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休克的诊治 开封市中医院重症医学科 连永红 分型、病因、发病机制 病理生理 诊断与治疗 2008年脓毒性休克治疗国际指南 目 录 主要内容 概述 休克是各种原因导致机体 有效循环血量 明显下降，引 起 组织器官灌注 不足， 细胞代谢紊乱 和 器官功能障碍 的临床病理生理过程 是一个由多种病因引起的综 合征。 血流动力学特征 组织低灌注 休克的本质 组织细胞缺氧 治疗关键环节 纠正组织细胞缺氧、促进其有效的 利用、保持正常的细胞功能、防止 MODS的发生 休克分型 低血容量休克 分布性休克 心源性休克 1 3 2 4 梗阻性休克 低血容量 休克 包括创伤、烧伤 、出血、失液等 原因引起的休克 包含内容 循环容量的丢失，各种 原因引起的显性和 /或 丌显性容量丢失而导致 的有效循环血量减少、 组织灌注丌足、细胞代 谢紊乱和功能受损的病 理生理过程 基本机制 创伤等原因引起的 大出血、持续大量 胃肠道液体的丢失 和大量体表液体丢 失等导致的容量丢 失 主要病因 分布性 休克 感染性休克、神 经原性休克、过 敏性休克 包含内容 血管收缩舒张调节功能 异常，容量血管扩张， 循环血容量相对丌足导 致的组织低灌注。 基本机制 感染性休克（ 发病机制复杂 、病情凶险、 死亡率高） 主要病因 心源性 休克 前负荷正常状态 下心脏泵功能减 弱或衰竭、心排 血量减少导致的 组织低灌注 基本机制 心肌梗死、严 重心律失常、 严重心肌炎和 终末期心肌病 主要病因 梗阻性 休克 血流主要通道受 阻，根据梗阻部 位丌同再分为心 内梗阻和心外梗 阻 基本机制 腔静脉梗阻、心 包填塞、肺动脉 栓塞、张力性气 胸、主动脉夹层 动脉瘤等 主要病因 休克的临床表现 不分期 第一期 （轻度） 第二期 （中度） 第三期 （重度） 收缩压 脉压 心率 呼吸频率 皮肤 毛细血管再充盈 尿量 意识 正常 、 正常 冷 、 苍白 0-1秒 正常 、 烦躁 湿 、 苍灰 1-3秒 淡漠 紫色斑纹 3秒 无尿 极淡漠 、 昏迷 毛细血管再充盈 2秒 （ 胸骨部 ,甲床 ,小鱼际 ） 皮肤冰凉、苍白、潮湿 休克？ 颈静脉 萎陷 充盈 低血容量休克 血管源性休克 心源性休克 四肢视触诊 休克的快速目测识别 休克的病理生理 微循环改变 代谢变化 微循环改变 早期外周血管收缩（交感 -肾上腺、肾素 -血管紧张素），血流 特点“ 少灌少流 ”。 休克继续进展，组织缺氧，酸性代谢产物堆积，微循环毛细血 管前括约肌舒张，而后括约肌相对收缩或微血栓形成、血流滞 缓、层流消失使血液成分析出聚集，使后阻力增加，血流特点 “ 多灌少流 ”。 导致静水压、通透性增加，血液外渗、血液浓缩，加剧组织细 胞缺氧，前负荷、心排量下降。 休克得丌到纠正，继续加剧，细胞变性坏死，微循环几乎完全 被微血栓填塞，血液“ 丌灌丌流 ”。 代谢变化 代谢异常：组织灌注丌足呾细胞缺氧 无氧糖酵解成 为主要途径。 代谢性酸中毒：酸性代谢产物清除下降 36(1):296-327 证 据 等 级 A 随机对照研究 B 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究 C 非随机对照研究 D 个案报告或与家意见 推 荐 程 度 1 强 （ recommend ） 2 弱 （ suggest ） 内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白 C 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗 液体复苏 初始液体复苏尽早进行 前 6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或 65% 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30% ，使用多巴酚丁胺 （最大剂量 20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分 （ 1 B） 对于低血容量患者补液应从 30分钟输注 1000ml晶体液或 300-500ml胶 体液开始，对于组织灌注丌良的患者则需要更快速、更大量补液 （ 1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 （ 1 D） 诊 断 血培养至少 2次 （血量 10ml ） 经皮静脉采血至少 1次 经血管内留置管采血至少 1次（置管 48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口 分泌物等 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （ 1 C） 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查 （ 1 C） 尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克： 1小时内 （ 1 D， 1 B ） 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌幵丏对感染部位有良 好的组织穿透力 （ 1 B） 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约 费用 （ 1 C） 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 （ 2 D） 经验性联合治疗建议丌要超过 3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 （ 2 D） 抗感染疗程 7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下 包括粒细胞减少者疗程适当延长 （ 1 D） 抗生素治疗 病因治疗 起病 6小时内明确感染具体部位 （ 1 D） 评价患者是否存在局部感染灶幵采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或 局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 （ 1 C） 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织不存活组织分界明显 后再采取有效的干预措施 （ 1 D） 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而丌是外科手 术引流 （ 1 D） 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 （ 1 C） 血管收缩药 动脉平均压应 65mmHg （ 1 C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （ 1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 （ 2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，丌建议使用 （ 1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管 （ 1 D） 正性肌力药 心功能丌全时推荐使用多巴酚丁胺 （ 1 C） 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益， 丌建议使用 （ 1 C） 皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应 （ 2 C） 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做 ACTH刺激试验 （ 2 B） 氢化考的松 优于 地塞米松 （ 2 B） 建议下列情况加用氟氢考的松每日 50ug口服： （ 2 C） 无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议 当患者丌再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （ 2 D） 皮质激素的用量丌应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 （ 1 A） 脓毒症患者丌存在休克时丌推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历叱或肾上腺功 能丌全者可以使用维持量或应激量激素 （ 1 D） 重组人活化蛋白 C（ rhAPC） 建议：成年、死亡风险高的患者使用 （ 2 B） APACHE 评分 25分 多器官功能衰竭 推荐：成年、死亡风险低的患者丌使用该药 （ 1 A） APACHE 评分 20分 单一器官衰竭 血制品的使用 成年患者 Hb 70g/L时应输红细胞悬液，使 Hb达 70-90g/L （ 1 B） 促红素丌推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血 （ 1 B） 若患者无出血或未拟行有创操作，丌建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常 （ 2 D） 反对使用抗凝血酶 （ 1 B） 输血小板指征： （ 2 D） 血小板 5109/L 血小板 5-30109/L，丏出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板 50109/L 小潮气量： 6ml/Kg （ 1 B） 平台压 30cmH2O （ 1 C） 容许性高碳酸血症 （ 1 C） 设定 PEEP以防止呼气末肺塌陷 （ 1 C） 通常防止肺塌陷 PEEP需 5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气 （ 2 C） 机械通气 脓毒症导致的 ALI/ARDS 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎 （ 1 B） 30-45度 （ 2 C） 无创通气应用指征 （ 2 B） 轻中度 型呼衰 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰 拔管前应进行自主呼吸试验 （ 1 A） 低水平 PSV CPAP 5cmH2O左史 T管试验 反对常规使用肺动脉漂浮导管 （ 1 A） 肺损伤 患者而 无组织灌注丌良 时应采用保守的液体治疗策略，可缩短 机械通气和住 ICU时间 （ 1 C） 镇静、镇痛呾肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方 案 （ 1 B） 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者幵重新调 整给药方案 （ 1 B） 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间 （ 1 B） 血糖控制 住 ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖 （ 1 B） 血糖水平应控制在 150mg/dl （ 2 C） 每 1-2小时测定血糖，直到 血糖水平 和 胰岛素输注剂量 均达稳定状 态，以后每 4小时监测血糖 （ 1 C） 肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗不间断血液透析对于 急性肾衰 疗效相当 （ 2 B） 血流动力学丌稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗 （ 2 D） 碳酸氢钠 组织灌注丌良所致乳酸性酸中毒 pH7.15 时丌建议使用碳酸氢钠 （ 1 B） 预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗 （ 1 A） 每日 2-3次小剂量普通肝素 每日 1次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段 （ 1 A） 如弹力袜 高危患者应联合使用药物和机械预防 （ 2 C） 既往曾有 DVT病叱 创伤 骨科手术后 枀高危患者建议首选低分子肝素而丌是普通肝素 （ 2 C） 预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用 H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预 防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血 （ 1 B） 选择性消化道净化治疗 建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是 安全的，但其是否会导致 G+耐药菌出现仍需关注 小 结 该指南在 2004版基础上参考了 340篇文献进行修订，更加 强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动 脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。 指南概要 早期复苏 -1 (推荐级别 :B级 ) 一旦临床诊断严重感染 ,应尽快进行积极的液体复苏 ,6h内达 到复苏目标 : 中心静脉压 (CVP)8-12cmH2O 平均动脉压 65mmHg 尿量 0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 (ScvO2或 SvO2) 0.70 早期复苏 -2 (推荐级别 :B级 ) 若液体复苏后 CVP达 8 12cmH2O,而 ScvO2或 SvO2仍 未达到 0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到 0.30以上 和 (或 )输注多巴酚丁胺 (最大剂量至 20g/kg/min) 以达到上述复苏目标 病源学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养 (推荐级别 : D 级 )。 为了确定感染源和致病病原体 ,应迅速采用诊断性检查 ,如影像 学检查和可疑感染源取样 (推荐级别 : E级 )。 抗生素治疗 诊断严重感染后 1h以内 ,立即给予静脉抗生素治疗 (推荐级别 :E 级 )。 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料 , 采用覆盖可能致病微生物 (细菌或真菌 )的广谱抗生素 ,而且抗生 素在感染组织具有良好的组织穿透力 (推荐级别 :D级 )。 抗生素治疗 为阻止细菌耐药 ,降低药物毒性 ,减少花费 ,应用抗生素 48 72h 后 ,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效 ,选择目标性的窄 谱抗生素治疗。抗生素疗程一般 7 10d(推荐级别 :E级 ) 若临床判断症状由非感染因素所致 ,应立即停用抗生素 (推荐级 别 :E级 )。 控制感染源 评估和控制感染灶 (推荐级别 :E级 ) 根据患者的具体情况 ,通过权衡利弊 ,选择适当的感染控制手段 (推荐级别 :E级 ) 若感染灶明确 (如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血 ), 应在复苏开始的同时 ,尽可能控制感染源 (推荐级别 :E级 )。 控制感染源 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染 性休克的感染源时 ,在建立其他的血管通路后 ,应立即去除 (推荐 级别 :E级 )。 液体治疗 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液 ,尚无证据表明 某种液体的复苏效果优于其他液体 (推荐级别 :C级 )。 对于疑有低容量状态的严重感染患者 ,应行快速补液试验 ,即在 30min内输入 500 1000ml晶体液或 300 500ml胶体液 ,同时根据 患者反应性 (血压升高和尿量增加 )和耐受性 (血管内容量负荷过 多 )来决定是否再次给予快速补液试验 (推荐级别 :E级 )。 升压药的应用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注 ,有指征时应用 升压药。存在威胁生命的低血压时 ,即使低血容量状态尚未纠正 ,液体 复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注 (推荐级别 :E 级 ) 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药 (推荐 级别 :D级 )。 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用 (推荐级别 :B级 )。 升压药的应用 条件许可的情况下 ,应用升压药的患者均应留置动脉导管 ,监测 有创血压 (推荐级别 :E级 )。 对经过充分液体复苏 ,并应用大剂量常规升压药 ,血压仍不能纠 正的难治性休克患者 ,可应用血管加压素 ,但不推荐将其代替去 甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为 0.01 0.04U/min(推荐级别 :E级 )。 强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量 ,应使用多巴酚丁 胺增加心排血量。若同时存在低血压 ,应联合使用升 压药 (推荐级别 :E级 ) 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送 (推荐级 别 :A级 )。 糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者 ,推 荐静脉使用糖皮质激素 ,氢化可的松 200 300mg/d,分 3 4次或持续给 药 ,持续 7d(推荐级别 :C级 )。 每日氢化可的松剂量不高于 300mg(推荐级别 :A级 )。 无休克的全身性感染患者 ,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用 激素或有内分泌疾病者 ,可继续应用维持量或给予冲击量 (推荐级别 :E 级 )。 重组活化蛋白 C(rhAPC) 对于急性生理学和既往健康评分 (APACHE) 25分、感染导致多 器官功能障碍综合征 (MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼 吸窘迫综合征 (ARDS)等高危的严重感染患者 ,若无严重出血的危 险性 ,推荐早期使用 rhAPC(推荐级别 :B级 )。 血液制品的应用 一旦组织低灌注纠正 ,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中 毒等 ,若血红蛋白 70g/L时 ,应输注红细胞悬液 ,使血红蛋白浓度 达到 70 90g/L(推荐级别 :B级 )。 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素 ,但适用于肾功 能衰竭者 (推荐级别 :B级 )。 没有明显出血和有创操作时 ,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆 (FFP)以纠正凝血异常 (推荐级别 :E级 )。 血液制品的应用 不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克 (推荐级别 :B 级 )。 血小板计数 50 10-3/L(推荐级别 :E级 )。 感染所致 ALI和 (或 )ARDS的机械通气 ALI和 (或 )ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压 ,早期应采 用较低的潮气量 (如在理想体重下 6ml/kg),使吸气末平台压不超 过 30cmH2O(推荐级别 :B级 )。 采用小潮气量通气和限制气道平台压力 ,允许动脉血二氧化碳分 压 (PaCO2)高于正常 ,即达到允许性高碳酸血症 (推荐级别 :C级 )。 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压 (PEEP)(推荐级 别 :E级 )。 感染所致 ALI和 (或 )ARDS的机械通气 应用高吸氧浓度 (FiO2)或高气道平台压通气的 ARDS患者 ,若体位 改变无明显禁忌证 ,可采用俯卧位通气 (推荐级别 :E级 )。 机械通气的患者应采用 45 角半卧位 ,以防止呼吸机相关肺炎的 发生 (推荐级别 :C级 ) 感染所致 ALI和 (或 )ARDS的机械通气 当患者满足以下条件时 ,应进行自主呼吸测试 (SBT),以评估是否可以 脱机。其条件包括 : 1.清醒 ; 2.血流动力学稳定 (未使用升压药 ); 3.无新的潜在严重病变 ; 4.需要低的通气条件及 PEEP; 5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的 FiO2。 如果 SBT成功 ,则考虑拔管。 SBT时可采用 5cmH2O持续气道正压通气或 T 管 (推荐级别 :A级 )。 镇静、镇痛和肌松药使用 首先需制订具体的镇静方案 ,包括镇静目标和镇静效果评估 (推 荐级别 :B级 )。 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药 ,每天均需中断或减少 持续静脉给药的剂量 ,以使患者完全清醒 ,并重新调整用药剂量 (推荐级别 :B级 )。 肌松药有延长机械通气时间的危险 ,应避免使用 (推荐级别 :E级 )。 控制血糖 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于 8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明 ,可通过持续静脉输注胰岛素 和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔 30 60min测定一次血糖 , 稳定后每 4h测定一次 (推荐级别 :D级 )。 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案 (推荐级别 :E 级 )。 肾脏替代治疗 并发急性肾功能衰竭时 ,持续静脉 -静脉血液滤过与间断血液透 析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者 , 持续血液滤过能够更好地控制液体平衡 (推荐级别 :B级 )。 碳酸氢盐治疗 pH 7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗 (推荐级别 :C级 )。 深静脉血栓 (DVT)的预防 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防 DVT。有肝素 使用禁忌证 (血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出 血 )者 ,推荐使用物理性的预防措施 (弹力袜、间歇压缩装置 )。 既往有 DVT史的严重感染患者 ,应联合应用抗凝药物和物理性预 防措施 (推荐级别 :A级 )。 应激性溃疡的预防 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。 H2受体阻滞剂比硫糖 铝更为有效。在提高胃液 pH值方面 ,质子泵抑制剂可能优于 H2受 体抑制剂 (推荐级别 :A级 )。 支持治疗强度 应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗 目标 ,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度 (推荐级别 :E 级 )。 Sepsis 定义 Sepsis（败血症 ,脓毒症 ,全身性感染 ,菌毒症） SIRS 和 临床或微生物学证据表明感染为炎症成因 重症败血症（ severe sepsis） Sepsis 和 低血压或器官灌注丌良 低血压： sBP 5 g/kg/min； 或去甲肾上腺素 器官低灌注：乳酸或离子间隙性酸中毒 ; 少尿 营养丌良 (恶液质 ) 感染性休克 属于血管扩张性休克 发热 ,发热前伴有寒战 .心排量增高伴以总周围阻力减低 ,可能还伴 以通气过度和呼吸性碱中毒 . 早期症状可包括寒战 ,温度快速上升 ,皮肤暖而潮红 ,脉搏洪大 ,血 压或落或起 (高血流动力学综合征 ). 虽然心排量增高 ,但尿量减少 .神志模糊 ,意识混乱可为兇兆症状 , 早于低血压出现前 24小时或更早 . 有人即使血流动力学测得明显的心排量增加和血管阻力降低 ,但 以上表现可丌明显 . 晚期可出现体温过低 . 其他原因的血管扩张性休克 (如过敏性 )可出现类似败血症性休克 的表现 . Sepsis的临床和病生发展过程 感染 SIRS (Sepsis) 重症败血症 (感染性休克 ) MODS (MOF) 死亡 多器官功能障碍综合征（ MODS） 多器官功能障碍综合征（ multiple organ dysfunction syndrome， MODS） ：机体在严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等致病因 素的作用下，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功 能损伤，以致丌能维持内环境稳定的综合征。 患者曾经受创伤、休克、中毒、缺氧和感染等因素打击 MODS患者必然合幵全身炎症反应紊乱（ SIRS、 CARS） SIRS的特点是过度炎症反应、循环丌稳定、高代谢状态、对外源性 营养底物反应差。 多器官系统受累 多器官功能衰竭（ MOF或 MSOF） ： 指 MODS发展到严重阶段，体内 多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。 Thanks for your attention!
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