真假心源性胸痛的评估与鉴别

李 逵 对 李 鬼 ： 真 假 心 源 性 胸 痛的 评 估 与 鉴 别中 国 医 学 科 学 院 阜 外 心 血 管 病 医 院唐 熠 达 急 诊 科 中 的 胸 痛 患 者美 国 每 年 至 急 诊 科 就 诊 的 患 者 人 次 为 1亿6百 万 因 胸 痛 就 诊放 回 家 2百 万漏 诊 ACS 24,000 收 入 院 /观 察4百 万 怀 疑 或 诊 断 ACS136万 患 者 非 心 源 性90万 患 者 为 心 绞 痛91万 非 缺 血 性 心 脏 病83万 患 者 为 心 肌 梗 死 心 内 科 的 难 题 ： 不 能 明 确 诊 断 的 胸 痛 心 电 图 正 常 或 无 诊 断 的 价 值 没 有 证 据 表 明 有 危 险 生 命 的 疾 病 (肺 动 脉栓 塞 、 主 动 脉 夹 层 、 气 胸 等 ) 临 床 病 史 不 能 证 实 为 不 稳 定 心 绞 痛 没 有 证 据 表 明 有 非 心 源 性 胸 痛 的 证 据 (如 胸壁 触 痛 、 腹 部 压 痛 )To Be and Not To Be？ 胸 痛 的 评 估Mission Impossible ! 胸痛的病因胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎癌纵隔：炎症、脓肿、肿瘤心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？其他：食管病变、返流性食道炎 发病机制（1）各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。 发病机制（2）胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维交感神经纤维迷走神经纤维膈神经感觉纤维 放射痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感。 疼痛部位带状分布带状疱疹点状分布肋骨软骨炎胸部正中偏上食道、纵隔心前区、前胸心绞痛胸部两侧胸膜 胸痛的性质刀割样疼痛烧灼样疼痛缩窄样（压榨样）疼痛针扎样刺痛闷痛撕裂样疼痛 伴随症状咳嗽、咳痰、发热呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性心肌梗死吞咽困难：返流性食道炎 问诊要点发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式；疼痛部位、性质、程度、持续时间有无放射痛伴随症状 胸 痛 病 因 解 析 不同疾病的典型胸痛症状诊断持续时间性质诱发缓解部位意义劳力性心绞痛5-15mins Visceral Effort/motion Rest/GTN Substernal/radiates First episode vivid静息性心绞痛5-15mins Visceral Spontaneous GTN Substernal/radiates Often nocturnal二尖瓣脱垂几分至几小时Superficial-(rarely visceral) Spontaneous (no pattern) Time Left anterior No pattern/variable charact er食道返流10-60mins Visceral Recumbency/lack of food Food/Antacid Substernal/epigastric Rarely radiates食道痉挛5-60mins Visceral Spontaneous/cold/liquids/exercise GTN Substernal/radiates Mimics Angina 首 先 要 除 外 主 动 脉 夹 层 所 有 胸 痛 患 者 均 需 询 问 下 列 三 个 问 题 胸 痛 是 呈 撕 裂 样 吗 ？ 在 发 作 时 即 达 到 最 大 强 度 吗 ？ 向 后 背 、 腹 部 和 腿 部 放 射 吗 询 问 这 3个 问 题 ， 可 以 避 免 漏 诊 90%的主 动 脉 夹 层 心绞痛的胸痛特点均 由 劳 力 因 素 （ 运 动 、 负 重 或 用 力 ） 而 诱 发 ； 心 绞 痛 症 状 多 样 ,但 呈 一 过 性 。 轻 ： “ 一 过 性 ” 胸 闷 不 适 ， 或 胃 部 不 适 感 ； 中 ： “ 一 过 性 ” 胸 痛 、 胸 憋 、 咽 堵 感 、 胸 骨 后 发 重 ： 心 前 区 疼 痛 ， 压 迫 感 ， 并 向 左 上 肢 尺 侧 放 射 ， 一 般 不 伴 有 恶 心 、 呕 吐 、 出 汗 、 面 色 苍 白 （ AMI） 。 非 心 绞 痛 胸 痛 特 点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛胸痛部位不是一片，而是一点疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作 食道疾病源性胸痛 胸 骨 后 压 榨 性 疼 痛 和 烧 灼 样 疼 痛 ； 可 向 颈 部 、 下 颌 、 及 后 背 部 放 射 ， 部 分 病 人 可 与进 食 、 体 位 变 动 （ 卧 位 、 弯 腰 ） 有 关 ； 多 发 生 于 夜 间 ， 因 为 食 道 返 流 多 发 生 于 夜 间 硝 酸 酯 类 药 物 和 钙 拮 抗 剂 都 能 缓 解 可 有 烧 心 、 吞 咽 困 难 、 进 食 疼 痛 、 哽 噎 感 ， 进 食刺 激 性 食 物 可 诱 发 提示骨骼-肌肉源性的胸痛 疼 痛 隐 匿 近 期 有 异 常 的 躯 体 /肢 体 的 活 动 可 以 局 限 或 弥 漫 与 位 置 有 关 持 续 较 长 时 间 与 劳 力 无 关 下 列 概 念 正 确 吗 ？ 几 乎 所 有 心 肌 梗 死 患 者 都 有 胸 痛 症 状 没 有 症 状 的 心 肌 梗 死 患 者 很 少 大 多 数 心 肌 梗 死 患 者 有 典 型 的 胸 痛 症 状 心 肌 梗 死 患 者 很 少 有 心 电 图 正 常 的 情 况 CK-MB和 /或 肌 钙 蛋 白 在 6 9小 时 预 测 心 肌梗 死 的 准 确 性 接 近 100%这 些 概 念 都 不 准 确 ！ 需 注 意 的 问 题 女 性 患 者 的 症 状 多 不 典 型 (Erdhart et al. 2002) 糖 尿 病 患 者 的 病 史 不 典 型 (Lars 2000) 老 年 患 者 的 症 状 不 典 型 病 史 ： 无 胸 痛 的 ACS患 者 20,881例 ACS患 者 1,763 (8.4%) 仅 有 不 典 型 或 无 症 状 23.8%的 患 者 在 就 诊 时 没 有 考 虑 有 ACS， 这 些患 者 的 住 院 死 亡 率 高 （ 13%） ， 有 胸 痛 症 状者 4.3% 晕 厥 前 状 态 、 晕 厥 、 恶 性 呕 吐 、 呼 吸 困 难 、无 痛 性 UAP和 STEMI患 者 死 亡 的 风 险 高 Chest 2004;126;461-469 病 史 ： 怀 疑 ACS的 老 年 人 10,126就 诊 于 急 诊 科 需 要 除 外 ACS的 患 者 1157例 (8.3%) 65岁 老 年 人 ACS的 发 生 率 增 加 (14.5% vs. 7.4%) 但 是 胸 痛 较 少 左 上 肢 放 射 痛 较 少 典 型 胸 痛 较 少 Acad Emerg Med 2007 病 史 ： 老 年 不 典 型 症 状 777例 AMI患 者 ， 年 龄 65-100岁 仅 66%有 胸 痛 症 状 随 年 龄 增 加 ， 胸 痛 的 发 生 率 下 降 年 龄 70岁 为 75% 80岁 为 50% 年 龄 85为 38% 警 惕 不 典 型 的 主 诉 J AM Geriatr Soc 1986 老 年 人 的 ACS 可 能 没 有 胸 痛 可 能 持 续 时 间 短 暂 可 能 不 在 胸 骨 后 可 能 为胸 膜 样 胸 痛 、 刺 痛 或 有 胸 壁 的 触 痛 老 年 ACS可 能 的 典 型 症 状 呼 吸 困 难 ： 40% 晕 厥 ： 14% 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐 ： 7% 乏 力 ： 7% 头 晕 ： 5% 脑 卒 中 ： 4.5% J AM Geriatr Soc 1986 漏 诊 病 例 的 启 示 漏 诊 的 AMI： 尸 检 结 果 100例 尸 检 证 实 的 急 性 心 肌 梗 死 约 1/2的 病 例 为 漏 诊 病 例 （ 47/100） 四 个 关 键 的 因 素 错 误 应 用 实 验 室 检 查 没 有 注 意 到 有 提 示 的 实 验 室 检 查 结 果 症 状 不 典 型 没 有 考 虑 到 心 肌 梗 死 为 可 能 的 诊 断 JAMA 1983;250:1177-1181 急 诊 科 早 期 漏 诊 的 AMI 421例 AMI患 者 , 22.3%早 期 没 有 诊 断 AMI 有 4个 因 素 导 致 患 者 的 诊 断 延 迟 患 者 认 为 症 状 不 严 重 ， 问 题 不 大 与 以 前 的 症 状 相 似 胸 痛 对 患 者 的 影 响 不 大 到 达 急 诊 科 后 患 者 的 症 状 消 失注 意 ： 不 要 被 患 者 的 观 念 所 左 右 ！ Cardiology 2002;98:75-80 危 险 因 素 对 于 胸 痛 有 价 值 吗 ？ TIMI积 分 年 龄 65 应 用 阿 司 匹 林 24小 时 内 发 生 两 次 心 绞 痛 既 往 有 冠 状 动 脉 造 影 显 示 的 冠 脉 病 变 3 个 危 险 因 素 心 肌 酶 学 标 记 物 水 平 升 高 心 电 图 ST段 改 变 注 意 ： 该 研 究 中 TIMI积 分 等 于 0分 者 不 良 事 件 的风 险 为 1.7% Annals of EM 2006;48:252-259 危 险 因 素 对 于 胸 痛 有 价 值 吗 ？ 在 急 诊 科 中 危 险 因 素 的 辅 助 价 值 有 限 男 性 ： 糖 尿 病 、 早 发 冠 心 病 家 族 史 轻 度 增 加 ACS的 可 能 性 女 性 ： 没 有 价 值 注 意 ： 危 险 因 素 是 针 对 人 群 的 。 若 一 例患 者 没 有 危 险 因 素 ， 并 不 能 显 著 降 低 ACS的 风险 J Clin Epidemiol 1992;45:621-626 漏 诊 的 AMI： 心 电 图 多 中 心 CCU亚 组 研 究 Yale, Brigham and Womens, Univ of Cinn, 和 3家 社 区 医 院 没 有 研 究 不 稳 定 性 心 绞 痛 1/4的 漏 诊 心 肌 梗 死 有 ST段 抬 高 70%的 漏 诊 心 肌 梗 死 有 心 电 图 异 常 Annals of EM 1993;22:579-582 心 电 图 的 价 值 ？ 心 电 图 误 判 是 漏 诊 的 最 主 要 原 因 熟 练 判 断 心 电 图 是 急 诊 科 医 师 的 基 本 功 必 须 明 确 寻 找 AMI的 心 电 图 模 式 注 意 ST段 的 动 态 变 化复 查 心 电 图 ! 男 性 ， 70岁 ，胸 外 科 退 休 医生 ， 胸 痛 持 续20分 钟 后 自 行缓 解 ， 1小 时 后至 医 院 就 诊 ，TNT和 CKMB正 常 心 电 图 ： 不 能 犯 的 错 误 胸 痛 患 者 没 有 进 行 心 电 图 检 查 没 有 对 老 年 患 者 进 行 心 电 图 检 查 ， 特 别 是 ： 晕 厥 、 晕 厥 前 状 态 乏 力 恶 心 、 呕 吐 大 汗 呼 吸 困 难 没 有 重 复 心 电 图 ， 特 别 是 心 电 图 正 常 的 高 危 患者 没 有 与 以 前 的 心 电 图 比 较 心 电 图 正 常 不 能 除 外 AMI！ 初 始 心 电 图 的 特 征 和 AMI心 电 图 MI 正 常 21%仅 有 ST段 下 移 50%仅 有 ST段 抬 高 65%Q波 75%ST段 抬 高 ， Q波 90%+ST段 抬 高 ， ST段 压 低 90%+ Milis Grp, AJC 1983 3697例 患 者 收 入 CCU的 持 续 胸 痛 时 间 30分 钟 的 患 者 ，考 虑 为 AMI的 高 危 人 群 初 始 心 电 图 与 AMI的 可 能 性ECG正 常 ST段 Q波 ST段 对 应 导 联 或ST段 Q波 ST段 对 应 导 联 Q波0-20% 50% 60% 75% 90% 90-95%ST段 心 电 图 的 动 态 演 变 ！ ！ ！ 相 邻 的 2个 或 多 个 ST段 抬 高 对 应 导 联 ST段 压 低 Q波 与 以 前 的 心 电 图 相 比 动 态 改 变 （ 包 括 新 发生 的 LBBB） 与 10 20分 钟 后 的 心 电 图 相 比 心 肌 损 伤 标 记 物 的 价 值 AACN Clinical Issues 2004;15:547-557 肌 钙 蛋 白 在 AMI患 者 中 的 应 用 在 AMI早 期 ， 敏 感 性 劣 于 肌 红 蛋 白 在 3 6小 时 ， 敏 感 性 50% 在 10 16小 时 ， 敏 感 性 基 本 上 为 100% 持 续 约 7 10天 但 要 注 意 ： 肌 钙 蛋 白 不 是 完 美 的 检 查 单 次 肌 钙 蛋 白 阴 性 不 能 排 除 ACS或 AMI 第 一 次 肌 钙 蛋 白 漏 诊 16-25%的 AMI患 者 假 阳 性 率 为 3-13% JACC 1998;32:8-14 应 用 CKMB或 肌 钙 蛋 白 诊 断 ACS 荟 萃 分 析 22项 研 究 单 次 CKMB或 肌 钙 蛋 白 漏 诊 51-63%的 AMI 序 列 检 测 能 发 现 79-93%的 AMI Ann Emerg Med 2001;37:478-494 应 用 多 种 标 记 物 进 行 危 险 分 层 6个 胸 痛 中 心 ， 1005例 患 者 比 较 CK-MB,肌 红 蛋 白 和 肌 钙 蛋 白 的 价 值 在 入 院 后 0,3,6,9-12,16-24测 定 在 准 确 性 和 及 时 诊 断 方 面 ， 测 定 多 种 标 记 物 优于 单 一 标 记 物 肌 红 蛋 白 有 助 于 早 期 诊 断 Circulation 2001;103:1832-1837 结 论 ： 生 化 标 记 物 不 能 根 据 一 次 、 单 一 的 标 记 物 除 外 AMI 随 着 时 间 的 推 移 ， 预 测 效 果 增 加 不 能 除 外 不 稳 定 性 心 绞 痛 有 1/4 1/3的 非 AMI性 ACS肌 钙 蛋 白 升 高 多 次 检 测 比 单 一 检 测 准 确 性 提 高 有 些 患 者 的 标 记 物 不 一 致AMI早 期 标 记 物 很 少 阳 性 ！一 次 阴 性 不 能 除 外 ACS！重 复 心 肌 标 志 物 的 检 查 ！ 特 征 I： STEMI II： 高 危 ACS（ NSTEMI/UA） IIIA： 中 危（ 请 心 内 科 会 诊 ） IIIB： 中 危急 诊 科 留 观 IV： 低 危病 史 高 度 提 示 ACS的 症状 已 知 CAD， 以 前 缺血 症 状 复 发 已 知 CAD (PCI/CABG),但症 状 不 同 ,虽 无 明 确 病 史和 危 险 因 素 ， 或 年 龄 70没 有 明 显 的 非 心 源 性 症状 ， 但 强 烈 怀 疑 缺 血 可 能 的 缺 血症 状 ,糖 尿 病 ,心 脏 外 的 血管 疾 病 或 家族 史 临 床 可 能性 低 ,没 有糖 尿 病 或心 血 管 疾病体 检 可 能 有 短 暂 的 二 尖瓣 返 流 ,低 血 压 ,心动 过 速 ,大 汗 或 肺水 肿 可 能 有 短 暂 的 二尖 瓣 返 流 ,低 血 压 ,心 动 过 速 ,大 汗 或肺 水 肿 可 能 有 心 脏 外 疾 病 的 证据 （ 如 杂 音 ） 可 能 有 心 脏外 疾 病 的 证据 （ 如 杂 音 ） 正 常心 电 图 必 须 有 相 邻 2个导 联 ST段 抬 高 或 新发 生 的 LBBB 相 邻 2个 导 联 ST段 抬 高 (0.05-1 mm)或 降 低 (至 少0.5mm),缺 血 样 T 波 倒 置 。 也 可 能正 常 Q 波 ,长 期 的 ST-T变 化 ,也 可 能 正 常 Q 波 ,长 期 的ST-T变 化 ,也可 能 正 常 正 常标 记 物 TNT/CKMB升 高 ， 早期 可 能 正 常 TNT/CKMB升 高 ，早 期 可 能 正 常 无 胸 痛 和 心 电 图 变 化 时 ，标 记 物 正 常 或 升 高 正 常 正 常处 理 急 诊 科 医 生 激 活 导管 室 （ 10分 钟 内 ） 请 心 内 科 急 会 诊 ,收 入 CCU或 /PCI 请 心 内 科 会 诊 与 处 理 急 诊 科 观 察运 动 试 验 运 动 试 验 急 诊 科 胸 痛 危 险 分 层 表 Revised 10/5/2006 怀疑ACS的胸痛或胸部不适的患者病史、体检、心电图IV、O2、心电监护CKMB/TNT危险分层I：AMI/STEMISST段抬高，新发生的LBBB II：UA/NSTEMI高危ACS新发生的或ST-T动态改变IIIa和IIIb中度危险 ECG正常或不明确IV：低危ECG正常或不明确 负荷试验/排除心源性胸痛寻找其他诊断根据指南开始进行标准治疗根据指南开始进行标准治疗药物治疗后仍有缺血性胸痛？适宜的情况下回家怀疑心源性胸痛？请心内科医生急会诊/处理TNT/CKMB阳性？收入院收入胸痛中心心内科决定处理方式紧急请心内科急诊科医生启动导管室通知心脏介入医生阳性阴性高中危险（IIIa）？是是是是否否否否是 重 要 的 5步 仔 细 问 病 史 和 体 检 注 意 要 问 关 于 夹 层 的 三 个 问 题 老 年 人 的 症 状 ： 乏 力 、 气 短 、 晕 厥 、 大 汗 、 恶 心 /呕 吐 至 少 2次 心 电 图 至 少 2次 心 肌 酶 评 价 危 险 、 心 电 图 要 有 客 观 的 证 据 ， 极 低 危 险 的 患 者 建 议 第 二 天门 诊 就 诊 病 人 的 病 情 千 差 万 别 ， 各 具 特 点 ， 绝 无 完 全相 同 者 ； 医 生 治 病 决 不 可 一 般 对 待 ， 不 怕 一万 ， 就 怕 万 一 。 裘 法 祖“ 勤 于 实 践 ， 反 复 验 证 ； 如 临 深 渊 ， 如 履 薄冰 ” ， 小 心 翼 翼 地 诊 断 ， 避 免 误 诊 和 差 错 。 张 孝 骞