胃食管结合部腺癌及相关解剖

食管胃结合部腺癌食管胃结合部腺癌（AEG）8/3/20231XIQI概述概述食管胃交界部腺癌，即之前的贲门癌，其发病率逐年上升，所以各国对其关注相应增加。但由于AEG处于胸腹相交的特殊区域，故有着相对独立的临床病理特征和治疗策略，且其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗方案。直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG的认识正在逐渐形成共识！8/3/20232XIQI8/3/20233XIQIAEG定义及分型定义及分型贲门在解剖上很难界定范围。生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流机制。组织学上则指食管鳞状上皮和胃柱状上皮的交界（Z线）。临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为贲门。基于以上四点，贲门癌始终缺乏统一明确的定义。8/3/20234XIQIAEG定义及分型定义及分型AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门上下各5cm范围内的腺癌分为三型：型：食管下段腺癌，起源于特殊的肠化生上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界部。型：真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管胃交界部短段肠化生上皮。型：贲门下胃癌，向上侵及食管胃交界部或食管下段。8/3/20235XIQIAEG定义及分型定义及分型1999年国际食管疾病组织（ISDE）和国际胃癌协会（IGCA）在Siewert分型基础上定义：型 AEG：肿瘤中心位于GEJ口侧 1 cm以上的远端食管。型 AEG：肿瘤中心位于GEJ上方1cm至下方 2c m 范围内。型 AEG：肿瘤中心位于GEJ腹侧2cm以下的近端胃壁。8/3/20236XIQI食管胃结合部解剖食管胃结合部解剖-动脉动脉胃左动脉食管支：最常见左膈下动脉副肝左动脉（少见）变异：腹腔干、脾动脉8/3/20238XIQI胃食管结合部胃食管结合部静脉静脉大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门旁支、胃短静脉汇入门脉系统。部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔静脉。8/3/202311XIQI胃食管结合部胃食管结合部淋巴回流淋巴回流特点：1、双向回流2、腹膜后回流（沿左膈下动脉淋巴管沿左膈下动脉淋巴管回流至腹腔干附近或回流至腹腔干附近或途中换成左肾上腺静途中换成左肾上腺静脉至左肾静脉上下缘脉至左肾静脉上下缘。8/3/202313XIQI胃食管结合部胃食管结合部神经神经迷走神经前干：肝支、胃前支、前腹腔支迷走神经后干：腹腔支和胃后支8/3/202314XIQI诊断诊断8/3/202316XIQI8/3/202317XIQI上消化道钡餐造影上消化道钡餐造影可以判断肿瘤的长度，侵及食管下段的距离和侵犯胃的情况，对于分型的帮助很大，指导了不同的手术方案。8/3/202318XIQI1、判断肿瘤的外侵程度2、判断区域淋巴结转移情况3、除外有无远处转移8/3/202319XIQI不同分型的意义及外科治疗不同分型的意义及外科治疗研究表明，与胃食管反流性疾病（GERD）有关，酸碱反流导致食管下段黏膜肠上皮化生（Barrett食管），继而发生重度不典型增生，可以说型是基于GERD的下段食管腺癌。术式：经右胸、腹的二切口手术（Iver-Lewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。（上下各5cm）淋巴结：要求至少清扫食管周围及腹腔1、2、3、7组淋巴结。型型AEG8/3/202320XIQI不同分型的意义及外科治疗不同分型的意义及外科治疗型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行为上更接近于胃癌，其实就是贲门下胃癌。术式：参考胃癌D2手术，不同的是，由于侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手术向食管方向留出更多的安全距离，从而保证上切缘的阴性和更低的切端复发率。技巧上适当切开膈脚。吻合器的发展，使得外科医生轻松仅经腹切除胸下段4cm左右的食管并做吻合。淋巴结：其下纵隔淋巴转移率仅5%，故可参考胃癌D2手术方式清扫淋巴结。型型AEG8/3/202321XIQI不同分型的意义及外科治疗不同分型的意义及外科治疗Siewert病历报道中，型肿瘤型肿瘤仅9.8%伴有Barrett食管。Mattioli发现，型只有型只有35%的肿瘤表现为的肿瘤表现为Barrett食管，92%伴有HP感染。Ichikura发现型绝大多数为男性患者，且多表现为隆起型型绝大多数为男性患者，且多表现为隆起型肿块，组织学上以分化良好的腺癌为主。他进一步细分为肿块，组织学上以分化良好的腺癌为主。他进一步细分为A型型-位于位于EGJ上方上方1cm内和内和B型型-位于位于EGJ下方下方2cm内。内。A型与型与型有明显的临床病理差异，而型有明显的临床病理差异，而B型与型与型则极型则极为相似无明显差异。因此认为，为相似无明显差异。因此认为，A型为真正的贲门癌，型为真正的贲门癌，B型实为贲门下胃癌。型实为贲门下胃癌。型型AEG（目前争议最多！目前争议最多！）8/3/202322XIQI不同分型的意义及外科治疗不同分型的意义及外科治疗分歧之一分歧之一 手术切口的选择？手术切口的选择？国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但也有单位行左胸国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但也有单位行左胸腹联合切口。腹联合切口。一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发症和死亡率，以一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发症和死亡率，以及更好的远期生存率。及更好的远期生存率。分析：前者技术上只需要向前方打开食管裂孔，即可有充分析：前者技术上只需要向前方打开食管裂孔，即可有充足的空间游离食管。足的空间游离食管。日本一项研究表明，手术入路并不显著影响预后，经胸切日本一项研究表明，手术入路并不显著影响预后，经胸切除纵隔除纵隔型肿瘤比经裂孔切除生存率仅提高型肿瘤比经裂孔切除生存率仅提高1%。型型AEG之手术治疗之手术治疗8/3/202323XIQI不同分型的意义及外科治疗不同分型的意义及外科治疗分歧之二分歧之二 近端胃大部切除还是全胃切除？近端胃大部切除还是全胃切除？国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可以减少残胃食管反流。彻底的清扫淋巴结，还可以减少残胃食管反流。近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往往反流严重，影近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往往反流严重，影响患者术后生活质量。响患者术后生活质量。型型AEG之手术治疗之手术治疗8/3/202324XIQI不同分型的意义及外科治疗不同分型的意义及外科治疗分歧之三分歧之三 淋巴结清扫限于淋巴结清扫限于D1还是还是D2范围？范围？贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食管向纵隔引流，贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干，甚至脾门及腹主动脉旁。这反映又可通过胃直至腹腔干，甚至脾门及腹主动脉旁。这反映了转移规律更像了转移规律更像型。型。很多研究表明，很多研究表明，D2清扫是独立的预后因子。清扫是独立的预后因子。其纵隔淋巴结转移率低，开胸清扫纵隔淋巴结似无必要，其纵隔淋巴结转移率低，开胸清扫纵隔淋巴结似无必要，切开食管裂孔前方的膈肌足以完成下纵隔淋巴结和脂肪的切开食管裂孔前方的膈肌足以完成下纵隔淋巴结和脂肪的清扫。清扫。推荐行下纵隔推荐行下纵隔+腹腔至少腹腔至少D1淋巴结清扫术。淋巴结清扫术。型型AEG之手术治疗之手术治疗8/3/202325XIQI8/3/202326XIQI预后预后分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；三种类型癌比较,型癌预后较好，型 癌因弥漫型及未分化型癌较多，预后最差。8/3/202327XIQI总总 结结总之，无论何种手术方式，根治性切除都是治愈的关键，包含两层含义：切缘无癌残留以及彻底的淋巴结清扫。虽然手术入路本身并不是独立的预后因子，但合理选择手术入路对于手术的结果至关重要，既要考虑根治切除，也要兼顾患者的功能情况和并发症的控制。8/3/202328XIQI29XIQI