特苏尼心内科PPT课件

GMPGMP 南 京 臣 功 制 药 有 限 公 司 南京臣功药业 南 京 高 科GMP 南 京 先 河 制 药 有 限 公 司南 京 新 港 医 药 有 限 公 司 新 一 代 拮 抗 醛 固 酮 的 袢 利 尿 剂 2004年 9月 进 入 国 家 医 保 国 家 二 类 新 药特 苏 尼特 苏 尼特 苏 尼 1990年 1993年 1994年 2004年 通 用 名 称 ： 托 拉 塞 米 注 射 液商 品 名 称 ： 特 苏 尼 英 文 名 称 ： Torasemide Injection主 要 成 分 : 托 拉 塞 米化 学 名 称 ： 1-异 丙 基 -3-（ 4-间 甲 苯 氨 基 -3-吡 啶 基 ） 磺 酰 基 脲 分 子 量 ： 348.43 1ml: 10mgX10支 2ml: 20mgX6支 原 尿 180L肾小球滤过 近 曲 小 管67 Na+、 K+、 Cl-、 水85 NaHCO3-全 部 葡 萄 糖 、 氨 基 酸 集 合 管 远 曲 小 管 髓 袢等 渗 重 吸 收 20 Na+ 、 Cl- 、 K+、 水 非 等 渗 重 吸 收12 Na +、 Cl-不 同 量 的 水 高渗重吸收 体液调节终 尿 约 1.8L 2、 扩 血 管 作 用 ： 抑 制 前 列 腺 素 分 解 酶 活 性 ， 增 加 血 浆 中 PGE2、 PGI2浓 度 对 预 防 和 治 疗 急 性 肾 功 能 衰 竭 、 心 衰 、 肺 水 肿 、 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 有 积 极 的 作 用 机 理 拮 抗 醛 固 酮 受 体 活 性 ， 抑 制 肾 小 管 细 胞 胞 浆 中 醛 固 酮 与 受 体 的 结 合 特 点 双 重 利 尿 ， 进 一 步 增 加 利 尿 效 果 相 对 保 钾 ， 很 少 引 起 电 解 质 紊 乱 等 不 良 反 应 ESC： 急 慢 性 心 衰 诊 断 和 治 疗 指 南 (2008修 订 版 ) 慢 性 心 衰 ：1、 利 尿 剂 能 有 效 缓 解 肺 或 全 身 性 静 脉 淤 血 引 起 的 心 衰 症 状2、 利 尿 剂 能 激 活 心 衰 症 状 轻 微 的 患 者 的 RASS系 统 ， 一 般 应 与 ACEI/ARB联 合 应 用3、 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 与 袢 利 尿 剂 合 用 治 疗 顽 固 性 水 肿 ， 但 应 特 别 留 心 避 免 出 现 脱 水 、 低 血 容 量 、 低 钠急 性 心 衰 ：1、 低 血 压 （ 收 缩 压 90mmHg） 、 严 重 低 钠 血 症 或 中 毒 患 者 对 利 尿 剂 治 疗 不 敏 感 。2、 替 代 治 疗 选 择 ， 如 血 管 扩 张 剂 可 减 少 高 剂 量 利 尿 剂 治 疗 需 求3、 急 性 心 衰 中 使 用 袢 利 尿 剂 初 始 剂 量 是 注 射 速 尿 20-40mg； 托拉 塞 米 10-20mg ESC： 急 慢 性 心 衰 诊 断 和 治 疗 指 南(2008修 订 版 ) 急 性 心 衰 中 利 尿 剂 的 剂 量 及 应 用液 体 潴 留 的 严 重 性 利 尿 剂 剂 量 （ mg) 备 注 中 度 速 尿 20-40 托 拉 塞 米 10-20 重 度 速 尿 40-100 或 5-40mg/h静 点 托 拉 塞 米 20-100 袢 利 尿 剂 抵 抗 加 氢 氯 噻 嗪 25-50 或 螺 内 酯 25-50 肾 功 能 正 常 时 选 择 或 加 用 多 巴 胺 扩 张 肾 血 管 ACC 4:507-13. 接 受 托 拉 塞 米 与 呋 塞 米 /其 他 利 尿 剂 治 疗 的 病 人平 均 血 钾 水 平 比 较 The European Journal of Heart Failure 4(2002) 507513 Am.J.Med.2001,111:51320 托 拉 塞 米 治 疗 心 衰 新 进 展 最 近 研 究 发 现 心 力 衰 竭 患 者 心 脏 内 产 生 醛 固 酮 ， 并 且 醛 固 酮 合 酶 基 因在 心 肌 内 表 达 。 托 拉 塞 米 具 有 拮 抗 醛 固 酮 作 用 ,对 心 肌 有 保 护 作 用 . RAAS的 激 活 促 进 心 肌 重 构 和 心 衰 进 程 。 Yamato等 报 道 托 拉 塞 米 比 呋 塞米 更 能 有 效 减 少 慢 性 心 衰 患 者 的 左 心 室 重 构 。 且 更 有 意 义 的 是 据Lopez等 报 道 ， 与 呋 塞 米 不 同 ， 托 拉 塞 米 对 慢 性 心 衰 患 者 具 有 逆 转 心肌 纤 维 化 和 减 少 胶 原 合 成 的 能 力 。 与 呋 塞 米 相 比 托 拉 塞 米 能 够 改 善 左心 室 容 积 和 心 肌 功 能 ， 从 而 改 善 心 衰 的 症 状 。 Heart 2006;92:143440 利 尿 “ 刹 车 ” 现 象 一 、 在 正 常 人 或 肾 病 患 者 ， 口 服 首 剂 呋 塞 米 可 引 起 6小 时 利 钠 利 尿 。 随 后 18小 时 又 回 到 服 药 前 水 平 ， 在 摄 钠 较 多 情 况 下 ， 每 次 服 呋 塞 米 24小 时 内 即 达 到 平 衡 ， 维 持 原 来 体 重 ， 这 称 为 利 尿 “ 刹 车 ” 现象 。二 、 引 起 利 尿 “ 刹 车 ” 现 象 的 机 制 有 ： （ 1） 提 供 到 呋 塞 米 作 用 部 位 的 NaCl减 少 ； （ 2） 呋 塞 米 抑 制 亨 利 氏 襻 重 吸 收 NaCl降 低 ； （ 3） 远 端 肾 小 管 重 吸 收 NaCl增 加 。 中 华 医 学 会 肾 脏 病 分 会 2004年 会 讲 座 利 尿 “ 刹 车 ” 处 理 措 施（ 1） 必 须 限 制 钠 盐 摄 入 ： 即 使 服 用 强 效 襻 利 尿 剂 ， 为 减 少 利 钠 后 的 钠 潴 留 及 钠 负 荷 平 衡 ， 也 应 严 格 限 制 钠 盐 ；（ 2） 在 长 期 使 用 一 种 利 尿 剂 ， 其 疗 效 下 降 ， 但 换 用 另 一 种 可 能 有 效 ；（ 3） 不 应 突 然 停 用 利 尿 剂 ， 因 停 用 利 尿 剂 后 远 端 肾 小 管 代 偿 性 重 吸 收 钠 增 加 可 持 续 数 天 ；（ 4） 选 择 长 作 用 利 尿 剂 ， 或 多 次 给 药 方 法 ； 持 续 滴 注 比 一 次 性 大 量 注 射 疗 效 好 ；（ 5） 预 防 或 逆 转 利 尿 剂 诱 导 的 代 谢 性 碱 中 毒 可 提 高 利 尿 剂 疗 效 。 中 华 医 学 会 肾 脏 病 分 会 2004年 会 讲 座 利 尿 剂 抵 抗 利 尿 剂 抵 抗 是 指 使 用 了 足 量 利 尿 剂 ， 但 清 除 水 肿 作 用 仍 不 强 。 引 起 利 尿剂 抵 抗 的 原 因 包 括 诊 断 不 正 确 ， 氯 化 钠 和 水 摄 入 过 多 ， 达 到 肾 小 管 腔 药 量 不足 及 肾 脏 对 利 尿 剂 作 用 反 应 低 下 等 。 利 尿 剂 抵 抗 的 治 疗 措 施 包 括 ：（ 1） 正 确 选 择 目 标 干 体 重 ， 利 尿 剂 种 类 和 剂 量 ， 明 确 水 肿 是 水 钠 潴 留 所 致 ， 而 不 是 淋 巴 和 静 脉 阻 塞 ；（ 2） 排 除 病 人 的 不 顺 应 ， 严 重 血 容 量 减 少 或 同 时 使 用 NSAID药 物 等 情 况 ；（ 3） 严 格 限 制 盐 的 摄 入 ；（ 4） 加 用 氯 化 钾 ， 纠 正 代 谢 性 碱 中 毒 ；（ 5） 加 用 ACEI或 作 用 于 其 他 部 位 的 利 尿 剂 ； （ 6） 持 续 静 脉 滴 注 或 超 滤 。中 华 医 学 会 肾 脏 病 分 会 2004年 会 讲 座 1、 作 用 于 肾 小 管 髓 袢 升 支 粗 段 及 远 曲 小 管 ， 还 能 抑 制 醛 固 酮 与 受 体 结 合2、 扩 张 血 管 ， 可 扩 张 肾 血 管 ， 一 定 程 度 预 防 急 性 肾 衰 ， 保 护 残 余 肾 功 能3、 生 物 半 衰 其 较 呋 塞 米 长 ， 几 乎 无 利 尿 抵 抗 现 象4、 具 有 非 常 好 量 效 关 系 ， 连 续 用 药 无 蓄 积 ， 严 重 肾 衰 可 用 200mg5、 通 过 增 加 尿 量 ， 降 低 心 脏 前 负 荷 ， 亦 可 扩 张 肺 血 容 量 降 低 心 脏 后 负 荷6、 对 血 清 Mg2+、 尿 酸 、 糖 和 脂 质 类 无 明 显 影 响 1、 作 用 于 肾 小 管 髓 袢 升 支 粗 段 及 远 曲 小 管 ， 还 能 抑 制 醛 固 酮 与 受 体 结 合2、 扩 张 血 管 ， 可 扩 张 肾 血 管 ， 一 定 程 度 预 防 急 性 肾 衰 ， 保 护 残 余 肾 功 能3、 生 物 半 衰 其 较 呋 塞 米 长 ， 几 乎 无 利 尿 抵 抗 现 象4、 具 有 非 常 好 量 效 关 系 ， 连 续 用 药 无 蓄 积 ， 严 重 肾 衰 可 用 200mg5、 通 过 增 加 尿 量 ， 降 低 心 脏 前 负 荷 ， 亦 可 扩 张 肺 血 容 量 降 低 心 脏 后 负 荷6、 对 血 清 Mg2+、 尿 酸 、 糖 和 脂 质 类 无 明 显 影 响 托 拉 塞 米 对 尿 酸 代 谢 的 影 响 British Journal of Pharmacology (2008) 155, 10661075 初 始 剂 量 20mg, 用 NS或 5%葡 萄 糖 液 稀 释 至 20ml缓 慢 静 注 可 根 据 病 情 逐 渐 加 量 ,可 2小 时 后 重 复 给 药 ,肺 水 肿 30分 种 后 重 复 给 药 严 重 心 衰 ： 单 次 不 超 过 100 ， 每 日 不 超 过 200mg 如 需 大 剂 量 使 用 袢 利 尿 剂 ， 持 续 滴 注 比 一 次 性 大 量 注 射 疗 效 好 持 续 静 脉 滴 注 的 理 论 依 据DiureticTL CeilingDiuretic TLDiureticTL CeilingCeiling 强 效 双 靶 位 起 效 作 用 时 间 长 安 全 双 通 道 代 谢 拮 抗 醛 固 酮 经 济 临 床 愈 后 好 降 低 再 住 院 率