急性冠脉综合征的心电图诊断ppt课件

急 性 冠 脉 综 合 征 的 心电 图 诊 断 心 电 图 室 刘 凤 群 一 、 急 性 冠 脉 综 合 征 （ ACS）n 是 以 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂 或 侵 袭 ， 继 发 完 全 或 不 完 全 闭 塞 性 血栓 形 成 而 引 起 的 一 组 临 床 综 合 征 。n 包 括 ： ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ STEMI）n 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ NSTEMI）n 不 稳 定 型 心 绞 痛 （ UA） 1、 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死n 定 义 ： 心 电 图 上 是 指 2个 或 2个 以 上 相 邻 导 联 出 现 ST段 抬 n 高 。 n ST段 抬 高 标 准 ： n 在 V2-V3导 联 男 性 J点 抬 高 0.2mv（ 40岁 以 下 J点 抬高 0.25mv） ， 女 性 抬 高 0.15mvn 在 其 他 导 联 男 女 性 J点 抬 高 0.1mv ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 心 电 图n （ 1） T波 倒 置 面 向 缺 血 区 导 联 上 出 现 。n （ 2） ST段 呈 弓 背 向 上 型 抬 高 在 面 向 心 肌 损 伤 区 的 导 联 上 出 现 。n （ 3） 病 理 性 Q波 （ 时 限 0.03s 振 幅 1/4R 或 者 呈 QS型 ） 在 面 向 坏 死区 的 导 联 上 出 现 。n 临 床 上 ， 当 冠 脉 某 一 分 支 发 生 闭 塞 ， 则 受 损 部 位 的 心 肌 发 生 坏 死 ， 直 接置 于 坏 死 区 的 电 极 记 录 到 异 常 Q波 或 QS波 ； 靠 近 坏 死 区 周 围 受 损 心 肌 呈 损 伤性 改 变 ， 记 录 到 ST段 抬 高 ； 而 外 边 受 损 较 轻 的 心 肌 呈 缺 血 性 改 变 ， 记 录 到 T波 倒 置 。 体 表 心 电 图 可 同 时 记 录 到 心 肌 缺 血 、 损 伤 和 坏 死 的 图 形 改 变 。 因 此 ，若 上 述 3种 改 变 同 时 存 在 ， 则 急 性 心 肌 梗 死 的 诊 断 基 本 确 立 。 对 应 导 联 ST段 压 低n 如 ST段 抬 高 伴 有 对 应 性 导 联 ST段 压 低 提 示 急 性 心肌 梗 死 可 能 性 更 大 。n 对 应 导 联 ST段 压 低 的 范 围 与 预 后 及 溶 栓 疗 效 相 关 。n 对 应 导 联 ST段 压 低 可 能 是 最 明 显 的 急 性 心 肌 梗 死证 据 。n 镜 像 改 变 抑 或 是 梗 死 扩 展 ， 目 前 认 为 在 心 梗 数 小时 内 出 现 的 ST段 下 移 并 持 续 24小 以 上 ， 压 低 幅 度 0.5 mV， 则 常 为 梗 死 扩 展 。 心 肌 梗 死 的 心 电 图 演 变 及 分 期n 急 性 心 肌 梗 死 发 生 后 ， 心 电 图 变 化 随 着 心 肌 缺 血 、 损 伤 、 坏 死 的 发 展 和 恢 复呈 现 一 定 演 变 规 律 。 根 据 心 电 图 图 形 的 演 变 过 程 和 演 变 时 间 分 为 ：n （ 1） 超 急 性 期 （ 超 急 性 损 伤 期 ） 心 梗 发 病 数 分 钟 后 ， 首 先 出 现 短 暂 的 心 内膜 下 心 肌 缺 血 ， 心 电 图 上 显 示 高 大 T波 ， 以 后 迅 速 出 现 ST段 上 斜 型 或 弓 背 向上 型 抬 高 ， 与 高 耸 直 立 T波 相 连 。n （ 2） 急 性 期 开 始 于 梗 死 后 数 小 时 或 数 天 ， 可 持 续 到 数 周 。 坏 死 型 Q波 、 损伤 型 ST抬 高 和 缺 血 型 T波 倒 置 在 此 期 可 同 时 并 存 。 n （ 3） 亚 急 性 期 （ 近 期 ） 出 现 于 梗 死 后 数 周 至 数 月 ， 抬 高 的 ST段 恢 复 至 基 线 ，缺 血 型 T波 由 倒 置 较 深 逐 渐 变 浅 ， 坏 死 型 Q波 持 续 存 在 。n （ 4） 陈 旧 期 （ 愈 合 期 ） 出 现 在 梗 死 数 月 后 ， ST段 和 T波 回 复 正 常 或 T波 持 续倒 置 、 低 平 ， 趋 于 恒 定 不 变 ， 残 留 下 坏 死 型 Q波 。 心 电 图 导 联 与 心 室 部 位 及 冠 脉 供 血 区 域 的 关 系n 导 联 心 室 部 位 供 血 的 冠 状 动 脉n II III AVF 下 壁 右 冠 脉 或 左 回 旋 支n I AVL V5 V6 侧 壁 左 前 降 支 或 左 回 旋 支n V1-V3 前 间 壁 左 前 降 支n V3-V5 前 壁 左 前 降 支n V1-V5 广 泛 前 壁 左 前 降 支n V7-V9 正 后 壁 左 回 旋 支 或 右 冠 脉n V3R-V5R 右 心 室 右 冠 脉 n 在 急 性 心 肌 梗 死 发 病 早 期 （ 数 小 时 内 ） ， 尚 未 出 现 坏 死 型 Q波 ， 心 肌 梗死 的 部 位 可 根 据 ST段 抬 高 或 压 低 ， 以 及 T波 异 常 （ 增 高 或 深 倒 置 ） 出 现 于 哪些 导 联 来 判 断 。 超 急 性 期 T波 常 见 的 损 伤 型 ST段 抬 高 形 态 ST抬 高 型 心 肌 梗 死 图 形 ST抬 高 型 心 肌 梗 死 图 形 2、 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死n 定 义 ： 是 指 心 电 图 上 表 现 为 ST段 压 低 和 （ 或 ） T波 倒 置 或n 无 ST-T异 常 。n 也 就 是 说 ： 心 电 图 不 具 有 特 异 性 ， 需 要 结 合 临 床 病 史 、 心n 肌 酶 和 心 肌 蛋 白 检 测 。 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 心 电 图 非 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 心 电 图 行 3.AMI的 心 电 图 鉴 别 早 期 复 极n 早 期 复 极 可 能 酷 似 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 ， 反 之 亦然 。n 呈 直 立 、 凹 面 向 上 的 ST段 抬 高 ， V2 、 V3最 明 显 ，T波 高 尖 不 对 称 。n 凸 面 向 上 是 前 壁 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 最 常 见 的 表现 。n 如 果 在 V2导 联 上 T波 高 耸 ， 超 过 R波 ， 早 期 复 极 可能 性 很 小 ， 应 优 先 考 虑 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 。n 45岁 以 上 病 人 诊 断 早 期 复 极 要 慎 重 。 早 期 复 极 心 包 炎n 心 包 炎 通 常 表 现 为 弥 漫 性 ST段 抬 高 ， 不 伴对 应 性 ST段 压 低 。n 心 前 导 联 ST段 抬 高 在 V5-V6上 最 高 ， 依 次 是V4V3V2V1。n 肢 体 导 联 ST段 抬 高 、 和 aVF。n PR段 压 低 0.5-0.8mm， 高 度 提 示 心 包 炎 。 心 包 炎 高 血 钾n 高 血 钾 可 以 出 现 ST段 抬 高 。n 广 泛 、 高 尖 的 T波 在 胸 前 导 联 V2-V5最 为 典型 。n 注 意 寻 找 QRS延 时 和 尖 的 帐 篷 样 T波 。n QRS波 无 延 时 而 出 现 ST段 抬 高 ， 其 原 因 不 是高 钾 血 症 。 高 血 钾 左 束 支 阻 滞 时 AMI的 诊 断n MILIS标 准 ：1.在 I, aVL, V5, V6,导 有 病 理 性 Q波 ；2.心 前 导 联 R波 递 减 顺 序 改 变 ；3.V1-V4导 联 S波 降 支 上 存 在 0.05s切 迹 (Cabera信 号 )；4.V4-V6导 联 R波 升 支 上 出 现 0.05s的 切 迹(Chapman信 号 )；5.原 发 性 ST-T改 变 （ 和 R波 方 向 一 致 ） ；6.TV5及 /或 TV6 而 V6有 Q波 ； LBBB时 AMI的 诊 断 RBBB合 并 心 肌 梗 死n 心 电 图 上 表 现 ： 心 室 除 极 初 始 向 量 表 现 为 心 肌 梗 死 特 征 ，终 末 向 量 表 现 为 右 束 支 阻 滞 特 点 ， 一 般 不 影 响 二 者 的 诊 断 。 T波 改 变n Wellens综 合 征 为 心 绞 痛 伴 V2-V3导 联 T波 倒置 ， 可 波 及 至 V1、 V4导 联 ， 这 种 心 电 图 表现 提 示 左 前 降 支 近 端 严 重 狭 窄 ， 还 提 示 左前 降 支 病 变 容 易 发 生 再 闭 塞 。 T波 改 变 二 、 AMI的 心 电 图 预 测 因 子 QRS波 终 末 变 形 n ST 段 变 化 导 致 QRS终 末 形 态 改 变 ， 正 常 状态 罕 见 或 无 ST段 抬 高 的 导 联 ， 见 到 等 于 R波振 幅 50 或 更 高 的 J点 ；n 在 RS为 主 的 导 联 S波 消 失 。 QRS 波终末变形 墓 碑 形 ST段 抬 高n 急 性 心 肌 梗 死 早 期 可 见 一 种 特 殊 心 电 图 表 现 ， 其 ST段 向 上凸 起 并 快 速 上 升 高 达 8mm-16mm之 间 ， 凸 起 ST段 顶 峰 高 于 其前 的 R波 ， R波 矮 小 。 时 限 狭 窄 通 常 0.04s， 抬 高 ST段 与 其后 T的 升 肢 相 融 合 ， 因 此 难 以 辨 认 单 独 T波 ， 且 T波 常 无 倒置 。n 墓 碑 形 ST段 抬 高 是 AMI早 期 或 超 急 性 期 严 重 心 肌 损 伤 的 表现 形 式 ， 以 老 年 人 发 生 率 高 。 经 临 床 观 察 呈 墓 碑 形 ST段 抬高 者 均 发 生 透 壁 性 心 肌 梗 死 ， 入 院 1周 内 并 发 症 多 、 泵 衰竭 、 严 重 心 律 失 常 、 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 /束 支 阻 滞 、 心梗 后 心 绞 痛 及 心 肌 梗 死 扩 展 明 显 增 多 ， 死 亡 率 显 著 增 高 。可 作 为 判 断 AMI预 后 的 一 个 独 立 指 标 。 墓 碑 形 ST段 抬 高 巨 R波n QRS波 与 ST-T融 合 在 一 起 ， ST段 呈 尖 峰 状 抬 高 或 下 斜 ， J点消 失 ， R波 下 降 支 与 ST-T融 合 浑 然 成 一 斜 线 下 降 ， 致 使 QRS波 、 ST段 与 T波 形 成 单 个 三 角 形 ， 呈 峰 尖 边 直 底 宽 的 宽 波 ，难 以 辨 认 各 波 段 的 交 界 ， 酷 似 “ 巨 R波 形 ” 。n 常 出 现 在 ST段 抬 高 最 明 显 的 导 联 。n 急 性 心 肌 缺 血 损 伤 时 ， R波 增 高 的 幅 度 变 化 范 围 很 大 ， 可以 是 轻 中 度 增 高 ， 亦 可 形 成 巨 R波 形 ， 需 有 缺 血 发 作 前 心电 图 对 照 分 析 ， 才 能 准 确 判 断 增 高 幅 度 。n 出 现 巨 R波 形 时 ， S波 减 小 ， 且 ST段 抬 高 与 S波 减 小 呈 正 比 ，凡 ST段 抬 高 最 显 著 导 联 S波 减 小 也 最 明 显 甚 或 消 失 ， 但 在一 系 列 心 电 图 改 变 中 ， QRS波 起 始 向 量 不 变 ， 振 幅 变 化 不大 。 n QRS波 本 身 时 限 可 略 增 宽 ， QT间 期 亦 可 相 应 轻 微 延 长 。 巨 R波 巨R 波 缺 血 性 J波n 缺 血 性 J波 是 指 发 生 严 重 的 急 性 心 肌 缺 血 如 急 性 心 梗 、 冠状 动 脉 痉 挛 、 冠 脉 介 入 手 术 等 时 ， 心 电 图 出 现 明 显 J波 。 n 缺 血 性 J波 提 示 心 肌 出 现 明 显 而 严 重 的 复 极 离 散 度 ， 从 而出 现 临 床 心 电 极 不 稳 定 的 情 况 而 易 发 生 恶 性 室 性 心 律 失 常 。 n 急 性 心 梗 患 者 心 电 图 新 出 现 缺 血 性 J波 高 度 提 示 发 生 了 严重 心 肌 缺 血 ， 心 电 极 不 稳 定 ， 应 紧 急 采 取 措 施 预 防 恶 性 事件 发 生 。n 急 性 心 肌 缺 血 患 者 初 期 仅 出 现 缺 血 性 J波 ， 数 小 时 后 才 出现 典 型 心 梗 的 其 他 心 电 图 表 现 。 缺 血 性 J波 缺 血 性 J波 缺血性J 波 希 望 与 大 家 共 同 探 讨 谢 谢 ！