第31章抗菌药物的合理应用

提提 要要 抗菌药物抗菌药物是各种是各种病原微生物病原微生物所致所致感染性疾病的感染性疾病的最主要最主要的治疗药物，的治疗药物，但但滥用滥用现象普遍现象普遍,带来许多问题带来许多问题,如如细菌细菌(及其他病原及其他病原)耐药性耐药性问题等。问题等。合理使用合理使用抗生素有抗生素有重要意义重要意义。1.1.抗抗生生素素是是微微生生物物在在生生长长过过程程中中产产生生的的能能抑抑制制或或杀杀灭灭其其他他微微生生物的化学物质；物的化学物质；2.2.以以微微生生物物的的产产物物为为基基础础，通通过过其其化化学学结结构构改改造造获获取取的的产产品品，称为称为半合成抗生素半合成抗生素。第一节第一节 合理使用抗生素的合理使用抗生素的基本原则基本原则 1 1、全全面面了了解解患患者者、致致病病原原与与抗抗生生素素三三者间者间相互关系相互关系2 2、选用选用适当的适当的抗生素抗生素、适当的适当的剂量剂量和和疗程疗程，在在尽尽可可能能防防止止和和减减少少不不良良反反应应的的前提下，前提下，实现实现防治感染性疾病的防治感染性疾病的目的目的。合理使用抗生素合理使用抗生素应做到以下应做到以下几点几点:一、明确诊断一、明确诊断 1 1、有有足足够够的的微微生生物物学学基基础础知知识识及及临床临床经验；经验；2 2、分离分离和和鉴别鉴别病原菌病原菌，做细菌做细菌药敏试验药敏试验，测定测定联合药敏联合药敏，保留保留细菌标本细菌标本，用于血清，用于血清杀菌试验杀菌试验。血血清清杀杀菌菌试试验验有有助助于于判判断断疗疗效效和和预预后后，对对感感染染性性心心内内膜膜炎炎、败败血血症症及及免免疫疫缺缺陷陷者者感感染染等等的的治治疗疗有有重要参考价值。重要参考价值。二二、根根据据临临床床诊诊断断及及药药敏敏试试验验结结果果选选用药物用药物 1 1、对、对诊断诊断明确明确,但但药敏试验药敏试验结果不明结果不明或或病原菌病原菌不清不清者者,可先进行可先进行经验治疗经验治疗，2 2、等、等药敏试验药敏试验结果明了后结果明了后,适当适当调整调整用药用药。注意注意:1.1.药敏试验的药敏试验的MICMIC和和MBCMBC仅仅反映抗生反映抗生素对素对某一病菌某一病菌的的可能活性可能活性，而不能而不能反映反映这种抗菌活性在这种抗菌活性在不同时间不同时间中的中的变化情况变化情况。2.2.抗菌药物抗菌药物在多数在多数组织组织和和体液体液中的中的浓度浓度通常通常低于低于血浆浓度血浆浓度2 21010倍，所以倍，所以要达要达有效抗菌有效抗菌浓度，药物的浓度，药物的血浆浓度血浆浓度应应达到达到MICMIC的的2 21010倍倍。3 3、药物的选择、药物的选择 对对常见常见敏感菌敏感菌引起的轻度、中引起的轻度、中度感染，应从度感染，应从国家基本药物国家基本药物中选择中选择对致病菌有效对致病菌有效的品种。的品种。对对病毒性疾病病毒性疾病和和发热原因不明发热原因不明者者，除并发细菌感染或病情危急外，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易使用不宜轻易使用抗生素抗生素。三、根据抗生素的三、根据抗生素的药理学特点药理学特点选药选药 抗生素除在抗生素除在抗菌谱抗菌谱，抗菌活性抗菌活性方面方面有差别外，在有差别外，在药代动力学药代动力学以及以及不良反应不良反应方面也方面也存在着差异存在着差异。在在选用用药物物时应结合其合其抗菌活性抗菌活性、药动学学、不良反不良反应、药源源、价格价格等等因素因素综合考合考虑。按照按照药物浓度药物浓度与与药效学药效学的关系，的关系，抗生素可分为抗生素可分为两类两类；1 1浓度浓度依赖性依赖性抗菌药物抗菌药物 2 2时间时间依赖性依赖性抗菌药物抗菌药物 (非浓度非浓度依赖性依赖性抗菌药物抗菌药物)1 1浓度依赖性浓度依赖性抗菌药物抗菌药物 这这类类药药物物浓浓度度越越高高，清清除除病病原菌原菌越快越快越彻底越彻底。如如氨氨基基苷苷类类抗抗生生素素。当当氨氨基基苷苷类类的的峰峰浓浓度度大大于于MIC MIC 10101212倍倍以以上上时时，可可获获得得明明显显的的抗抗生生素素后后效应效应(PAE)PAE)和和很好的很好的抗菌疗效抗菌疗效。2 2时间依赖性时间依赖性抗菌药物抗菌药物 (非浓度依赖性非浓度依赖性抗菌药物抗菌药物)这类药物的这类药物的抗菌疗效抗菌疗效不不主要决主要决定于定于药物药物峰峰浓度浓度，而，而关键关键决定于决定于药药物浓度物浓度维持在维持在MICMIC以上的以上的时间时间(time above the MIC)。如如-内酰胺类内酰胺类抗抗生素。生素。一般情况下，这类抗生素的血浆一般情况下，这类抗生素的血浆浓度浓度超过超过MICMIC的的时间时间应应大于大于给药间隔给药间隔时间时间的的4040，才能达到较好的抗菌疗，才能达到较好的抗菌疗效。效。所以，这类药物给药宜采用所以，这类药物给药宜采用一日一日多次多次给药法。给药法。四、根据四、根据患者患者的的具体情况具体情况用药用药 不同生理条件下药物的不同生理条件下药物的体内过程体内过程差异较大差异较大。如。如新生儿新生儿、老年人老年人、孕妇孕妇等。等。孕妇孕妇应应避免避免用用四环素、氨基苷类四环素、氨基苷类药物类等引起严重药物类等引起严重肝肝、肾损害肾损害及及胎儿胎儿听力听力损害的药物。损害的药物。五、应五、应严格控制严格控制或尽量或尽量避免使用避免使用抗生抗生素的情况素的情况 1 1抗生素的抗生素的预防应用预防应用 只只限限于于经经临临床床实实践践证证明明确确有有疗疗效效的的情情况况，如如流流脑脑流流行行时时对对密密切切接接触触者者用用磺胺嘧啶预防磺胺嘧啶预防等。等。不不适适当当的的预预防防用用药药不不但但无无益益，而而且且还可引起还可引起耐药菌感染耐药菌感染。2 2局部应用局部应用抗生素抗生素 易易引引起过敏反应起过敏反应或或耐药菌耐药菌产生，应产生，应尽量避免。尽量避免。3 3病病毒毒性性感感染染或或发发热热原原因因不明者，不明者，不宜轻易不宜轻易应用抗生素。应用抗生素。六必要时可联合用药六必要时可联合用药联合用药联合用药指征：指征：(1)(1)病原病原未明未明的的严重感染严重感染;(2)(2)单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能控控制制的的严严重重感感染染和多种细菌引起的和多种细菌引起的混合感染混合感染;(3)(3)免疫缺陷免疫缺陷患者伴发患者伴发严重感染严重感染;(4)(4)疗疗程程较较长长的的慢慢性性感感染染，有有可可能能产产生生耐药者耐药者(如结核病如结核病)。七、制订七、制订合理的合理的治疗方案治疗方案 根根据据病病情情、药药源源选选定定药药物物后后，制制订订初初步步治治疗疗方方案案，确确定定剂剂量量、给给药药途径途径和和疗程疗程。在在治治疗疗过过程程中中要要根根据据情情况况变变化化及时及时调整用药调整用药。八、采取八、采取综合治疗综合治疗措施措施 认认识识人人体体免免疫疫力力的的重重要要性性，强强调调综合治疗：综合治疗：处理处理原发病灶，原发病灶，使用使用抗菌药，抗菌药，纠正纠正水水、电解质电解质和和酸酸、碱平衡碱平衡失调失调，补充补充血容量血容量，改善改善微循环微循环等等，等等，最终最终，改善，改善病人的病人的全身状况全身状况。第二节、抗菌药物的第二节、抗菌药物的临床临床药代动力学药代动力学 任何任何抗菌药物，抗菌药物，在体内在体内均有均有吸收、吸收、分布、代谢分布、代谢和和排泄排泄过程，即过程，即体内过程体内过程。一、抗菌药物的体内过程一、抗菌药物的体内过程 1 1、吸收、吸收 药物的吸收：吸收药物的吸收：吸收程度程度 吸收吸收速率速率 不不同同的的抗抗菌菌药药物物其其吸吸收收程程度度和和吸收速率吸收速率各各不相同不相同。口口服服及及肌肌注注给给药药后后均均有有吸吸收收过过程程。一般在一般在口服给药口服给药后后l-2hl-2h。肌注给药肌注给药后后0.510.51h h，药物吸收人血药物吸收人血达高峰达高峰血药浓度。血药浓度。许许多多抗抗菌菌药药物物口口服服吸吸收收不不完完全全或或很差很差，不能不能达到达到有效有效血药浓度，血药浓度，1.1.青霉素类青霉素类大多可被大多可被胃酸破坏胃酸破坏，2.2.头头孢孢菌菌素素类类的的大大多多数数品品种种口口服服吸吸收也收也很少很少。3.3.氨氨基基糖糖苷苷类类、多多粘粘菌菌素素类类、万万古古霉霉素素、两两性性霉霉素素B B口口服服后后亦亦吸吸收收甚甚少少或或不吸收不吸收。某些抗菌药某些抗菌药口服吸收口服吸收迅速迅速而而完全：完全：如如氯氯霉霉素素、复复方方SMZTMPSMZTMP、克克林林霉霉素素、头头孢孢氨氨苄苄、头头孢孢拉拉定定、头头孢孢克克洛洛、阿阿莫莫西西林林、利利福福平平、多多西西环环素素、异异烟烟肼肼、氟氟胞胞嘧嘧啶啶、甲甲硝硝唑唑，以以及及某某些些氟氟喹喹诺诺酮酮类类如如氧氧氟氟沙沙星星、培培氟氟沙沙星星、左左氧氧氟氟沙沙星星、加替沙星等，加替沙星等，以以上上药药物物口口服服吸吸收收达达给给药药量量的的80-9080-90以上。以上。由由于于各各类类药药物物吸吸收收程程度度不不一一，故故需需合理选用合理选用。1 1、治治疗疗轻轻、中中度度感感染染时时，可可选选用用口口服服吸吸收收好好的的敏敏感感抗抗菌菌药药，不不需需注注射射给药。给药。2 2、在在治治疗疗危危重重感感染染时时，宜宜采采用用静静滴滴或或静静注注，以以避避免免口口服服或或肌肌注注时时许许多多因素对药物因素对药物吸收吸收的的影响影响。口服吸收差口服吸收差、生物利用度低生物利用度低的的药物药物如如诺氟沙星、磷霉素钙盐等诺氟沙星、磷霉素钙盐等不宜用于治疗全身性感染，但可不宜用于治疗全身性感染，但可用于用于肠道感染肠道感染或或单纯性尿路感染单纯性尿路感染。抗菌药吸收后，在血液中呈抗菌药吸收后，在血液中呈两种状态两种状态：游离游离状态：状态：结合状态：结合状态：血清蛋白呈疏松结合。血清蛋白呈疏松结合。游游离离状状态态具具抗抗菌菌活活性性，易易进进入入组组织织和和体体液液，部部分分并并可可在在组组织织内内代代谢谢，经经肾肾小球滤过排泄。小球滤过排泄。结结合合状状态态无无抗抗菌菌活活性性，不不易易进进入入组组织或体液，织或体液，亦不能亦不能通过肾小球滤过排泄。通过肾小球滤过排泄。随随着着血血药药浓浓度度的的下下降降，结结合合状状态态的的药药物物可可转转变变为为游游离离状状态态，两两者者保保持持动态平衡动态平衡。每每种种抗抗菌菌药药物物具具有有不不同同的的蛋蛋白白结结合合率率，结结合合状状态态是是药药物物在在体体内内的的一一种种贮贮存存形形式式，当当蛋蛋白白结结合合率率过过高高，超超过过8080以以上上时时，会会使使感感染染组组织织中中游游离离状状态态的药物浓度的药物浓度过低过低，而，而影响疗效影响疗效。2 2分布分布 一一般般而而言言，抗抗菌菌药药物物在在血血液液丰丰富富的的组组织织，如如肝肝、肾肾、肺肺组组织织中中浓浓度较高度较高。而而在在血血液液供供应应差差的的部部位位如如脑脑、骨骨、前列腺前列腺等组织中等组织中浓度较低。浓度较低。某某些些部部位位存存在在生生理理屏屏障障，如如血血脑脑屏屏障障，使使大大多多数数药药物物的的脑脑脊脊液液浓浓度度较低较低。氯氯霉霉素素、磺磺胺胺嘧嘧啶啶、异异烟烟肼肼等等有有一一定定量量可可进进入入；当当脑脑膜膜有有炎炎症症时时，脑脑脊脊液液内内药药浓浓度度可可达达同同时时期期血血药药浓浓度度的的5050100100。但但头头孢孢噻噻肟肟钠钠等等第第三三代代头头孢孢菌菌素素在在脑脑膜膜有有炎炎症症时时约约可可达达同同时时期期血血药药浓浓度度的的10105050。苯苯唑唑西西林林、红红霉霉素素、多多粘粘菌菌素素、万万古古霉霉素素、两两性性霉霉素素B B以以及及头头孢孢唑唑林林钠钠等等第第一一代代头头孢孢菌菌素素在在脑脑脊脊液液内内的的浓浓度度极极微微，在在脑脑膜膜有有炎炎症症时时仍仍不不能能达达到到有效浓度。有效浓度。如如病病情情需需要要除除全全身身用用药药外外，亦亦可可加加用用鞘鞘内内给给药药，如如两两性性霉霉素素B B、妥妥布布霉素霉素等。等。骨组织骨组织中以下列药物的浓度较高：中以下列药物的浓度较高：克林霉素克林霉素、林可霉素林可霉素、磷霉素磷霉素(注射给药注射给药)氟喹诺酮类氟喹诺酮类前前列列腺腺组组织织中中以以碱碱性性脂脂溶溶性性药药物物,的浓度较高如的浓度较高如:大环内酯类大环内酯类:如红霉素等如红霉素等磺胺药磺胺药、甲氧苄啶甲氧苄啶(TMP)TMP)、喹诺酮类喹诺酮类、四环素类四环素类等等 多多数数抗抗菌菌药药物物在在眼眼内内组组织织、房房水水、玻璃体玻璃体中的中的浓度很低浓度很低。浆浆膜膜腔腔和和关关节节腔腔内内药药浓浓度度约约为为同同时期血药浓度的时期血药浓度的5050100100。氨氨基基糖糖苷苷类类、氯氯霉霉素素、四四环环素素、磺磺胺胺药药可可进进入入胎胎儿儿循循环环，故故孕孕妇妇应应注注意意避避免免使使用用上上述述药药物物及及其其对对胎胎儿儿可可能能产生的影响。产生的影响。3 3，代谢，代谢 部部分分抗抗菌菌药药在在人人体体内内未未经经变变化化即即从从肾肾或或其其他他器器官官消消除除，如如氨氨基基糖糖苷苷类类及及大大部部分分头头孢孢菌菌素类。但素类。但大部分大部分药物需代谢。药物需代谢。青青霉霉素素类类有有少少量量在在肝肝内内代代谢谢。其其他他如如头头孢孢噻噻吩吩、头头孢孢噻噻肟肟、磺磺胺胺药药、氯氯霉霉素素、红红霉霉素素、利利福福平平等等均均可可在在肝肝内内代谢或部分清除。代谢或部分清除。多多粘粘菌菌素素、两两性性霉霉素素B B等等亦亦可可在在体体内灭活。内灭活。抗抗菌菌药药物物的的代代谢谢物物可可与与原原形形同同时时自自肾肾或或肝胆肝胆系统排泄。系统排泄。4 4排泄排泄 大大部部分分抗抗菌菌药药物物主主要要经经肾肾排排泄泄。如如青青霉霉素素类类和和头头孢孢菌菌素素类类的的多多数数品品种种、氨氨基基糖糖苷苷类类等等尿尿药药浓浓度度可可达达血血药药浓浓度度的的数十数十至至数百倍数百倍以上；以上；即即使使主主要要经经肝肝或或在在体体内内代代谢谢的的大大环环内内酯酯类类、林林可可霉霉素素和和利利福福平平等等也也可可在在尿尿中中达达到到有有效效药药浓浓度度，但但两两性性霉霉素素B B例外例外。抗抗菌菌药药物物在在胆胆汁汁中中浓浓度度随随不不同同药药物物而而异异，以以红红霉霉素素等等大大环环内内酯酯类类、林林可可霉霉素素、克克林林霉霉素素、利利福福平平、四四环环素素、氨氨苄苄西西林林、头头孢孢哌哌酮酮钠钠、头头孢孢曲曲松松钠钠等等较较高高，可可达血药浓度的达血药浓度的数倍数倍至至数十倍数十倍：青青霉霉素素、羧羧苄苄西西林林、氨氨基基糖糖苷苷类则类则较低较低；氯氯霉霉素素、万万古古霉霉素素、多多粘粘菌菌素素B B等等在在胆胆汁汁中中浓浓度度低低，约约为为血血药药浓度的浓度的25255050。抗抗菌菌药药物物在在粪粪便便中中浓浓度度均均较较尿尿中中低低。但但进进行行肝肝肠肠循循环环的的抗抗生生素素如如四四环环素素、红红霉霉素素、利利福福平平等等在在粪便中粪便中排出排出较多较多。氨氨基基糖糖苷苷类类、大大部部分分青青霉霉素素类类和和头头孢孢菌菌素素类类、磺磺胺胺药药等等可可经经血血液液透透析析或或腹膜透析腹膜透析而被而被清除。清除。通通常常经经血血透透被被清清除除的的量量比比腹腹透透多多，因因此此在在应应用用上上述述药药物物时时，透透析析后后加加剂剂量。量。氯氯霉霉素素、四四环环素素类类、林林可可霉霉素素、克克林林霉霉素素、多多粘粘菌菌素素、万万古古霉霉素素、两两性霉素性霉素B B等则等则不受不受血透或腹透的影响。血透或腹透的影响。二二、抗抗菌菌药药物物体体内内过过程程对对临临床床用用药药的的指导意义指导意义 1 1、无无论论何何种种途途径径给给药药，采采用用常常规规剂剂量量治治疗疗各各种种感感染染时时，在在血血液液、浆浆膜膜腔腔和和血血供供丰丰富富的的组组织织和和体体液液中中各各种种抗抗菌药物菌药物均可达均可达有效浓度。有效浓度。但但脑脑组组织织、脑脑脊脊液液、骨骨组组织织、前前列列腺腺、痰痰液液等等常常难难达达到到有有效效浓浓度度，需需根根据据抗抗菌菌药药的的抗抗菌菌谱谱，选选用用在在该该组组织织或体液中或体液中分布良好分布良好的抗菌药物的抗菌药物。2 2口口服服吸吸收收良良好好的的药药物物用用于于治治疗疗敏敏感感菌菌所所致致的的轻轻、中中度度感感染染，不必用注射剂；不必用注射剂；但但处处理理严严重重感感染染时时，为为避避免免各各种种因因素素对对药药物物吸吸收收的的影影响响，仍仍需采用需采用静脉给药静脉给药以保证疗效。以保证疗效。3 3应应尽尽量量避避免免局局部部用用抗抗菌菌药药，一一般般情情况况下下药药物物在在体体腔腔内内可可达达有有效效治治疗疗浓浓度度，并并不不需需腔腔内内注注入入药药物物，除除非非有有厚厚壁壁脓脓腔腔形形成成，或或治治疗疗细细菌菌性性或或真真菌菌性性脑脑膜膜炎炎，药药物物难难以以透透过过血血脑脑屏屏障障时时，可可分分别别辅辅以以腔腔内内及及鞘鞘内给药。内给药。4 4氨氨基基糖糖苷苷类类、四四环环素素类类和和喹喹诺诺酮酮类类药药等等易易透透过过血血胎胎盘盘屏屏障障，并并可可能能对对胎胎儿儿造造成成损损害害，妊娠期妊娠期均均不宜不宜应用。应用。5 5多多数数抗抗菌菌药药物物在在尿尿中中的的浓浓度度均均很很高高，治治疗疗单单纯纯性性尿尿路路感感染染时时应选用毒性低、价廉的应选用毒性低、价廉的口服抗菌口服抗菌药；药；在治疗在治疗上尿路上尿路感染或感染或复杂性尿复杂性尿路路感染时亦宜采用感染时亦宜采用较低治疗量较低治疗量。三三、药药效效学学、药药代代动动力力学学与与疗疗效效的的关系关系 抗抗菌菌药药物物的的疗疗效效取取决决于于体体内内感感染染灶灶中中的的药药物物能能否否达达到到有有效效浓浓度度，并清除其中的病原菌。并清除其中的病原菌。通通常常经经各各种种途途径径给给药药后后，药药物物在在体体液液、组组织织中中的的浓浓度度约约为为血血药药浓浓度度的的1/101/101/21/2，因因此此血血药药浓浓度度应应达到药物对细菌的达到药物对细菌的MICMIC的若干倍。的若干倍。抗菌药的抗菌药的体内杀菌活性体内杀菌活性可分为；可分为；浓度依赖性浓度依赖性 即即在在一一定定范范围围内内药药物物浓浓度度愈愈高高，杀杀菌菌活活性性愈愈强强。属属于于这这一一类类型型者者有有氨氨基基糖糖苷苷类类、喹喹诺诺酮类、两性霉素酮类、两性霉素B B、甲硝唑等。甲硝唑等。时间依赖性时间依赖性 通通常常在在药药物物浓浓度度达达到到对对细细菌菌MICMIC的的4 45 5倍倍时时，杀杀菌菌速速率率达达饱饱和和状状态态，药药物物浓浓度度继继续续增增高高时时其其杀杀菌菌活活性性和和杀杀菌速率菌速率无明显改变无明显改变，但但杀杀菌菌活活性性与与药药物物浓浓度度超超过过MICMIC时时间间的的长长短短有有关关。属属此此类类型型者者有有青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、大大环环内内酯酯类类的的多多数品种。数品种。动物实验及临床研究结果显示：动物实验及临床研究结果显示：1.1.当当 内内酰酰胺胺类类在在体体内内的的浓浓度度超超过过MICMIC的的 时时 间间 达达 到到 给给 药药 间间 隔隔 时时 间间(T T MIC)MIC)的的40405050时时，预预期期临临床床疗疗效效可可达达8585以以上上，如如60607070时，则预期可达时，则预期可达最佳细菌学疗效最佳细菌学疗效。2.2.浓浓度度依依赖赖性性药药物物的的血血药药峰峰浓浓度度和和MICMIC比比值值(CmaxCmaxMICMIC)及及药药时时曲曲线线下下面面积积与与MICMIC比比值值(AUCAUCMIC)MIC)与与该该类类药药物物的的杀杀菌菌活活性性和和临床疗效临床疗效密切有关密切有关。AUCAUC2424MICMIC值值随随不不同同药药物物和和不不同病原菌同病原菌而不同。如而不同。如氟喹诺酮类氟喹诺酮类 治治疗疗G-G-杆杆菌菌感感染染的的重重症症患患者者时时，AUCAUC2424MICMIC需需达达100100125125或或以以上上方方可获可获良效良效，但但治治疗疗肺肺炎炎链链球球菌菌肺肺炎炎时时达达25-6325-63即可获良好疗效。即可获良好疗效。CmaxCmaxMICMIC为8 81010或或以以上上时可可明明显降降低低氨氨基基糖糖苷苷类治治疗G-G-杆杆菌菌败血症的血症的病死率病死率,提高提高疗效。效。CmaxCmaxMICMIC8 81010和和AUC24AUC24MICMIC100100时可可明明显减减少少氟氟喹诺酮类治治疗G-G-杆杆菌菌感感染染过程程中中出出现耐耐药菌菌株株的危的危险性。性。在治在治疗细菌性菌性感染感染时：如如时间依依赖性性抗抗菌菌药的的T1/2T1/2短短者者，可可能能需需多多次次给药，使使TMICTMIC的的时间延延长，达到最佳，达到最佳疗效；效；而而浓度度依依赖性性抗抗菌菌药则可可减减少少给药次次数数，增增加加每每次次给药剂量量，使使AUC24AUC24MICMIC和和CmaxCmaxMICMIC达达较高高水平，以达到最大水平，以达到最大杀菌作用。菌作用。第第2 2节节 治疗药物监测治疗药物监测 治治疗疗药药物物监监测测(therapeutic drug monitoring，TDM)系系通通过过测测定定病病人人治治疗疗用用药药的的血血或或其其他他体体液液浓浓度度，根根据据药药动动学学原原理理和和计计算算方方法法拟拟订订个个体体化化给给药药方案，包括方案，包括：药物：药物剂量剂量 给药给药间期间期 给药给药途径途径 以以提提高高疗疗效效和和降降低低不不良良反反应应，达达到有效和安全治疗的目的。到有效和安全治疗的目的。一、需要进行一、需要进行TDMTDM的抗菌药物的抗菌药物 1.1.毒毒性性大大，治治疗疗浓浓度度与与中中毒毒浓度浓度接近接近的药物：的药物：如如氨氨基基糖糖苷苷类类，包包括括庆庆大大霉霉素素、妥妥布布霉霉素素、阿阿米米卡卡星星、奈奈替替米星等，米星等，万古霉素万古霉素亦属此列。亦属此列。2 2新新生生儿儿期期使使用用易易发发生生严严重重毒性毒性反应者，如氯霉素。反应者，如氯霉素。3 3肾肾功功能能减减退退时时易易发发生生毒毒性性反反应应者：者：如如氟氟胞胞嘧嘧啶啶、磺磺胺胺甲甲恶恶唑唑、甲甲氧氧苄啶苄啶等。等。4 4某些某些特殊部位特殊部位的感染，的感染，确定感确定感染部位染部位是否已达是否已达有效药物浓度有效药物浓度，或或浓浓度度过高过高可能导致可能导致毒性毒性反应的。反应的。如测定如测定青霉素青霉素在在脑脊液脑脊液中的浓度。中的浓度。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、大大环环内内酯酯类类等等毒毒性性低低，安安全全范范围围宽宽，原原则则上上毋须毋须常规进行常规进行TDMTDM检测检测。但但在在特特殊殊情情况况下下，如如肾肾功功能能减减退退患患者者伴伴发发严严重重感感染染需需用用大大剂剂量量青青霉霉素素时时，为为防防止止脑脑脊脊液液内内药药物物浓浓度度过过高高而而发发生生中中枢枢神神经经系系统统毒毒性性反反应应，则则可可进进行行脑脑脊脊液液及及血血药药浓浓度度测测定定，据据以以调调整整给药剂量。给药剂量。二、抗菌药物的二、抗菌药物的治疗浓度治疗浓度和和中毒浓度中毒浓度 部分抗菌药物部分抗菌药物治疗浓度治疗浓度和和中毒浓度中毒浓度的数据列表的数据列表第二节第二节 常用抗生素及其临床应用常用抗生素及其临床应用 一、一、-内酰胺类内酰胺类 -内内酰酰胺胺类类(-lactamslactams)指指结结构构中中具具有有-内内酰酰胺胺环环的的一一大大类类抗抗生生素，素，常用的包括：常用的包括：青霉素青霉素、头孢菌素、头孢菌素、头霉素类头霉素类、碳青霉烯类碳青霉烯类、单环单环-内酰胺内酰胺类类等等典型典型、非典型非典型-内酰胺类抗生素。内酰胺类抗生素。二、大环内酯类抗生素二、大环内酯类抗生素三、林可霉素类、万古霉素类三、林可霉素类、万古霉素类四、氨基苷类、多粘菌素类四、氨基苷类、多粘菌素类五、人工合成的抗菌药五、人工合成的抗菌药:喹诺酮、喹诺酮、磺胺类、磺胺类、硝基呋喃类、硝基呋喃类、硝基咪唑类硝基咪唑类六、四环素类、氯霉素类六、四环素类、氯霉素类七、抗结核药、抗麻风药七、抗结核药、抗麻风药八、抗病毒、抗真菌药八、抗病毒、抗真菌药九、抗寄生虫药九、抗寄生虫药十、抗肿瘤药十、抗肿瘤药十一、抗菌中药十一、抗菌中药