 抢 夺 。 家 属 质 疑 医 护 人 员 抢 救 不 及 时 导 成 患 儿 死 亡 ，为 了 隐 瞒 事 实 而 毁 改 病 案 ， 将 医 院 告 上 法 庭 。 24 这 组 案 例 的 根 本 原 因 在 于 没 有 严 格 执 行 护 理 规 章 制 度和 护 理 技 术 操 作 规 程 ， 不 严 格 执 行 护 理 分 级 制 度 ， 表现 在 不 按 时 巡 视 病 房 ， 观 察 病 情 不 仔 细 ， 护 理 措 施 不到 位 。 25 不 按 制 度 和 规 范 操 作 某 护 士 在 为 一 老 人 应 用 留 置 针 穿 刺 输 液 时 ， 未 做好 后 置 处 理 工 作 ， 致 使 留 置 针 内 置 导 针 遗 留 在 病人 床 上 ， 导 致 病 人 扎 伤 ， 家 属 极 为 不 满 护 士 的 行为 ， 引 发 了 医 患 矛 盾 。 26 不 按 制 度 和 规 范 操 作 某 科 室 护 士 ， 未 按 护 理 巡 视 制 度 按 时 巡 视 病 房 ， 为 发现 别 人 私 自 外 出 走 失 ， 一 直 未 归 ， 未 及 时 通 知 医 院 及家 属 ， 造 成 了 医 院 与 病 人 家 属 之 间 的 纠 纷 。 27 切 记 “ 六 不 可 ” 1、 不 可 随 意 简 化 操 作 规 程 2、 不 可 存 有 丝 毫 的 侥 幸 心 理 (举 例 子 上 等 级 检查 ) 3、 不 可 忽 视 每 一 查 每 一 对 ， 三 查 八 对 要 字 字 查 清 4、 不 可 凭 主 观 经 验 和 估 计 行 事 (例 子 各 科 存 在 ) 5、 不 可 忽 视 操 作 中 的 病 情 观 察 6、 不 可 放 手 让 护 生 无 监 督 地 独 立 操 作 28 做 每 一 项 操 作 前 问 自 己 我 要 做 什 么 ？ 为 什 么 要 做 ？ 我 该 怎 么 做 ？ 为 什 么 这 么 做 ？ 29 流 程 让 我 们 做 正 确 的 事 制 度 是 防 止 我 们 做 错 误 的 事 30 患 者 安 全 护 士护 理 安 全 是 护 理 工 作 永 恒 的 主 题保 证 患 者 安 全 是 护 士 责 无 旁 贷 的 职 责 和 义 务注 重 工 作 细 节 ， 预 防 和 杜 绝 不 安 全 因 素遵 章 守 纪 、 规 范 化 护 理 服 务 是 关 键 31 护 理 工 作 环 环 相 扣 ！护 理 安 全 人 人 有 责 ！ 任 何 阶 段 、 任 何 护 理 人 员 都 是 关 键 ！任 何 不 良 事 件 都 是 可 以 预 防 的 ! 32 33