《小儿呼吸系统》PPT课件

海 南 农 垦 总 局 医 院 儿 科周 家 仍 肺 炎pneumonia 分 类 病 理 分 类 病 因 分 类 病 程 分 类 病 情 分 类 病 理 分 类 支 气 管 肺 炎 （ 小 叶 性 ） 大 叶 性 肺 炎 急 性 病 程 1个 月 迁 延 性 病 程 1-3个 月 慢 性 病 程 大 于 3个 月 肺 炎 的 病 因 分 类种 类 病 因病 毒 性 肺 炎 呼 吸 道 合 胞 病 毒 、 腺 病 毒 、 付 流 感 病 毒 、 流 感 病毒 、 柯 萨 奇 病 毒 、 埃 可 病 毒 、 鼻 病 毒 、 EC病 毒 、麻 疹 病 毒 、 水 痘 病 毒细 菌 性 肺 炎 肺 炎 双 球 菌 、 葡 萄 球 菌 、 链 球 菌 、 流 感 杆 菌 、 肺炎 杆 菌 、 大 肠 杆 菌 、 绿 脓 杆 菌 、 厌 氧 杆 菌支 原 体 肺 炎 人 肺 炎 支 原 体衣 原 体 肺 炎 沙 眼 衣 原 体 原 虫 性 肺 炎 卡 氏 肺 囊 虫真 菌 性 肺 炎 念 珠 菌 、 隐 球 菌 、 毛 霉 菌其 它 嗜 酸 细 胞 性 肺 炎 、 寄 生 虫 、 药 物 、 花 粉 等吸 入 性 肺 炎 羊 水 、 胎 粪 、 药 物 轻 症 重 症 ； 有 合 症 ： 心 力 衰 竭 中 毒 性 脑 病 等 支 气 管 肺 炎（bronchopneumonia） 病 因 细 菌 /病 毒 ， 由 呼 吸 道 入 侵 ， 可 血 行 入 肺 病 理 以 肺 泡 炎 症 为 主 ， 病 毒 性 肺 炎 以 间 质 受 累 为 主 病 理 生 理 炎 症 呼 吸 膜 增 厚 及 下 呼 吸 道 阻 塞 通 气 与 换 气功 能 障 碍 低 氧 血 症 ， 高 碳 酸 血 症 、 毒 血 症 机 体 代 谢 、 器 官 功 能 障 碍 肺 炎 病 理 生 理膜 增 厚 、 狭窄 、 阻 塞 通 气 、 换 气 功 能 PaCO2 PaO2 代 谢 及 重 要脏 器 功 能 障 碍 细 支 气 管泡 壁 泡 腔肺 泡毛 细 血 管 充血 、 水 肿 中 性 粒 细 胞 、 红细 胞 、 纤 维 素 粘 膜 管 腔水 肿充 血 粘 液 、破 坏 细胞 堆 积 呼 吸 功 能 衰 竭 毒血症 (一 )循 环 系 统 ：毒 素 心 肌 炎 心 衰 缺 氧 肺 小 动 脉 收 缩 肺 内 压 右 心 负 荷微 循 环 障 碍 ： 休 克 、 DIC 酸 中 毒 机 体 代 谢 、 器 官 功 能 障 碍 （ 二 ） 神 经 系 统 ： 缺 氧 脑 血 管 调 节 功 能 -血 管 扩 张 ， 局 部 脑 组 织 血 流 ， 流 速 血 管 通 透 性 细 胞 水 份 血 H+， PaCo2 Co2进 入 脑 细 胞 ， 水 钠 潴 留 CO2潴 留 无 氧 代 谢 ， 乳 酸 ， ATP钠 钾 泵 酸 中 毒 脑 水 肿 毒 素 中 毒 性 脑病 （ 三 ） 消 化 系 统 ： 功 能 紊 乱 ， 出 血 ， 中 毒 性 肠 麻 痹 （ 四 ） 体 液 紊 乱 ： 在 缺 氧 ， 呼 酸 基 础 上 导 致 代 酸 ， 故 重 者 多 为 混 酸 钠 泵 失 调 ， Na 细 胞 内 ， ADH ， 排 钠 血 钠 呼 吸 加 速 不 显 性 失 水 临 床 表 现 多 急 起 发 病 ， 主 要 表 现 ： 发 热 、 咳 嗽 、气 促 、 发 绀 ， 肺 部 有 固 定 的 中 、 细 湿 罗音 。 重 症 者 ， 全 身 中 毒 症 状 明 显 ， 并 有一 个 以 上 其 它 系 统 受 累 缺 氧 呼 吸 、 心 跳 加 快 （ 代 偿 缺 氧 ） 增加 每 分 通 气 量 ， 增 加 心 博 量 及 肺 循 环 血流 量 。 鼻 扇 严 重 缺 氧 紫 绀 （ 唇 周 及 指 端 发 绀 ） 。 呼 衰 ： 外 周 性 、 中 枢 性 呼 吸 代 偿 表 现 ： 辅 助 呼 吸 肌 活 动 ， 鼻 扇 、三 凹 征 ： 胸 骨 上 、 肋 间 、 剑 突 下 发 热 ： 热 型 不 一 ， 早 产 儿 、 重 度 营 养 不 良 儿 可不 发 热 ， 甚 至 体 温 不 升(一 )呼 吸 系 统 ： 咳 嗽 ： 较 频 ， 初 干 咳 ， 以 后 咳 嗽 有 痰 ， 新 生 儿 、早 产 儿 口 吐 白 沫 ； 呼 吸 困 难 ： 气 促 ： 常 见 ， 40一 80次 ， 鼻 翼 扇 动 ，呈 点 头 式 呼 吸 ； 三 凹 征 缺 氧 ： 唇 周 发 绀 。 肺 部 体 征 ： 早 期 不 明 显 或 呼 吸 音 粗 糙 ， 以 后可 听 到 较 固 定 的 中 、 细 湿 罗 音 ， 若 病 灶 融 合 则出 现 相 应 的 肺 实 变 体 征 。 (二 )循 环 系 统 心 肌 炎 ： 面 出 苍 白 、 心 动 过 速 、 音 低 钝 、律 不 齐 ， 心 电 图 示 ST段 下 移 和 T波 低 平 ；倒 置 。 心 力 衰 竭 ： 见 表 ， 有 任 一 项 拟 诊 ， 有 前 5项 即 可 诊 断 微 循 环 障 碍 ： 指 (趾 )甲 微 血 管 充 盈 时 间 延长 肺 炎 合 并 心 衰 诊 断 标 准 1） 心 率 突 然 加 快 ， 大 于 160180次 /分 (不 能以 呼 吸 困 难 和 体 温 升 高 解 释 ) 2） 呼 吸 困 难 突 然 加 重 ， R大 于 60次 /分 (不 能 用肺 炎 及 其 并 发 症 解 释 者 ) 3） 突 然 极 度 烦 躁 ， 面 色 苍 白 ， 发 灰 (经 给 O2，镇 静 不 能 缓 解 者 ),指 (趾 )甲 微 血 管 充 盈 时 间 延 长 4)心 音 低 钝 ， 奔 马 律 ， 颈 静 脉 怒 张 5)短 期 内 肝 脏 进 行 性 增 大 6） 尿 少 或 无 尿 ， 颜 面 眼 险 或 下 肢 浮 肿 。 (三 )神 经 系 统 脑 缺 氧 : 烦 躁 或 思 睡 中 毒 性 脑 病 ： 嗜 睡 、 凝 视 、 昏 睡 、 昏 迷 脑 水 肿 : 反 复 惊 厥 ， 球 结 膜 水 肿 ， 前 囱 膨 隆 、 对 光 反 应 迟 钝 消 失 中 枢 性 呼 衰 ： 呼 吸 不 规 则 并 发 化 脑 可 有 脑 膜 刺 激 征(四 )消 化 系 统 常 有 纳 差 吐 泻 、 腹 胀 等 。 中 毒 性 肠 麻 痹 ： 腹 胀 严 重 而 加 重 呼 吸 困 难 ， 肠鸣 音 消 失 出 血 ： 呕 吐 咖 啡 渣 样 物 ， 大 便 隐 血 阳 性 或 排 柏油 样 便 并 发 症 ： 胸 腔 内 并 发 症 (一 )脓 胸 (enlpyema)常 由 葡 萄 球 菌 引 起 高 热 不 退 ， 呼 吸 困 难 加 重 ， 呼 吸 运 动 受 限 ， 语颤 减 弱 ， 叩 诊 浊 音 ， 听 诊 呼 吸 音 减 弱 或 消 失 。积 液 较 多 ， 纵 隔 向 对 侧 移 位 。 (二 )脓 气 胸 (pyopnet!mothorax) 病 情 突 然 加 重 ， 咳 嗽 剧 烈 ， 烦 躁 不 安 ， 呼 吸 困难 ， 面 色 青 紫 。 叩 诊 在 积 液 上 方 呈 鼓 音 ， 下 方呈 浊 音 ， 呼 吸 音 减 低 或 消 失 。 若 有 支 气 管 胸 膜瘘 ， 裂 口 处 形 成 活 瓣 。 空 气 只 进 不 出 ， 胸 腔 内气 体 愈 积 愈 多 而 形 成 张 力 性 气 胸 。 (三 )肺 大 疱 (bullae) 细 支 气 管 腔 因 炎 性 肿 胀 狭 窄 ， 渗 出物 粘 稠 ， 使 支 气 管 形 成 活 瓣 性 部 分 阻 塞 ，空 气 吸 入 后 不 易 呼 出 ， 导 致 肺 泡 扩 大 而形 成 ， 此 外 ， 还 可 引 起 肺 脓 肿 、 化 脓 性 心 包炎 等其 他 并 发 症 ： 败 血 症 ， 化 脑 实 验 室 检 查 (一 )病 原 学 检 查 1 病 毒 检 查 ： (1)病 毒 分 离 ， (2)血 清 学 检 查(双 份 血 清 测 IgG)， (3)快 速 诊 断 (测 抗 原 /毒 颗粒 ） :免 疫 荧 光 法 、 免 疫 酶 标 法 、 酶 联 免 疫 吸 附试 验 、 单 克 隆 抗 体 法 等 ; 测 特 异 性 IgM:IgM抗 体捕 获 法 及 间 接 免 疫 荧 光 法 2 细 菌 病 原 学 检 查 :血 培 养 (仅 10 阳 性 ), 痰 培养 , 抗 原 检 测 (对 流 免 疫 电 泳 法 、 协 同 凝 集 法 、乳 胶 凝 集 法 等 ), 鲎 珠 溶 解 物 试 验 (有 助 于 革 兰 氏阴 性 杆 菌 肺 炎 的 诊 断 ) 3 其 他 微 生 物 病 原 学 检 查 ： (1)肺 炎 支 原 体 ： 1)咽 拭 子 培 养 分 离 ; 2)冷 凝 集 试 验 (滴 度 1： 32) 3)血 清 抗 体 测 定 ： 测 血 清 IgM抗 体 :扑 体 结合 试 验 、 间 接 血 球 凝 集 试 验 、 酶 联 免 疫 吸附 试 验 等 。 4)抗 原 检 测 ： 聚 合 酶 链 反 应 PCR检 测 抗 原及 DNA、 (2)沙 眼 衣 原 体 ： ： 1)抽 吸 鼻 咽 分 泌 物 ， 进行 衣 原 体 分 离 和 培 养 。 电 镜 。 2)直 接 涂 片姬 姆 萨 染 色 ， 可 发 现 细 胞 内 包 涵 体 。 3)微量 免 疫 荧 光 法 进 行 血 清 学 检 测 (衣 原 体 IgM抗 体 滴 度 1： 16) (二 )外 周 血 检 查1， 血 常 规 ： 白 细 胞 检 查 总 数 及 中 性 粒 增 高 ， 核 左移 ， 胞 浆 中 可 见 中 毒 颗 粒2 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 活 性 测 定 ： 60提 示 病毒 感 染 的 可 能 ， 细 菌 性 肺 炎 常 200X线 检 查 早 期 肺 纹 理 增 粗 ， 以 后 出 现 小 班 片 状 影 （ 双 肺 下野 、 中 内 带 及 心 隔 区 居 多 ） ， 可 融 合 成 片 状 阴影 ， 可 伴 有 肺 气 肿 或 肺 不 张 。 并 发 脓 胸 ， 早 期示 患 侧 肋 膈 角 变 钝 ， 积 液 较 多 时 ， 呈 一 片 致 密阴 影 ， 肋 间 隙 增 宽 ， 纵 隔 及 心 影 向 健 侧 移 位 。肺 大 疱 见 完 整 的 薄 壁 、 无 液 平 的 大 疱 。 诊 断 典 型 的 支 气 管 肺 炎 ： 发 热 、 咳 嗽 、 气 促 、呼 吸 困 难 ， 肺 部 固 定 的 细 湿 罗 音 ， 据 此可 诊 断 。 确 诊 后 ： 应 作 相 应 的 病 原 学 检 查 ； 辨 别病 情 轻 重 ， 有 无 并 发 症 等 。 鉴 别 诊 断 (一 )急 性 支 气 管 炎 以 咳 嗽 为 主 ， 有 不 固 定 的 干 湿 罗 音 。 (二 )肺 结 核 症 状 及 X线 改 变 相 似 之 处 ， 肺 部 罗 音 不 明显 。 可 根 据 接 触 史 、 结 核 菌 素 试 验 、 血 清 抗结 核 抗 体 检 测 及 X线 片 随 访 观 察 等 加 以 鉴 别 。 (三 )支 气 管 异 物 据 异 物 吸 入 史 、 突 然 呛 咳 及 胸 部 X线 检 查鉴 别 ， 必 要 时 行 支 气 管 纤 维 镜 检 查 术 。 治 疗 治 疗 原 则 ： 抗 炎 ， 改 善 肺 通 气 ， 防 止并 发 症(一 )一 般 治 疗(二 )病 原 治 疗 ： 1 抗 生 素 ： 使 用 原 则 ： 依 病 原 菌 选用 敏 感 药 物 ； 早 期 治 疗 ； 联 合 用药 ； 足 量 、 足 疗 程 ， 重 症 宜 用 静 脉途 径 给 药 。 第 1线 抗 生 素 ： 复 方 新 诺 明 、 青 霉 素 、 氨 苄 青霉 素 和 羟 氨 苄 青 霉 素 轻 症 肺 炎 推 荐 用 头 抱 氨 苄 (先 锋 霉 素 Iv)。 大 环 内 酯 类 ： 红 霉 素 、 白 霉 素 、 乙 酰 螺 旋 霉 素 、交 沙 霉 素 、 美 欧 卡 霉 素 等 ， 对 支 原 体 、 衣 原 体性 肺 炎 均 有 效 用 药 时 间 ： 至 体 温 正 常 后 57日 ； 症 状 基 本 消失 后 3天 ； 支 原 体 肺 炎 至 少 用 药 2一 3周 ， 葡 萄球 菌 肺 炎 ， 一 般 于 体 温 正 常 后 继 续 用 药 2周 ，总 疗 程 6周 。 抗 菌 素 选 择 ： 一 般 根 据 分 泌 物 培 养 细 菌 药 敏 结 果 选 用 1） 肺 炎 双 球 菌 ： PG+氨 苄 PG 2） 葡 萄 球 菌 ： a、 新 青 +庆 大 霉 素 、 卡 那 霉 素 , 红 霉 素 +庆 大 霉 素 ， b、 先 锋 霉 素 、 万 古 霉 素 3） G-杆 菌 ： 氨 苄 庆 大 霉 素 、 林 可 霉 素 4） 其 它 ： 绿 脓 杆 菌 ： 羟 苄 PG、 复 达 欣 支 原 体 ： 红 霉 素 2 抗 病 毒 治 疗 (1)三 氮 唑 核 苷 (ribavirin)即 病 毒 唑 (2)干 扰 素 (interferon3) (3)聚 肌 胞 (4)乳 清 液 (三 )对 症 治 疗 ： 1 氧 疗 2 保 持 呼 吸 道 通 畅 :包 括 祛 痰 剂 ， 支 气 管 解痉 剂 ， 吸 痰 ， 保 证 足 够 液 体 入 量 等 。 3 心 力 衰 竭 的 治 疗 4 腹 胀 的 治 疗 : 5 感 染 性 休 克 、 脑 水 肿 、 呼 吸 衰 竭 的 治 疗 6 纠 正 体 液 失 衡 抗 心 衰 治 疗 ： 1、 镇 静 2、 吸 氧 3、 强 心 4、 利 尿 5、 血 管 性 药 物 几 种 特 殊 类 型 肺 炎 临 床 特 点1、 呼 吸 道 合 胞 病 毒 肺 炎 1） 2岁 以 内 ( 2 6月 为 多 )， 可 流 行 2） 起 病 急 ， 呼 气 性 呼 吸 困 难 ， 喘 憋 及 缺 O2症状 ， 体 温 多 高 于 38.5 ,中 毒 症 状 不 重 ,易 心衰 。 , 3） 肺 部 体 征 喘 憋 时 为 哮 鸣 音 ， 缓 解 时 可 有 中细 湿 罗 音 4） 呼 酸 为 主 ， 可 并 代 酸 及 脱 水 5） X线 以 间 质 病 变 为 主 ， 有 不 同 程 度 肺 气 肿 和支 气 管 周 围 炎 2、 腺 病 毒 肺 炎 1） 6月 2岁 多 见 ， 可 流 行 2） 起 病 急 ， 热 度 高 ， 热 程 长 （ 23W） ， 可稽 留 热 3） 中 毒 症 状 重 ， 出 现 早 ， 呼 吸 困 难 ， 缺 O2出 现 早 ， 神 经 系 统 症 状 出 现 早 ， 肺 部 体 征 出 现迟 4） x线 改 变 出 现 早 （ 片 状 阴 影 或 融 合 成 大 病 灶 ，肺 气 肿 多 见 ； 病 灶 吸 收 缓 慢 ） 自 然 病 程 ， 抗 感 染 治 疗 无 效 ， 死 亡 率 高 (二 ) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 1） 起 病 急 ， 进 展 迅 速 2） 弛 张 高 热 ， 中 毒 症 状 重 3） 肺 部 体 征 出 现 早 ， 可 合 并 循 环 、 神 经 及 胃肠 道 功 能 障 碍 。 皮 肤 常 见 皮 疹 4） 易 有 肺 内 及 胸 腔 内 并 发 症 ， 易 引 起 迁 徒 化脓 性 病 变 (心 包 、 脑 、 肝 、 皮 下 组 织 等 ) X线 见 肺 浸 润 、 多 发 性 肺 脓 肿 、 肺 大 泡 和 脓 胸 、脓 气 胸 等 ， 易 变 性 是 特 征 5） 多 耐 药 ， 需 新 青 2， 头 孢 等 抗 生 素 (三 ) 支 原 体 肺 炎 1） 5岁 以 上 多 见 ,近 年 婴 幼 儿 感 染 增 加 2） 常 有 发 热 ， 热 型 不 定 ， 热 程 13周 3） 刺 激 性 咳 嗽 为 突 出 表 现 ， 咯 少 量 粘 稠 痰 4） 肺 部 体 征 不 明 显 ， 少 许 干 、 湿 罗 音 5） 合 并 其 他 器 官 受 累 ， 血 沉 增 高 而 中 毒 症 状不 重 6） X线 云 雾 状 浸 润 影 ， 初 单 则 ， 可 游 走 扩 散 ，双 肺 下 部 常 见 。 肺 门 阴 影 增 浓 。 7） 血 清 冷 凝 集 试 验 ： 1： 32 多 谢 血 气 分 析 1、 SaO2: 9197.7%， 缺 氧 时 下 降 2、 PaO2 80100mmHg（ 10.713.3Kpa） ， 缺 氧 时 下 降 3、 PaCO2 3445mmHg（ 4.56Kpa）通 气 功 能 指 标 ， 上 升 通 气 不 足 ， 下 降 通 气 过度 4、 PH： 7.357.45 下 降 酸 中 毒 ， 上 升 碱中 毒 PaO2小 于 50mmHg， PaCo2大 于 50mmHg SaO2小 于 85%， 应 虑 有 呼 吸 衰 竭