浅谈医改及医疗服务价格改革工作

浅 谈 医 改 及 医 疗 服 务 价 格 改 革 工 作 收 费 科 ： 王 勇 讲 解 内 容 ：一 、 医 改 改 什 么二 、 医 疗 服 务 的 特 点三 、 目 前 医 改 处 于 哪 个 阶 段四 、 医 疗 服 务 价 格 改 革 的 具 体 要 求五 、 当 前 我 们 面 临 的 收 费 形 势六 、 下 一 步 医 疗 服 务 价 格 工 作 我 国 医 疗 服 务 取 得 巨 大 成 就 2017年 5月 ， 柳 叶 刀 杂 志 发 表 排 名 ： 1990-2015年 25年 间 ， 中 国 是 全 世 界 医 疗 质 量 进 步 幅 度 最 大 的 国 家 之 一 ，医 疗 质 量 和 可 及 性 （ HAQ） 指 数 由 49.5提 升 至 74.2（ 全球 评 价 53.7， 美 国 为 81.3， 排 名 30多 位 ） ， 排 名 从 110位 提 升 至 60位 ， 进 步 幅 度 位 居 全 球 第 三 。 同 时 ， 国 内 区域 间 医 疗 服 务 质 量 差 距 由 6.7缩 小 到 1.2（ 全 球 评 价 为 20.1） 。 习 近 平 总 书 记 在 19大 报 告 中 指 出 ： “ 覆 盖 城 乡 居 民 的 社会 保 障 体 系 基 本 建 立 ， 人 民 健 康 和 医 疗 卫 生 水 平 大 幅 度提 高 ” 这 充 分 说 明 了 我 国 近 年 来 医 疗 卫 生 事 业 得 到 了 长足 发 展 。 3 医 疗 服 务 取 得 巨 大 成 就 为 什 么 还 要 进 行 医 改 ？ 纵 向 看 ， 我 国 医 疗 服 务 取 得 巨 大 成 就 ， 但 横 向 看 ，还 有 一 定 差 距 ， 只 有 通 过 改 革 ， 才 能 理 顺 医 患 关系 ， 实 现 医 院 的 可 持 续 发 展 。医 改 是 世 界 性 的 难 题 ， 仅 次 于 政 治 体 制 改 革 ， 因为 既 改 权 利 又 改 利 益 。 美 国 也 在 搞 医 改 ， 特 朗 普上 任 后 反 复 折 腾 奥 巴 马 的 医 改 方 案 ， 至 今 还 处 于争 议 之 中 。大 家 都 知 道 ， 医 改 办 开 始 是 设 在 发 改 部 门 ， 但 后来 可 见 医 改 的 难 度 。 4 一 、 医 改 改 什 么 医 改 的 真 正 目 的 应 该 是 解 决 “ 看 病 难 、 看 病 贵 ” 问 题 换 个 角 度 表 述 “ 看 病 难 、 看 病 贵 ” 5 （ 一 ） 医 改 的 真 正 目 的 应 该 是 解 决 “ 看 病 难 、 看 病 贵 ” 问 题 “ 看 病 难 、 看 病 贵 ” 这 一 个 现 实 ， 医 疗 服 务 界 有 不 同的 看 法 ， 有 的 认 为 发 达 国 家 一 个 住 院 要 排 1个 月 的 队 ，一 个 急 诊 可 能 要 上 万 人 民 币 。 医 疗 服 务 界 有 的 人 片 面 的 认 为 医 改 就 是 改 医 疗 服 务 价格 ， 就 是 要 调 价 。 其 实 医 改 绝 对 不 仅 仅 是 医 疗 服 务 价格 改 革 ， 绝 对 不 只 是 调 价 ， 医 疗 服 务 价 格 改 革 只 是 其中 的 一 部 分 。 习 近 平 在 全 国 卫 生 与 健 康 发 展 大 会 上 的讲 话 中 提 出 ： 以 基 层 为 重 点 ， 加 快 补 齐 短 板 ， 让 人 民群 众 享 有 健 康 公 平 可 及 、 系 统 连 续 的 健 康 服 务 。 由 此可 见 ， 医 改 就 是 要 建 立 五 项 基 本 医 疗 制 度 ： 分 级 诊 疗 、现 代 医 院 管 理 、 全 民 医 保 、 药 品 供 应 保 障 、 综 合 监 管 。一 句 话 ： 就 是 要 解 决 “ 看 病 难 、 看 病 贵 ” 的 问 题 。 6 （ 二 ） 换 个 角 度 表 述 “ 看 病 难 、 看 病 贵 ” 支 撑 医 改 的 学 科 有 公 共 卫 生 学 、 卫 生 经 济 学 、药 物 经 济 学 等 等 。 其 中 卫 生 经 济 学 是 主 流 ， 国家 卫 计 委 建 立 有 卫 生 经 济 学 会 。 卫 生 经 济 学 70年 代 起 源 于 美 国 ， 教 材 已 经 写 到第 六 版 。 有 两 大 目 标 ： 一 是 提 高 医 疗 服 务 的 可及 性 （ 看 病 难 ） ， 二 是 控 制 医 疗 费 用 的 不 合 理增 长 （ 看 病 贵 ） 。 7 二 、 医 疗 服 务 的 特 点 是 什 么1. 医 患 信 息 不 对 称2. 医 疗 服 务 领 域 总 体 而 言 ， 市 场 机 制 失 灵 。3. 医 疗 服 务 专 业 性 特 别 强 ， 加 大 医 改 的 难 度 。 8 （ 一 ） 医 患 信 息 不 对 称 医 患 信 息 不 对 称 ， 这 是 和 医 疗 服 务 价格 有 关 的 核 心 关 系 ， 虽 然 表 面 上 看 就 医 可以 有 多 种 选 择 ， 但 是 患 者 到 医 院 后 ， 做 什么 检 查 、 吃 什 么 药 、 使 用 什 么 材 料 等 患 者就 只 能 听 医 生 的 ， 没 有 选 择 权 。 医 生 往 往把 患 者 的 病 说 得 比 较 严 重 如 感 冒 9 （ 二 ） 医 疗 服 务 领 域 总 体 而 言 ， 市 场 机 制 失 灵 一 是 价 格 信 号 失 灵 。 患 者 一 般 情 况 下 不 是 根 据 价 格 决 定 就 医 选 择 ，多 是 根 据 病 情 和 距 离 ； 二 是 市 场 博 弈 失 效 。 因 为 患 者 就 医 多 是 一次 性 ， 不 可 能 通 过 反 复 博 弈 来 获 取 最 佳 就 医 方 案 （ 不 像 买 衣 服 等行 为 ） ； 三 是 政 府 看 得 见 的 手 作 用 巨 大 。 如 取 消 药 品 加 成 、 编 制由 审 批 制 改 为 备 案 制 等 等 。 为 什 么 对 此 有 不 同 认 识 ， 实 质 是 解 决 方 案 和 立 场 决 定 。 政 府 经 济学 家 和 在 野 经 济 学 家 认 识 上 的 不 同 。 如 郭 树 清 在 山 东 当 省 长 时 就曾 经 要 求 医 院 建 成 自 负 盈 亏 的 事 业 单 位 。 由 于 这 种 信 息 不 对 称 ， 整 个 医 疗 产 业 链 的 平 均 利 润 率 远 远 超 过 其他 行 业 。 不 限 于 医 院 ， 包 括 上 游 药 品 、 耗 材 ， 中 游 设 施 设 备 ， 以及 外 围 中 介 组 织 （ 法 律 、 专 利 、 咨 询 ） 等 等 。 我 们 在 调 研 时 经 常听 到 医 院 院 长 说 ： 我 们 医 院 去 年 住 院 病 人 增 加 好 多 、 门 诊 病 人 增 加 好 多 、 医 院 收 入 增 加 好 多 等 ， 就 是 没 有 听 到 我 们 医 院 去 年 治 疗好 好 多 病 人 、 攻 克 了 几 种 疑 难 重 症 ， 为 患 者 减 轻 了 好 多 负 担 。10 （ 三 ） 医 疗 服 务 专 业 性 特 别 强 ， 加 大 医 改 的 难 度 国 家 培 养 一 个 有 处 方 权 的 医 生 至 少 要 9年 ， 可 见 医 疗服 务 专 业 性 特 别 强 ， 医 生 对 患 者 的 技 术 高 度 垄 断 ，加 大 了 医 改 的 难 度 。 如 福 建 三 明 的 改 革 模 式 得 到 国务 院 的 高 度 评 价 ， 要 求 推 行 ， 但 至 今 仍 未 全 面 推 开（ 如 药 品 二 次 招 投 标 等 ） 11 三 、 医 改 处 于 哪 个 阶 段 12 （ 一 ） 第 一 次 医 改 以 2000年 中 共 中 央 国 务 院 关 于 卫 生 改 革 与 发 展 的 决 定 为 第 一 次 医 改 的 标 志 ， 同 年 国 务 院 转 发 国 家 发 改 委 等 8部委 关 于 城 镇 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 指 导 意 见 。 之 后 陆 续出 台 了 13个 配 套 政 策 。 2005年 年 初 ， 国 务 院 发 展 研 究 中 心 课 题 组 评 价 “ 基 本 不成 功 ” 。 9月 联 合 国 开 发 计 划 署 发 布 2005年 人 类 发 展 报告 ， 结 论 也 是 并 不 成 功 。 唯 一 的 亮 点 ： 2003年 启 动 新 农 合 建 设 试 点 ， 2007年 启 动 城镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 试 点 。 建 立 起 全 世 界 最 大 的 医 疗 保 障网 ， 这 是 目 前 公 认 的 第 一 次 医 改 最 大 成 效 。 13 2009年 中 共 中 央 国 务 院 关 于 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 决 定 （ 中 发 2009 6号 ） ， 开 始 了 第 二 次 医 改 ， 建 立 了 医 改体 系 。 无 论 是 第 一 次 、 还 是 第 二 次 ， 核 心 都 是 围 绕 破 除 以 药 养 医 、创 新 体 制 机 制 、 调 动 医 务 人 员 积 极 性 ， 着 力 建 立 维 护 公 益性 、 调 动 积 极 性 、 保 障 可 持 续 的 公 立 医 院 运 行 新 机 制 。 破 除 以 药 养 医 ， 取 消 医 院 药 品 加 成 ， 实 行 药 品 0差 率 销 售 ，同 时 调 整 医 疗 服 务 价 格 是 第 二 次 医 改 的 标 志 。 调 整 医 疗 服 务 价 格 基 本 原 则 是 “ 总 量 控 制 、 结 构 调 整 、 有升 有 降 、 逐 步 到 位 ” 。 （ 简 要 介 绍 我 市 医 疗 服 务 价 格 调 整 情 况 ）（ 二 ） 第 二 次 医 改 14 目 前 存 在 的 问 题 如 何 看 待 我 们 的 医 疗 服 务 价 格 工 作四 、 医 疗 服 务 价 格 改 革 的 具 体 要 求 15 1、 增 加 新 的 医 疗 服 务 项 目 滞 后 ， 没 有 及 时 反 映 临 床 新 技术 ， 医 院 套 收 、 靠 收 非 常 普 遍 。 2、 单 纯 就 价 格 水 平 而 言 ， 有 的 收 费 标 准 确 实 不 能 反 映 医务 人 员 的 劳 务 价 值 。 3、 外 行 很 难 管 理 内 行 。（ 一 ） 目 前 存 在 的 问 题 16 （ 二 ） 如 何 看 待 我 们 的 医 疗 服 务 价 格 工 作 解 读 中 共 中 央 国 务 院 关 于 价 格 机 制 改 革 的 若 干 意 见 （ 中 发 （ 2015） 28号 ） 1、 侧 重 点 在 市 场 化 ， 与 回 归 公 益 性 略 有 偏 差 ， 这 就 是 医 疗服 务 价 格 工 作 的 复 杂 性 。 2、 最 新 也 是 最 核 心 的 要 求 是 医 疗 服 务 价 格 实 行 分 类 管 理 。分 为 营 利 性 医 院 和 非 营 利 性 医 院 ； 基 本 医 疗 服 务 价 格 和 非基 本 医 疗 服 务 价 格 。 但 什 么 是 基 本 、 非 基 本 ， 国 家 发 改 委至 今 也 没 有 出 台 相 关 规 定 ， 目 前 只 有 广 东 在 进 行 分 类 管 理 。 3、 从 贵 州 省 委 省 政 府 推 进 价 格 机 制 改 革 的 实 施 意 见 以及 医 疗 服 务 价 格 改 革 实 施 方 案 可 以 看 出 ， 主 要 目 的 是做 好 新 增 医 疗 服 务 项 目 、 单 病 种 、 放 开 项 目 几 个 规 定 动 作 ，其 余 维 持 原 状 。 17 国 家 发 改 委 对 医 疗 服 务 价 格 的 看 法 是 ： 胡 祖 才 副 主任 说 ： 1、 医 疗 服 务 价 格 存 在 的 问 题 实 质 是 生 产 流通 领 域 的 乱 象 衍 生 过 来 ； 2、 医 保 国 家 就 是 医 保 支付 价 ； 3、 医 保 在 替 我 们 站 岗 。 全 国 医 疗 服 务 价 格 改 革 的 情 况 ： 1、 福 建 模 式 ：（ 天 津 、 海 南 、 甘 肃 某 个 州 ） ； 2、 放 开 项 目 ， 天津 为 最 ， 医 保 自 费 项 目 全 放 开 ； 北 京 放 开 500多 个 ，含 高 精 尖 检 验 项 目 ； 3、 单 病 种 ， 福 建 、 天 津 出 了 ，贵 州 年 底 前 出 台 ； 4、 新 增 项 目 全 国 正 在 处 理 。 18 五 、 当 前 我 们 面 临 的 收 费 形 势 破 解 几 个 常 见 的 认 识 误 区 医 疗 机 构 的 实 际 运 行 情 况 19 （ 一 ） 破 解 几 个 常 见 的 认 识 误 区1、 财 政 投 入 不 足 。 医 保 基 金 实 质 就 是 财 政 投 入 ， 今 年 从 420 元 /人 涨 到 450元 /人 。 在 全 省 医 改 监 测 会 上 获 悉 ， 毕 节 市 财 政2016年 投 入 医 院 建 设 35个 亿 。2、 调 整 医 疗 服 务 价 格 补 偿 不 到 位 。 毕 节 县 级 公 立 医 院 调 整 价格 后 一 年 半 增 加 2776.66万 元 ， 城 市 公 立 医 院 调 整 价 格 后 三个 月 增 加 134.13万 元 。 分 析 原 因 ： 一 是 药 占 比 下 降 ； 二 是 医院 规 模 扩 大 ； 三 是 医 院 全 面 检 查 的 现 象 时 有 发 生 。 结 论 ：不 是 医 疗 服 务 价 格 补 偿 不 到 位 。 如 某 县 医 院 向 省 督 察 组 提出 我 市 医 疗 服 务 价 格 补 偿 不 到 位 后 ， 市 政 府 要 求 我 委 提 出整 改 意 见 ， 我 委 只 作 说 明 ， 未 提 出 整 改 意 见 ， 因 为 不 存 在 补 偿 不 到 位 的 事 实 。 （ 如 现 在 医 院 控 制 费 用 ） 3、 医 疗 服 务 价 格 不 能 体 现 医 务 人 员 劳 务 价 值 。 明 确 一 个 概 念 ， 价 格 不 等 于 收 入 。 2016年 制 定 远 程 医 疗 服 务 价 格 时 ， 8家 医 院 上 报 副 主 任 医 师 及 以 上 月 收 入 ， 最 少 的 医 院 1.8万 ， 最 多 的 接 近 3万 。4、 医 疗 服 务 价 格 高 ， 很 多 人 认 为 发 改 部 门 是 罪 魁 祸 首 ， 其 实 医 疗 服 务 价 格 实 质 是 医 院 、 医 疗 专 家 、 卫 计 委 定 价 ， 发 改 部 门 只 是 牵 头 及 履 行 定 价 程 序 而 已 。 （ 二 ） 医 疗 机 构 的 实 际 运 行 情 况1、 2016年 8月 ， 全 省 城 市 公 立 医 院 改 革 现 场 会 在 遵 义 召 开 ，会 上 宣 布 ， 全 省 9个 市 州 ， 1-7月 份 检 验 项 目 收 费 最 低 的 市 州涨 幅 为 200% ， 最 高 的 黔 东 南 为 400% 。2、 2017年 1-8月 ， 贵 州 医 疗 费 用 增 幅 18.5% ， 全 国 第 一 。 国家 要 求 的 控 制 性 指 标 为 10% 。 六 、 下 一 步 的 医 疗 服 务 价 格 工 作 把 握 几 个 政 策 导 向 开 展 医 疗 服 务 价 格 动 态 调 整 制 定 县 级 公 立 医 疗 机 构 远 程 医 疗 服 务 价 格 配 合 分 级 诊 疗 制 度 制 定 相 关 收 费 标 准 （ 一 ） 把 握 几 个 政 策 导 向1、 关 于 定 价 权 限 。 继 续 由 市 州 承 担 价 格 调 整 工 作 ， 实 质 是 省 管 收 费 项 目 、 市 州 管 收 费 标 准 。2、 根 据 权 限 判 断 改 革 任 务 是 否 属 于 本 级 。3、 坚 持 基 本 医 疗 卫 生 事 业 的 公 益 性 。4、 医 药 、 医 保 、 医 疗 三 医 联 动 ， 价 格 工 作 排 在 最 后 。 （ 二 ） 开 展 医 疗 服 务 价 格 动 态 调 整1、 统 一 口 径 。 客 观 说 ， 全 市 一 个 调 价 方 案 调 整 6县 11家 县 级公 立 医 院 ， 以 及 综 合 医 院 、 专 科 医 院 是 不 科 学 的 。 根 据 实 际情 况 ， 依 据 政 策 文 件 、 能 力 建 设 需 要 （ 传 染 病 、 精 神 病 、 儿科 等 ） 适 当 零 星 开 展 部 分 项 目 调 整 ， 调 动 积 极 性 ， 更 加 关 注医 疗 服 务 价 格 趋 势 。省 将 出 台 医 疗 服 务 价 格 区 域 协 作 制 度 。2、 做 好 药 品 招 标 完 成 以 后 的 医 疗 服 务 价 格 调 整 工 作 准 备 。这 是 国 务 院 医 改 文 件 要 求 ， 也 是 省 主 要 领 导 对 医 改 工 作 的 要求 。 调 整 中 坚 决 贯 彻 落 实 一 是 “ 总 量 控 制 、 结 构 调 整 、 有 升有 降 、 逐 步 到 位 ” 及 “ 腾 空 间 、 调 结 构 、 保 衔 接 ” 的 原 则 不动 摇 。 二 是 严 格 按 照 70%、 80%两 个 省 政 府 确 定 的 比 例 进 行 测算 ， 财 政 到 位 情 况 不 考 虑 。 （ 三 ） 开 展 医 疗 服 务 价 格 动 态 调 整3、 动 态 调 整 的 前 提 是 “ 以 成 本 和 收 入 结 构 变 化 为 基 础 ” ，目 前 全 国 只 有 上 海 市 做 了 一 个 ， 国 家 发 改 委 刚 刚 启 动 课 题 研究 ， 国 家 卫 计 委 的 成 本 和 价 格 监 测 机 制 搞 了 4年 ， 也 拿 不 出一 个 监 测 报 告 。 对 此 我 个 人 有 几 点 想 法 ： 一 是 依 据 不 充 分 、数 据 不 准 确 的 不 作 动 态 调 整 ； 二 是 敏 感 病 种 绝 对 不 能 碰 ， 无论 医 院 如 何 强 调 亏 损 。 三 是 动 态 调 整 不 只 是 调 高 收 费 标 准 ，还 包 括 降 低 收 费 标 准 。4、 加 强 学 习 ， 变 外 行 为 内 行 。 平 时 多 和 专 家 交 流 ， 避 免 临时 抓 夫 ， 掌 握 不 了 真 实 情 况 。 我 们 最 大 的 难 点 是 穿 不 透 临 床医 技 关 ， 所 以 平 时 一 定 要 加 强 学 习 ， 在 学 习 中 工 作 ， 在 工 作中 学 习 。 如 浙 江 省 发 改 委 收 费 管 理 处 的 傅 波 处 长 ， 利 用 3年多 时 间 自 学 医 学 本 科 全 部 课 程 。 （ 四 ） 制 定 县 级 公 立 医 疗 机 构 远 程 医 疗 服 务 价 格 我 们 制 定 的 是 医 疗 机 构 收 费 标 准 而 不 是 医 生 收 费 标 准 ， 严格 按 医 疗 机 构 行 政 级 别 制 定 收 费 标 准 ， 而 且 只 认 编 办 文 件 ，远 程 医 疗 及 分 级 诊 疗 会 带 来 医 生 流 动 。 一 定 把 好 关 ， 在 政 策 执 行 中 ， 最 好 少 出 具 书 面 文 件 ， 最 近处 理 的 省 医 保 被 行 政 复 议 。 （ 五 ） 配 合 分 级 诊 疗 制 度 制 定 相 关 收 费 标 准 1、 制 定 家 庭 医 生 签 约 服 务 包 价 格 。 2、 有 可 能 制 定 全 科 医 生 和 日 间 手 术 服 务 价 格 。 总 之 ， 我 们 要 按 照 政 策 规 定 明 确 、 数 据 真 实 可 靠 、 调 价 理由 充 分 、 程 序 全 部 走 到 ， 扎 实 做 好 下 一 步 的 医 疗 服 务 价 格工 作 。 谢 谢 大 家 ！ 29