DVT诊断治疗指南

DVT诊断治疗指南诊断治疗指南浙江省嘉兴市第二医院ICU 蔡继明基本概念uu深深深深静脉血栓形成（静脉血栓形成（静脉血栓形成（静脉血栓形成（deep venous deep venous thrombosis,DVT):thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。uu肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary pulmonary thromboembolismthromboembolism,PTE):PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。合征。合征。合征。uu静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous venous thrombolism,VTEthrombolism,VTE):):PTE PTE 和和和和DVTDVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为统称为统称为VTE.VTE.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,European Heart Journal(2008)29,22762315n n肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞症的不同临床表现形式，90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2009静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关患者相关患者相关 环境相关环境相关环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（强易患因素（强易患因素（OROR1010）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（弱易患因素（弱易患因素（OROR2 2）卧床卧床卧床卧床3 3天天天天 久坐不动久坐不动久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖肥胖肥胖 怀孕怀孕怀孕怀孕/产前产前产前产前 静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关患者相关患者相关 环境相关环境相关环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（中等易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9）膝关节镜手术膝关节镜手术膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作中风发作中风发作 怀孕怀孕怀孕怀孕/产后产后产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向血栓形成倾向血栓形成倾向 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,European Heart Journal(2008)29,22762315Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of Venous Thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest，2008，133(suppl 6)Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of Venous Thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest，2008，133(suppl 6)下肢静脉的解剖n下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。股静脉。DVT形成机制1856185618561856年，年，年，年，VirchowVirchowVirchowVirchow提出深静脉血栓形成（提出深静脉血栓形成（提出深静脉血栓形成（提出深静脉血栓形成（DVTDVTDVTDVT）的三大）的三大）的三大）的三大因素因素因素因素 n n血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态n n血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤血管壁损伤n n血流缓慢血流缓慢血流缓慢血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是三个因素中，单一因素较少致病，常常是三个因素中，单一因素较少致病，常常是三个因素中，单一因素较少致病，常常是2 2 2 2个或个或个或个或3 3 3 3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。DVT临床表现n n下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVTDVTDVTDVT的三大症状。的三大症状。的三大症状。的三大症状。n n根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。n n疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。循环建立的表现。循环建立的表现。循环建立的表现。DVT临床表现类型n n小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。HomansHomansHomansHomans征阳性。征阳性。征阳性。征阳性。n n髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.538.538.538.5。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。DVT临床表现类型n n股青肿股青肿股青肿股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39393939以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。n n股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛n nHomansHomans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。n nNeuhofNeuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。n n后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVTDVT后后综合征（综合征（postthrombosispostthrombosis syndrome syndrome，PTSPTS）,PTS,PTS发发生率约为生率约为20%20%50%.50%.DVT辅助检查辅助检查n1 1阻抗体积描记测定：对有症状的近端阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVTDVT具有很高的敏具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVTDVT的敏感性较差，阳性率低。的敏感性较差，阳性率低。n2 2血浆血浆D D二聚体测定二聚体测定n3 3彩色多普勒超声探查：彩色多普勒超声探查：n4.4.放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVTDVT诊断是有价诊断是有价值的无创检查。值的无创检查。n5.5.螺旋螺旋CTCT静脉造影静脉造影(computedtomo-venographycomputedtomo-venography，CTV):CTV):是是近年出现的新的近年出现的新的DVTDVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。下肢深静脉情况。n6.6.静脉造影：是静脉造影：是DVTDVT诊断的诊断的“金标准金标准”静脉超声静脉超声n n除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography,CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2009DVT临床可能性评估临床可能性评估:Wells临床评临床评分分 临床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。DVTDVT诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007,2007,中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组 急性下肢DVT的治疗 n抗凝治疗n溶栓治疗n手术治疗n介入放射治疗 下肢急性下肢急性DVT抗凝治疗抗凝治疗n n确诊确诊ADVTADVT病人病人,推荐推荐short-termshort-term治疗治疗SC LMWH SC LMWH(Grade 1A),IVUFH(Grade 1A),monitored SC UFH(Grade 1A),IVUFH(Grade 1A),monitored SC UFH(Grade 1A),fixed-dose SC UFH(Grade 1A),or SC(Grade 1A),fixed-dose SC UFH(Grade 1A),or SC fondaparinuxfondaparinux(Grade 1A)(Grade 1A)n nADVTADVT临床高度可能时临床高度可能时,推荐在诊断实验结果出来推荐在诊断实验结果出来前抗凝治疗前抗凝治疗(Grade 1C).(Grade 1C).n n急性急性DVT,DVT,推荐推荐LMWH,UFH,or LMWH,UFH,or fondaparinuxfondaparinux 治疗治疗至少至少5 5天天,直至直至INR 2.0 24 h(Grade 1C).INR 2.0 24 h(Grade 1C).n nADVTADVT推荐在推荐在LMWH,UFH,LMWH,UFH,fondaparinuxfondaparinux开始治疗同开始治疗同时给予时给予VKA(GradeVKA(Grade 1A).1A).IV UFH 作为作为 DVT初始治疗初始治疗n nIV UFH治疗ADVT,建议负荷(80 U/kg or 5,000 U),后给予(initially at a dose of 18U/kg/h or 1,300 U/h),然后监测activated partial thromboplastin time(APTT)调整剂量(Grade 1C).肝素抗凝监测肝素抗凝监测n n在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg,80IU/kg,随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)继续给药继续给药LMWH初始治疗初始治疗DVTn nas an outpatient if possible(Grade1C),or as an inpatient if necessary(Grade 1A),ADVT患者推荐LMWH SC1次/天或2次/天,而不是IV UFH治疗n nLMWH治疗ADVT不常规推荐监测anti-factor Xa level(Grade 1A).n n严重肾衰ADVT患者建议用UFH而不是LMWH(Grade 2C).抗凝疗程抗凝疗程n n由暂时或可逆性诱发因素导致的由暂时或可逆性诱发因素导致的由暂时或可逆性诱发因素导致的由暂时或可逆性诱发因素导致的DVTDVT患者推荐患者推荐患者推荐患者推荐VKAVKA抗凝时程为抗凝时程为抗凝时程为抗凝时程为3 3个月而不是短时间个月而不是短时间个月而不是短时间个月而不是短时间 (Grade 1A).(Grade 1A).n n对于无明显诱发因素的对于无明显诱发因素的对于无明显诱发因素的对于无明显诱发因素的DVTDVT患者（特发性静脉血患者（特发性静脉血患者（特发性静脉血患者（特发性静脉血栓）建议栓）建议栓）建议栓）建议VKAVKA抗凝至少抗凝至少抗凝至少抗凝至少3 3个月个月个月个月(Grade 1A)(Grade 1A)，3 3个月后个月后个月后个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗(Grade 1C)(Grade 1C)，对于无出血风险且方便进行抗凝监测，对于无出血风险且方便进行抗凝监测，对于无出血风险且方便进行抗凝监测，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的首次发生的特发性近端的首次发生的特发性近端的首次发生的特发性近端的首次发生的特发性近端DVTDVT患者建议长期抗凝患者建议长期抗凝患者建议长期抗凝患者建议长期抗凝治疗治疗治疗治疗 (Grade 1A).(Grade 1A).抗凝疗程抗凝疗程n n再发的特发性再发的特发性DVTDVT患者建议长期抗凝治疗患者建议长期抗凝治疗 (Grade(Grade 1A).1A).n n无明显诱发因素的首发远端孤立无明显诱发因素的首发远端孤立DVT,DVT,建议建议3 3个月而个月而不是长期抗凝不是长期抗凝 (Grade 2B).(Grade 2B).n n癌症合并癌症合并DVTDVT患者患者,推荐长期治疗的前推荐长期治疗的前3 3至至6 6个月使个月使用用LMWH LMWH 抗凝抗凝(Grade 1A),(Grade 1A),而后而后VKA or LMWH VKA or LMWH 长长期抗凝或直至癌症痊愈期抗凝或直至癌症痊愈 Grade 1C.Grade 1C.n n接受长期抗凝治疗患者接受长期抗凝治疗患者,需要定期个体化地再评估需要定期个体化地再评估风险与获益风险与获益 (Grade 1C).(Grade 1C).抗凝强度抗凝强度n nDVT患者VKA抗凝剂量整个疗程维持 INR 2.5(2.0 to 3.0)(Grade 1A)n n特发性DVT患者VKA抗凝治疗3个月后建议 抗凝强度从(INR range,2.0 to 3.0)减到(range,1.5 to 1.9)并可减少INR监测频率(Grade 1A).n n相对于INR range of 2.0 to 3.0，反对高强度治疗(INR range,3.1 to 4.0)(Grade 1A).下肢无症状下肢无症状DVT治疗治疗n n下肢无症状DVT患者的初始及长期抗凝治疗建议与有症状DVT患者相同(Grade 1C).ADVT导管溶栓导管溶栓(CDT)n n假如医疗条件合适假如医疗条件合适,在有选择的低出血风险的广泛在有选择的低出血风险的广泛近端近端ADVT(ADVT(腘静脉及以上血栓腘静脉及以上血栓)患者患者 (egeg,iliofemoraliliofemoral DVT,symptoms for14 days,good DVT,symptoms for1 year)functional status,life expectancy of1 year)建议建议CDTCDT治疗治疗,或可减轻急性症状及栓塞后残疾或可减轻急性症状及栓塞后残疾 (Grade 2B).(Grade 2B).n nADVTADVT患者患者CDTCDT治疗成功后，治疗成功后，建议使用球囊成形建议使用球囊成形术和支架治疗静脉基础病变术和支架治疗静脉基础病变(Grade 2C)(Grade 2C)n n假如医疗条件合适假如医疗条件合适,推荐药物机械溶栓（如含有推荐药物机械溶栓（如含有溶栓碎片和溶栓碎片和/或吸引）优于单独或吸引）优于单独CDTCDT以缩短治疗时以缩短治疗时间间 (Grade 2C).(Grade 2C).n nADVTADVT患者成功患者成功CDTCDT后后,建议与未行建议与未行CDTCDT患者给予患者给予一样的抗凝疗程和治疗强度一样的抗凝疗程和治疗强度 (Grade1c)(Grade1c)ADVT系统溶栓治疗系统溶栓治疗n n假如CDT不适合,在有选择的低出血风险的广泛近端ADVT患者(eg,iliofemoral DVT,symptoms for1 year)建议系统溶栓治疗,或可减轻急性症状及栓塞后残疾(Grade 2C).2008ESC急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证uu 任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中因的脑卒中因的脑卒中uu 6 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中uu 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤uu 3 3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤头部损伤头部损伤头部损伤uu 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血uu 已知的活动性出血已知的活动性出血已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证uu 6 6个月内短暂性脑缺血发个月内短暂性脑缺血发个月内短暂性脑缺血发个月内短暂性脑缺血发作作作作uu 口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药口服抗凝药uu 妊娠或分娩妊娠或分娩妊娠或分娩妊娠或分娩1 1周内周内周内周内uu不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺uu 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏uu 难治性高血压难治性高血压难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压收缩压收缩压180 mmHg)180 mmHg)uu 晚期肝病晚期肝病晚期肝病晚期肝病uu 感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎uu 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡A Contraindications to thrombolysis that are considered absolute,e.g.in acute myocardial infarction,might become relative in a patient with immediately life-threatening high-risk PE.国内专家共识溶栓禁忌国内专家共识溶栓禁忌n n绝对禁忌：绝对禁忌：(1)(1)活动性内出血；活动性内出血；(2)(2)近期自发性颅内出血。近期自发性颅内出血。n n相对禁忌：相对禁忌：(1)2(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风；(3)10(3)10天内的胃肠道出血；天内的胃肠道出血；(4)15(4)15天内的严重创伤；天内的严重创伤；(5)1(5)1个个月内的神经外科或眼科手术；月内的神经外科或眼科手术；(6)(6)难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压(收缩压收缩压 180 mm Hg180 mm Hg，舒张压，舒张压 110 mm Hg)110 mm Hg)；(7)(7)近期曾近期曾行心肺复苏；行心肺复苏；(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于100109/L100109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿糖尿病出血性视网膜病变；病出血性视网膜病变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)(16)年龄年龄7575岁。岁。经皮静脉栓子切除经皮静脉栓子切除n nADVT患者不建议单独经皮栓子切除(Grade 2C).ADVT手术静脉栓子切除手术静脉栓子切除n n假如医疗条件合适假如医疗条件合适,在有选择的在有选择的iliofemoraliliofemoral ADVT ADVT患患者者 (egeg,iliofemoraliliofemoral DVT,symptoms for7 days,good DVT,symptoms for1 year)functional status,life expectancy of1 year)建议手术建议手术静脉栓子切除治疗静脉栓子切除治疗,或可减轻急性症状及栓塞后残或可减轻急性症状及栓塞后残疾疾 (Grade 2B)(Grade 2B)n n假如有高出血风险假如有高出血风险,建议建议CDTCDT而不是手术静脉栓子而不是手术静脉栓子切除术切除术(Grade 2C).(Grade 2C).n n静脉栓子切除的静脉栓子切除的ADVTADVT患者患者,建议与未行静脉栓子建议与未行静脉栓子切除患者给予一样的抗凝疗程和治疗强度切除患者给予一样的抗凝疗程和治疗强度 (Grade1c)(Grade1c)腔静脉滤器初始治疗腔静脉滤器初始治疗n nDVT患者除了抗凝,不常规使用腔静脉滤器(Grade 1A).n n假如由于出血风险近端ADVT抗凝治疗不可能,推荐植入下腔静脉(IVC)滤器(Grade 1C).n n假如ADVT患者植入IVC滤器,推荐出血风险去除后予后续抗凝治疗(Grade 1C).滤器置入可预防滤器置入可预防VTE复发复发?n nWhat Are the Incidences of Pulmonary Embolism and DVT Recurrences after Placement of Vena Cava Filters?n nAn observational cohort study used An observational cohort study used administrativedataadministrativedata to assess patients with VTE to assess patients with VTE who did and did not receive vena cava who did and did not receive vena cava filtersfilters during a 5-year period.After adjustment during a 5-year period.After adjustment for risk factors associated with recurrent VTE for risk factors associated with recurrent VTE filterfilter placement placement did not reduce did not reduce pulmonary embolism but was associated with a 2-fold increase in the relative hazard of pulmonary embolism but was associated with a 2-fold increase in the relative hazard of subsequent DVTsubsequent DVT among patients with initial pulmonary embolism.among patients with initial pulmonary embolism.n nOverall,there is insufficient evidence to make recommendations in this area.Management of Venous Thromboembolism:A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians,Ann Intern Med.2007;146:204-210n nPTS及静脉溃疡n n血栓性浅静脉炎n nUEDVTn n关于制动其他临床问题其他临床问题弹力袜和压缩绷带预防弹力袜和压缩绷带预防 PTS n n有症状近端DVT建议如有可能,使用ECS使踝部压力达到30 to 40 mm Hg(Grade 1A)n n如有可能,压力治疗应和抗凝治疗同时开始,至少持续2年,至PTS症状缓解(Note:feasibility,both(Note:feasibility,both short and long term,refers to ability of patients and their caregivers to apply short and long term,refers to ability of patients and their caregivers to apply and remove stockings.)and remove stockings.)没有下肢静脉溃疡没有下肢静脉溃疡PTS的物理治疗的物理治疗n n对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜(Grade 2C).。n n对于因PTS导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性加压治疗(IPC)（Grade 2B）下肢静脉溃疡患者治疗下肢静脉溃疡患者治疗n n经伤口护理未愈合,建议加用IPC(Grade 2B).n n静脉溃疡患者不建议使用高压氧治疗(Grade 2B).药物治疗药物治疗n n下肢静脉溃疡建议在局部护理和加压和/或IPC治疗上加用己酮可可碱(pentoxifylline),400 mg po tid,(Grade 2B).n n静脉溃疡持续不愈的患者建议加用口服 rutosides,in the form of micronized purified flavonoid fraction,or sulodexide 肌注后口服(Grade 2B).输液后血栓性静脉炎输液后血栓性静脉炎n n 输液并发的有症状的血栓性静脉炎建议口服双氯芬酸或者其他NSAID(Grade 2B),或双氯芬酸凝胶局部应用(Grade 2B),或肝素凝胶(Grade 2B)直至症状缓解或到2周.反对系统抗凝治疗(Grade 1C).血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎n n对于自发性血栓性浅静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周(Grade 2B)n n作为替代治疗,VKA(target INR,2.5;range,2.0 to 3.0)与 LMWH或UFH重叠5天后续用4周(Grade 2C)n n抗凝以外不推荐加用NSAID(Grade 2B).n n推荐抗凝治疗,而非外科治疗(Grade 1B).n nRemark:Remark:似乎非广泛似乎非广泛血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎并不需抗凝并不需抗凝,可给予口服或局部用可给予口服或局部用NSAID NSAID 以控制症状以控制症状上肢上肢DVT IV UFH or LMWH DVT IV UFH or LMWH 初始治疗初始治疗n n急性 upper-extremity DVT(UEDVT)患者,推荐如下肢DVT一般使用治疗剂量LMWH,UFH,or fondaparinux Grade 1C.UEDVT溶栓治疗溶栓治疗n n大多数急性UEDVT患者,反对CDT或系统溶栓治疗(Grade 1C)n n假如医疗条件合适,在有选择的急性UEDVT患者(eg,低出血风险和严重的初发症状),CDT或可作为初始治疗(Grade 2C).UEDVT治疗治疗n n大多数急性UEDVT患者,不推荐常规应用导管拔除,手术栓子切除,腔内血管成形术,支架植入术,介入或外科方法的溶栓步骤,上腔静脉(SVC)滤器植入(Grade 1C).UEDVT治疗治疗n n假如医疗条件合适,在有选择的急性UEDVT患者(eg,首发的UEDVT,抗凝或溶栓治疗失败,并有严重和持续的症状),推荐或可导管拔除,手术栓子切除,腔内血管成形术,支架植入术,介入或外科方法的溶栓步骤(all Grade 2C).n n在有选择的急性UEDVT患者(eg,抗凝有禁忌,DVT进展或有临床症状PE),建议植入SVC 滤器(Grade 2C).UEDVT长期抗凝治疗长期抗凝治疗n n急性 UEDVT患者建议VKA治疗 3 月(Grade 1C).n n大多数UEDVT患者有中心静脉导管留置，导管如果继续需要建议不必拔除(Grade 2C).n n如果 UEDVT患者拔除了中心静脉导管，不建议缩短抗凝疗程 3月(Grade 2C).上肢上肢PTS预防和治疗预防和治疗n n有PTS风险的UEDVT患者,不建议常规使用 弹力压缩或 venoactive器械(Grade 2C).n n如果UEDVT患者有持续的水肿和疼痛，建议使用弹性绷带或弹性压缩袖套 以减少上肢的PTS症状(Grade 2C).ADVT制动治疗制动治疗n n2008ACCP:ADVT2008ACCP:ADVT患者推荐如果可行，初始卧床后患者推荐如果可行，初始卧床后早期下床活动早期下床活动 (Grade 1A).(Grade 1A).n n中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会,静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识预防和治疗的专家共识预防和治疗的专家共识预防和治疗的专家共识2006:2006:2006:2006:早期早期DVTDVT患者在进行患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性息防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVTDVT患者，患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。推荐和肿胀的消除速率显著要快。推荐:早期深静脉血早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。DVT的临床分期的临床分期n n急性期：指发病后7天以内；n n亚急性期：指发病第8天30天（1个月）；n n慢性期：发病30天以后；n n早期，包括急性期和亚急性期。深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2007,中华医学会外科学分会血管外科学组 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会,2009 ICU,2009 ICU病人深静脉血栓形成预防指南病人深静脉血栓形成预防指南 正常机体凝血与抗凝平衡正常机体凝血与抗凝平衡 1 1因子因子因子因子I I同义名同义名同义名同义名纤维蛋白原（纤维蛋白原（fibrinogen)fibrinogen)合成部位合成部位合成部位合成部位肝细胞肝细胞IIII凝血酶原凝血酶原(prothrombinprothrombin)肝细胞（需肝细胞（需Vit.KVit.K)IIIIII组织因子组织因子(tissue factor)(tissue factor)内皮细胞和许多细胞内皮细胞和许多细胞IVIV钙离子钙离子V V前加速素前加速素内皮细胞和血小板内皮细胞和血小板VIIVII前转变素前转变素肝细胞（需肝细胞（需Vit.KVit.K)VIIIVIII抗血友病因子抗血友病因子肝细胞肝细胞IXIX肝细胞（需肝细胞（需Vit.KVit.K)X XStuart-Stuart-ProwerPrower因子因子肝细胞（需肝细胞（需Vit.KVit.K)XIXI肝细胞肝细胞XIIXII肝细胞肝细胞XIIIXIII纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子肝细胞和血小板肝细胞和血小板-高分子量激肽原高分子量激肽原(HMW-K)(HMW-K)肝细胞肝细胞-前激肽释放酶（前激肽释放酶（Pre-K)Pre-K)肝细胞肝细胞1 1nn1 1 凝血酶原凝血酶原激活物形成激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活酶相激活、（TF）TF-、Ca2+内源性内源性凝血系统凝血系统外源性外源性凝血系统凝血系统 凝血系统凝血系统机体的抗凝作用1.细胞抗凝细胞抗凝单核吞噬细胞系统 肝细胞2 2.体液抗凝体液抗凝 血浆中的抗凝物质血浆中的抗凝物质 组织因子途径抑制物（TFPI）组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）1 1抗凝血酶抗凝血酶（AT）、凝血酶、PLn、胰蛋白酶和KK肝素、硫酸乙酰肝素（HS）PC系统系统肝素辅因子(HCII)硫酸皮肤素B(DS-B)纤溶系统纤溶系统蛋白C（肝产生）活化蛋白C（APC）灭活a、a、阻碍a生成及作用。血栓调理蛋白（TM）内皮细胞表面凝血酶凝血酶原凝血活性AT（丝氨酸蛋白酶抑制物）肝素抑制凝血酶活性纤溶系统纤溶系统n nACCP,ThromboembolicACCP,Thromboembolic Disease Antithrombotic Therapy for Venous Disease Antithrombotic Therapy for Venous ThromboembolicThromboembolic Disease,Chest 2004;126;401S-428S Disease,Chest 2004;126;401S-428Sn nACCP,ThromboembolicACCP,Thromboembolic Disease Antithrombotic Therapy for Venous Disease Antithrombotic Therapy for Venous ThromboembolicThromboembolic Disease,Chest 2008;133;454S-545S Disease,Chest 2008;133;454S-545Sn nManagement of Venous Management of Venous ThromboembolismThromboembolism:A Clinical Practice Guideline:A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians,Ann Intern Med.2007;146:204-210.Family Physicians,Ann Intern Med.2007;146:204-210.n nGuidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,European Heart Journal(2008)29,2276European Heart Journal(2008)29,227623152315nPrevention of Venous Thromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest，2008，133(suppl 6)n n中华内科杂志中华内科杂志,中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识20092009n n中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会,静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识20062006n n中华医学会外科学分会血管外科学组中华医学会外科学分会血管外科学组,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南20072007n中华医学会重症医学分会,ICU病人深静脉血栓形成预防指南2009