医疗核心制度培训

医 疗 核 心 制 度 培 训西 昌 市 人 民 医 院韩 鹏副 院 长 手术分级管理制度 一 、 手 术 分 类 根 据 手 术 过 程 的 复 杂 性 和 手 术 技 术 的 要 求 ， 把 手术 分 为 四 类 ： 1、 一 类 ： 手 术 过 程 简 单 ， 手 术 技 术 难 度 低 的简 单 小 型 手 术 。 2、 二 类 ： 小 型 手 术 及 手 术 过 程 不 复 杂 ， 技 术难 度 不 大 的 中 等 手 术 ； 3、 三 类 ： 中 型 手 术 及 一 般 大 型 手 术 ； 4、 四 类 ： 疑 难 重 症 大 手 术 及 科 研 手 术 、 新 开展 手 术 、 多 科 联 合 手 术 。 手术医师分级二 、 手 术 医 师 分 级 所 有 手 术 医 师 均 应 依 法 取 得 执 业 医 师 资 格 ， 且执 业 地 点 在 本 院 。 根 据 其 取 得 的 卫 生 技 术 资 格 及其 相 应 受 聘 职 务 ， 规 定 手 术 医 师 的 分 级 。 1、 住 院 医 师 2、 主 治 医 师 3、 副 主 任 医 师 4、 主 任 医 师 各级医师手术范围三、 各 级 医 师 手 术 范 围 1、 住 院 医 师 ： 担 当 一 类 手 术 的 术 者 ， 二 、 三类 手 术 的 助 手 。 2、 主 治 医 师 ： 担 当 二 类 手 术 的 术 者 ， 在 副 主任 医 师 的 帮 助 下 ， 可 担 当 三 类 手 术 的 术 者 ， 四 类手 术 的 助 手 。 3、 副 主 任 医 师 ： 担 当 三 类 手 术 的 术 者 ， 在 主任 医 师 的 帮 助 下 ， 可 担 当 四 类 手 术 的 术 者 4、 主 任 医 师 ： 担 当 三 、 四 类 手 术 的 术 者 。 手术审批权限 四 、 手 术 审 批 权 限 授 权 的 科 副 主 任 审 批 。 1、 一 、 二 类 手 术 ： 原 则 上 经 科 室 术 前 讨 论 ，由 科 主 任 或 科 主 任 授 权 的 科 副 主 任 审 批 。 2、 三 、 四 类 手 术 及 特 殊 手 术 ： 须 经 科 室 认 真进 行 术 前 讨 论 ， 经 科 主 任 签 字 后 ， 报 医 疗 服 务 部备 案 ， 必 要 时 经 院 内 会 诊 或 报 主 管 院 领 导 审 批 。但 在 急 诊 或 紧 急 情 况 下 ， 为 抢 救 患 者 生 命 ， 主 管医 师 应 当 机 延 误 抢 救 时 机 。 凡 属 下 列 之 一 的 可 视作 特 殊 手 术 ： 立 断 ， 争 分 夺 秒 ， 积 极 抢 救 ， 并 及时 向 上 级 医 师 和 总 值 班 汇 报 ， 不 得 延 误 抢 救 时 机 。凡 属 下 列 之 一 的 可 视 作 特 殊 手 术 ： 手术审批权限（ 1） 手 术 可 能 导 致 毁 容 或 致 残 的 。（ 2） 同 一 患 者 因 并 发 症 需 再 次 手 术 的 。（ 3） 高 风 险 手 术 。（ 4） 本 单 位 新 开 展 的 手 术 。（ 5） 无 主 患 者 、 可 能 引 起 或 涉 及 司 法 纠 纷 的 手 术 。（ 6） 被 手 术 者 系 外 宾 ， 华 侨 ， 港 、 澳 、 台 同 胞 ， 特殊 人 士 等 。（ 7） 外 院 医 师 来 院 参 加 手 术 者 、 异 地 行 医 必 须 按 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师 法 有 关 规 定 办 理 相关 手 续 。 术前讨论制度一 、 对 重 大 、 疑 难 、 致 残 、 重 要 器 官 摘 除 及 新 开 展的 手 术 ， 必 须 进 行 术 前 讨 论 。二 、 术 前 讨 论 会 由 科 主 任 主 持 ， 科 内 所 有 医 师 参 加 ，手 术 医 师 、 护 士 长 和 责 任 护 士 必 须 参 加 。三 、 讨 论 内 容 包 括 ： 诊 断 及 其 依 据 ； 手 术 适 应 证 ；手 术 方 式 、 要 点 及 注 意 事 项 ； 手 术 可 能 发 生 的 危险 、 意 外 、 并 发 症 及 其 预 防 措 施 ； 是 否 履 行 了 手术 同 意 书 签 字 手 续 （ 需 本 院 主 管 医 师 负 责 谈 话 签字 ） ； 麻 醉 方 式 的 选 择 ， 手 术 室 的 配 合 要 求 ； 术后 注 意 事 项 ， 患 者 思 想 情 况 与 要 求 等 ； 检 查 术 前各 项 准 备 工 作 的 完 成 情 况 。 讨 论 情 况 记 入 病 历 。对 于 疑 难 、 复 杂 、 重 大 手 术 ， 病 情 复 杂 需 相 关 科 室配 合 者 ， 应 提 前 2-3天 邀 请 麻 醉 科 及 有 关 科 室 人 员会 诊 ， 并 做 好 充 分 的 术 前 准 备 。 临床用血管理制度 一 、 临 床 用 血 审 核 制 度 是 执 行 医 疗 质 量 和 医 疗安 全 的 核 心 制 度 ， 严 格 执 行 临 床 用 血 审 核 制 度 确保 患 者 安 全 规 范 用 血 . 二 、 血 库 必 须 按 照 当 地 卫 生 行 政 部 门 指 定 的 采 供血 机 构 购 进 血 液 ， 不 得 使 用 无 血 站 (库 )名 称 和 许可 证 标 记 的 血 液 。 三 、 各 科 室 用 血 ， 必 须 根 据 输 血 原 则 ， 严 防 滥 用血 源 。 四 、 预 约 血 办 法 ： 患 者 需 输 血 时 ， 应 由 临 床 主 管医 师 逐 项 认 真 填 写 输 血 单 ， 值 班 护 士 按 医 嘱 行“ 三 对 ” 后 ， 给 病 人 采 交 叉 血 ， 试 管 上 应 贴 标 签 ，并 注 明 科 别 、 姓 名 、 床 号 、 住 院 号 、 于 输 血 前 一天 送 血 库 (急 症 例 外 )。 临床用血管理制度 五 、 血 库 工 作 人 员 根 据 临 床 各 科 室 预 约 血 量 ， 应及 时 与 血 站 联 系 ， 备 好 各 型 血 液 ， 保 证 临 床 用 血量 ， 不 得 有 误 。 临床用血管理制度 六 、 血 库 工 作 人 员 接 受 标 本 时 ， 应 逐 项 进 行 认 真 核对 ， 无 误 后 将 标 本 收 下 备 血 。 七 、 凡 血 库 所 备 各 型 血 液 ， 应 有 明 显 的 标 志 ， 分 格保 存 在 4摄 氏 度 冰 箱 内 ， 并 随 时 观 察 冰 箱 内 温 度 变 化 八 、 血 库 工 作 人 员 应 严 格 按 照 血 液 交 叉 试 验 操 作 规定 进 行 交 叉 试 验 ， 必 要 时 复 查 血 型 ， 并 观 察 全 血 ，应 无 脂 血 、 无 溶 血 ， 血 袋 应 密 封 ， 绝 对 无 误 ， 方 可发 出 。 九 、 取 血 护 士 在 取 血 时 ， 应 认 真 核 对 本 科 受 血 者 姓名 、 床 号 、 住 院 号 、 血 型 及 交 叉 结 果 、 储 血 号 和 供血 者 姓 名 、 采 血 时 间 、 血 型 等 输 血 单 上 的 各 项 目 ，无 误 后 方 可 将 血 液 拿 出 血 库 。 临床用血管理制度 十 、 如 果 输 血 出 现 反 应 ， 应 由 临 床 主 管 医 师 向 血 库说 明 情 况 ， 并 与 血 站 一 并 查 明 原 因 。 十 一 、 血 库 工 作 人 员 必 须 保 证 入 库 、 出 库 血 量 ， 库存 血 量 账 目 清 楚 ， 认 真 保 管 ， 非 经 院 领 导 批 准 ， 不得 私 自 销 毁 ， 并 建 立 销 毁 登 记 本 。 重大手术报告审批制度 为 降 低 手 术 风 险 保 证 医 疗 质 量 ， 病 情 复 杂 及 疑难 手 术 必 须 实 行 重 大 手 术 报 告 审 批 制 度 。 本 制 度 适用 于 大 手 术 以 上 类 型 。 重 大 手 术 报 告 审 批 制 度 一 、 重 大 手 术 界 定 及 手 术 权 限 重 大 手 术 指 技 术 难 度 大 、 手 术 过 程 复 杂 、 风 险度 大 的 各 种 手 术 。 包 括 资 格 准 入 手 术 ， 高 度 风 险 手术 ， 新 技 术 新 项 目 、 科 研 手 术 及 其 它 特 殊 手 术 。 副 主 任 医 师 及 以 上 职 称 手 术 医 师 方 可 主 持 重 大手 术 ， 包 括 一 般 新 技 术 、 新 项 目 手 术 或 经 主 管 部 门批 准 的 高 风 险 科 研 项 目 手 术 。 对 资 格 准 入 手 术 ， 除必 须 符 合 上 述 规 定 外 ， 手 术 主 持 人 还 必 须 是 已 获 得相 应 专 项 手 术 的 准 入 资 格 者 ， 但 手 术 医 师 的 手 术 权限 均 不 可 超 出 我 院 的 手 术 权 限 。 重大手术审批权限 重 大 手 术 审 批 权 限 是 指 对 拟 施 行 的 重 大 手 （ 包括 不 同 情 况 、 不 同 类 别 手 术 ） 的 审 批 权 限 。 资 格 准 入 手 术 ： 资 格 准 入 手 术 是 指 按 省 卫 生 厅的 规 定 ， 需 要 专 项 手 术 资 格 认 证 或 授 权 的 手 术 。 由省 卫 生 厅 或 其 认 可 的 专 业 学 术 机 构 向 医 院 以 及 手 术医 师 颁 发 专 项 手 术 资 格 准 入 证 书 或 授 权 证 明 。 已 取得 相 应 类 别 手 术 资 格 准 入 的 手 术 医 师 才 具 有 主 持 资格 准 入 手 术 的 权 限 。 任 何 级 别 的 资 格 准 入 手 术 均 由手 术 医 院 业 务 副 院 长 或 院 长 审 批 同 意 后 ， 手 术 科 室主 任 签 发 手 术 通 知 单 。 重大手术审批权限 高 度 风 险 手 术 ： 高 度 风 险 手 术 是 指 手 术 科 室 科 主任 认 定 的 存 在 高 度 风 险 的 任 何 级 别 的 手 术 。 须 经 科内 讨 论 ， 科 主 任 签 字 同 意 后 报 医 务 部 备 案 并 提 交 业务 副 院 长 或 院 长 审 批 同 意 后 ， 手 术 科 室 科 主 任 负 责签 发 手 术 通 知 单 。 重大手术审批权限 新 技 术 、 新 项 目 、 科 研 手 术 ： 一 般 新 技 术 、新 项 目 手 术 及 重 大 手 术 、 致 残 手 术 须 经 科 内 讨 论 ，科 主 任 签 字 同 意 后 报 科 教 科 ， 由 科 教 科 备 案 并 提 交业 务 副 院 长 或 院 长 审 批 同 意 ， 手 术 科 室 主 任 签 发 手术 通 知 单 。 高 风 险 的 新 技 术 、 新 项 目 、 科 研 手 术 由医 院 上 报 省 卫 生 厅 审 批 。 必 要 时 由 省 卫 生 厅 委 托 指定 的 专 家 委 员 会 评 审 同 意 后 方 能 在 医 院 实 施 。 对 重大 的 涉 及 生 命 安 全 和 社 会 环 境 的 手 术 项 目 需 按 规 定上 报 省 卫 生 厅 批 复 。 重大手术审批权限 其 他 特 殊 手 术 ： 可 能 导 致 毁 容 或 致 残 的 ， 已经 或 预 期 可 能 引 致 司 法 纠 纷 的 ， 本 院 因 术 后 并 发 症需 再 次 手 术 的 ， 外 院 医 师 会 诊 主 持 手 术 的 （ 异 地 行医 必 须 按 执 业 医 师 法 有 关 规 定 执 行 ） ， 以 上 手 术 ，须 经 科 内 讨 论 ， 科 主 任 签 字 同 意 后 报 医 务 科 ， 医 务科 备 案 后 提 交 业 务 副 院 长 或 院 长 审 批 同 意 后 ， 由 手术 科 室 科 主 任 签 发 手 术 通 知 单 。 重大手术管理要求 在 急 诊 手 术 、 探 查 性 手 术 或 非 预 期 的中 转 手 术 中 ， 如 必 须 施 行 超 医 院 手 术 权 限 的手 术 ， 在 不 影 响 病 人 安 全 的 前 提 下 ， 应 邀 请上 级 医 院 会 诊 并 电 话 报 请 省 卫 生 厅 批 准 后 方可 进 行 ， 术 毕 一 周 内 补 办 书 面 手 续 。 重大手术管理要求 科 研 项 目 手 术 必 须 征 得 患 者 或 直 系 家 属 同 意 。 超 权 限 手 术 的 审 批 程 序 ： 由 科 室 提 出 申 请 ，经 医 院 学 术 委 员 会 讨 论 同 意 后 ， 报 省 卫 生 厅 批 准 。申 请 批 准 时 需 提 供 以 下 材 料 ： 医 院 相 关 科 室 、 医护 人 员 学 历 、 职 称 、 资 格 准 入 证 明 、 技 术 开 展 情 况 、设 备 、 基 础 设 施 条 件 及 日 常 技 术 质 量 考 核 情 况 。 近 二 年 本 科 室 医 疗 事 故 争 议 、 重 大 医 疗 差 错 、 医 疗事 故 发 生 情 况 统 计 。 开 展 新 手 术 的 可 行 性 论 证 报告 。 人 员 进 修 学 习 情 况 ， 是 否 有 上 级 指 导 医 师 。 其 他 需 要 提 供 的 资 料 。 卫 生 行 政 主 管 部 门 要 在 接到 申 请 后 组 织 专 家 进 行 资 料 审 核 、 现 场 考 察 、 评 审验 收 ， 书 面 批 复 。 重大手术管理要求 对 违 反 本 制 度 超 权 限 手 术 的 责 任 人 ，将 追 究 相 关 人 员 的 责 任 ， 对 由 此 而 造 成 医 疗事 故 的 ， 依 法 追 究 相 应 的 责 任 。 重 大 手 术 申报 审 批 制 度 是 规 范 医 疗 行 为 ， 保 障 医 疗 安 全 ，维 护 病 人 利 益 的 有 力 措 施 ， 各 科 室 必 须 严 格遵 照 执 行 。 查对制度 一 、 临 床 科 室 1、 开 医 嘱 、 处 方 或 进 行 治 疗 时 ， 应 查 对 患 者 姓 名 、性 别 、 床 号 、 住 院 号 （ 门 诊 号 ） 。 2、 执 行 医 嘱 时 要 进 行 三 查 七 对 ： 操 作 前 、 操 作 中 、操 作 后 ； 对 床 号 、 姓 名 、 药 名 、 剂 量 、 时 间 、 用 法 、 浓度 。 3、 清 点 药 品 时 和 使 用 药 品 前 ， 要 检 查 质 量 、 标 签 、失 效 期 和 批 号 ， 如 不 符 合 要 求 ， 不 得 使 用 。 4、 给 药 前 ， 注 意 询 问 有 无 过 敏 史 ； 使 用 剧 、 毒 、 麻 、限 药 时 要 经 过 反 复 核 对 ； 静 脉 给 药 要 注 意 有 无 变 质 ， 瓶口 有 无 松 动 、 裂 缝 ； 给 多 种 药 物 时 ， 要 注 意 配 伍 禁 忌 。 5、 输 血 时 要 严 格 三 查 八 对 制 度 （ 见 护 理 核 心 制 度 -六 、 查 对 制 度 ） 确 保 输 血 安 全 。 查对制度 二 、 手 术 室 1、 接 患 者 时 ， 要 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 、 年 龄 、住 院 号 、 性 别 、 诊 断 、 手 术 名 称 及 手 术 部 位 （ 左 、右 ） 。 2、 手 术 前 ， 必 须 查 对 姓 名 、 诊 断 、 手 术 部 位 、 配血 报 告 、 术 前 用 药 、 药 物 过 敏 试 验 结 果 、 麻 醉 方 法及 麻 醉 用 药 。 3、 凡 进 行 体 腔 或 深 部 组 织 手 术 ， 要 在 术 前 与 缝 合前 、 后 清 点 所 有 敷 料 和 器 械 数 。 4、 手 术 取 下 的 标 本 ， 应 由 巡 回 护 士 与 手 术 者 核 对后 ， 再 填 写 病 理 检 验 送 检 。 查对制度三 、 药 房 1、 配 方 时 ， 查 对 处 方 的 内 容 、 药 物 剂 量 、 配 伍 禁忌 。 2、 发 药 时 ， 查 对 药 名 、 规 格 、 剂 量 、 用 法 与 处 方内 容 是 否 相 符 ； 查 对 标 签 （ 药 袋 ） 与 处 方 内 容 是 否相 符 ； 查 对 药 品 有 无 变 质 ， 是 否 超 过 有 效 期 ； 查 对姓 名 、 年 龄 ， 并 交 代 用 法 及 注 意 事 项 。四 、 血 库 1、 血 型 鉴 定 和 交 叉 配 血 试 验 ， 两 人 工 作 时 要 双查 双 签 ， 一 人 工 作 时 要 重 做 一 次 。 2、 发 血 时 ， 要 与 取 血 人 共 同 查 对 科 别 、 病 房 、 床号 、 姓 名 、 血 型 、 交 叉 配 血 试 验 结 果 、 血 瓶 （ 袋 ）号 、 采 血 日 期 、 血 液 种 类 和 剂 量 、 血 液 质 量 。 查对制度五 、 检 验 科 1、 采 取 标 本 时 ， 要 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 、检 验 目 的 。 2、 收 集 标 本 时 ， 查 对 科 别 、 姓 名 、 性 别 、联 号 、 标 本 数 量 和 质 量 。 3、 检 验 时 ， 查 对 试 剂 、 项 目 ， 化 验 单 与 标本 是 否 相 符 。 4、 检 验 后 ， 查 对 目 的 、 结 果 。 5、 发 报 告 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 。 查对制度六 、 病 理 科 1、 收 集 标 本 时 ， 查 对 单 位 、 姓 名 、 性 别 、 联 号 、 标 本 、固 定 液 。 2、 制 片 时 ， 查 对 编 号 、 标 本 种 类 、 切 片 数 量 和 质 量 。 3、 诊 断 时 ， 查 对 编 号 、 标 本 种 类 、 临 床 诊 断 、 病 理 诊 断 。 4、 发 报 告 时 ， 查 对 单 位 。七 、 放 射 科 1、 检 查 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 、 姓 名 、 年 龄 、 片 号 、 部 位 、目 的 。 2、 治 疗 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 、 姓 名 、 部 位 、 条 件 、 时 间 、角 度 、 剂 量 。 3、 发 报 告 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 。 查对制度八 、 理 疗 科 及 针 灸 室1、 各 种 治 疗 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 、 姓 名 、 部 位 、 种 类 、剂 量 、 时 间 、 皮 肤 。2、 低 频 治 疗 时 ， 并 查 对 极 性 、 电 流 量 、 次 数 。3、 高 频 治 疗 时 ， 并 检 查 体 表 、 体 内 有 无 金 属 异 常 。4、 针 刺 治 疗 前 、 后 ， 检 查 针 的 数 量 和 质 量 和 有 无 断 针 。 九 、 （ 心 电 图 、 脑 电 图 、 超 声 波 、 基 础 代 谢 等 ）1、 检 查 时 ， 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 、 性 别 、 检 验 目 的 。2、 诊 断 时 ， 查 对 姓 名 、 编 号 、 临 床 诊 断 、 检 查 结 果 。3、 发 报 告 时 查 对 科 别 、 病 房 。其 他 科 室 亦 应 根 据 上 述 要 求 ， 制 定 本 科 室 工 作 的 查 对制 度 。 非计划手术管理制度 一 、 非 计 划 再 次 手 术 的 预 防 1.非 计 划 再 次 手 术 是 手 术 科 室 质 量 管 理 的 重 点 ，手 术 科 室 须 严 格 遵 守 医 疗 核 心 制 度 ， 确 保 医 疗 质 量和 医 疗 安 全 ； 2.手 术 前 管 理 ： 2.1 明 确 诊 断 ： 实 施 任 何 择 期 手 术 前 ， 手 术 医师 需 诊 视 病 患 ， 明 确 患 者 的 阳 性 体 征 和 症 状 ， 并 反复 检 核 各 项 检 验 检 查 报 告 ， 确 定 诊 断 无 误 ；2.2 完 善 术 前 讨 论 ： 手 术 前 需 完 善 术 前 讨 论 ， 应包 括 手 术 适 应 症 、 术 式 选 择 是 否 合 理 、 风 险 评 估 、术 前 准 备 、 术 中 意 外 讨 论 和 处 理 方 案 、 术 后 观 察 以及 并 发 症 的 预 防 与 处 理 ； 非计划手术管理制度 2.3 医 患 沟 通 ： 手 术 前 应 认 真 同 病 患 沟 通 ， 将 术前 讨 论 中 的 主 要 意 见 告 知 病 患 或 家 属 。 沟 通 时 应 采用 口 头 、 书 面 两 种 形 式 ， 并 应 提 供 除 手 术 以 外 的 其他 临 床 治 疗 方 案 。 医 患 沟 通 中 ， 应 尊 重 患 者 或 家 属的 选 择 权 ， 严 禁 诱 导 患 者 或 家 属 选 择 ； 3.手 术 中 管 理 3.1 依 手 术 安 全 核 查 表 和 手 术 部 位 辨识 单 认 真 查 对 患 者 身 份 、 手 术 部 位 、 术 前 检 验 检查 完 善 情 况 和 术 前 沟 通 记 录 等 并 签 字 ； 3.2 手 术 中 应 依 照 规 范 操 作 、 输 血 ， 如 有 手术 意 外 ， 应 依 照 术 前 讨 论 的 方 案 ， 实 施 果 断 、 合 理的 处 置 ； 非计划手术管理制度 3.3手 术 中 如 需 改 变 术 式 ， 必 须 向 患 者 家 属 或 其代 理 人 履 行 告 知 义 务 ， 并 在 术 后 认 真 填 写 非 计 划手 术 情 况 反 馈 表 ； 3.4 手 术 结 束 后 ， 需 依 手 术 清 点 记 录 要 求 ，认 真 清 点 手 术 敷 料 、 器 械 等 ， 确 定 无 误 后 ， 方 可 缝合 ； 4.手 术 后 管 理 4.1 术 后 患 者 应 严 密 观 察 ， 如 有 并 发 症 ， 应 做到 早 期 预 防 、 早 期 发 现 、 及 时 妥 善 处 理 ； 4.2 落 实 术 后 医 疗 护 理 计 划 并 记 录 ； 4.3 手 术 记 录 、 麻 醉 记 录 、 术 后 病 程 需 书 写 规范 ， 手 术 记 录 应 在 24小 时 内 完 成 ， 记 录 者 必 须 是 术者 或 第 一 助 手 （ 术 者 审 签 ） 。 非计划手术的处置原则 1.凡 同 一 次 住 院 再 次 手 术 ， 应 一 律 在 进 行 再 次手 术 之 前 填 写 非 计 划 手 术 情 况 反 馈 表 ， 并 上 报医 务 部 。 对 紧 急 手 术 应 当 在 准 备 手 术 的 同 时 电 话 上报 医 务 部 ， 手 术 后 补 填 写 非 计 划 手 术 情 况 反 馈表 ， 不 得 瞒 报 、 漏 报 ， 如 发 生 瞒 报 漏 报 一 经 查 实 ，将 予 以 全 院 通 报 ； 2.非 计 划 再 次 手 术 的 管 理 由 医 务 科 牵 头 ， 护 理部 、 麻 醉 科 以 及 各 手 术 科 室 等 协 作 管 理 。 医 务 科 负责 再 次 手 术 病 例 的 收 集 、 监 控 、 组 织 对 各 类 非 计 划手 术 的 调 查 、 干 预 等 工 作 ； 3.医 务 科 在 运 行 病 历 管 理 中 ， 将 对 各 类 非 计 划手 术 实 施 监 控 ， 随 时 发 现 和 预 警 非 计 划 手 术 的 发 生 ； 非计划手术的处置原则 4.手 术 科 室 在 发 生 非 计 划 手 术 后 ， 应 本 着 客 观 的态 度 ， 从 疾 病 的 诊 断 、 术 前 评 估 、 术 式 的 选 择 、 围手 术 期 管 理 、 并 发 症 的 处 理 和 感 染 控 制 等 各 个 层 面进 行 认 真 分 析 讨 论 ， 以 总 结 经 验 、 汲 取 教 训 ， 提 出整 改 措 施 ， 提 高 手 术 质 量 ， 减 少 非 计 划 手 术 的 发 生 。5.出 现 下 列 情 况 时 ， 将 由 医 务 科 组 织 讨 论 并 上 报分 管 院 长 ： （ 1） 出 现 重 大 医 疗 安 全 事 件 或 有 医 疗 纠 纷 ； （ 2） 医 源 性 因 素 导 致 毁 容 或 致 残 ； （ 3） 手 术 对 象 特 殊 ； （ 4） 其 他 医 务 科 认 为 需 组 织 讨 论 的 情 形 。 非计划再次手术管理规定 一 、 非 计 划 再 次 手 术 是 指 在 同 一 次 住 院 期 间 ，因 各 种 原 因 导 致 患 者 需 进 行 计 划 外 再 次 手 术 ，包 括 医 源 性 因 素 ， 即 手 术 或 特 殊 诊 治 操 作 造 成严 重 并 发 症 必 须 再 次 施 行 手 术 ； 以 及 非 医 源 性因 素 ， 即 由 于 患 者 病 情 发 展 或 出 现 严 重 术 后 并发 症 而 需 要 再 次 进 行 手 术 。 二 、 非 计 划 再 次 手 术 由 科 主 任 或 科 副 主 任 组织 全 科 讨 论 ， 必 要 时 进 行 全 院 会 诊 ， 讨 论 的 内容 包 括 病 情 评 估 、 手 术 风 险 评 估 、 手 术 方 案 、术 后 处 置 预 案 ， 记 录 内 容 暂 放 在 疑 难 病 例 讨 论本 中 。 非计划再次手术管理规定 三 、 实 施 非 计 划 再 次 手 术 的 科 室 必 须 主 动 书 面 上 报医 务 科 。 择 期 手 术 术 前 24小 时 上 报 医 务 科 ， 报 告 的内 容 包 括 病 情 摘 要 、 第 一 次 手 术 情 况 （ 手 术 名 称 、手 术 时 间 、 麻 醉 方 式 、 手 术 医 师 等 ） ， 再 次 手 术 的原 因 和 目 的 、 再 次 手 术 准 备 情 况 （ 包 括 术 前 准 备 采取 的 措 施 ， 术 中 及 术 后 可 能 出 现 的 问 题 及 处 置 预 案等 ） ， 由 科 室 主 任 或 科 副 主 任 签 字 确 认 ； 急 诊 手 术术 前 电 话 报 告 医 务 科 或 总 值 班 ， 术 后 24小 时 内 以 书面 形 式 再 次 报 告 医 务 科 。 四 、 实 施 非 计 划 再 次 手 术 的 科 室 应 在 严 格 执 行 围手 术 期 管 理 制 度 和 手 术 分 级 管 理 制 度 基 础 上 ，保 证 非 计 划 再 次 手 术 由 高 级 职 称 医 师 主 刀 ， 第 一 次主 刀 医 师 协 助 手 术 。 非计划再次手术管理规定 五 、 手 术 科 室 应 及 时 做 好 患 者 及 家 属 的 沟 通 工 作 ，避 免 因 沟 通 不 及 时 或 不 充 分 而 出 现 的 纠 纷 。 六 、 医 务 科 对 非 计 划 再 次 手 术 通 过 信 息 系 统 进 行 实时 监 测 ， 每 季 度 进 行 质 量 点 评 ， 针 对 出 现 的 问 题 发布 医 疗 风 险 预 警 ， 提 醒 临 床 科 室 ， 保 证 医 疗 安 全 。 七 、 对 非 计 划 再 次 手 术 瞒 报 的 科 室 ， 扣 除 当 月 医 疗质 量 核 心 制 度 考 核 分 ， 由 此 产 生 的 相 关 费 用 （ 如 欠费 、 补 偿 费 等 ） 由 科 室 及 当 事 医 师 承 担 。 非计划再次手术监测制度 为 了 提 高 手 术 安 全 性 ， 减 少 非 计 划 再 次 手 术 的 发生 ， 降 低 医 疗 风 险 ， 特 制 定 本 监 测 制 度 。 1、 本 制 度 所 指 的 非 计 划 再 次 手 术 ， 是 指 某 位 患 者原 手 术 的 直 接 或 间 接 并 发 症 导 致 的 再 次 手 术 。 2、 非 计 划 再 次 手 术 是 手 术 科 室 质 量 管 理 的 重 点 ，手 术 科 室 必 须 加 强 医 疗 安 全 制 度 的 落 实 ， 重 点 是 术前 讨 论 、 手 术 适 应 证 、 风 险 评 估 、 术 前 查 对 、 操 作规 范 、 术 后 观 察 及 并 发 症 的 预 防 与 处 理 、 医 患 沟 通制 度 的 落 实 。 以 杜 绝 非 计 划 再 次 手 术 风 险 的 发 生 。 3、 实 行 患 者 病 情 评 估 与 术 前 讨 论 制 度 ， 遵 循 诊 疗规 范 制 定 诊 疗 手 术 方 案 ， 依 据 患 者 病 情 变 化 和 再 评估 结 果 调 整 诊 疗 方 案 ， 均 应 记 录 在 病 历 中 。 非计划再次手术监测制度 4、 完 成 患 者 的 手 术 前 评 估 与 术 前 各 项 准 备 后 ，方 可 下 达 择 期 手 术 与 介 入 医 嘱 （ 急 诊 抢 救 手术 除 外 ） 非计划再次手术监测制度 5、 加 强 围 手 术 期 各 环 节 管 理 ： 术 前 环 节 : 开 展 术前 讨 论 ， 诊 断 、 手 术 适 应 证 是 否 明 确 ， 术 式 选 择 是否 合 理 ， 风 险 评 估 ， 填 写 手 术 风 险 评 估 表 （ 手 术 切口 清 洁 程 度 、 麻 醉 分 级 评 估 、 手 术 持 续 时 间 等 ） ，手 术 方 案 ， 患 者 术 前 准 备 ， 针 对 患 者 病 情 术 中 意 外情 况 处 理 的 方 案 ； 与 患 者 沟 通 并 签 署 手 术 同 意书 、 输 血 同 意 书 、 委 托 书 等 ； 术 前 麻 醉 医 师查 房 与 患 者 沟 通 并 签 署 麻 醉 知 情 同 意 书 ； 手术 安 全 核 对 （ 患 者 麻 醉 手 术 前 、 皮 肤 切 开 之 前 、 患者 离 手 术 之 前 ） 内 容 完 整 。 制 定 患 者 术 后 治 疗 计 划和 护 理 计 划 ， 并 记 录 病 历 中 。 术 中 环 节 : 按 照 手 术 安 全 核 对 表 查 对 患 者 身 份 、 手 术 部 位 等 并签 字 ； 手 术 操 作 规 范 ， 输 血 规 范 ， 意 外 处 理 措 施 果断 、 合 理 ， 非计划再次手术监测制度 意 外 处 理 以 及 术 中 术 式 改 变 履 行 告 知 等 ； 器 械 敷 料查 对 无 误 。 术 后 环 节 : 观 察 及 时 、 严 密 ， 并 发 症的 早 期 预 防 、 早 期 发 现 、 及 时 妥 善 处 理 ； 麻 醉 医 师查 房 等 。 落 实 术 后 医 疗 护 理 计 划 并 记 录 。 手 术 、 麻醉 记 录 书 写 规 范 ， 手 术 记 录 在 24小 时 内 完 成 ， 记 录者 必 须 是 术 者 或 第 一 助 手 非计划再次手术监测制度 6、 凡 同 一 次 住 院 再 次 手 术 ， 应 一 律 在 进 行 再 次 手 术之 前 上 报 医 务 科 ， 对 于 紧 急 手 术 应 当 在 准 备 手 术 的同 时 上 报 ， 由 医 务 科 调 查 确 定 再 次 手 术 是 否 为 非 计划 再 次 手 术 。 7、 非 计 划 再 次 手 术 的 管 理 由 医 务 科 牵 头 ， 护 理 部 、麻 醉 科 及 各 手 术 科 室 等 协 作 管 理 ， 医 务 科 负 责 再 次手 术 病 例 的 收 集 、 监 控 ， 组 织 对 再 次 手 术 的 调 查 、干 预 等 工 作 。 8、 各 手 术 科 室 同 一 病 人 一 次 住 院 期 间 的 再 次 手 术 必须 主 动 上 报 ， 并 填 写 非 计 划 再 次 手 术 登 记 本 ，不 得 瞒 报 和 漏 报 ， 如 发 生 瞒 报 和 漏 报 ， 一 经 查 实 ，将 按 医 院 有 关 规 定 对 科 主 任 和 当 事 人 进 行 处 罚 。 非计划再次手术监测制度 9、 医 务 科 在 运 行 病 历 管 理 系 统 中 采 用 实 时 监 控 的 方式 ， 随 时 发 现 和 预 警 再 次 手 术 的 发 生 。 10、 手 术 科 室 在 发 生 非 计 划 再 次 手 术 后 ， 应 本 着 客观 的 态 度 从 疾 病 的 评 估 、 术 式 的 选 择 、 围 手 术 期 的管 理 、 并 发 症 的 处 理 及 感 染 控 制 等 各 层 面 进 行 认 真分 析 讨 论 ， 以 总 结 经 验 、 汲 取 教 训 ， 提 出 整 改 措 施 ，并 认 真 整 改 ， 从 而 提 高 手 术 质 量 ， 减 少 非 计 划 再 次手 术 的 发 生 。 11、 医 院 每 半 年 开 展 一 次 “ 非 计 划 再 次 手 术 ” 的 讨论 分 析 ， 查 找 原 因 ， 总 结 经 验 、 汲 取 教 训 ， 提 出 整改 措 施 ， 并 整 改 要 求 反 馈 给 有 关 科 室 认 真 整 改 。 非计划再次手术监测制度 12、 医 生 要 加 强 三 基 三 严 训 练 ， 按 照 医 院 手术 管 理 制 度 做 好 术 前 准 备 工 作 及 术 后 观 察 工作 ， 尽 可 能 减 少 非 计 划 再 次 手 术 。 13、 严 格 实 行 手 术 医 师 资 格 分 级 授 权 管 理 制度 与 规 范 ， 责 任 到 每 一 位 医 师 ， 把 “ 非 计 划再 次 手 术 ” 作 为 定 期 能 力 评 价 与 再 授 权 的 的条 件 之 一 。 如 果 发 生 医 源 性 “ 非 计 划 再 次 手术 ” ， 延 迟 半 年 授 权 ； 发 生 技 术 事 故 ， 则 对手 术 资 格 降 级 处 理 非计划再次手术监测流程 1、 患 者 同 一 次 住 院 再 次 手 术 ， 住 院 医 师 需 在 再 次 手术 12 小 时 内 上 报 ， 。 2、 由 医 务 科 调 查 确 定 再 次 手 术 是 否 为 非 计 划 再 次 手术 。 病 情 危 急 ， 则 术 前 2小 时 或 术 后 2小 时 上 报 医 务科 或 医 院 总 值 班 。 由 手 术 科 室 住 院 医 师 填 写 非 计划 再 次 手 术 上 报 表 上 报 ， 科 室 护 士 长 进 行 监 管 。 3、 由 医 务 科 填 写 非 计 划 再 次 手 术 登 记 表 。 4、 由 医 务 科 组 织 全 科 会 诊 必 要 时 全 院 会 诊 ， 根 据 会诊 结 果 选 择 再 次 手 术 方 式 。 5、 科 室 至 少 每 季 度 开 展 一 次 “ 非 计 划 再 次 手 术 ” 的讨 论 分 析 ， 讨 论 结 果 上 报 医 务 科 。 非计划再次手术监测流程 6. 医 务 科 保 存 非 计 划 再 次 手 术 上 报 表 。并 组 织 全 院 每 半 年 开 展 一 次 “ 非 计 划 再 次 手术 ” 的 讨 论 分 析 ， 查 找 原 因 ， 总 结 经 验 、 吸取 教 训 ， 提 出 整 改 措 施 。 麻醉术前、术后访视制度一 、 术 前 访 视 制 度 1. 麻 醉 医 师 应 于 术 前 一 日 访 视 病 人 做 好 相 应 麻 醉前 准 备 工 作 。 2. 麻 醉 前 访 视 内 容 (1)了 解 病 史 包 括 现 病 史 、 既 往 史 及 个 人 史 、麻 醉 手 术 史 、 食 物 药 物 过 敏 史 等 。 (2)体 格 检 查 包 括 血 压 、 心 率 、 呼 吸 、 体 温 、体 重 身 高 、 ASA分 级 等 。 (3)实 验 室 检 查 包 括 血 常 规 、 尿 常 规 、 生 化 、凝 血 功 能 、 血 气 分 析 等 。 (4)特 殊 检 查 包 括 心 电 图 、 超 声 心 动 图 、Holter、 通 气 功 能 、 X 光 、 MRI、 CT等 。 麻醉术前、术后访视制度 (5) 与 穿 刺 气 管 插 管 等 操 作 相 关 的 检 查 ， 如 脊柱 形 态 ， 病 变 有 无 义 齿 ， 门 齿 是 否 完 整 ， 颈 部 活动 度 ， 张 口 度 等 。 (6) 了 解 病 人 的 精 神 状 态 和 对 麻 醉 的 特 殊 要 求 ，做 出 相 关 沟 通 与 解 释 。 (7) 麻 醉 前 用 药 如 镇 静 药 、 镇 痛 药 、 抗 胆 碱 药 、抗 组 胺 药 等 。 3. 评 估 病 人 整 体 状 态 并 结 合 拟 行 术 式 进 行 麻 醉 方 案设 计 ， 对 病 人 接 受 本 次 麻 醉 和 手 术 的 耐 受 程 度 进 行综 合 分 析 和 评 价 ， 并 对 麻 醉 实 施 过 程 中 可 能 出 现 的意 外 和 并 发 症 提 出 针 对 性 解 决 方 案 。 4. 准 备 与 麻 醉 实 施 相 关 的 药 物 和 器 械 。 麻醉术前、术后访视制度 二 、 术 后 访 视 制 度 1、 一 般 应 在 术 后 24小 时 内 对 麻 醉 后 病 人 进 行 首 次 随访 ， 特 殊 病 人 特 殊 情 况 随 时 加 强 随 访 ， 以 了 解 麻 醉后 医 嘱 执 行 情 况 和 有 关 麻 醉 并 发 症 等 。 2、 将 随 访 结 果 详 细 记 录 在 麻 醉 术 后 访 视 记 录 单 上 ，必 要 时 在 病 程 录 上 记 述 。 3、 发 现 与 麻 醉 有 关 的 并 发 症 ， 应 会 同 经 治 医 师 共 同处 理 或 提 出 处 理 意 见 ， 随 访 至 情 况 好 转 。 4、 发 现 麻 醉 后 严 重 并 发 症 ， 必 须 在 科 内 进 行 讨 论 ，分 析 原 因 ， 提 出 措 施 ， 吸 取 教 训 ， 并 向 医 务 科 报 告 。 5、 如 发 现 麻 醉 意 外 、 事 故 、 差 错 按 医 疗 安 全 管 理 规定 执 行 。